Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 13 Die Förderung ist zu beantragen (Satz 1). Sie wird jeweils für die Dauer von 3 Jahren bewilligt. Die Bewilligungsfrist von 3 Jahren bedeutet für die Beratungsstellen Planungssicherheit und die Möglichkeit, qualifiziertes Personal an sich zu binden. Rz. 13a Die jeweilige Förderung erfolgt als Anteilsfinanzierung und darf mit Wirkung vom 1.1.2021 höchstens 80 % der nach ...mehr

Rz. 43 Die Bekanntmachungen und Bescheide des BAS sind Verwaltungsakte (Allgemeinverfügungen; BSG, Urteil v. 25.10.2016, B 1 KR 11/16 R), gegen die Rechtsschutz in Anspruch genommen werden kann. Entsprechende Entscheidungen können mit einer Anfechtungsklage angegriffen werden (BSG, Urteil v. 24.1.2003, B 12 KR 19/01 R), die keine aufschiebende Wirkung hat. Ein Vorverfahren i...mehr

Rz. 1b Die Regelversorgung bildet das Kernstück der Neuregelung des Zahnersatzes (§§ 55 bis 57). Die Vorschrift schafft die Grundlagen für die Gewährung von Festzuschüssen. Dazu hat der Gemeinsame Bundesausschuss entsprechende Richtlinien zu beschließen (vgl. Rz. 11). Die Norm bestimmt, wer die Befunde und die dazugehörigen Regelversorgungen festlegt (Abs. 1), welche Grundla...mehr

Rz. 28 Abs. 1a begründet eine besondere, von der allgemeinen Regel des Abs. 1 abweichende örtliche Zuständigkeit für die Sammelabrechnung für die Kosten der Schulausflüge gemäß § 34 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1. Danach ist für die Auszahlung für Schulausflugsleistungen der Träger der Sozialhilfe zuständig, in dessen örtlichen Zuständigkeitsbereich die Schule liegt (Abs. 1a Satz 1). D...mehr

Rz. 13 Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge (§ 242)...mehr

Rz. 3 Wenn eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag (§ 242) erhebt, dann werden durch die Norm die unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen vollständig ausgeglichen und Wettbewerbsverzerrungen verhindert. Jede Krankenkasse erhält durch diesen Ausgleich die Einnahmen aus dem einkommensabhängigen Zusatzbeitrag, die sie erzielen würde, wenn ...mehr

Rz. 23 Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Dadurch werden die Unterschiede zwischen den Krankenkassen finanziell ausgeglichen. Die Risikostruktur einer Krankenkasse wird durch Risikogruppen abgebildet, denen die Versicherten zugeordnet werden. Die Zu- und Abschläge orientieren sich damit an der tatsächlichen ...mehr

Rz. 47 Die Vorschrift enthält eine verpflichtende regelmäßige Evaluation der Wirkungen und der Manipulationsresistenz des RSA durch den Wissenschaftlichen Beirat, um auf Grundlage regelmäßig zu aktualisierender wissenschaftlicher Erkenntnisse die weitere Entwicklung des RSA beobachten und ggf. das Ausgleichsverfahren nachbessern zu können. Dabei werden insbesondere auch die ...mehr

Rz. 11 Die Regelung dient der Transparenz über die definierten Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen und die Höhe der Festzuschüsse, getrennt für zahnärztliche Leistungen und gestaffelt nach der Höhe des Versichertenanspruchs. Dazu hat der G-BA jeweils bis zum 30.11. eines Kalenderjahres die entsprechenden Ergebnisse im BAnz. bekannt zu machen. Zum Wirksamwerden der Richtli...mehr

Rz. 31 Der Risikostrukturausgleich und der Zahlungsverkehr werden vom BAS durchgeführt (Satz 1; § 16 Abs. 1 RSAV). Dazu wird die Höhe der Zuweisungen ermittelt und den Krankenkassen zugewiesen. Ein entsprechender Bescheid ist ein Verwaltungsakt, der mit einer Klage angefochten werden kann. Der Rechtsbehelf hat keine aufschiebende Wirkung (Rz. 43). Rz. 32 Das BAS gibt neben de...mehr

