Fachbeiträge & Kommentare zu Kosten

Rz. 45 Bei der Leistung "Haushaltshilfe" handelt es sich in erster Linie um eine Leistung zur Weiterführung des Haushalts. Auf Wunsch der Versicherten kann die Unterbringung der Kinder für die Dauer deren Abwesenheit auch außerhalb des eigenen Haushalts erfolgen. Der Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine auswärtige Unterbringung des Kindes tritt dann an die Stelle des ...mehr

Rz. 2 Mit dem GKV-IPReG trägt der Gesetzgeber der Erkenntnis Rechnung, dass die Bedeutung der außerklinischen Intensivpflege bedingt durch den medizinischen Fortschritt und das hohe Versorgungsniveau stark zugenommen hat. Die bisherigen Regelungen zur Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerischem Versorgungsbedarf aus § 37 werden in einen neuen Leistungsanspruc...mehr

Rz. 14 Krankenversicherte Elternteile können gegenüber ihrer Krankenkasse Kinderkrankengeld beanspruchen, wenn sie deshalb der Arbeit fernbleiben müssen, weil sie ihr erkranktes Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen müssen oder nur für die Kalenderjahre 2021 und 2022 sowie für die Zeit vom 1.1. bis 7.4.2023: ihr Kind wegen pandemiespezifischen Schließungen von Schulen ode...mehr

Rz. 21 Gemäß § 24h Satz 2 gilt § 38 Abs. 4 entsprechend. Kann die Krankenkasse danach keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind der Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. In der Praxis kann die Krankenkasse der werdenden bzw. jungen Mutter zum Zweck der Weiterführung des Haushalts eine be...mehr

Rz. 6 Will der selbständig Tätige, dass der Beitragsbemessung nicht die Bezugsgröße, sondern das tatsächliche Arbeitseinkommen (bis zur Beitragsbemessungsgrenze) zugrunde gelegt wird, muss er dies anzeigen (vgl. Wehrhahn, in: BeckOGK SGB VI, § 165 Rz. 15) bzw. beantragen (Schmidt, in: Kreikebohm, 4. Aufl. 2013, SGB VI, § 165 Rz. 7) und das von der Bezugsgröße abweichende Arb...mehr

Rz. 27 Nach den Intensionen des Gesetzgebers gehört die Führung des Haushalts bei Verwandten und Verschwägerten bis zum 2. Grad zu den Familienpflichten, die nicht vergütet werden. Dieses wird mit der Erfüllung der aus der familienhaften Bindung erwachsenen sittlichen Verpflichtung begründet, Verwandten und Verschwägerten bei Krankheit Hilfe und Pflege zu leisten (Näheres hi...mehr

Rz. 58 Die Bestimmung von Aufgabe, Ziel und Personenkreis sowie Art der Leistungen richtet sich seit dem 1.1.2020 nach Kapitel 6 des Teils 1 SGB IX sowie § 90 und den Kapiteln 3 bis 6 des Teils 2 SGB IX, soweit diese Bestimmungen auch auf seelisch behinderte oder von einer solchen Behinderung bedrohte Personen Anwendung finden und sich aus diesem Buch nichts anderes ergibt. ...mehr

Rz. 33 Abs. 5 differenziert hinsichtlich der Zuzahlung der Versicherten zwischen denjenigen Versicherten, die sich bei Unterbringung in einer vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach §§ 42 oder 43 SGB XI erbringt, oder in Einrichtungen i. S. d. § 43a Satz 1 i. V. m. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i. S. d. § 43a Satz 3 SGB XI oder in einer Wohnei...mehr

Rz. 31 Der durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz eingeführte Abs. 2a (vgl. Rz. 3e) verpflichtet die Krankenkassen zur Zahlung von 640 Mio. EUR an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zur pauschalen Abgeltung der Vergütungszuschläge, die von den Pflegekassen nach § 8 Abs. 6 SGB XI an die vollstationären Pflegeeinrichtungen gezahlt werden, wenn diese über zus...mehr

Rz. 26 Für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grad werden grundsätzlich gemäß Abs. 4 Satz 2 keine Kosten erstattet. Ausnahmen sind nach Maßgabe einer Satzungsregelung nach Abs. 2 z. B. in Form von Fahrtkosten und/oder Verdienstausfall möglich. Die Erstattung eines Verdienstausfalls nach Abs. 4 Satz 2 von Verwandten, die Leistungen der Haushaltshilfe für Versicherte erbri...mehr

