Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 5 Abs. 2 ist durch das Gesetz zur Förderung der Ausbildung und Beschäftigung schwerbehinderter Menschen neu gefasst worden, um ein betriebliches Eingliederungsmanagement bei gesundheitlichen Störungen sicherzustellen. Beabsichtigt ist eine frühzeitige Intervention im Sinne von Rehabilitation statt Entlassung beim Auftreten gesundheitlicher Störungen. Ziel ist es, die Bes...mehr

Rz. 20 Abs. 6 wurde durch Art 7c des Gesetzes zum Erlass eines Tierarzneimittelgesetzes und zur Anpassung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 27.9.2021 mit Inkrafttreten zum 1.11.2022 angefügt. Mit Abs. 6 wird die Kostenträgerschaft für die Übernahme der (Personal-)Kosten bei Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe währe...mehr

Insolvenzanfechtung von Zahlung aus 2001 Der gewerbliche Schuldner – ein Gastronom – ist mit Mietzahlungen gegenüber der Gläubigerin in Rückstand geraten, die die Forderung deshalb an uns übergab. Bei einer monatlichen Miete von 2.363,00 DM waren bis Februar 2001 Rückstände von 30.719,00 DM aufgelaufen. Da der Schuldner die Forderung zunächst nicht ausglich, wurde Mahnantrag ...mehr

Rz. 37 Hauptbetroffene sind inländische Versicherungsunternehmen (schwierige Abgrenzungsfragen ergeben sich bei grenzüberschreitenden Online-Versicherungen), die ihr Versicherungsgeschäft auf versicherungsrechtlicher Basis ausüben und daher der Bundesaufsicht für das Versicherungswesen unterliegen. § 3 Abs. 1 ErbStDV benennt den ebenfalls von der Anzeigepflicht betroffenen Pe...mehr

Rn. 137 Stand: EL 158 – ET: 06/2022 Ebenso kann die Zwangsläufigkeit der Aufwendungen bei einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft angenommen werden, obwohl sie freiwillig eingegangen wurde. Allein das Zusammenleben und gemeinsame Wirtschaften reicht jedoch nicht aus. Hinzukommen muss, dass die Bedürftigkeit gemeinschaftsbedingt ist (zB wenn gemeinsame Kinder betreut werden mü...mehr

Rn. 121 Stand: EL 158 – ET: 06/2022 Im Gegensatz zu den Ersatzleistungen der Krankenkassen für Krankheitskosten sind Krankentagegelder von den tatsächlichen Krankheitskosten nicht abzuziehen (BFH BStBl III 1961, 516). Diese Auffassung ist zutreffend, da sie kein Ersatz für Krankheitskosten, sondern für den entstandenen Verdienstausfall sein sollen. Dagegen stellen Krankenhaust...mehr

Rn. 120 Stand: EL 158 – ET: 06/2022 Erhält der StPfl vollen oder teilweisen (einkommensteuerfreien) Ersatz seiner Aufwendungen, so ist das zu berücksichtigen, gleichgültig, ob er einen Rechtsanspruch auf den Ersatz hat (zB nach § 670 BGB) oder eine freiwillige Beihilfe erhält. Schenkung der Mittel ist dagegen unbeachtlich (BFH BStBl II 1972, 177). Der StPfl kann insoweit nich...mehr

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Sinn der Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 UStG ist die Entlastung der Krankenkassen bzw. Sozialversicherungsträger.[1] Deshalb kann die o. g. Vergleichbarkeit mit einem Katalogberuf als "Befähigungsnachweis" nicht allein ausschlaggebend sein. Praxis-Tipp Krankenkassenzulassung als Indiz für das Vorliegen einer heilberuflich ähnlichen Tätigkeit Fehlt es an einer berufsrechtlichen...mehr

Gemeinschaften der in Abschn. 4.14.9 Abs. 3-5 UStAE genannten Einrichtungen sind z. B. Managementgesellschaften, die als Träger dieser Einrichtungen nicht selbst Versorger sind, sondern eine Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten. Sie erbringen mit der Übernahme der Versorgung von Patienten und dem "Einkauf" von Behandlungsleistungen Dritter sowie der ...mehr