Rz. 49 Die finanziellen Be- und Entlastungen durch die Regionalkomponente in den RSA wird in einer Übergangsphase begrenzt. Dabei erfolgt die Begrenzung nach den Sätzen 1 und 2 auf Ebene der Länder, d. h. einheitlich für die Summe der Zuweisungen für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Die finanziellen Auswirkungen der Regionalkomponente sind im ersten Jahr auf 75 %...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 36 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt. In Abs. 5 Satz 2 wurden die Bezugsvorschriften zum 1.4.2007 redaktionell mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. ...mehr

Rz. 36 Die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben, getrennt nach Risikogruppen (Abs. 6 Satz 2 Nr. 1) und die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge (Abs. 6 Satz 2 Nr. 2). werden im Voraus für ein Kalenderjahr (Ausgleichsjahr) vorläufig festgestellt. Daraus erhält jede Krankenkasse monatliche Abschlagszahlungen. Diese werden monatlich an veränderte Versichertenzahle...mehr

Rz. 14 Der GKV-Spitzenverband finanziert die Förderung durch eine Umlage, die er von den Krankenkassen erhebt (Satz 1). Der Anteil der einzelnen Krankenkasse richtet sich nach dem Anteil der Versicherten an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Umlagefinanziert ist nur die anteilige Förderung, die von der GKV zu tragen ist. Das Nähere zum Umlageverfahren besti...mehr

Rz. 2 Ab dem Jahr 2004 wurde die Vertragsabschluss-Kompetenz für die Vergütung zahnärztlicher, die Regelversorgungen beim Zahnersatz betreffender Leistungen auf die Bundesebene verlagert. Dabei haben der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung als Partner des Bundesmantelvertrages die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Reg...mehr

Rz. 38 Nach dem Ablauf des Ausgleichsjahres führt das BAS einen Jahresausgleich durch (§ 18 RSAV). Dieser wird aufgrund der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Krankenkassen angefertigt. Daraus ergeben sich der Ausgleichsanspruch oder die Ausgleichsverpflichtung jeder Krankenkasse. Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahrs dur...mehr

Rz. 44/45 Die Norm enthält eine Verordnungsermächtigung für das Bundesministerium für Gesundheit, Näheres über den Risikostrukturausgleich zu regeln. Überwiegend ist die Zustimmung des Bundesrates erforderlich. Auf dieser Grundlage ist die Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung – ...mehr

Rz. 8 Den jeweiligen Vertragspartnern der Vereinbarungen nach Abs. 1 Satz 7 und Abs. 2 Satz 8 obliegt es, den Gemeinsamen Bundesausschuss über die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei der Regelversorgung (Abs. 1 Satz 7) bzw. über die Beträge für die zahntechnischen Leistungen bei der Regelversorgung (Abs. 2 Satz 8) zu informieren. Dieser Information bed...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 2 Nr. 2a des Gesetzes zur Reform der Psychotherapeutenausbildung v. 15.11.2019 (BGBl. I S. 1604) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt. § 65e führt eine anteilige Finanzierung ambulanter Krebsberatungsstellen durch die gesetzlichen Krankenkassen ein. Die private Krankenversicherung leistet einen ihrem Versichertenanteil entsprechenden Beitr...mehr

2.1 Vertragsebene Bund statt Land (Abs. 1) Rz. 3 In der folgenden Kommentierung werden die mit Wirkung zum 11.5.2019 geltende Neufassung der Vorschrift sowie die danach erfolgten Gesetzesänderungen näher erläutert. Auf die bis 10.5.2019 geltende Fassung der Vorschrift wird nicht mehr eingegangen, da die Verträge zur Heilmittelversorgung mit Wirkung zum 1.10.2020 in Kraft tret...mehr

