Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 19 Marburger, Die Auswirkungen des Pflegestärkungsgesetz III, Behindertenrecht 2017 S. 58. Nakielski/Winkel, Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Folgen: Wie jetzt Pflegebedürftigkeit festgestellt und die Höhe des Pflegebedarfs ermittelt wird, SoSi 2017 S. 9. Weber, Das Arbeitgebermodell bei der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII, DVP 2015 S. 282. Zieglmeier, Beiträg...mehr

Rz. 59 Katalog der Einnahmen und deren beitragsrechtliche Bewertung (TOP 3) der Ergebnisniederschrift der Fachkonferenz Beiträge v. 17.11.2017. Besprechungsergebnis der GKV-Spitzenverbände, Fachkonferenz Beiträge v.13.6.2017 unter TOP 2. Rz. 60 Der Grundlohn eines freiwillig Versicherten beschränkt sich nicht nur auf Einkünfte i. S. d. Einkommensteuerrechts. Einnahmen, die ein...mehr

Rz. 3 Satz 2 regelt, dass die aufgrund des § 16 SGB XI erlassene Verordnung sowie die aufgrund des § 17 SGB XI erlassenen Richtlinien der Pflegekassen entsprechende Anwendung finden. Dies war vor Inkrafttreten des PSG III bereits über den Verweis in § 61 Abs. 6 a. F. der Fall. § 16 SGB XI ermächtigt das derzeit für Pflegeversicherung zuständige Bundesministerium für Gesundhe...mehr

Rz. 3 Ob häusliche Pflege ausreicht, ist – wie schon nach altem Recht – eine Tatfrage und nach den Umständen des Einzelfalls zu beurteilen (vgl. auch Luik, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, § 41 Rz. 80). Dies wird in den meisten Fällen nur aufgrund ärztlicher Gutachten erfolgen können. Auch wenn die Bindungswirkung nach § 62a wegen ihrer Beschränkung auf Feststellungen z...mehr

Rz. 2 Für die Bestimmung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist nach wie vor der infolge von Krankheit oder Behinderung gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind zusätzliche Pflegebedarf maßgebend. Die Bezugnahme auf diese Vergleichsgruppe erklärt sich vor dem Hintergrund, dass Kinder aufgrund ihres Entwicklungsstandes schon einen natürlichen, altersbedingten Hilfebedarf...mehr

Rz. 5 Auch im Recht der sozialen Pflegeversicherung ist ein Entlastungsbetrag vorgesehen. Dieser ist in § 45b SGB XI geregelt. Dort hat der Gesetzgeber allerdings – anders als im SGB XII – innerhalb einer Vorschrift den Entlastungsbetrag für alle Pflegegrade geregelt und nur innerhalb der Norm Einschränkungen gemacht. Eine dem § 45b Abs. 2 Satz 3 SGB XI entsprechende Regelung...mehr

Rz. 1a In der bis zum 31.12.2016 gültigen Fassung regelte § 62 die Bindung an die Entscheidung der Pflegekasse. Eine entsprechende Vorschrift enthält seit dem 1.1.2017 der neue § 62a. § 62 stellt nunmehr klar, wie der Grad der Pflegebedürftigkeit ermittelt wird. In der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung enthielt das 7. Kapitel keine solche ausdrückliche Regelung zum Verfah...mehr

Rz. 6 Aus Abs. 3 geht hervor, dass das Tätigwerden der Pflegekassen sich nicht in der Prüfung geeigneter Rehabilitationsmaßnahmen erschöpft. Hinsichtlich des Ob der Rehabilitation haben die Pflegekassen vielmehr darüber hinaus abschließend eine Feststellung zu treffen. Für den Fall, dass die Feststellung positiv ist, trifft die Pflegekassen eine betreffende Pflicht zur unver...mehr

Rz. 4 Näheres zur Durchführung der Vorschrift zu regeln, hat der Gesetzgeber mit Satz 2 den Pflegekassen überantwortet. Die verschiedenen Satzungsvorschriften spiegeln die Schwierigkeit, Ermittlungswege zu finden, auf denen sich ein Missbrauchstatbestand nachweisen lässt. Die Satzung der IKK Classic bekräftigen etwa die Absicht, bei der ersten Kontaktaufnahme der betreffende...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 obliegt den Pflegekassen eine Prüfung möglicher Rehabilitationsleistungen in jedem Einzelfall. Nach dem Wortlaut der Vorschrift hat die Pflegekasse erst bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit tätig zu werden mit dem Ziel, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Dieser offenbare Widerspruch zu Abs. 2, in welch...mehr