Der § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG umfasst die Umsatzsteuerbefreiung von Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen dieser Tätigkeit von den o. g. Katalogberufen ausgeübt werden. § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG beinhaltet die Befreiung für Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen. Steuerfreie Leistungen von Ärzten Leistungen eines Arztes aus dem Betrieb ein...mehr

Im Rahmen eines Versorgungsvertrags nach §§ 73 b, 73c oder 140a SGB V wird –zur Erzielung einer bevölkerungsbezogenen Flächendeckung der Versorgung – die vollständige bzw. teilweise ambulante und/oder stationäre Versorgung der Mitglieder der jeweiligen Krankenkasse auf eine Einrichtung i. S. d. §§ 73 b Abs. 4, 73c Abs. 3 oder 140b Abs. 1 SGB V übertragen.[1] Erbringen die vo...mehr

Außerdem sind die Leistungen von den in § 4 Nr. 14 Buchst. b Satz 2 Doppelbuchst. aa-gg UStG genannten Einrichtungen steuerfrei, wenn es sich ihrer Art nach um Leistungen handelt, auf die sich die im Folgenden genannte Zulassung, der Vertrag oder die Regelung nach SGB jeweils bezieht.Der Begriff "Einrichtungen" umfasst auch natürliche Personen. Die vor dem 1.1.2009 erforderl...mehr

Die Erstellung eines ärztlichen Gutachtens ist nur steuerfrei, wenn ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht.[1] Nicht steuerfrei sind u. a. Gutachten für rechtliche Verfahren bzw. für Verfahren der Sozialversicherungen[2] (weil nicht die medizinische Betreuung der Patienten im Vordergrund steht)[3]: Alkohol-Gutachten; Gutachten über den Gesundheitszustand als Grundlage fü...mehr

Bevor hier die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG geprüft wird, ist im Einzelfall zu klären, ob die Gemeinschaft überhaupt Unternehmer nach § 2 UStG ist. Seit 1.1.2020 ist die dem Grunde nach unveränderte Steuerbefreiung in § 4 Nr. 29 UStG zu finden.[1] Soweit eine Kostengemeinschaft sich auf die Funktion beschränkt, für den gemeinschaftlichen Bezug der Leistungen...mehr

Die Regelung enthält 3 unterschiedliche Anwendungsbereiche, nämlich die schwere Erkrankung eines Angehörigen, eines Kindes unter 12 Jahren sowie einer Betreuungsperson. Schwere Erkrankung eines Angehörigen Hinsichtlich des Begriffs des Angehörigen kann wie bei § 11 TVöD auf die Legaldefinition des § 20 Abs. 5 des VwVfG zurückgegriffen werden. Diese Vorschrift lautet wie folgt:...mehr

Unternehmerische Verantwortung für die Gesundheit Lange Zeit wurde die Verantwortung für die Gesundheit und die Gesunderhaltung ausschließlich beim einzelnen Mitarbeiter gesehen. Kaum ein Unternehmen erkannte das Potenzial, das hinter einem betrieblichen Gesundheitsmanagement gestanden hätte. Nachdem das steigende Durchschnittsalter der Beschäftigten und die damit zusammenhän...mehr

Rz. 48 Der mit Wirkung zum 26.2.2013 (Patientenrechtegesetz v. 20.2.2013, BGBl. I S. 277) neu eingefügte Abs. 3a dient der Beschleunigung von Bewilligungsverfahren zugunsten der Versicherten durch Einführung verbindlicher Fristen für die Entscheidung über einen Leistungsantrag. Die Vorschrift sanktioniert die Nichteinhaltung der Fristen durch den Eintritt einer Genehmigungsf...mehr

Rz. 65 Nach dem Grundsatz des § 16 Abs. 1 Nr. 1 ruhen die Leistungsansprüche der Versicherten während eines Auslandsaufenthaltes, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist. Ausnahmen von diesem Grundsatz waren vor dem Inkrafttreten der Abs. 4 bis 6, die durch das GMG (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt wurden, innerhalb des SGB V nur in den §§ 17, 18 gereg...mehr

