Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Grundlage für die Bemessung der Jahressonderzahlung ist grundsätzlich das in den Monaten Juli, August, September gezahlte "monatliche Entgelt". Im Unterschied zu dem während des Regelbemessungszeitraums gezahlten Krankengeldzuschuss – der nach der Protokollerklärung zu § 20 Abs. 2, dort: Satz 3, unberücksichtigt bleibt – enthält der Tarifvertrag keine ausdrückliche Regelung ...mehr

Der Kürzungsbetrag wird ermittelt, indem der Zahlbetrag der Rente durch 30 geteilt wird.[1] Zahlbetrag der Rente ist die Brutto-Rente einschließlich der Steigerungsbeträge aus Beiträgen der Höherversicherung vor Abzug von Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung bzw. Kürzungs- oder Abzweigungsbeträgen. Praxis-Beispiel Kürzung des Anspruchs auf Krankengeldmehr

Begriff Derzeit besteht keine allgemeingültige Definition von Gesundheit. Die am häufigsten zitierte und diskutierte gesundheitswissenschaftliche Definition von Gesundheit stellt die Definition der Welt-Gesundheitsorganisation WHO von 1946 dar: "Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankhe...mehr

Begriff Entgeltersatzleistungen gleichen den Einkommensverlust im Zusammenhang mit gesetzlich definierten Tatbeständen aus (z. B. Arbeitsunfähigkeit). Sie stellen einen "Ersatz" dar. In der Sozialversicherung dienen die Entgeltersatzleistungen der wirtschaftlichen Sicherung bei Arbeitsunfähigkeit, Schwangerschaft und Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit, Alter oder Tod de...mehr

Begriff Sozialleistungen werden u. a. als Geldleistungen erbracht. Sie sind in einmalige oder laufende Geldleistungen zu unterscheiden. Zu den einmaligen Geldleistungen gehören z. B. Kostenerstattungen anstelle von Sach- oder Dienstleistungen, Zuschüsse zum Zahnersatz, Zuschüsse zu ambulanten Vorsorgeleistungen. Laufende Geldleistungen werden wiederkehrend und zeitlich befristet...mehr

In den §§ 16 bis 16i SGB II sind alle Leistungen abschließend aufgezählt, die zur Eingliederung erbracht werden dürfen. Ein großer Teil der Leistungen entspricht dabei den Leistungen nach dem SGB III (Arbeitsförderung im Versicherungsbereich). Dabei ist die Vermittlung in Ausbildungs- und Beschäftigungsverhältnisse als Pflichtleistung von der Agentur für Arbeit zu erbringen;...mehr

Die Krankenkasse hat nach einem Leistungsantrag innerhalb von 3 Wochen zu entscheiden.[1] Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) einholt. Wird bei zahnärztlichen Leistungen ein Gutachterverfahren nach § 87 Abs. 1c SGB V durchgeführt, verlängert sich die Frist auf 6 Wochen. Wenn die Frist...mehr

Anspruch auf einen Heizkostenzuschuss haben auch: Auszubildende, denen Berufsausbildungsbeihilfe nach § 56 SGB III bewilligt wurde, soweit sich die Höhe des Bedarfs bestimmt nach § 61 Abs. 1 SGB III (Berufsausbildung und Unterbringung außerhalb des Haushalts der Eltern), § 62 Abs. 2 SGB III (berufsvorbereitende Bildungsmaßnahme und Unterbringung im Haushalt der Eltern) oder § 11...mehr

Der in § 7 SGB II eingeführte Begriff der Bedarfsgemeinschaft hat verschiedene Funktionen innerhalb der Grundsicherung für Arbeitsuchende. Die Zugehörigkeit zu einer Bedarfsgemeinschaft bewirkt die Einbeziehung der nicht erwerbsfähigen Angehörigen in den Rechtskreis des SGB II. Damit werden Leistungsansprüche nach dem SGB II eröffnet.[1] Für einen Anspruch auf Bürgergeld für ...mehr

Hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige und versicherungspflichtig beschäftigte Arbeitnehmer, die nicht mindestens 6 Wochen Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben, können eine Wahlerklärung abgeben,[1] nach der die Mitgliedschaft den gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dieser Anspruch kann durch einen Wahltarif[2] ergänzt werden. Hinweis Bindung an den Wahl...mehr

Übergangsgeld wird u. a. während Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben durch den Rentenversicherungsträger gezahlt.[1] Ein Krankengeld-Spitzbetrag kann nicht gezahlt werden, weil es sich beim Übergangsgeld um eine Entgeltersatzleistung handelt, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen gesenkt ist.[2] Dieses gilt auch für das Ü...mehr

