In gesetzlich definierten Fällen haben oder können die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer sozialmedizinischen Begutachtung beauftragen.
Leistungsentscheidung obliegt der Krankenkasse
Die Entscheidung, ob ein Versicherter eine Leistung in Anspruch nehmen darf, obliegt der Krankenkasse. Hierfür prüft diese, inwieweit die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt werden. Die Krankenkasse darf jedoch nur insoweit Informationen in diesem Zusammenhang erheben, wie sie auch für die Leistungsentscheidung erforderlich sind. Hierfür werden neben Arztanfragen auch Fragebögen an Versicherte versandt und die Informationen ausgewertet. Ergibt sich hieraus, dass ohne eine medizinische Einschätzung keine abschließende Entscheidung getroffen werden kann, beauftragt die Krankenkasse den MDK mit einer entsprechenden sozialmedizinischen Begutachtung.
Oft weitergehende medizinische Unterlagen notwendig
Damit der MDK eine abschließende medizinische Einschätzung vornehmen kann, werden oft weitergehende medizinische Auskünfte oder Befunde benötigt. Diese können entweder direkt vom MDK oder durch die Krankenkassen im Auftrag für den MDK bei den Leistungserbringern angefordert werden. Dies geschieht im sog. "Umschlagsverfahren".
Was ist das Umschlagsverfahren?
Beim Umschlagsverfahren übermitteln Leistungserbringer (z. B. Ärzte) entsprechend der Anforderung der Krankenkasse medizinische Unterlagen und Befunde an die Krankenkasse, obwohl diese ausschließlich vom MDK zur Kenntnis genommen werden dürfen. Um dem Datenschutz Rechnung zu tragen, übermittelt der Leistungserbringer diese in einem gesonderten Briefumschlag. Dieser ist mit dem Hinweis "Nur vom MDK zu öffnen" gekennzeichnet. Erfolgt die Begutachtung, wird der verschlossene Briefumschlag mit den Unterlagen von der Krankenkasse dem MDK übermittelt und erst vom Gutachter geöffnet.
Empfehlung des MDK auf Basis der Unterlagen
Als Ergebnis der Begutachtung erhält die Krankenkasse eine Empfehlung, die sie bei der Leistungsentscheidung berücksichtigt. Auch die Empfehlung des MDK darf lediglich die Informationen enthalten, welche die Krankenkasse für die Entscheidung benötigt. Die erhobenen weitergehenden Befunde werden an die Krankenkasse nicht weitergeleitet. Auch der Inhalt der Befunde wird der Krankenkasse nur insoweit bekannt gegeben, wie diese für deren Leistungsentscheidung zwingend benötigt werden.
