Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenversicherung

Rz. 6 Nach Abs. 1 wird Krankenhausbehandlung durch zugelassene Krankenhäuser (§ 108) erbracht. Krankenhäuser in diesem Sinne sind solche des § 107, die die in Abs. 1 Nr. 1 bis 4 der Norm genannten Voraussetzungen erfüllen. Danach handelt es sich bei einem Krankenhaus i. S. d. SGB V um eine Einrichtung, die sich durch ihre Aufgabenstellung (Nr. 1), Organisation, personelle un...mehr

Rz. 12 Durch das Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1601) ist für die Spender von Organen oder Geweben eine Reihe von Leistungen geschaffen worden (vgl. insbesondere das Krankengeld nach § 44a SGB V), die mit der Anpassung der rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften (§ 3 Abs. 3a; § 4 Abs. 3; § 166 Nr. 2b und 2d, § 170), verbunden wa...mehr

Rz. 1 § 39 wurde durch das am 1.1.1989 in Kraft getretene Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) im Hinblick auf die Bedeutung der Leistung im Rahmen der GKV gegenüber dem bis dahin geltenden Recht mit dem Ziel konkretisiert, den Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung stärker zu beachten und verstärkt preisgünstige Krankenhäuser in Anspruch ...mehr

Rz. 31 Abs. 4 beruht auf der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit (BT-Drs. 19/20720 S. 56). Die Krankenkasse hat die außerklinische Intensivpflege grundsätzlich als Sachleistung (§ 13 Abs. 1, § 2 Abs. 2) zu erbringen. Ist die Krankenkasse dazu nicht in der Lage, weil sie z. B. über keine ausreichende Anzahl von geeigneten, qualifizierten Pflegef...mehr

Rz. 1 Der durch das Gesundheits-Reformgesetz v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) geschaffene § 43 trat mit dem Inkrafttreten des SGB V an die Stelle des im Wesentlichen entsprechenden § 193 RVO. Satz 2 wurde durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) angefügt. Rz. 2 In Satz 1 ist durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) das Funktionstrain...mehr

Rz. 18 Abs. 3 i. d. F. des GMG (vgl. Rz. 2) grenzt durch die Bestimmung von Altersgrenzen den Leistungsanspruch ab 1.1.2004 ein. Versicherte müssen mindestens das 25. Lebensjahr und dürfen höchstens das 40. (Frauen, zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit BSG, Urteil v. 3.3.2009, B 1 KR 12/08 R; Urteil v. 25.6.2009, B 3 KR 7/08 R) bzw. 50. (Männer, vgl. amtl. Begründung in B...mehr

Rz. 4 Damit der Elternteil wegen der Erkrankung bzw. Beaufsichtigung eines Kindes Krankengeld beanspruchen kann, muss er bei einer gesetzlichen Krankenkasse (§ 4) versichert sein und im Falle der eigenen Arbeitsunfähigkeit Krankengeld beanspruchen können. Letztere dieser Voraussetzungen erfüllen insbesondere die bei einer Krankenkasse versicherten Arbeitnehmer (Arbeiter, Ange...mehr

Rz. 13 Der durch das GMG eingeführte Abs. 2 verpflichtet die Krankenkassen, unter den genannten Voraussetzungen auch sozialmedizinische Leistungen in Form von Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder zu erbringen oder zu fördern. Dabei hat sich der Gesetzgeber von der Überlegung leiten lassen, dass sich bei chronisch kranken oder schwerstkranken Kin...mehr

Rz. 1 § 158 i. d. F. des Art. 1 RRG 1992 wurde durch Art. 1 Nr. 19 WFG v. 25.9.1996 (BGBl. I S. 1461) zunächst insoweit geändert, als auch die illiquiden Mittel der Schwankungsreserve in die Festsetzung des Beitragssatzes einbezogen wurden, um den Beitragssatz für das Jahr 1997 niedriger bestimmen zu können. Zur Verstetigung (vgl. Rz. 4) der Beitragssatzentwicklung wurde Abs...mehr

Rz. 25 Parallelvorschrift für Künstler und Publizisten ist für die Krankenversicherung § 234 SGB V (entsprechend gemäß § 57 Abs. 4 Satz 1 SGB XI für die Pflegeversicherung anzuwenden). Vorgängerregelungen waren § 114 Abs. 1 Satz 2 AVG und § 12 KSVG. Die Versicherungspflicht dieses Personenkreises ergibt sich aus den Bestimmungen des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG). ...mehr