Da GKV-Versicherte die "Gesundheits-Apps" häufig selbst über die "üblichen" Download-Wege auf ihre digitalen Medien laden werden, besteht die Möglichkeit der Kostenerstattung[1] bis zur Höhe der Vertragspreise nach § 134 SGB V. Wählen Versicherte digitale Gesundheitsanwendungen mit Funktionen oder Anwendungsbereichen, die über die im Verzeichnis über digitale Gesundheitsanwen...mehr

Bezieher einer Teilrente wegen Alters mit einem Hinzuverdienst oberhalb der Hinzuverdienstgrenze[1] hatten bis zum 31.12.2022 bei Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Krankengeld. Der Anspruch war ausgeschlossen, wenn die Teilrente in eine Vollrente umgewandelt wurde.[2] Die Teilrente wurde aufgrund einer Prognoseentscheidung des Rentenversicherungsträgers gezahlt. Die Progn...mehr

Die Krankenkasse kann zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe auffordern, wenn der Versicherte in seiner Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist. Das ist in der Regel der Fall, wenn der Versicherte wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkts mindestens 6 bzw. 3 Stunden t...mehr

Der Anspruch auf Krankengeld ruht, soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld (Versicherungsfälle bis zum 31.12.2023), Krankengeld der Sozialen Entschädigung (Versicherungsfälle seit dem 1.1.2024, Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld oder Qualifizierungsgeld beziehen, solange Versicherte Mutterschafts- oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzei...mehr

Die Definition des Begriffs Arbeitsunfähigkeit ist auch auf die Bezieher von Arbeitslosengeld nach dem SGB III oder Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 SGB II zu übertragen. Hier ist auf eine zumutbare Beschäftigung abzustellen, auf die der Arbeitslose nach dem Recht der Arbeitsförderung oder der Grundsicherung für Arbeitsuchende verwiesen werden kann. Danach sind einem Arbei...mehr

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.[1] Dabei hat die Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.[2] Der G-BA ist ebenfalls an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden, wenn er neue Untersuchungs- und Behan...mehr

Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen und ihre nach § 10 SGB V versicherten Familienangehörigen können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen (Behandlung als Versicherter einer gesetzlichen Krankenkasse durch Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte) die Kostenerstattung (Behandlung als Privatpatient) wählen.[1] Das Wahlrecht steht jedem Versicherten (Pflichtversicherte...mehr

Begriff Versicherte gesetzlicher Krankenkassen erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach-, Dienst- oder Geldleistung. Eine Kostenerstattung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung ist nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. Ergänzend dazu erkennt die Rechtsprechung Ausnahmen bei einem Systemversagen oder in einem Seltenheitsfall an. Versicherte haben auch...mehr

Hat die Krankenkasse eine notwendige Dienst- oder Sachleistung zu Unrecht abgelehnt und sich der Versicherte aus diesem Grunde die Leistung selbst beschafft, sind dem Versicherten die für die selbstbeschaffte Leistung tatsächlich entstandenen Kosten zu erstatten.[1] Entsprechenden Sachverhalten liegt ein rechtswidriger, nicht begünstigender Verwaltungsakt zugrunde. Er kann se...mehr

Begriff Die Grundsicherung für Arbeitsuchende, das Bürgergeld, ist die Fürsorgeleistung für erwerbsfähige Leistungsberechtigte nach dem SGB II sowie für die Personen, die mit ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft leben. Daneben gibt es die Grundsicherung für Erwerbsgeminderte und Ältere (Sozialhilfe) nach dem SGB XII. Die Grundsicherung für Arbeitsuchende umfasst neben den Leis...mehr

Begriff Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung sind therapeutische Maßnahmen, deren diagnostischer und therapeutischer Nutzen sowie medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit anerkannt sind. Die Anerkennung wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in einer Richtlinie ausgesprochen. Fehlt es daran, dürfen diese Leistungen in d...mehr

Bestimmte Versicherte sind vom Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen[1]: Personen, die Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 SGB II beziehen; Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen; Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, die keinen Anspruch ...mehr

Im Ausnahmefall kann Krankengeld nach beendeter Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen für längstens 1 Monat beansprucht werden, wenn die Arbeitsunfähigkeit danach entsteht.[1] Eine Erwerbstätigkeit darf nicht ausgeübt werden. Der nachgehende Leistungsanspruch ist ausgeschlossen, wenn sich an die vorhergehende Mitgliedschaft eine Familienversicherung[2] oder eine obli...mehr

Personen, die einen persönlichen Ausschlusstatbestand erfüllen, bleiben trotzdem Mitglied der Bedarfsgemeinschaft. Das trifft beispielsweise auf Auszubildende in einer förderungsfähigen Ausbildung[1] stationär Untergebrachte, Altersrentenbezieher oder Asylbewerber zu. Das führt dazu, dass die den eigenen Bedarf des Angehörigen übersteigenden Einkommen in der Bedarfsgemeinsch...mehr