Rz. 24 Die Kosten für eine Haushaltshilfe-Ersatzkraft sind von der Krankenkasse für die Anzahl der Stunden zu tragen, die unter Berücksichtigung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Sichtweise notwendig sind. Rz. 25 Hinsichtlich des täglich notwendigen zeitlichen Umfangs der Haushaltshilfe ist grundsätzlich zu unterstellen, dass die Haushaltsarbeiten spätest...mehr

Rz. 16 Die Krankenkasse hat vor Beginn der Behandlung einen Behandlungsplan zu genehmigen. Da die Leistung nach wie vor als Sachleistung ausgestaltet ist, finden die Regelungen über privatärztliche Behandlung auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) keine Anwendung. Die Leistung ist vorher zu beantragen. Zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Ve...mehr

Rz. 23 Wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe zur Verfügung stellen kann oder wenn ein Grund besteht, davon abzusehen (z. B. die Versicherte legt Wert auf eine Ersatzkraft ihres Vertrauens), sind der Versicherten die Kosten für eine selbst beschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten (BSG, Urteil v. 26.3.1980, 3 RK 62/79; vgl. auch Abschn. 7.4 Abs. 2 des Geme...mehr

Rz. 4 Mit der Neufassung des Abs. 1 zum 1.1.1999 wollte der Gesetzgeber eine Verstetigung des Beitragssatzes in der gesetzlichen Rentenversicherung erzielen und damit Beitragssatzsprünge vermeiden. Für die Arbeitgeber sollte sich eine bessere kalkulatorische Grundlage für die Einschätzung ihrer künftigen Belastung mit Lohnnebenkosten ergeben, für die Versicherten eine besser...mehr

Rz. 81 OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 17.12.2021, 12 A 3275/19; OVG Lüneburg, Beschluss v. 26.11.2021, 10 ME 168/21: Zum Anspruch auf Web-Beschulung im Rahmen der Eingliederungshilfe; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 4.4.2022, 12 A 3068/20; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 10.5.2021, 12 A 4092/19 Rz. 6; BayVGH, Beschluss v. 15.7.2019, 12 ZB 16.1982: Zu den sc...mehr

Rz. 5 Leistungen nach § 27 gehen grundsätzlich denen nach § 27a vor. Erst wenn Behandlungsmaßnahmen nach § 27 keinen Erfolg gebracht haben, kommen die nach § 27a in Betracht. Abs. 1 regelt abschließend die Leistungsvoraussetzungen, die – abgesehen von Abs. 2 – kumulativ erfüllt sein müssen. Von wesentlicher Bedeutung ist dabei, dass zu Lasten der gesetzlichen Krankenversiche...mehr

Rz. 6 Bis zum 31.10.2015 sah § 89d Abs. 3 a. F. einen bundesweiten Belastungsausgleich zwischen allen Bundesländern vor. Das Bundesverwaltungsamt bestimmte den für die Erstattung zuständigen überörtlichen Träger. Nach Abs. 4 Satz 1 ist ab 1.8.2016 ist die Geltendmachung von Kostenerstattung für die vor dem 1.11.2015 (Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Unterbring...mehr

Rz. 7b Parallelvorschriften in der Pflege- und Arbeitslosenversicherung sind § 59 Abs. 2 Satz 2 SGB XI und § 347 Nr. 6a SGB III. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. d ist eine Regelung zur Beitragstragung bei Spenden von Organen und Geweben an privat krankenversicherte Empfänger. Die Beiträge für den Organspender sind von dem privaten Krankenversicherungsunternehmen des Organempfängers alle...mehr

Rz. 48 Für die Eingliederungshilfe gelten die §§ 90 ff. SGB IX und § 35a SGB VIII. Während das SGB VIII nur Kinder und Jugendliche (ggf. auch junge Volljährige nach Maßgabe des § 41 SGB VIII) mit seelischer oder drohender seelischer Behinderung erfasst, insoweit aber im Leistungsrecht weitestgehend auf das SGB IX verweist (dazu Eicher, Jugendhilfe 2023, 144; Eicher, Das Reha...mehr