Rz. 4 Parallelvorschriften sind für die Kranken- und Pflegeversicherung § 251 Abs. 3 SGB V, der gemäß § 59 Abs. 1 Satz 1 SGB XI für die Soziale Pflegeversicherung entsprechend gilt. Vorgängervorschrift war § 112 Abs. 4 Satz 1 Buchst. b AVG. Gemäß § 2 Nr. 5 sind selbständig tätige Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des KSVG in der gesetzlichen Rentenversicherung v...mehr

Rz. 7a Parallelvorschrift in der Pflegeversicherung ist § 59 Abs. 2 Satz 2 SGB XI. In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht Beitragsfreiheit, § 224 Abs. 1 SGB V. In der Arbeitslosenversicherung ist die Beitragstragung in § 347 Nr. 5a SGB III geregelt. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. c ist eine Folgeregelung zur Änderung des modifizierten Krankengeldanspruches nach § 44a SGB V zum...mehr

Rz. 72 Ein sozialversicherungsrechtlicher Anspruch auf Kinderkrankengeld besteht, sofern der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber für die Beaufsichtigung, Betreuung und Pflege seines Kindes freigestellt wird. Voraussetzung ist also, dass der Arbeitgeber aus arbeitsrechtlicher Sicht eine bezahlte oder unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung gewährt. Dieser Anspruch auf Freist...mehr

Rz. 3 § 45 Abs. 1 regelt die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Kinderkrankengeld, wenn ein Elternteil deshalb der Arbeit fernbleibt, weil er zu Hause sein erkranktes Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen muss. Daneben gibt es noch Sonderregelungen in Abs. 1a (Mitaufnahme während der stationären Behandlung des Kindes, Rz. 80 ff.) und in Abs. 4 (bei schwersterkrankte...mehr

Rz. 5 Leistungen nach § 27 gehen grundsätzlich denen nach § 27a vor. Erst wenn Behandlungsmaßnahmen nach § 27 keinen Erfolg gebracht haben, kommen die nach § 27a in Betracht. Abs. 1 regelt abschließend die Leistungsvoraussetzungen, die – abgesehen von Abs. 2 – kumulativ erfüllt sein müssen. Von wesentlicher Bedeutung ist dabei, dass zu Lasten der gesetzlichen Krankenversiche...mehr

Rz. 5 Anders als in der Krankenversicherung existiert in der gesetzlichen Rentenversicherung keine Versicherungspflichtgrenze. Jedoch werden die beitragspflichtigen Einnahmen nur insoweit der Beitragserhebung unterworfen, als sie die Beitragsbemessungsgrenze nicht übersteigen. Die Beitragsbemessungsgrenzen werden – differenziert nach allgemeiner Rentenversicherung und knapps...mehr

Rz. 9 Parallelvorschrift in der Krankenversicherung ist § 249b SGB V. Der Pauschalbeitrag nach § 172 Abs. 3 ist für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV zu zahlen, die in dieser Beschäftigung nach § 6 Abs. 1b oder nach anderen Vorschriften von der Versicherungspflicht befreit sind, oder die nach § 5 Abs. 4 versicherungsfrei sind.mehr

Rz. 69 Das Kinderkrankengeld unterliegt genauso wie das bei Arbeitsunfähigkeit zu zahlende Krankengeld unter bestimmten Voraussetzungen der Versicherungspflicht zur Renten- und Arbeitslosenversicherung und führt – zumindest bei Pflichtversicherten – zu einem automatischen Erhalt der Mitgliedschaft in der Kranken- und Pflegeversicherung. Diese Versicherungspflicht/Mitgliedscha...mehr

Rz. 29 § 37 Abs. 2 Satz 7 erweitert den Anspruchsrahmen für Wohnungslose. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Abs. 2 Satz 7 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer an...mehr

Rz. 7 Versicherungsfall ist nicht eine Krankheit, sondern die Unfähigkeit des Ehepaares, auf natürlichem Weg Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung (BSGE 88 S. 62 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3). Grundlegende Voraussetzung ist zunächst, dass die Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind....mehr

Rz. 3 Der Rechtsanspruch aus § 38 stellt eine notwendige Ergänzung der Leistungen dar, die wegen einer Krankheit in Form von Krankenhausbehandlung oder wegen medizinischer Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 2 und 4, § 24), bei häuslicher Krankenpflege (§ 37) sowie bei medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 40, 41) in der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt werden. Auf di...mehr