Rz. 3 Der G-BA bestimmt in Richtlinien (erstmalig bis zum 30.6.2004) die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in 4 Sitzungen am 23.6., 30.6., 4.7. und 3.11.2004 Festzuschuss-Richtlinien beschlossen (vgl. Bekanntmachung v. 3.11.2004, BAnz. 242/2004 S. 24463). Sie sind inz...mehr

Rz. 48 Wegen der allgemeinen sozialhilferechtlichen Zielsetzung, wonach akuten Notlagen begegnet werden muss, ist es erforderlich, auch für Eilfälle und ungeklärte Sachverhalte eine für alle Beteiligten unmittelbare, wenn auch vorläufige Zuständigkeit zu begründen. Das bezweckt Abs. 3 Satz 3 mit der Zuweisung der Zuständigkeit in diesen Fällen an den örtlichen Träger des tat...mehr

Rz. 10 Vor einer Entscheidung des G-BA über zahntechnische Leistungen, die in der Regelversorgung anfallen, ist dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben (HS 1). Diese ist in die Entscheidung über die Regelversorgung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen einzubeziehen (HS 2; vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 92). Dabei darf der G-BA erhe...mehr

Rz. 7 Der tatsächlich erhobene Zusatzbeitrag (§ 242) wird vollständig an den Gesundheitsfonds abgeführt. Krankenkassen, die einen Zusatzbeitrag erheben, erhalten aus dem Gesundheitsfonds die Beträge, die sich nach dem Einkommensausgleich ergeben. Die Beträge werden ermittelt, indem der Zusatzbeitragssatz der jeweiligen Krankenkasse mit den voraussichtlichen durchschnittliche...mehr

Rz. 13 Fedderwitz, Festzuschüsse haben sich bewährt, G+G 2006 S. 52. Kleinebrinker, Zahnärztliche Versorgung – Vom individuellen Zuschuss zur Pauschale, KrV 2004 S. 282. ders., Festzuschuss-Studie der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Zahnersatz, KrV 2006 S. 115. Wessels/Knappe, Erhebung zu den Auswirkungen befundorientierter Festzuschüsse beim Zahnersatz – eine Bestandsauf...mehr

Rz. 2 Der Sachleistungsanspruch des Versicherten auf Heilmittel (§32) gegen seine Krankenkasse wird durch die Vorschrift im Verhältnis zu den Leistungserbringern von Heilmitteln (Viertes Kapitel 5. Abschnitt SGB V Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln – §§ 124, 125, 125a und 125b) vertraglich umgesetzt. Heilmittel sind medizinische Dienstleistungen, die von Vert...mehr

Rz. 21 Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt als gewahrt, solange sich das Modellvorhaben in seiner Gesamtheit als kostenneutral erweist. Durch das Modellvorhaben entstandene Mehrkosten können durch den Nachweis, dass im Modellvorhaben vorgesehene Maßnahmen zu Einsparungen führen werden, einen entsprechenden Ausgleich erfahren. Die Modellvorhaben sollen kostenneutral...mehr

Rz. 37 Gegenstand der Modellvorhaben nach Abs. 2 können nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137 c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (Satz 1). Ein Modellvorhaben ist möglich, solan...mehr

Rz. 12 Krankenkassen und ihre Verbände sind ermächtigt, Modellvorhaben im Bereich der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen von Leistungserbringung durchzuführen oder, wenn die Vorhaben wegen § 64 einer Vereinbarung mit den Leistungserbringern (Vertragsarztwesen, Krankenhausverträge) bedürfen, zu vereinbaren. Diese Vereinbarungen oder Verfahren müs...mehr

Rz. 20 Modellvorhaben nach Abs. 1 dürfen während der Dauer des Vorhabens von den Vorschriften des Vierten (Recht der Beziehungen zu den Leistungserbringern) und des Zehnten Kapitels SGB V (Datenschutz), des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen abweichen. Von der Wahlfreiheit der Versicherten ...mehr

