Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

[1] I. Die Antragstellerin macht als Trägerin der Sozialhilfe aus übergegangenem Recht Ansprüche auf Elternunterhalt für die Zeit von April 2012 bis Juni 2015 geltend. [2] Die 76-jährige und von Geburt an gehörlose Mutter der Antragsgegnerinnen lebt seit Juli 2011 in einer Pflegeeinrichtung. Dort bewohnt sie seit September 2012 ein Zimmer in der neu eingerichteten Gehörlosenw...mehr

Rz. 2 Inhaltlich erfasst er alle Leistungsabrechnungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung. In der Aufzählung ist die Angabe von Diagnosen nicht erfasst und damit mangels datenschutzrechtlicher Grundlage eine Übermittlung unzulässig (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, 5. Aufl., § 105 Rz. 3; Koch, in: KassKomm., SGB XI, § 105 Rz. 4). Die Formulierung "Zeit der Leistungserbr...mehr

Rz. 1a § 105 entspricht § 302 SGB V und verpflichtet die an der Pflegeversorgung teilnehmenden Leistungserbringer zu einer versichertenbezogenen Abrechnung erbrachter Leistungen unter Angabe der in Abs. 1 aufgeführten Leistungsmerkmale. Er konkretisiert die Regelung des § 104 Abs. 1 Nr. 3 zum Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und Pflegekassen, indem er Mindestanfor...mehr

Rz. 2 Voraussetzung für den Abschluss einer solchen Vereinbarung ist es, dass hierdurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Pflegekassen nicht gefährdet werden. Während Nr. 1 die Menge der zu übermittelnden Belege betrifft, kann nach Nr. 2 auf einzelne, der in § 105 erfassten Angaben verzichtet werden. Da damit unterschiedliche Bere...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ermöglicht es den Landesverbänden der Pflegekassen (§ 52) aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung, mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden für das Abrechnungswesen Einschränkungen zu der gesetzlich vorgesehenen Erfassung und Übermittlung von Leistungsdaten zu vereinbaren. Damit kann von den Mindestangaben des § 105 Abs. 1 abgewichen und der Da...mehr

Rz. 15 Nach § 52 SGB XI nehmen die Landesverbände der Ortskrankenkassen, der Betriebskrankenkassen und der Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, die landwirtschaftliche Krankenkasse sowie die Ersatzkassen gleichzeitig auch die Aufgaben der Landesverbände der Pflegekassen wahr. Dabei haben die Ersatzkassen jeweils einen Bevollmächtigten z...mehr

Rz. 3 Der Gesetzgeber hat den Landesverbänden und Ersatzkassen vielfach das Erfordernis der einheitlichen und gemeinsamen Entscheidung aufgegeben. Die Ersatzkassen sind in der landesunmittelbaren Aufgabenwahrnehmung nach den Maßgaben des § 212 Abs. 5 tätig und decken insoweit ein mit den Landesverbänden der anderen Kassenarten übereinstimmendes Aufgabenportfolio ab. Bis zur 2...mehr

Rz. 173 Nach dem Wortlaut des Abs. 1 muss die Pflegebedürftigkeit auf Dauer bestehen, soll diese zum Leistungsanspruch berechtigen. Dieser unbestimmte Rechtsbegriff auf Dauer erfährt in dieser Vorschrift seine konkrete Ausgestaltung in Form einer Mindestanforderung. Danach müssen Pflegebedürftige voraussichtlich für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem Maße der Hi...mehr

Rz. 240 Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die entsprechende Zuordnung zu den Pflegestufen nach § 15 wird auch bei Inanspruchnahme von Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 von der Häufigkeit und dem Umfang des Hilfebedarfs bestimmt. Der Anspruch auf Leistungen der vollstationären Pflege gemäß § 43 erfordert zum einen das Vorliegen einer zumindest erhebli...mehr

Rz. 172 Das SGB XI definiert den Versicherungsfall der Pflegebedürftigkeit allein in den §§ 14, 15 (BSG, Urteil v. 10.2.2000, B 3 P 12/99 R). Entscheidungen anderer Sozialleistungsträger auf der Grundlage des dort geltenden Rechts, z. B. im sozialen Entschädigungsrecht (§ 35 BVG), in der gesetzlichen Unfallversicherung (§ 44 SGB VII), in der Beamtenversorgung (§ 35 BeamtenVG...mehr