Rz. 6 Grundlegende Voraussetzung des Anspruchs einer/eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf außerklinische Intensivpflege ist ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege (Abs. 1 Satz 1). Dieser liegt nach der gesetzlichen Interpretation in Abs. 1 Satz 2 vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuelle...mehr

Rz. 2 Die Regelung bestimmt bzw. stellt klar (vgl. BT-Drs. 11/4124 S. 185), dass freiwillig Versicherte ihre Beiträge selbst zu tragen haben; sie sind damit auch Beitragsschuldner (§ 173). Vorgängervorschriften waren § 1233 Abs. 1 Satz 1 RVO, § 10 Abs. 1 Satz 1 AVG, aus deren Formulierung sich ergibt, dass der Beitragsschuldner der freiwillig Versicherte war. Parallelvorschr...mehr

Rz. 5 Mit der hausarztzentrierten Versorgung (in der Praxis ist die Abkürzung "HzV" gebräuchlich) soll gegenüber der als Regelversorgung geltenden hausärztlichen Versorgung (vgl. § 73) erreicht werden, dass der für die gesetzlich und vertraglich geregelten Anforderungen an die HzV qualifizierte Hausarzt seinen eingeschriebenen Patienten eine besondere hausärztliche Versorgung...mehr

Rz. 7 Wie bei allen Leistungen der Krankenversicherung muss die werdende bzw. junge Mutter zur Beanspruchung der Leistung "Haushaltshilfe" bei einer gesetzlichen Krankenkasse (§ 21 Abs. 2 SGB I i. V. m. § 143 ff. SGB V) krankenversichert sein – und zwar selbst als Mitglied oder als Familienversicherte. Ein nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 oder 3 reicht allerdi...mehr

Rz. 11 Weitere Anspruchsvoraussetzung für den Anspruch nach Abs. 1 Satz 1 ist gemäß Abs. 1 Satz 2 1. Alt., dass bei Beginn der Leistungsgewährung im Haushalt ein Kind lebt, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Insoweit kommt jedes im Haushalt lebende Kind ohne Rücksicht darauf in Betracht, in welcher verwandtschaftlichen oder rechtlichen Beziehung es zum Versiche...mehr

Rz. 27 Parallelvorschrift (bezüglich Seeleuten) ist für die Krankenversicherung § 233 SGB V (entsprechend gemäß § 57 Abs. 4 Satz 1 SGB XI für die Pflegeversicherung anzuwenden). Versicherungspflichtige (§ 2 Nr. 7) selbständige Küstenschiffer und Küstenfischer in den alten Bundesländern entrichten Beiträge nicht nach dem tatsächlichen Arbeitseinkommen, sondern nach dem in der ...mehr

Rz. 39 Wie bereits unter Rz. 14 ff. erwähnt, kann die werdende bzw. junge Mutter keine Haushaltshilfe beanspruchen, wenn im Haushalt eine andere Person (z. B. der Ehegatte oder der Lebenspartner) lebt, die den Haushalt weiterführen kann. In der Praxis sind die im Familienhaushalt lebenden Ehegatten/Partner oft aus beruflichen Gründen an der Weiterführung des Haushalts verhind...mehr

Rz. 9 Parallelvorschriften in der Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung bestehen nicht. In der Krankenversicherung hat der Arbeitgeber für Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV gemäß § 249 Satz 1 SGB V einen pauschalen Beitrag in Höhe von 13 % zu zahlen. Die mit dem Gesetz zur Neuregelung der geringfügigen Beschäftigungsverhältnisse v. 24.3.1999 (BGBl. I S. 388, ...mehr

Rz. 6 Häusliche Krankenpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zur Weiterführung des Haushalts erhält nur ein Versicherter in seinem Haushalt, seiner Familie oder – nach der Neufassung durch das GKV-WSG – an einem sonst geeigneten Ort. Aus Abs. 3 ergibt sich, dass der Anspruch auf häusliche Krankenpflege grundsätzlich nur besteht, wenn der Versicherte im eigenen Haushalt o...mehr