Rz. 36b Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Heilmittel-Richtlinien (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6) Heilmittel definiert, die nur im Zusammenhang mit einer Grunderkrankung verordnungsfähig sind (z. B. die podologische Therapie zur Behandlung krankhafter Schädigungen am Fuß infolge Diabetes mellitus). Diese Heilmittel können in Modellvorhaben auch für andere Grunderkrankungen...mehr

2.1 Ermächtigung (Abs. 1) Rz. 12 Krankenkassen und ihre Verbände sind ermächtigt, Modellvorhaben im Bereich der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen von Leistungserbringung durchzuführen oder, wenn die Vorhaben wegen § 64 einer Vereinbarung mit den Leistungserbringern (Vertragsarztwesen, Krankenhausverträge) bedürfen, zu vereinbaren. Diese Vereinba...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Siche...mehr

Rz. 4 Bei der Festsetzung der Regelversorgung sind zunächst diejenigen Befunde zu bestimmen, für welche Festzuschüsse gewährt werden. Danach sind diese definierten Befunde einer prothetischen Regelversorgung zuzuordnen. Die Befunde werden auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses bestimmt (z. B. Kennedy-Klassifikation; Satz 1). Damit ...mehr

2.3.1 Suspendierung (Satz 1) Rz. 20 Modellvorhaben nach Abs. 1 dürfen während der Dauer des Vorhabens von den Vorschriften des Vierten (Recht der Beziehungen zu den Leistungserbringern) und des Zehnten Kapitels SGB V (Datenschutz), des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen abweichen. Von der Wa...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 4 sollen die Vertragspartner eine gemeinsame Empfehlung zur Ausgestaltung einer barrierefreien Praxis abgeben. Eine Verbindlichkeit für den Heilmittelerbringer resultiert daraus aber nicht; er ist also nicht gezwungen, die Praxis unter Umständen mit hohen Investitionen barrierefrei zu gestalten. Die Empfehlungen dienen für die Leistungserbringer vielmehr als ...mehr

Rz. 23a Die Versicherten werden Risikogruppen zugeteilt (Satz 1). Kriterien sind dabei die Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionale Merkmale und Krankengeldanspruch. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit wird nicht als Risikomerkmal berücksichtigt. Zwei weitere Risikogruppen werden nach der RSAV berücksichtigt: Versicherte mit dauerhaftem Wohnort im Ausland und V...mehr

Rz. 5 Der GKV-Spitzenverband und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbaren jeweils zum 30.9. eines Kalenderjahres die Veränderung der bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise (Satz 1). Diese Preise dürfen durch die Höchstpreise in den Vereinbarungen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen mit den Innungsverbänden der Zahntechniker Innung...mehr

Rz. 7 Abs. 2 enthält die gesetzlichen Vorgaben für die in den Bundesverträgen zur Heilmittelversorgung zu regelnden Inhalte. Das Wort "insbesondere" in Abs. 2 Satz 1 macht deutlich, dass die in den Nr. 1 bis 11 enthaltenen Vorgaben nicht abschließend sind und ggf. weitere Vorgaben hinzukommen können. Die Vorgaben entsprechen nach der Gesetzesbegründung im Wesentlichen den bi...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Vorschrift enthielt die für alle Erprobungsregelungen geltenden Grundsätze. Rz. 2 Durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversi...mehr

Rz. 11 Die Vorschrift regelt Voraussetzungen für die Durchführung von Modellvorhaben, die eine Weiterentwicklung der Versorgung mit Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bezwecken sollen. Ihr Charakter geht über eine allgemeine Experimentierklausel hinaus. Es handelt sich um eine Befugnisnorm. Die Vorschrift definiert Zielsetzung und Gegenstand der Modellvorhaben z...mehr