Rz. 7 Nach § 14 Abs. 1 Satz 1 sind Personen pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe anderer bedürfen. Konkret muss es sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensi...mehr

Rz. 245 zur Rechtslage ab 1.1.2017: Reimer, Überblick über Änderungen des SGB VI durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz, SGb 2016 S. 252. Richter, Die neue sozialger Pflegeversicherung – PSG I, II und III, 2. Aufl., Baden-Baden 2017. Richter, Das Pflegestärkungsgesetz I, NJW 2015 S. 1271. Schmidt, Das Dritte Pflegestärkungsgesetz, NZS 2017 S. 207. Schrehardt, das Zweite Pflegestä...mehr

Erläuterung Nach § 1 Abs. 4 SGB XI hat die Pflegeversicherung die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. Wie sich bereits aus dem Wortlaut der Norm ergibt, ist damit jedoch zunächst lediglich die grundsätzliche Aufgabeder Pflegeversicherung benannt. Die Verpflichtung zur Leistu...mehr

Rz. 188 Der Bereich der Körperpflege beinhaltet folgende Verrichtungen: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren sowie die Darm- und Blasenentleerung. Rz. 189 Das Waschen umfasst das Waschen sowohl des ganzen Körpers als auch von Teilbereichen des Körpers am Waschbecken oder mit einer Waschschüssel im Bett. Zum Waschvorgang zählen auch die Vor- und Nachbereitung ...mehr

Rz. 5 Ausgangspunkt für die Bestimmung der Leistungsverpflichtung ist § 14, der die für Ansprüche aus der gesetzlichen Pflegeversicherung maßgebliche Bestimmung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes sowie – insbesondere in Abs. 2 – weitergehende Begriffskonkretisierungen beinhaltet. Rz. 6 Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten nur Personen, bei denen der Zustand der Pfleg...mehr

Rz. 163 Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten nur Personen, bei denen der Zustand der Pflegebedürftigkeit (Versicherungsfall) vorliegt und ärztlich festgestellt worden ist (vgl. § 18). Dieses hat sowohl für den Leistungsberechtigten wie für die Pflegekassen als auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung als untersuchende und ärztlich feststellende Einrich...mehr

Rz. 19 Anhand der in § 14 Abs. 2 benannten Kriterien ist der in der Legaldefinition nach Abs. 1 verwendete Begriff der "gesundheitlichen Beeinträchtigungen" zu konkretisieren und – im Bedarfsfall – der Schweregrad einer Beeinträchtigung zu bestimmen. Hierzu werden in Abs. 2 einzelne alltägliche Aktivitäten und Fähigkeiten (z. B. Positionswechsel im Bett, Halten einer stabile...mehr

Rz. 226 Bei der Ermittlung des Hilfebedarfs finden Maßnahmen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und Maßnahmen der Behandlungspflege gemäß § 37 SGB V keine Berücksichtigung, es sei denn, es handelt sich um verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (BSG, Urteil v. 12.11.2003, B 3 P 5/02 R). Als verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme sind ...mehr

Rz. 45 Mit der Genehmigung der Errichtung (und ungeachtet des Vorliegens der Errichtungsvoraussetzungen) entsteht die BKK zum festgelegten Errichtungszeitpunkt als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit der genehmigten Satzung. Rz. 46 Anders aber als nach dem früheren Recht (bis 31.12.1995) und der noch bestehenden Vorschrift des § 187, deren Streichung wohl im Gesetzgebung...mehr

Rz. 24 Mit der Genehmigung entstehen ab dem Tag des Wirksamwerdens der Errichtung die IKK als Körperschaft des öffentlichen Rechts und Krankenkasse gemäß § 4 mit der genehmigten Satzung. Zugleich ist bei der IKK eine Pflegekasse zu errichten. Da § 46 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 5 SGB XI im Falle der Neuerrichtung einer IKK für die bei dieser Krankenkasse zu errichtende Pflegekass...mehr