Rz. 58 Die Bestimmung von Aufgabe, Ziel und Personenkreis sowie Art der Leistungen richtet sich seit dem 1.1.2020 nach Kapitel 6 des Teils 1 SGB IX sowie § 90 und den Kapiteln 3 bis 6 des Teils 2 SGB IX, soweit diese Bestimmungen auch auf seelisch behinderte oder von einer solchen Behinderung bedrohte Personen Anwendung finden und sich aus diesem Buch nichts anderes ergibt. ...mehr

Rz. 7b Parallelvorschriften in der Pflege- und Arbeitslosenversicherung sind § 59 Abs. 2 Satz 2 SGB XI und § 347 Nr. 6a SGB III. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. d ist eine Regelung zur Beitragstragung bei Spenden von Organen und Geweben an privat krankenversicherte Empfänger. Die Beiträge für den Organspender sind von dem privaten Krankenversicherungsunternehmen des Organempfängers alle...mehr

Rz. 51 Bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen erfolgt die Berechnung des Kinderkrankengeldes aus deren Arbeitseinkommen. Da eine zügige Ermittlung eines nach Abzug von Steuern verbliebenen Netto-Arbeitseinkommens nicht möglich ist (Steuererklärungen werden frühestens im Folgejahr getätigt), ist zur Berechnung des Kinderkrankengeldes der kalendertägliche Betrag des A...mehr

Rz. 16 Parallelvorschriften für Bezieher von Vorruhestandsgeld sind für die Krankenversicherung § 226 Abs. 1 Satz 2 SGB V (entsprechend gemäß § 57 Abs. 4 Satz 1 SGB XI für die Pflegeversicherung anzuwenden). Gemäß § 3 Nr. 4 sind Personen in der Zeit, in der sie Vorruhestandsgeld beziehen, versicherungspflichtig, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Leistung versicherungspflich...mehr

Rz. 5 Die KSK ist nach § 175 Abs. 2 zur Zahlung eines Beitrags unmittelbar an den Träger der Rentenversicherung (§ 173) nur insoweit verpflichtet, als der versicherte Künstler oder Publizist seinen Beitragsanteil zur Rentenversicherung nach dem KSVG (§ 15 KSVG) an die KSK gezahlt hat. Eine Zahlungsverpflichtung der KSK besteht in diesem Fall nicht. Erfüllt der versicherte Kü...mehr

Rz. 22 Vorgängervorschriften waren § 1385b Abs. 2 RVO, § 112b Abs. 2 AVG und § 130b Abs. 2 RKG. Nach § 4 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 besteht die Möglichkeit einer Pflichtversicherung auf Antrag für Zeiten der Arbeitsunfähigkeit, wenn kein Anspruch auf Krankengeld besteht. Betroffen sind die Personen, für die nur deshalb kein Krankengeldanspruch besteht, weil sie z. B. privat krankenv...mehr

Rz. 1 § 38 greift die Regelung des § 185b RVO auf. Durch das 2. SGB V-ÄndG v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist Abs. 1 Satz 2 geändert worden. Die Altersgrenze für das im Haushalt lebende Kind wurde von ursprünglich 8 auf nunmehr 12 Jahre heraufgesetzt. Die Änderung steht in engem Zusammenhang mit der Erweiterung des Anspruchs auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (§ 45...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) hat mit Wirkung zum 29.10.2020 durch Art. 1 Nr. 2 § 37c neu eingefügt. Dadurch wurde ein neuer Leistungsanspruch auf außerklinische Intensiv...mehr

Rz. 6 Zur Verfassungsmäßigkeit der Beitragsvorschriften des SGB VI: BSG, Urteil v. 29.1.1998, B 12 KR 35/95 R. Zur Vereinbarkeit des Gesetzes zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung (Beitragssatzsicherungsgesetz – BSSichG) v. 23.12.2002 (BGBl. I S. 4637) mit dem Grundgesetz: BVerfG, Beschluss v. 13.9.200...mehr

Rz. 16 Die Grenzziehung zwischen Sicherungspflege bzw. Behandlungspflege nach Abs. 2 als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und Grundpflege als Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem SGB XI kann im Einzelfall schwierig sein. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspfleg...mehr

Rz. 10a Abs. 1 Nr. 4 erfasst ausschließlich Maßnahmen der Befruchtung mit eigenen Ei- und Samenzellen der Ehegatten (homologe Befruchtung). Diese Beschränkung der Leistungspflicht der Krankenversicherung auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mit eigenen Ei- und Samenzellen der Ehegatten verletzt weder Verfassungsrecht noch europäisches Gemeinschaftsrecht (BSG, Urteil v. ...mehr