Rz. 2 Im Recht der sozialen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das sog. Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 Satz 1), d.h., die Krankenkassen sind verpflichtet, die Dienste und Güter, deren der Versicherte bedarf, zu beschaffen und diesem zur Verfügung zu stellen. Dies geschieht in der Weise, dass die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern schließen und diese die...mehr

Rz. 39 Gemäß Abs. 3 Satz 1, 1. Alt. besteht der Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig, d. h. in der Zeit, in der sie medizinisch indiziert war (BSG, Urteil v. 16.12.1993, 4 RK 5/92 ), erbringen konnte. Unaufschiebbarkeit verlangt, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer Erbringung so dringlich ist, dass aus me...mehr

Rz. 43 Gemäß Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. besteht der Kostenerstattungsanspruch auch dann, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Zu Unrecht abgelehnt ist eine Leistung, wenn die Krankenkasse die einem Versicherten zustehende Leistung objektiv rechtswidrig verweigert. Zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Leistung und der Kostenlast des Versicherten muss...mehr

Rz. 50 Über einen Antrag auf Leistungen muss die Krankenkasse spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang entscheiden (Satz 1 1. Alt.). In Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes eingeholt wird, muss innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang entschieden werden (Satz 1 2. Alt.). Der Medizinische Dienst muss inn...mehr

Rz. 76 Abs. 5 stellt für die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in anderen Staaten im Geltungsbereich des EU-Vertrages bzw. EWR-Abkommens und der Schweiz eine von Abs. 4 abweichende Sonderregelung auf und bestimmt, dass diese Leistungen nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen. Diese Regelung vollzieht die Urteile des Eu...mehr

Rz. 60 Zum Teil wird bzw. wurde vertreten, dass von der Genehmigungsfiktion nur Leistungen umfasst sind, die dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen und damit von der Krankenkasse auch als Sachleistung erbracht werden dürften (vgl. etwa LSG Baden-Württemberg, Beschluss v. 13.9.2016, L 4 KR 320/16; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 26.5.2014, L 16 KR 154/1...mehr

Rz. 17 Die Kostenerstattung setzt gemäß § 19 SGB IV einen Antrag des Versicherten voraus. Der Erstattungsanspruch entsteht nur, wenn der Versicherte mit den Kosten auch tatsächlich belastet ist, d. h. einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 15.4.1997, 1 RK 4/96 ). Die Leistung muss ihm daher von dem Leistungserbringer tatsächlich erbrac...mehr

Rz. 59 Nach Ablauf der Frist bzw. Eintritt der Genehmigungsfiktion dürfen sich die Versicherten die "erforderliche" Leistung selbst beschaffen und die Krankenkasse ist ihnen zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Der Anspruch auf Kostenerstattung ist dabei, wie auch bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 und anders als bei § 13 Abs. 2, nic...mehr

Rz. 54 Falls die Krankenkasse eine der in Satz 1 und 4 genannten Fristen nicht einhält, muss sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen (Satz 5). Beachtlich für eine mögliche Verlängerung der Entscheidungsfrist ist aber nur ein hinreichender Grund (Satz 6). Liegt ein hinreichender Grund vor, verlängern sich die in Satz 1 u...mehr

Rz. 62 Ein Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion entsteht – ebenso wie bei § 13 Abs. 3 – dann nicht, wenn ein Versicherter bereits vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung vorfestgelegt ist (BSG, Urteil v. 27.10.2020, B 1 KR 3/20 R; BSG, Urteil v. 16.8.2021, B 1 KR 29/20 R). In diesem Fall hat nämlich nicht der Umstand, dass die Kran...mehr

Rz. 10 Das Wahlrecht steht allen Versicherten zu, also auch familienversicherten Mitgliedern. Die Ausübung des Wahlrechts erfolgt durch einseitige empfangsbedürftige (öffentlich-rechtliche) Willenserklärung des Mitglieds gegenüber der Krankenkasse. Mangels spezialgesetzlicher Vorschriften sind für ihre rechtliche Behandlung die Vorschriften und allgemeinen Grundsätze des bür...mehr