Rz. 41 Abs. 3 regelt das Recht der Versicherten, sich freiwillig für eine Teilnahme an der HzV zu entscheiden. Die allgemeinen Vorgaben zur Abgabe der Teilnahmeerklärung ergeben sich aus der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 217f Abs. 4a, die mit Wirkung zum 26.8.2013 in Kraft getreten ist. Die Richtlinie ist für die Krankenkassen verbindlich, sodass sie in den for...mehr

Rz. 29 Die Regelung in Abs. 3 verfolgt das Ziel, die stationäre Versorgung zu stärken (BT-Drs. 19/19368 S. 30). Nach bisherigem Recht hatten Versicherte bei einer stationären Versorgung aufgrund des Teilleistungscharakters der Pflegeversicherung die gegenüber einer ambulanten Versorgung deutlich höheren Eigenanteile selbst zu tragen. Um diese erheblich höhere Belastung zu ve...mehr

Rz. 3 Parallelvorschriften sind für die Kranken- und Pflege- sowie Arbeitslosenversicherung § 251 Abs. 4 SGB V, § 59 Abs. 1 Satz 1 SGB XI und § 347 Nr. 2 SGB III. Vorgängervorschriften waren § 1385 Abs. 4 Buchst. d RVO i. V. m. § 1227 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6, 7 RVO, § 112 Abs. 4 Buchst. d i. V. m. § 2Abs. 1 Nr. 8 und 9 AVG und § 130 Abs. 6 RKG. Die Beiträge der Personen, die aufgr...mehr

Rz. 33 Zur Erfüllung des Anspruchs kann die Krankenkasse die zur Gewährung häuslicher Krankenpflege benötigten Pflegekräfte selbst anstellen und dem Versicherten zur Verfügung stellen. Die Krankenkasse kann aber auch Krankenpflegepersonen anderer Einrichtungen in Anspruch nehmen. Insoweit schließt sie mit den Trägern dieser Einrichtungen Verträge über die Erbringung und Verg...mehr

Rz. 8 Dem Versicherten muss wegen der Inanspruchnahme einer der in Abs. 1 genannten Leistungen der Krankenkasse die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sein. Ebenso wie in § 37 ist unter Haushalt die private, eigenverantwortliche Wirtschafts- und Lebensführung zu verstehen. Von einem eigenen Haushalt ist auszugehen, wenn der Versicherte entweder Eigentum oder Besitz an...mehr

Rz. 9 Weitere unverzichtbare Voraussetzung ist nach Nr. 3 eine bestehende Ehe zwischen den Personen, die Maßnahmen nach § 27a in Anspruch nehmen wollen. Dies sah der Gesetzgeber als notwendig an, weil die völlige oder teilweise Gleichstellung nicht Verheirateter mit Ehepaaren im Rahmen künstlicher Befruchtung mit dem verfassungsrechtlichen Schutzanspruch von Ehe und Familie ...mehr

Rz. 17 Bei der Haushaltshilfe (Dienstleistung) handelt es sich in erster Linie um eine Sachleistung (Naturalleistung). Damit die Krankenkasse den Anspruch auf die Sachleistung erfüllen kann, muss die Haushaltshilfe von der Versicherten, von dringenden Fällen abgesehen, vor ihrer Inanspruchnahme bei der Krankenkasse beantragt werden (vgl. BSG, Urteile v. 26.3.1980, 3 RK 62/79...mehr

Rz. 12 Durch das Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1601) ist für die Spender von Organen oder Geweben eine Reihe von Leistungen geschaffen worden (vgl. insbesondere das Krankengeld nach § 44a SGB V), die mit der Anpassung der rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften (§ 3 Abs. 3a; § 4 Abs. 3; § 166 Nr. 2b und 2d, § 170), verbunden wa...mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber des GKV-WSG nahm dieses Urteil zum Anlass, § 37 Abs. 2 Satz 1 HS 2 mit Wirkung zum 1.4.2007 erneut zu ändern. Nunmehr umfasste der Anspruch auf Behandlungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI a. F. zu be...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 in das SGB V aufgenommen worden. Damit wurde ein anerkanntes Versorgungsmodell gesetzlich parallel implantiert (vgl. Walter, NZS 2009 S. 307). Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs i...mehr