Versicherte erhalten Verletztengeld, wenn sie in der Zeit nach dem Abschluss der Heilbehandlung bis zum Beginn erforderlicher Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zwar arbeitsfähig sind, aber im Hinblick auf die vorgesehenen Leistungen ihre bisherige berufliche Tätigkeit nicht wieder aufnehmen können.[1] Eine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf Verletztengeld währen...mehr

Der Wegfall des Anspruchs auf Krankengeld wirkt sich nicht auf den Versicherungsschutz aus. Für die Dauer der weiteren Arbeitsunfähigkeit bleibt die Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten. Dazu ist die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit jeweils fristgerecht ärztlich festzustellen[1] und der Krankenkasse zu melden.[2] Eine freiwillige Mitgliedschaft bleibt durch d...mehr

Ein unzuständiger Leistungsträger, der irrtümlich geleistet hat, erhält eine Erstattung nach § 105 SGB X. Der Erstattungsanspruch ist ausgeschlossen, wenn der unzuständige Leistungsträger mutwillig die Zuständigkeitsregelungen missachtet hat. Der Erstattungsanspruch ist an folgende Voraussetzungen geknüpft:[1] Die Leistung wurde in der Annahme der eigenen Zuständigkeit und in...mehr

Die Vertragsärzte sind nach der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (AURL) verpflichtet, die Arbeitsunfähigkeit festzustellen und auf vereinbarten Vordrucken zu bescheinigen (Erst- und Folgebescheinigung). Dabei sind sie an Fristen gebunden. Hinweis Elektronische AU-Bescheinigung Ab 1.1.2023 übermittelt der Vertragsarzt die Daten über eine Arbeitsunfähigkeit und ihre Fortsetzung el...mehr

Versicherte erhalten Verletztengeld, wenn sie unmittelbar vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der Heilbehandlung Anspruch auf Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder eine Entgeltersatzleistung (z. B. Krankengeld oder Bürgergeld) hatten.[1] Hinweis Geringfügige Beschäftigung Ein Anspruch auf Verletztengeld ist auch bei einer zuvor ausgeübten geringfügigen Beschäftigung[2] ...mehr

Der vorläufig leistende Leistungsträger erhält eine Erstattung seiner Leistungen, wenn er aufgrund gesetzlicher Vorschriften[1] vorläufig geleistet hat.[2] Der Umfang richtet sich nach den für den vorläufig leistenden Leistungsträger geltenden Vorschriften[3] und geht damit u. U. über die eigentliche Leistung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers hinaus. Voraussetzung f...mehr

Begriff Wenn die Krankenkasse erkennt, dass die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann sie zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben auffordern. Die Krankenkasse kann nur ausnahmsweise auffordern, einen Rentenantrag zu stellen, wenn ein Anspruch auf eine Regelaltersrente besteht. Die A...mehr

Begriff Krankengeld ist eine Entgeltersatzleistung. Häufigster Anwendungsfall ist die Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers oder anderer Personen, die mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert sind. Krankengeld erhalten außerdem Versicherte, die wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft dur...mehr

Der Anspruch auf Verletztengeld endet[1] mit dem letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit, mit dem letzten Tag einer Heilbehandlungsmaßnahme, mit dem Tag, der dem Beginn des Anspruchs auf Übergangsgeld vorausgeht. Das Verletztengeld endet trotz bestehender Arbeitsunfähigkeit, wenn mit dem Wiedereintritt von Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen ist und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitslebe...mehr

Unfallversicherungsträger können Krankenkassen beauftragen, ihnen obliegende Aufgaben wahrzunehmen.[1] Dazu sind zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern entsprechende Verwaltungsvereinbarungen getroffen worden, u. a.: Generalauftrag Verletztengeld, Einzelauftrag, Beiträge. Die Krankenkasse führt die Auftragsgeschäfte auf der Grundlage der entsprechenden Verwaltungs...mehr

Begriff Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sind Medizinprodukte niedriger und höherer Risikoklasse, die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstütz...mehr

Versicherte erhalten Verletztengeld, wenn sie wegen einer Maßnahme der Heilbehandlung[1] keine ganztägige Erwerbstätigkeit ausüben können.[2] Es ist unerheblich, ob die Maßnahme ambulant oder stationär durchgeführt wird. Eine ganztägige Erwerbstätigkeit kann der Versicherte in einer Vollzeit- oder Teilzeitbeschäftigung dann nicht ausüben, wenn die Unterbrechung der Arbeitsze...mehr

Erwerbsfähige Leistungsberechtigte erhalten als Leistung zur Sicherung des Lebensunterhalts Bürgergeld.[1] Um zu vermeiden, dass sich nicht erwerbsfähige Angehörige, die mit erwerbsfähigen Leistungsberechtigten in einer Bedarfsgemeinschaft leben, an das Sozialamt wenden müssen, erhalten sie für ihren Lebensunterhalt ebenfalls Bürgergeld.[2]mehr