Rz. 32 Mit dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Vereinigung sind die bisherigen Krankenkassen geschlossen. Das bedeutet, dass die bisher selbständigen Ortskrankenkassen kraft Gesetzes ab diesem Zeitpunkt nicht mehr bestehen. Eines besonderen Schließungsaktes bedarf es nicht. Mit der Schließung enden auch die Befugnisse der bisherigen Organe und die Mitgliedschaften in den Or...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die grundsätzliche Zulässigkeit der Errichtung von Innungskrankenkassen (IKK) und zusammen mit § 158 die weiteren dafür erforderlichen Voraussetzungen sowie das Verfahren. Sie ging i.d.F. des Gesundheitsreformgesetzes - GRG auf § 250 Abs. 1 und § 251 Abs. 1 RVO zurück. Wegen der Angleichung des Leistungsrechts war die Voraussetzung der Gleichwerti...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt in Abs. 1 die Voraussetzungen, unter denen einem Arbeitgeber die Errichtung einer Betriebskrankenkasse (BKK) für seinen Betrieb oder seine Betriebe möglich ist, soweit nicht der Abs. 4 dem entgegensteht. Mit der Errichtung einer BKK verbunden ist zugleich die Errichtung der Pflegekasse bei dieser Krankenkasse. Da Kranken- und Pflegekasse trotz org...mehr

Rz. 14 Mit dem Zeitpunkt, den die Aufsichtsbehörde für die Wirksamkeit der Vereinigung bestimmt, tritt als gesetzliche Rechtsfolge die Schließung der in Rechtsverordnung/Staatsvertrag genannten Ortskrankenkassen ein. Zugleich tritt die (vereinigte) neue Ortskrankenkasse kraft Gesetzes die Gesamtrechtsnachfolge aller geschlossenen Ortskrankenkassen an. Die Wirkungen sind, wie...mehr

Rz. 21 Unmittelbare Rechtsfolge der Wirksamkeit der Schließungsverfügung ist das Ende der Existenz der BKK und der bei ihr errichteten Pflegekasse. Im Anschluss an die wirksame Schließungsverfügung erfolgt die Abwicklung gemäß § 155, für die die BKK noch als fortbestehend fingiert wird (vgl. Komm. zu § 155). Die Mitglieder und mittelbar auch die Familienversicherten verliere...mehr

Rz. 7 Für das Verfahren zur freiwilligen Vereinigung von BKKen wird auf § 144 Abs. 2 bis 4 verwiesen. Das Entstehen einer neuen vereinigten BKK beginnt verfahrensrechtlich mit dem Antrag der an der Vereinigung beteiligten BKKen bei der nach der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde unter Vorlage der genehmigten Vereinigungsbeschlüsse, der neuen Satzung und Vorschlägen zur...mehr

Rz. 40 Aufgrund der durch das PflegeVG initiierten besonderen Form der Pflege, die jetzt namentlich rehabilitative und allgemein aktivierende Elemente beinhalten soll (vgl. Ausführungen zu Rz. 7 ff.), muss zwangsläufig auch eine entsprechende Auswahl der vom Gesetzgeber geforderten Pflegekräfte stattfinden. Rz. 41 Auch hinsichtlich der Person des Leistungserbringers sei ein B...mehr

Rz. 4 Die häusliche Pflege mit Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung können seit 1.1.2017 Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 beanspruchen. Diese pflegerischen Maßnahmen beziehen sich, durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, auf die 6 für die Einschätzung von Pfleg...mehr

Rz. 54 Für die nach Qualitätsmerkmalen erbrachte häusliche Pflegehilfe als Sachleistung (Allgemeine Pflegeleistung) steht dem Leistungserbringer eine leistungsgerechte Vergütung (Pflegevergütung) zu (vgl. § 72 Abs. 4 letzter Satz, § 82 Abs. 1 Nr. 1). Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu tragen. Sie wird nach den Grundsätzen ermittelt,...mehr

Rz. 62 Vom 1.1.2015 bis 31.12.2016 konnte Pflegebedürftige bei Pflegestufe I bis zu 468,00 EUR, bei Pflegestufe II bis zu 1.144,00 EUR und bei Pflegestufe III bis zu 1.612,00 EUR monatlich als Sachleistungen in Anspruch nehmen. Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 123 i. d. F. bis 31.12.2016) konnten monatlich mit 231,00 EUR planen – bei Pflegestufe ...mehr