Rz. 43 Die ärztliche und psychotherapeutische Behandlung ist bestimmt durch die Person des Behandlers und durch den sachlichen Umfang der Leistungen des § 73. Die ärztliche Betreuung ist Element der aus Dienstleistungen und sächlichen Mitteln bestehenden Krankenbehandlung. Wird die Krankenbehandlung nicht von einem Arzt erbracht, liegt keine ärztliche Behandlung vor, sondern ...mehr

Rz. 11 Als Parallelvorschrift in der Arbeitslosenversicherung ist § 349a SGB III i. V. m. § 28a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB III (Versicherungspflichtverhältnis auf Antrag) zu nennen. Die Rentenversicherungsbeiträge für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen werden von den Pflegeleistungsträgern getragen, denn zu den nach dem SGB XI vorgesehenen Leistungen gehören auch die Leist...mehr

Rz. 3 Parallelvorschriften für die Beitragstragung von versicherungspflichtigen Beschäftigten sind für die Krankenversicherung § 249 Abs. 1 SGB V, für die Pflegeversicherung § 58 Abs. 1 SGB XI und für die Arbeitslosenversicherung § 346 Abs. 1 SGB III. Vorgängervorschriften waren § 1385 Abs. 4 Satz 1 Buchst. a RVO, § 112 Abs. 4 Satz 1 Buchst. a AVG und § 130 Abs. 6 RKG (zur Be...mehr

Rz. 6a Inhalt und Umfang etwaiger Beiträge und Beitragszuschüsse für Pflichtversicherte der gesetzlichen Krankenversicherung bestimmen sich nach den beitragsrechtlichen Normen in den jeweiligen Versicherungszweigen (z. B. § 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB III i. V. m. § 347 Nr. 1 und 5 SGB III oder § 2 Abs. 1 Nr. 15 SGB VII). Sofern keine Pflichtmitgliedschaft besteht, können Beiträge na...mehr

Rz. 41 Abs. 3 regelt das Recht der Versicherten, sich freiwillig für eine Teilnahme an der HzV zu entscheiden. Die allgemeinen Vorgaben zur Abgabe der Teilnahmeerklärung ergeben sich aus der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 217f Abs. 4a, die mit Wirkung zum 26.8.2013 in Kraft getreten ist. Die Richtlinie ist für die Krankenkassen verbindlich, sodass sie in den for...mehr

Rz. 2 Parallelvorschrift ist für die Krankenversicherung § 240 Abs. 1 SGB V, wonach die Beitragsbemessung einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen geregelt wird (entsprechend gemäß § 57 Abs. 4 Satz 1 SGB XI für die Pflegeversicherung anzuwenden). Eine freiwillige Versicherung in der Arbeitslosenversicherung existiert nicht. Vorgängervorschriften waren § 138...mehr

Rz. 26 Vorgängervorschriften war § 1385 Abs. 3 Buchst. b RVO. Den Begriff des (selbständigen) Hausgewerbetreibenden definiert § 12 Abs. 1 SGB IV . Die Versicherungspflicht ergibt sich aus § 2 Nr. 6. Beitragsbemessungsgrundlage für Hausgewerbetreibende ist gemäß Abs. 1 Nr. 4 das Arbeitseinkommen. Für Hausgewerbetreibende, die ehrenamtlich tätig sind, gelten gemäß Abs. 2 die Reg...mehr

Rz. 19 Die stationäre Krankenhausbehandlung ist eine spezifische Form der Krankenbehandlung i. S. d. § 27 Abs. 1, auf die als Leistung der Krankenversicherung gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 4 nur Versicherte einen Anspruch haben. Dies greift § 39 Abs. 1 Satz 2 auf, der diesen Rechtsanspruch der Versicherten auf stationäre Krankenhausbehandlung nochmals beschreibt. Gemäß § 11 Abs. 3 S...mehr

Rz. 66 Weil aber auch diese Option die Anzahl der hausarztzentrierten Verträge nicht in ausreichendem Maße erhöht hatte, waren die Krankenkassen mit der Neufassung des Abs. 4 Satz 1 bis 4 zum 1.1.2009 verpflichtet worden, bis zum 30.6.2009 allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen diese Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die die Hälfte der an der hausärztli...mehr