Rz. 33 Ist die Ersatzkraft mit der anspruchsberechtigten Versicherten nicht oder nur ab dem 3. Grad verwandt oder verschwägert, können die Einsatzstunden angemessen vergütet bzw. erstattet werden – und zwar für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag. Als angemessen werden bei einem 8-stündigen Einsatz die (durch Quittung etc.) nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem tägl...mehr

Rz. 24 Die durch die Selbstbeschaffung der Ersatzkraft entstandenen Kosten sind in angemessener Höhe für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag zu erstatten. Dabei sind alle Umstände zu berücksichtigen, die die Höhe der Vergütung beeinflussen können (BSG, Urteil v. 28.1.1977, 15 RKn 32/76; vgl. z. B. Hess. LSG, Urteil v. 22.6.2021, L 2 R 36/19, Rz. 38). Die wirtschaftlic...mehr

Rz. 29 § 37 Abs. 2 Satz 7 erweitert den Anspruchsrahmen für Wohnungslose. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Abs. 2 Satz 7 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer an...mehr

Rz. 7 Versicherungsfall ist nicht eine Krankheit, sondern die Unfähigkeit des Ehepaares, auf natürlichem Weg Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung (BSGE 88 S. 62 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3). Grundlegende Voraussetzung ist zunächst, dass die Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind....mehr

Rz. 7 Personen, die ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes (JFDG) oder einen Bundesfreiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz (BFDG) leisten, erhalten lediglich freie Kost, Unterkunft und Arbeitskleidung sowie ein angemessenes Taschengeld (bis zu 6 % der Beitragsbemessungsgrenze, §...mehr

Rz. 30 Der durch das GMG mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügte Abs. 5 führt auch für die Haushaltshilfeleistung eine Zuzahlung für die Versicherten ein. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag an die Krankenkasse entrichten. Das bedeutet eine Zahlungsverpfl...mehr

Rz. 12 Der Beitragssatz in der knappschaftlichen Rentenversicherung, der für das Jahr 2005 auf 25,9 % festgesetzt worden ist, wird gemäß Abs. 3 jeweils in dem Verhältnis geändert, in dem er sich in der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten ändert. Der Beitragssatzerhöhung in der allgemeinen Rentenversicherung zum 1.1.2007 von 19,5 % auf 19,9 % entsprach nach Abs. ...mehr

Rz. 32 Der Versicherte hat im Krankheitsfall nur Anspruch auf "notwendige" und "wirtschaftliche" Leistungen (§§ 1 und 2 Abs. 1 i. V. m. § 12 Abs. 1 Satz 2). Ferner scheiden aus dem Bereich etwaiger Ansprüche solche Leistungen aus, die "unzweckmäßig", d. h. ungeeignet sind, die in § 27 Abs. 1 genannten Zwecke zu fördern. Ebenfalls gehören nicht hierzu die Leistungen, die aus ...mehr

Rz. 57 Als Nettoarbeitsentgelt bezeichnet man das um die gesetzlichen Abzüge verminderte Brutto-Arbeitsentgelt des für die Berechnung des Kinderkrankengeldes maßgeblichen Entgeltabrechnungszeitraums. Als Bruttoarbeitsentgelt ist dabei das Arbeitsentgelt gemäß § 14 SGB IV i. V. m. § 1 SvEV zugrunde zu legen. Als gesetzliche Abzüge gelten die bei der Lohn-/Gehaltsabrechnung einb...mehr

Rz. 46 Abs. 9 enthält gesetzliche Vorgaben zur Erhebung und Übermittlung notwendiger Angaben, um das tatsächliche Ausgabevolumen für die im Rahmen einer Verordnung nach Abs. 8 erbrachten Leistungen sowie für die Auswertung des Verordnungsgeschehens ermitteln zu können. Satz 1 verpflichtet die Krankenkassen, die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbe...mehr

Rz. 37 § 36 Abs. 2 Satz 2 HS 2 regelt dabei die Prüfpflicht, ob die gewählte Hilfeart weiterhin geeignet und notwendig ist. Nach § 36 Abs. 2 Satz 2 HS 2 soll der Hilfeplan regelmäßig daraufhin überprüft werden, ob die gewählte Hilfeart auch weiterhin geeignet und notwendig ist; insbesondere in der Anfangsphase einer Hilfeleistung. Die Zeitabstände der Überprüfung des Hilfepl...mehr