Kernziel dieses Leistungssystems ist es, die Leistungsberechtigten so schnell und nachhaltig wie möglich wieder in das Erwerbsleben einzugliedern und dadurch die Hilfebedürftigkeit zu beenden oder zumindest zu reduzieren. Dies soll vorrangig durch eine intensive Beratungs- und Vermittlungsarbeit sowie durch ein umfassendes System beruflicher Eingliederungsleistungen erreicht...mehr

Konnte eine unaufschiebbare Leistung von der Krankenkasse nicht rechtzeitig erbracht werden, hat der Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte Leistungen.[1] Dabei handelt es sich um Leistungen, die zum Leistungsumfang der Krankenversicherung gehören, aus medizinischen Gründen nicht aufschiebbar sind und von der Krankenkasse nicht oder nicht in der geboten...mehr

Wird der Antrag trotz einer wirksamen Aufforderung nicht oder nicht fristgerecht gestellt, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Ein neuer Anspruch auf Krankengeld kann aufgrund der weiterhin bestehenden Arbeitsunfähigkeit nicht entstehen. Das gilt unabhängig von den die Arbeitsunfähigkeit verursachenden Krankheiten. Ein neuer Anspruch auf Krankengeld i...mehr

DiGA werden elektronisch verordnet.[1] Dazu stellen die Krankenkassen einen Freischaltcode aus und greifen auf den E-Rezept-Fachdienst zu.[2] Eine unzulässige Beeinflussung der Wahlfreiheit der Versicherten oder der ärztlichen Therapiefreiheit ist ausgeschlossen. Die Krankenkassen sind berechtigt, die entsprechenden Daten zu verarbeiten.mehr

Eine Krankenkasse kann in ihrer Satzung für ihre Versicherten Tarife für die Erstattung von Kosten vorsehen.[1] Das Wahlrecht wird durch das Mitglied ausgeübt und erfasst auch die über das Mitglied versicherten Familienangehörigen. Die Höhe der Kostenerstattung kann variieren und spezielle Prämienzahlungen können vorgesehen werden. Dabei können auch nicht zugelassene Leistun...mehr

Wählt der Versicherte einen Arzt oder Zahnarzt, der nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, ist im Einzelfall eine Kostenerstattung möglich.[1] Dazu ist eine vorherige Zustimmung der Krankenkasse erforderlich. Im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung hat die Krankenkasse medizinische oder soziale Gründe zu berücksichtigen. Sie muss dabei gleichzeitig bewerten, o...mehr

Die Kostenerstattung ist auf die Vergütung begrenzt, die von der Krankenkasse für eine Sach- oder Dienstleistung erbracht worden wäre.[1] Dabei muss es sich um Sach- oder Dienstleistungen handeln, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.[2] Das Verfahren der Kostenerstattung wird durch die Satzung der Krankenkasse geregelt.[3] Die Satzung kann auß...mehr

Begriff Verletztengeld ist eine unterhaltssichernde Geldleistung der Unfallversicherung zum Lebensunterhalt. Es hat eine Lohnersatzfunktion und ist mit dem Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar. Die Leistung wird an Versicherte aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Heilbehandlung durch den Unfallversicherungsträger wegen eines Arbeitsunfalls od...mehr

Die Bezieher bestimmter Renten haben vom Beginn der Rentenleistung an keinen Anspruch auf Krankengeld.[1] Der Anspruch ist ausgeschlossen bei Bezug von Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung, Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird, Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3 SGB V...mehr

Versicherte erhalten Verletztengeld, wenn sie infolge eines Versicherungsfalls der gesetzlichen Unfallversicherung arbeitsunfähig sind und unmittelbar vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder eine Entgeltersatzleistung hatten.[1] Versicherungsfälle sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten.[2] Ein Versicherter ist arbeitsunfähig,...mehr

Die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist in das pflichtgemäße Ermessen der Krankenkasse gestellt. Das Ermessen stellt sogenanntes Anwendungsermessen dar. Die Krankenkasse kann entscheiden, ob die Aufforderung ausgesprochen wird oder nicht. Bei ihrer Entscheidung hat die Krankenkasse zwischen den Interessen des Versicherten und denen der Versichertengemeinsc...mehr

Die Grundsicherung für Arbeitsuchende unterscheidet allgemein zwischen Leistungen zur Eingliederung in Arbeit und zur Sicherung des Lebensunterhalts.[1] Unter diesen Oberbegriffen können erbracht werden: Dienstleistungen (z. B. Information, Beratung, umfassende Unterstützung durch persönliche Ansprechpartner), Geldleistungen (z. B. Bürgergeld, Leistungen für Bildung und Teilha...mehr