Rz. 3 § 32 steht außerhalb der die Erbringung vorläufiger Leistungen allgemein regelnden Vorschrift des § 43 SGB I. Der Regelungsgehalt der Normen ist nicht deckungsgleich. Während § 43 SGB I die Situation des Zuständigkeitsstreits zwischen mehreren denkbarerweise leistungsverpflichteten Trägern einer Sozialleistung regelt, erteilt § 32 den Pflegekassen, die dem Grunde nach ...mehr

Rz. 5 Die Pflegekasse hat sich, wenn sie die Erforderlichkeit einer Rehabilitation feststellt, gemäß Abs. 2 an den zuständigen Träger der Rehabilitation zu wenden und dabei auf die Eilbedürftigkeit der Leistungsgewährung hinzuweisen. Die Vorschrift knüpft an § 31 Abs. 3 an. Bereits nach Maßgabe dieser Norm hat die Pflegekasse, wenn sie die Rehabilitationsbedürftigkeit eines ...mehr

Rz. 5 Die Pflegekassen haben eine Pflicht zur engen Zusammenarbeit mit den Rehabilitationsträgern zu den in der Vorschrift beschriebenen Zielen. Die Verpflichtung betrifft nicht nur die Verfahrensstadien der Einleitung und der Ausführung der Leistung, sondern sie setzt bereits bei Beratung, Auskunft und Aufklärung (vgl. §§ 13 bis 15 SGB I) ein. § 31 Abs. 2 wird ergänzt durch...mehr

Rz. 2 Ungeachtet der Tatsache, dass die Pflegekassen, wie aus § 6 Abs. 1 SGB IX hervorgeht, selbst nicht mögliche Träger von Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sind, werden sie durch § 31 doch in verschiedener Weise in die Rehabilitation eingebunden. Die Vorschrift erlegt den Pflegekassen eine hohe Verantwortung bei der Initialisierung von Rehabilitationsma...mehr

Rz. 2 Gemäß § 6 Abs. 1 SGB IX können die gesetzlichen Krankenkassen, die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, die Träger der Alterssicherung der Landwirte, die Träger der Kriegsopferversorgung, die Träger der Kriegsfürsorge, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe und die Träger der Sozialhilfe als Rehabilitationsträger ...mehr

Rz. 4 Nach § 45c Abs. 1 fördert der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen und -konzepten mit einem Gesamtetat von 25 Mio. EUR. Die dabei bestehenden Möglichkeiten werden durch Abs. 1 nunmehr erweitert. Es wird mittelfristig zu bewerten sein, ob diese Förderung des bürgerschaftlichen Engagements zu einem fruchtbaren Zusammenwirken...mehr

[17] "… 3. Eine Berufungsbegründung bedarf jedoch – hinsichtlich jedes einzelnen von teilbaren Streitgegenständen (§ 260 ZPO) – einer aus sich heraus verständlichen, auf den konkreten Streitfall zugeschnittenen Angabe, welche tatsächlichen oder rechtlichen Gründe der Berufungsführer den entscheidungserheblichen Punkten entgegen setzen will (BGH NJW-RR 2015, 511 = VersR 2015,...mehr

Rz. 10 Die Festsetzung der Festbeträge war ursprünglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen überlassen (Abs. 2). Auch vor dieser Festsetzung waren die in Abs. 1 Satz 3 genannten Verbände wiederum anzuhören (Abs. 2 Satz 2 i. V. m. Abs. 1 Satz 3). Rz. 11 Die Änderung der Norm durch das GMG hat zur Folge, dass die Festbeträge für Hilfsmittel ...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift gibt dem Einzelnen einen Anspruch gegen die Pflegekasse auf Auskunft zu den bezogenen Leistungen. Danach muss die Pflegekasse den Versicherten über die in Anspruch genommen Leistungen und deren Kosten informieren. Dabei wurde der Zeitraum vom letzten Geschäftsjahr auf mindestens 18 Monate vor Antragstellung in der aktuellen Fassung von Satz 1 erweitert. ...mehr