Rz. 12 Nach Nr. 10. der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung kommen nach aktuellem Stand folgende ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung im Rahmen folgender Verfahren zum Einsatz: 10.1 intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus, ggf. nach Auslösung der Ovulation durch HCG-Gabe, ggf. nach Stimulation mit Antiöstrogenen, 10.2 intrazer...mehr

Rz. 10 Durch das RV-Nachhaltigkeitsgesetz v. 21.7.2004 wurden die Begriffe Schwankungsreserve, Mindestschwankungsreserve und Höchstschwankungsreserve in § 158 durch die der Nachhaltigkeitsrücklage, Mindestrücklage und Höchstnachhaltigkeitsrücklage ersetzt (vgl. auch die Definition der Nachhaltigkeitsrücklage in § 216). Zugleich wurde der obere Zielwert von 70 % einer Monatsa...mehr

Rz. 8 Abs. 1 Nr. 2 setzt die auf ärztlicher Feststellung beruhende hinreichende Erfolgsaussicht voraus. Dabei ist nicht nur die Zahl der Behandlungsversuche maßgebend. Vielmehr sind auch das Alter der Ehegatten – abgesehen von den die Leistung generell ausschließenden Altersgrenzen in Abs. 3 i. d. F. des GMG – und die zugrundeliegende Störung in die Prüfung aufzunehmen. Nach...mehr

Rz. 79 Erklärung der Frau/des Herrn: … zur Vorlage bei: … bezüglich des Kindes/Jugendlichen: … Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass sowohl das Lehrpersonal der o. a. Schule als auch die maßgebliche Schulaufsichtsbehörde, des Weiteren der o. a. behandelnde Arzt sowie das genannte Therapie-Institut und alle weiteren oben näher aufgeführten Personen bzw. Institut...mehr

Rz. 7 Abs. 5 regelt die Kostenerstattungsansprüche des örtlichen Trägers für Kosten, die nach Inkrafttreten des VerbaKJUVBG, also ab 1.10.2015, entstanden sind. Da für diesen Zeitraum das Verteilungsverfahren bereits gilt und eine gleichmäßige Kostenbelastung der Bundesländer gewährleistet, kommt nur noch die Kostenerstattung durch das "eigene" Land nach § 89d Abs. 1 in Betr...mehr

Rz. 7 § 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX trifft nunmehr Regelungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung, einschließlich Übungen für behinderte oder von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen, die der Stärkung des Selbstbewusstseins dienen. Diese Regelung gewährt gegenüber der aufgehobenen Nr. 1 einen Rechtsanspruch auf di...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Zweite Änderungsgesetz zum Asylbewerberleistungsgesetz (BGBl. I S. 2505) mit Wirkung zum 1.9.1998 in das Gesetz eingefügt worden und seither nicht verändert worden. In den Materialien über das Gesetzgebungsverfahren finden sich folgende Äußerungen (BT-Drs. 13/10155): Zitat Leistungsberechtigte, insbesondere Asylbewerber führen bei ihrer Ankunf...mehr

Rz. 8 Für das Jahr 2003 wurde dann der Beitragssatz in der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten durch das Beitragssatzgesetz 2003 (Art. 8 § 1 BSSichG v. 23.12.2002, BGBl. I S. 4537) mit 19,5 % festgesetzt in der Annahme, dass die Beitragseinnahmen unter Berücksichtigung der voraussichtlichen Entwicklung der Bruttolohn- und -gehaltssumme je durchschnittlich beschä...mehr

Rz. 2 Wenn einer Versicherten die Weiterführung des eigenen Haushalts wegen der gesundheitlichen Folgen einer Schwangerschaft oder Entbindung nicht möglich bzw. nicht zuzumuten ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann, hat die Krankenkasse unter näher bestimmten Voraussetzungen die Kosten für die Fortführung der notwendigen hauswirt...mehr

Rz. 93 Zur Vergütung der HzV ergibt sich aus Abs. 5 lediglich der Hinweis, dass die Vergütung im Vertrag über die HzV zu regeln ist. In der Gesetzesbegründung findet sich zudem noch die Anmerkung, dass eine angemessene Vergütung vereinbart werden soll. Es obliegt also den Vertragspartnern, die angemessene Vergütung der Leistungen der HzV vertraglich zu vereinbaren. Die Vergü...mehr