Rz. 23 Im Gegensatz zu Abs. 2 eröffnet die Regelung in Abs. 3 den Versicherten nicht generell die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, sondern sie gewährt in 2 Alternativen einen Kostenerstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem als Sach- oder Dienstleistung entweder n...mehr

Rz. 16 Aufgrund der Möglichkeit, anstelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen, wird der sachliche Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht verändert. Versicherte, die von dem Wahlrecht Gebrauch machen, erhalten Krankenbehandlung daher in demselben Umfang und in denselben Grenzen, als wären sie im Sachleistungssystem verblieben. Die Krankenkas...mehr

Rz. 9 Abs. 2 räumt seit dem 1.1.2004 allen Versicherten die Möglichkeit ein, anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen. Wurde das Wahlrecht entsprechend ausgeübt, können sich die Versicherten also auf eigene Rechnung behandeln und die Kosten später in der durch Gesetz und Satzung festgelegten Höhe von ihrer Krankenkasse erstatten lassen. Durch die E...mehr

Rz. 35 Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch nach Abs. 3 ist schließlich, dass dem Versicherten auch Kosten entstanden und dieser auch tatsächlich auch mit diesen belastet ist, d. h. einem durchsetzbaren Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R; BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R ). Die Leistung muss ...mehr

Rz. 58 Da die fingierte Genehmigung keinen Verwaltungsakt darstellt, wird das Verwaltungsverfahren durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion auch nicht abgeschlossen. Sofern sich das Verwaltungsverfahren daher nicht anderweitig erledigt (z. B. durch Zeitablauf, weil die Krankheit inzwischen ausgeheilt oder die beantragte Operation nicht mehr erforderlich ist), ist die Krank...mehr

Rz. 57 Die Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten eine "Rechtsposition sui generis" (kritisch dazu etwa Knispel, KrV 2021 S. 14, 19), die es ihm erlaubt, die Leistung (bei Gutgläubigkeit) selbst zu beschaffen und die es der Krankenkasse verbietet, die Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Rec...mehr

Rz. 61 Zu beachten ist, dass die Gutgläubigkeit des Versicherten nicht nur zum Zeitpunkt des Eintritts der Fiktion bestehen muss, sondern auch noch zum Zeitpunkt der Beschaffung. Gerade bei beantragten Dauerleistungen kann die Gutgläubigkeit im weiteren Verlauf auch entfallen (BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R). Mit dem Eintritt der Bösgläubigkeit endet das Recht auf S...mehr

Rz. 56 Zunächst vertrat das BSG die Auffassung, dass mit dem Eintritt der Genehmigungsfunktion dem Versicherten ein – neben den in Satz 7 ausdrücklich geregelten Selbstbeschaffungs- und Erstattungsanspruch tretender – unmittelbarer Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkasse erwuchs (vgl. nur BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R). Diese Auffassung hat das BSG mittlerweil...mehr

Rz. 2 Mit § 39 Abs. 1a hat der Gesetzgeber bereits im Jahre 2015 ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung eingeführt. Dieses löst allerdings nicht das Problem, dass sich auftat, wenn bei Entlassung aus dem Krankenhaus unmittelbar keine Anschlussversorgung zur Ve...mehr

Rz. 45 Der Anspruch ist auf die Erstattung der entstandenen notwendigen Kosten gerichtet. Der Kostenerstattungsanspruch ist somit nicht auf die Höhe der Kassensätze beschränkt, anders als das bei der Kostenerstattung nach Abs. 2 der Fall ist (vgl. Rz. 18). Allerdings müssen die Kosten unter Beachtung der geltenden Gebührenordnung (z. B. GOÄ) und Rechtsvorschriften in Rechnun...mehr

Rz. 1 § 13 regelt die grundsätzliche Geltung des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die hiervon zulässigen Ausnahmen. Bis zum 31.12.1992 sah § 13 weder für Pflichtversicherte noch für freiwillig Versicherte eine grundsätzliche Abweichung vom Sachleistungsprinzip vor. Abs. 2, der zunächst nur aus 2 Absätzen bestehenden Vorschrift, sah lediglich...mehr