Rz. 3 Satz 1 normiert für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie für die weiteren aufgenommenen Beratungsstellen (vgl. § 37 Abs. 3) zu Zwecken der Qualitätssicherung besondere Mitteilungspflichten gegenüber den Pflegekassen sowie bei privat versicherten Pflegebedürftigen gegenüber den privaten Versicherungsunternehmen. Gemäß § 37 Abs. 3 haben Pflegebedürftige als Beziehe...mehr

Rz. 2 Ihrem Normzweck nach dient diese Vorschrift – ebenso wie die vergleichbare Regelung in § 305 Abs. 1 SGB V – einer Verstärkung des Kostenbewusstseins der Versicherten, was eine höhere Transparenz des Leistungsgeschehens voraussetzt (BT-Drs. 12/5262 S. 153). Durch die Auskunft der Pflegekasse soll der Versicherte in die Lage versetzt werden zu prüfen, ob ihm die beantrag...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 weist den Landesverbänden der Pflegekassen gemeinsam mit den Vereinigungen der Trägereinrichtungen die Verpflichtung zu, für jedes Bundesland eine Schiedsstelle zu errichten. Die Schiedsstelle im Bereich des Pflegeversicherungsrechts gleicht nach ihrer Funktion, ihrer Aufgabe und ihrer Zusammensetzung derjenigen nach § 114 SGB V, die wiederum dem Schiedsa...mehr

Rz. 1 § 81 ist durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 in Kraft getreten. Zur Stärkung der Stellung der Sozialhilfeträger wurde die Vorschrift durch das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) mit Wirkung zum 1.1.2002 neu gefasst. Durch das Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch ...mehr

Rz. 1b Aus § 81 folgt, dass die den Landesverbänden der Pflegekassen (§ 52) und Spitzenverbänden der Pflegekassen (§ 53) nach dem Siebten und Achten Kapitel jeweils zugewiesenen Aufgaben zu deren gemeinsamen Wahrnehmung übertragen sind. Für die Landesverbände der Pflegekassen ergibt sich hierbei das Gebot des gemeinsamen Handelns vor allem im Vertragsbereich (vgl. § 72 Abs. ...mehr

Rz. 1a Die Landesverbände der Pflegekassen und Spitzenverbände der Pflegekassen üben die ihnen nach dem Siebten und Achten Kapitel zugewiesenen Aufgaben jeweils gemeinsam aus. Zur Bewältigung von Meinungsdifferenzen im Rahmen des gemeinsamen Meinungsbildungsprozesses stellt § 81 den Beteiligten hierbei nach Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3 jeweils zur Konfliktlösung ein verfahrensre...mehr

Rz. 4 Von ihrer Ermächtigung gem. Abs. 1 hat die Bundesregierung mit Erlass der zum 30.11.1999 in Kraft getretenen Verordnung zur Durchführung einer Bundesstatistik über Pflegeeinrichtungen sowie über häusliche Pflege v. 24.11.1999 (BGBl. I S. 2282) Gebrauch gemacht. Aufgrund dieser Verordnung sind gemäß §§ 1, 4 PflegeStatV alle 2 Jahre, erstmalig für das Jahr 1999, Erhebunge...mehr

Rz. 4 Abs. 2 sieht für Ordnungswidrigkeiten nach § 121 Abs. 1 ein Bußgeld bis zu 2.500,00 EUR (Höchstbetrag) vor. Die Verhängung der Geldbuße steht dem Grunde und der Höhe nach im pflichtgemäßen Ermessen. Grundlage für die Zumessung der Geldbuße im Einzelfall sind die Bedeutung der Ordnungswidrigkeit, der Vorwurf, der den Täter trifft, und dessen wirtschaftliche Verhältnisse...mehr

Rz. 7 Bei Entscheidungen nach dem Siebten Kapitel, die der Spitzenverband Bund der Pflegekassen (§ 53) mit den Vertretern der Träger der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen hat, stehen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in entsprechender Anwendung von Abs. 2 Satz 1 i. V. m. Abs. 1 Satz 2 insgesamt 9 und den Vertretern der Träger der Sozialhilfe 2 Stimmen zu. Abs. 2 Satz 2...mehr

Rz. 2 Kommt zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen bei gemeinsamer Wahrnehmung der ihnen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben eine Einigung ganz oder teilweise nicht zustande, so obliegt die Entscheidung gemäß Abs. 1 Satz 2 einem Gremium, das sich aus den in § 52 Abs. 1 Satz 1 genannten Stellen zusammensetzt. Hiernach sind im Konfliktfalle für das Gremium im Einzelnen zur...mehr