Rz. 11 Die häusliche Pflegehilfe und deren Erbringung durch geeignete Pflegekräfte setzte mit Einführung des PflegeVG zunächst die Existenz eines Haushalts voraus, in dem der Pflegebedürftige gepflegt wird. Die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum 1.1.2017 hat hier nichts geändert. Das konnte sowohl der eigene als auch ein anderer, frei gewählter Haushalt sei...mehr

Rz. 26 Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wurde bis 31.12.2016 zusammenfassend als häusliche Pflegehilfe definiert und war gleichzusetzen mit der Pflegesachleistung. Welche grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Versorgungsleistungen erfasst wurden, war über Abs. 2 dem § 14 i. d. F. bis 31.12.2016 (Begriff der Pflegebedürftigkeit) zu entnehmen. Sämtliche ...mehr

Rz. 68 Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften v. 13.2.2018-I. Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem SGB XI (ab 1.1.2017). Gemeinsames Rundschreiben zu Leistungen der Pflegeversicherung b...mehr

Rz. 23 Nach § 29 Abs. 2 sind für die Teilhabeleistungen die in den §§ 19 bis 24, 27 und 28 genannten Leistungsträger und die Integrationsämter zuständig. Der Gesetzgeber wählt das Wort "Leistungsträger", welches sich an dem in § 12 genannten und definierten Begriff des Sozialleistungsträgers orientiert. Eigentlich hätte der Gesetzgeber auch den Begriff "Rehabilitationsträger...mehr

Rz. 36 Informationen zur deutschen gesetzlichen Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften und Unfallkassen) und ihren Leistungsspektren auf der Homepage des Spitzenverbandes der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung unter www.dguv.de. Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung: www.gesetze-im-internet.de/bkv/anlage_1.htm. Verwaltungsvereinbarung der Spitzenverbände der Kra...mehr

Rz. 1 Die gesetzliche Unfallversicherung wurde durch das Unfallversicherungsgesetz v. 6.7.1884 (RGBl. S. 69) erstmals im Rahmen der Bismarck’schen Sozialgesetzgebung (als Folge der Kaiserlichen Botschaft v. 17.11.1881) eingeführt. Seit dem 1.1.1997 ist das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung im SGB VII verankert. Als Einweisungsvorschrift dient § 22 SGB I. § 22 trat mit...mehr

Kommentar Nach § 18 Abs. 1 SGB XI können Pflegekassen seit dem 30.10.2012 neben dem MDK[1] auch andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Feststellung des Pflegegrads beauftragen. Diese Leistungen eines Pflegegutachters werden von der Finanzverwaltung als eng mit dem Betrieb von Einrichtungen zur Betreuung und Pflege körp...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 werden Wiederholungsbegutachtungen nach Einführung des neuen Rechts für 2 Jahre ausgesetzt. Nach § 18 Abs. 2a waren bereits in der Zeit vom 1.7.2016 bis 31.12.2016 keine Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt worden. Satz 2 stellt klar, dass in bestimmten Fällen Wiederholungsbegutachtungen für übergeleitete Versicherte durchgeführt werden, um auf erwartba...mehr

Rz. 3 Abs. 1 schafft einen Besitzstandsschutz für Leistungen im Bereich der häuslichen Pflege. Davon umfasst sind folgende Leistungen: Pflegesachleistung (36), Pflegegeld (§ 37), Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung, § 38), Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a), Leistungen für zum Verbrauch bestimmte P...mehr

Rz. 3 Abs. 1 bestimmt den 31.12.2016 als Stichtag sowohl für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit als auch für das Vorliegen weiterer Voraussetzungen versicherungsrechtlicher Natur, etwa die Erfüllung von Vorversicherungszeiten (§ 33). Entscheidend ist der Zeitpunkt der Antragstellung bei der Pflegekasse. Für alle Anträge, die bis zum Ablauf des 31.12.2016 bei der Pflegek...mehr