Rz. 14 Nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse ist es Versicherten, die die Kostenerstattung gewählt haben, nach Abs. 2 Satz 5 auch möglich, nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Hierbei dürfte es sich um einen der wenigen Vorteile der Kostenerstattung handeln. Der Krankenkasse obliegt aber insoweit eine Ermessensentscheidung, bei der sie medi...mehr

Rz. 49 Die Vorschrift hat in Anwendung und Rechtsprechung nach ihrer Einführung erhebliche Probleme bereitet. Dies betraf insbesondere die Frage von Art (nur Erstattungsanspruch oder auch Sachleistungsanspruch?) sowie Umfang des resultierenden Anspruchs (auch Leistungen auf die nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eigentlich kein Sachleistungsanspruch besteht?...mehr

Rz. 63 Satz 8 enthält eine Berichtspflicht der Krankenkassen über die Anzahl der Fälle, in denen die Bearbeitungsfristen nicht eingehalten werden oder Kostenerstattungen vorgenommen werden.mehr

Rz. 26 Der Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle des Sachleistungsanspruchs und kann daher grundsätzlich nicht weitergehen als dieser. Es ist somit erforderlich, dass der Versicherte einen entsprechenden Sachleistungsanspruch gehabt hätte, den die Krankenkasse jedoch nicht bzw. nicht rechtzeitig erfüllt hat (st. Rspr. des BSG, vgl. Urteil v. 24.4.2018, B 1 KR 10/17 R...mehr

Rz. 52 Die Frist beginnt mit dem Tag nach dem Eingang des Antrages bei der Krankenkasse (§ 26 SGB X i. V. m.§ 187 Abs. 1 BGB). Für den Beginn der Frist kommt es nicht darauf an, ob und inwieweit etwa noch weitere Ermittlungen erforderlich sind oder alle Unterlagen vollständig eingereicht wurden (BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 26/16 R). Dies kann allerdings für die Frage vo...mehr

Rz. 55 Nach Ablauf der vorgesehenen Fristen (vgl. Rz. 50) gilt gemäß Satz 6 die Leistung als von der Kasse genehmigt, sofern diese dem Leistungsberechtigten keinen hinreichenden Grund für die Überschreitung unter taggenauer Benennung des nunmehrigen Entscheidungsdatum rechtzeitig mitgeteilt hat (BSG, Urteil v. 26.2.2019, B 1 KR 20/18 R). Hat die Krankenkasse hingegen einen h...mehr

Rz. 53 Für die Wahrung der Entscheidungsfrist kommt es nicht auf den Zeitpunkt der Entscheidung der Krankenkasse an (so etwa Bay. LSG, Urteil v. 25.4.2016, L 5 KR 121/ 16 B ER, Rz. 26), sondern auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe der Entscheidung an den Versicherten (BSG, Urteil v. 26.2.2019, B 1 KR 20/18 R).mehr

Rz. 20 Das GKV-WSG (Rz. 2a) hatte in Abs. 1 Satz 7 bis 9 entsprechend der Regelung in § 132a ein Schiedsverfahren eingeführt. Infolge der Änderungen durch das HPG sind daraus inhaltlich unverändert aktuell die Sätze 11 bis 13 geworden. Die gesetzliche Ergänzung ging zurück auf die Beschlüsse des 14. Ausschusses (BT-Drs. 16/4200 S. 23). Sofern sich Krankenkasse und Hospize in...mehr

Rz. 25 Braun, Die Förderung der Entwicklung digitaler Innovationen durch Krankenkassen nach dem Digitale-Versorgungs-Gesetz, NZS 2019 S. 894. Filges, Das Terminservice- und Versorgungsgesetz – besser, schneller, digitaler?, NZS 2020 S. 201. Kilian, Rechtliche Aspekte bei Verwendung von Patientenchipkarten, NJW 1992 S. 2313. Kluckert, Die Aufnahme digitaler Gesundheitsanwendunge...mehr