Rz. 6 Abs. 2 Satz 1 beschreibt die Voraussetzungen, die für förderfähige private Pflege-Zusatzversicherungen vorliegen müssen. Wesentliche Fördervoraussetzungen bzw. Anforderungen an die Versicherungsunternehmen sind hiernach: Kalkulation der zulagefähigen Verträge nach Art der Lebensversicherung gemäß § 146 Abs. 1 Nr. 1 und 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (Abs. 2 Satz 1...mehr

Rz. 4 Bei Entscheidungen, die von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Sozialhilfeträger oder den überörtlichen Sozialhilfeträgern gemeinsam zu treffen sind, werden die Arbeitsgemeinschaften oder die überörtlichen Träger mit 2 Vertretern an der Beschlussfassung nach Abs. 1 beteiligt (Abs. 2 Satz 1). Kann in 2 Beschlussfassungen eine...mehr

Rz. 2 Abs. 1 sieht nach dem Vorbild der §§ 89, 114 SGB V für den Bereich der Pflegeversicherung die gemeinsame Bildung von Schiedsstellen für jedes Bundesland durch die Landesverbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger Pflegeeinrichtungen vor. Abs. 2 regelt die Zusammensetzung der Schiedsstelle und sieht in Satz 6 für den Fall der Nichteinigung die Möglichkeit...mehr

Rz. 7 Die Schiedsstelle entscheidet ausschließlich in allen ihr nach dem Pflegeversicherungsgesetz übertragenen Angelegenheiten (Abs. 1 Satz 2). Zu ihren Aufgaben gehört die Festsetzung von Rahmenverträgen zur näheren Ausgestaltung der zweckmäßigen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung der Versicherten nach § 75, soweit die hierzu gemeinsam mit den Trägervereinigungen...mehr

Rz. 2 Die Kurzzeitpflege nach § 39c ist ein Teil von 3 verschiedenen Leistungsansprüchen bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, die nach der Begründung zum KSHG voneinander abzugrenzen sind, aber im Sinne einer Kaskade aufeinander aufbauen. Sofern aufgrund krankheitsbedingter Beeinträchtigung in Folge einer stationären Krankenhausbehandlung, eine...mehr

Rz. 27 Grundsätzlich erbringen die Pflegekassen die Pflegeleistungen nach dem SGB XI und die Träger der Sozialhilfe Leistungen der Eingliederungshilfe oder der Pflegeversicherung gegenüber weitergehenden Pflegeleistungen nach dem SGB XII in eigener Zuständigkeit. Treffen diese Leistungen zusammen und müssen sie nach gesetzlicher Verpflichtung nebeneinander erbracht werden, s...mehr

Rz. 13 Nach § 13 Abs. 2 bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt. Die Vorschrift findet in den Fällen Anwendung, in denen die Art und der Umfang der Leistungen aus beiden Versicherungszweigen sich wenigstens teilweise überschneiden. Dies wird durch die Formulierung in § 34 Abs. 2 HS 1 untermauert. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen b...mehr

Rz. 22 Abs. 3 Satz 1 stellt klar, in welchen Fällen die Leistungen der Pflegeversicherung Vorrang vor den Leistungen anderer Gesetze haben. Hierzu gehören grundsätzlich neben den Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (LAG), Reparationsschädengesetz (RepG) und Flüchtlingshilfegesetz (FlüHG) auch die Leistungen der Kriegsopferfürsorge nach § 26c BVG sowie die Leistungen n...mehr

Rz. 1b § 13 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 wird durch die Vorschrift des § 34 ergänzt. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse, soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 BVG oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgr...mehr

Rz. 5 Abs. 1 Satz 1 nennt unter Zusammenfassung der dargestellten Überlegungen die wohnortnahe Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten als den Zweck der Einrichtung von Pflegestützpunkten. Konkretisiert wird dieses Ziel in Abs. 2 durch Beschreibung der Aufgaben der Stützpunkte. Der Aufgabenbereich umfasst danach im Wesentlichen unabhängige Auskunft und Beratung, ...mehr

Rz. 5 Bestehen Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI, muss der verantwortliche Rehabilitationsträger die zuständige Pflegekasse mit Zustimmung des Leistungsberechtigten informieren (Abs. 2 Satz 1 HS 1). Die zuständige Pflegekasse muss am Teilhabeplanverfahren beratend teilnehmen, soweit dies für den Rehabilitationsträger zur Feststellung des Rehabilitati...mehr