Rz. 8 Abs. 3 stellt mit Gewährung eines Zuschlags sicher, dass durch die Überleitung der Pflegesätze bzw. deren Neuverhandlung kein Pflegebedürftiger in der vollstationären Pflege, der schon vor Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Leistungen erhalten hat (Bestandsfall), einen höheren Eigenanteil am Pflegesatz entrichten muss. Berechtigt sind Pflegebedürftige de...mehr

Rz. 5 In Abs. 2 findet sich die Regelung des Besitzstandsschutzes für Versicherte, die nach § 45b Abs. 1 Satz 2 Alt. 2 a. F. Anspruch auf den erhöhten Betrag für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen hatten. Nach alter Gesetzesfassung hatten Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a a. F. erfüllen – bei denen also ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufs...mehr

Rz. 3 Bereits die zum 1.1.2015 vorgenommene Weiterentwicklung des Wohngruppenzuschlags (§ 38a) war mit einer inhaltsgleich in § 122 Abs. 3 a. F. normierten Besitzstandsregelung verknüpft, mit der bei Bewohnern einer Wohngruppe, die bereits zuvor den Wohngruppenzuschlag bezogen hatten, keine neue Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen durch die Pflegekassen erforderlich sein so...mehr

Rz. 17 Nach Abs. 8 erhalten auch Pflegebedürftige, die ambulant oder stationär von zugelassenen Pflegeeinrichtungen versorgt werden, die keine Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen getroffen haben, Besitzstandsschutz. Sie haben gemäß § 91 Abs. 2 Anspruch auf Erstattung der Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen, jedoch begrenzt auf 80 % des Betrages, der ihnen auf...mehr

Rz. 2 Die Norm begründet (weiteren) Besitzstandsschutz für Personen mit Anspruch auf Wohngruppenzuschlag. Sie betrifft ferner Angebote zur Unterstützung im Alltag, den Entlastungsbetrag, die Förderung der Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen, des Ehrenamts und der Selbsthilfe, die im Fünften Abschnitt des Vierten Kapitels geregelt sind, sowie Vereinbarungen zwischen d...mehr

Rz. 2 Mit der Reform waren zum 1.1.2017 die Leistungsansprüche von etwa 2,8 Mio. Personen, die Ende 2016 Leistungen der Pflegeversicherung erhalten haben, neu zu regeln. Um den Verwaltungsaufwand für Pflegekassen, Versicherungsunternehmen und die Medizinischen Dienste gering zu halten sowie eine Schlechterstellung der Leistungsberechtigten möglichst zu vermeiden, hat sich de...mehr

Rz. 8 Anders als § 44 SGB XI enthält § 64g keine Definition der Leistungsinhalte. Gemäß § 44 Abs. 2 Satz 1 übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Pflegebedingte Aufwendunge...mehr

Rz. 11 Auch hier gilt (§ 2, § 63b Abs. 1), dass der Sozialhilfeträger nur dann für die Leistung zuständig ist, wenn diese nicht bereits von der Krankenkasse (als Leistung bei Krankheit) oder einem anderen Leistungsträger zu gewähren ist. Ist der Sozialhilfeträger zuständig, prüft er die Notwendigkeit der begehrten Hilfsmittelversorgung. Bei dieser Prüfung kann er regelmäßig ...mehr

Rz. 13 Abs. 2 überträgt den in § 65 Abs. 1 Satz 2 a. F. geregelten Anspruch auf Beratung der Pflegeperson. Nicht übernommen wird an dieser Stelle der ebenfalls in § 65 Abs. 1 Satz 2 in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung geregelte Anspruch auf Entlastung der Pflegeperson. Dieser ist als Bestandteil der Verhinderungspflege nunmehr von § 64c umfasst. Rz. 14 Der Anspruch se...mehr

Rz. 7 Abs. 2 übernimmt inhaltsgleich den bisherigen § 64 Abs. 5 Satz 2 bis 4. Für den Fall, dass der Anspruch nicht für den vollen Kalendermonat besteht, ist der Geldbetrag nach Abs. 2 Satz 1 entsprechend zu kürzen. Dies kann z. B. dann der Fall sein, wenn der Sozialhilfeträger erst im Laufe eines Monats i. S. d. § 18 Kenntnis vom Bedarf erhält oder wenn eine ansonsten volls...mehr