Rz. 17 Alternative Heilmethoden gehören nicht zum Leistungskatalog und damit nicht zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Beispielhaft ist auf die Akupunkturbehandlung hinzuweisen, die nach Modellversuchen durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses v. 18.4.2006 als Therapie gegen chronische Rücken- und Knieschmerzen in die Regelversorgung aufgen...mehr

Rz. 47 Gemeinsamer Bundesausschuss, Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an ausgebildete Pflegekräfte im Rahmen von Modellvorhaben, veröffentlicht im Internet auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses unter https://www.g-ba.de. Basche, Die Zukunft der Pflege, RDG 2020 S. 66. Benstetter/Lauerer/Negele/Schmid, Vergütungsidee am Puls der Zeit – Regionale Gesundheitsbudgets...mehr

Rz. 6 Die HeilM-RL ist nach Abs. 1 Satz 4 "zu berücksichtigen", bedeutet, dass die bundesweiten Verträge insbesondere keine Regelungen enthalten dürfen, die konträr zu der jeweiligen Heilmittel-Richtlinie in der jeweiligen Fassung stehen. Dies unterstreicht für die vertragsärztliche Versorgung einerseits noch einmal das gleichzeitige Inkrafttreten der Heilmittelverträge und ...mehr

Rz. 45 Kassenärztliche Vereinigungen haben ein Initiativrecht für den Abschluss von Vereinbarungen über Modellvorhaben, wenn dies im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung geschieht. Die Vorschrift hat lediglich deklaratorischen Charakter und stellt klar, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auch Vereinbarungsvorschläge machen können. Rz. 46 Eine Verpflichtung der Kran...mehr

Rz. 8 Abs. 3 der Vorschrift ermöglicht den Vertragspartnern dauerhaft mehr Flexibilität bei den Preisvereinbarungen. Die bisher auf den Zeitraum von 2017 bis 2019 beschränkte Aufhebung der Begrenzung der Vergütungsanpassungen durch die Veränderungsrate nach § 71 ist durch das TSVG weggefallen, d. h. § 71 findet keine Anwendung. Statt der Veränderungsrate haben die Vertragspa...mehr

Rz. 11a Kurortspezifische Heilmittel kommen insbesondere in anerkannten Kurorten vor, die es zwar in einigen, aber nicht in allen Bundesländern gibt. Damit können kurortspezifische Heilmittel nicht Gegenstand der Bundesverträge zur Heilmittelversorgung nach Abs. 1 der Vorschrift sein. Durch Abs. 7 Satz 1 ist den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen die Ermä...mehr

Rz. 30 Modellvorhaben können unter den Voraussetzungen des Abs. 1 vorsehen, dass Angehörige der im Pflegeberufegesetz (ab 1.1.2020), Krankenpflegegesetz und im Altenpflegegesetz geregelten Berufe die Verordnung von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie die inhaltliche Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Dauer vornehmen (Satz 1). Dazu gehören Ge...mehr

Rz. 13 Mit Abs. 9 ist die bisherige Regelung des § 125 Abs. 2a (a. F.) übernommen worden. Durch Satz 1 der Vorschrift sind die Vertragspartner, der GKV-Spitzenverband und die für den Heilmittelbereich Physiotherapie maßgeblichen Spitzenorganisationen verpflichtet, auf Bundesebene einen Vertrag über eine zentrale und bundeseinheitliche Prüfung und Listung der Weiterbildungstr...mehr

Rz. 22 Sollten die durch das Modellvorhaben aktivierten Wirtschaftlichkeitsreserven zu so hohen Einsparungen führen, dass diese die Mehrkosten des Projektes überschreiten, kann dieser zusätzliche finanzielle Vorteil an die am Modellvorhaben beteiligten Versicherten ganz oder zum Teil weitergegeben werden. Auf diese Weise sollen Versicherte in ihrem Interesse an einer wirtsch...mehr