Rz. 11 Während § 4 Abs. 1 Nr. 1 allgemein auf die Vermeidung, Minderung oder Beseitigung einer drohenden bzw. bereits eingetretenen Behinderung (Teilhabestörung) und auf die Vermeidung ihrer negativen Folgen abstellt, verpflichtet Nr. 2 die Rehabilitationsträger dazu, alles zu tun, um günstig zu beeinflussen. Dieses Aufgabenf...mehr

Rz. 4 Der Gesetzgeber lässt in § 29 offen, wie das Persönliche Budget im Einzelfall zu händeln ist. Um den Anspruch auf das Persönliche Budget (Inhalt) und das notwendige Verfahren zur Umsetzung zu präzisieren, schafft der Gesetzgeber durch § 30 (bis 31.12.2017: § 21a) die Möglichkeit, durch eine Rechtsverordnung Handlungsschritte zur Umsetzung vorzugeben. Diese Rechtsverord...mehr

Rz. 4 Abs. 1 verpflichtet den nach § 19 Abs. 1 verantwortlichen Rehabilitationsträger, andere öffentliche Stellen, die nicht Rehabilitationsträger sind, in die Erstellung des Teilhabeplanes unter Berücksichtigung der Interessen der Leistungsberechtigten in geeigneter Weise einzubeziehen, soweit dies zur Feststellung des Rehabilitationsbedarfes erforderlich ist. Es handelt si...mehr

Rz. 23 Prävention und Gesundheitsförderung sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Das bedeutet, dass die jeweiligen Verantwortungsträger auf der Basis ihrer gesetzlich zugewiesenen Verantwortung tätig werden und sich beteiligen müssen. Nach § 3 Abs. 2 wird im Sinne einer Klarstellung der Bezug zur nationalen Präventionsstrategie, die mit dem Präventionsgesetz in das SGB V auf...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat als Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Änderung des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Vorschriften v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2557) am 1.1.2016 (Art. 10 Abs. 1 des genannten Gesetzes) in Kraft. Durch Art. 4 des Gesetzes zur Ermittlung von Regelbedarfen sowie zur Änderung des Zweiten und Zwölften Buches Sozialgesetzbuch v. 22.12.2016 (BGBl. I S...mehr

Rz. 5 Der Beratungstermin nach Abs. 1 Nr. 1 wird von einem/r konkret zu benennenden Pflegeberater/-in aus dem internen Verwaltungsapparat der Pflegeversicherung wahrgenommen. Dagegen sind Beratungsstellen nach Abs. 1 Nr. 2 solche externen Berater, mit denen die Pflegeversicherung alleine oder gemeinsam mit anderen Pflegeversicherungen vertragliche Beratungsvereinbarungen ges...mehr

Rz. 6a Die Übermittlung der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung wird in Abs. 2 Nr. 2 genannt. Da die Pflicht zur Übermittlung dieser Empfehlung in § 18a Abs. 1 bereits als Pflichtleitung von Amts wegen geregelt ist, stellt der Hinweis auf diese Beratung hier lediglich eine deklaratorische Aufklärung dar. Das Wahlrecht der Pflegeeinrichtung (stationäre Pfle...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 § 12 in seiner ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Abs. 1 und 2 wurden durch Art. 10 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046), in Kraft ab 1.7.2001, geändert. Es handelt sich um Änderungen zur Anpassung an den Sprachgebrauch des SGB IX. An der Vorschrift wu...mehr

Rz. 1a § 46 Abs. 1 Satz 1 bestimmt die Pflegekassen zu den Trägern der Pflegeversicherung. Die Trägerschaft erschöpft sich für die Kassen indes nicht darin, den Status des Versicherers einzunehmen. Der Aufgabenkreis einer Pflegekasse geht weit darüber hinaus. § 12 normiert einige dieser darüber hinausgehenden grundlegenden Aufgaben. Konkretisierungen finden sich sodann in den...mehr

Rz. 10 Abs. 2 verpflichtet die Pflegekassen und die Träger der Pflegeeinrichtungen zur partnerschaftlichen Zusammenarbeit. Nur wenn diese funktioniert und die notwendigen Hilfen zur Pflege aufeinander abgestimmt sind, kann für den Pflegebedürftigen eine optimale Versorgung erreicht werden. Deshalb haben die Pflegekassen mit den Trägern der Pflegeeinrichtungen hinsichtlich de...mehr