Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Begriff Sehhilfen sind Brillen und Kontaktlinsen sowie vergrößernde Sehhilfen (z. B. Lupen) zur Verbesserung der Sehfähigkeit. Auch therapeutische Sehhilfen fallen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Lesehilfen (z. B. Bettlesegerät, Blattwendegerät) sind keine Sehhilfen, die zulasten der Krankenkasse abgegeben werden. Sie können als Hilfsmittel abge...mehr

Der Anspruch auf Leistungen für Strafgefangene ruht auch, solange Versicherte sich aufgrund eines Haftbefehls in Untersuchungshaft befinden, nach § 126 a StPO aus Gründen der öffentlichen Sicherheit einstweilen untergebracht sind (z. B. in einem psychiatrischen Krankenhaus) oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzo...mehr

Der Anspruch ruht, soweit gleichartige Leistungen von einem Träger der Unfallversicherung im Ausland tatsächlich erbracht werden.[1] Die Vorschrift korrespondiert mit § 11 Abs. 5 SGB V. Hinweis Leistungen der Unfallversicherung Der Leistungsanspruch aus der Krankenversicherung ist ausgeschlossen, wenn die Leistungen aufgrund eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erbr...mehr

Ansprüche auf Geldleistungen entstehen, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. Bei Ermessensleistungen kommt es darauf an, wann die Entscheidung über die Leistung bekannt gegeben wird. Damit wird auch die Geldleistung fällig. Dabei sind abweichende gesetzliche Vorschriften zu beachten. Praxis-Beispiel Fälligkeit von Geldleistungenmehr

Wer wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit, anerkannten Schädigungsfolgen oder wegen Arbeitslosigkeit Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben teilnehmen.[1] Der Sozialleistungsberechtigte hat wie bei den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Heilbehandlung) aktiv an der Durchführung der Leistungen zur Teilhabe mitzuwirken....mehr

Wer im Rahmen seiner Mitwirkungspflichten persönlich erscheint oder sich einer Untersuchung unterzieht,[1] kann auf Antrag Ersatz seiner notwendigen Auslagen und seines Verdienstausfalls in angemessenem Umfang erhalten.[2] Der Antrag ist weder an eine Form noch an einen bestimmten Zeitpunkt gebunden. Bei persönlichem Erscheinen sollen Aufwendungen nur in Härtefällen ersetzt ...mehr

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An Verwaltungsverfahren sind beteiligt[1]: der Antragsteller, der Antragsgegner, der Adressat der Entscheidung und die zum Verfahren hinzugezogenen Personen. Ein Verwaltungsverfahren kann mehrere Beteiligte haben. Der Beteiligtenstatus setzt Beteiligungsfähigkeit voraus. Praxis-Beispiel Beteiligtemehr

Begriff Ein Leistungsanspruch entsteht kraft Gesetzes oder aufgrund eines Antrags, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Trotzdem kann der Anspruch nicht realisiert werden, wenn er mit weiteren Tatbeständen zusammentrifft und damit eine Leistung als nicht mehr sozial gerechtfertigt erscheint. Der Leistungsanspruch ruht während der Zeit des Zusammentreffens. Der...mehr

Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind, der Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII wird oder eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung geschlossen wird und die Raten vereinbarungsgemäß geleistet werden. Hinweis Ratenzahlungsvereinbarung Durch eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung vor ...mehr

Fällige Geldleistungen werden mit 4 % verzinst.[1] Dazu gehören auch Leistungen, die aufgrund einer Ermessensentscheidung anstelle einer Sachleistung in Geld erbracht werden (z. B. Leistungen der Sozialhilfe nach dem SGB XII) sowie Ansprüche auf Kostenerstattung.[2]mehr

Die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen richtet sich für Ärzte und Psychotherapeuten nach den vertragsrechtlichen Vergütungsregelungen. Sie richtet sich nach dem EBM[1] und den Bestimmungen zur Vereinbarung der Gesamtvergütung[2] in den Gesamtverträgen.[3] Kosten für die Versicherten entstehen keine.mehr

Sozialleistungsberechtigte sollen sich einer Heilbehandlung (insbesondere Leistungen der medizinischen Rehabilitation) unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sie eine Besserung des Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird.[1] Daneben enthält das SGB spezialgesetzliche Mitwirkungspflichten (z. B. Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Te...mehr

Die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs sowie der Umfang richten sich nach den Vorschriften für die einzelnen Rehabilitationsträger. Vorrangig zuständig sind die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung (Leistungen bei Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit), Kriegsopferversorgung (Leistungen der sozialen Entschädigung) oder gesetzlichen Unfallversicherung (Leistungen aufgr...mehr

Mit der nachgeholten Mitwirkung fällt der Suspensiveffekt hinsichtlich der ganz oder teilweise versagten oder entzogenen Leistung weg. Die Leistung ist vom Zeitpunkt der Mitwirkung an in vollem Umfang zu erbringen. Der Sozialleistungsträger hat dazu keinen Ermessensspielraum. Der Sozialleistungsträger trifft gleichzeitig eine Ermessensentscheidung darüber, ob die Leistung au...mehr

Der Anspruch auf Leistungen ruht nach § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V auch weiterhin, selbst wenn sich das Versicherungsverhältnis ändert. Dies gilt ungeachtet dessen, ob der Versicherte in dem neuen Versicherungsverhältnis ebenfalls verpflichtet ist, die Beitrage selbst zu zahlen (z. B. freiwillige Mitglieder, Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, Studenten, ggf. ...mehr

Begriff Die psychotherapeutische Behandlung ist eine Leistung der Krankenversicherung. Sie wird im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Krankenbehandlung) durch zugelassene Psychotherapeuten oder Vertragsärzte erbracht und erfolgt grds. ohne Einsatz medikamentöser Mittel. Nach der Zulassung zur psychotherapeutischen Behandlung können die Therapeuten direkt von den Versi...mehr

Begriff Ein Leistungsträger kann eine Geldleistung mit der Forderung eines anderen Sozialleistungsträgers verrechnen (Sonderfall der Aufrechnung ohne Gegenseitigkeit). Er muss dazu durch den anderen Leistungsträger ermächtigt werden. Die sozialrechtliche Verrechnung ist rechtens, wenn die Voraussetzungen für eine Aufrechnung erfüllt sind. Der für die Geldleistung zuständige ...mehr

Begrenzt unpfändbar sind[1] Elterngeld, Mutterschaftsgeld nach dem Mutterschutzgesetz, Wohngeld und Geldleistungen, die den durch einen Körper- oder Gesundheitsschaden bedingten Mehraufwand ausgleichen. Wenn ein Teil der genannten Leistungen pfändbar ist, richtet sich der Umfang der Pfändung nach § 54 Abs. 4 SGB I.mehr

Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte Dienst aufgrund einer gesetzlichen Dienstpflicht leisten. Gesetzliche Dienstpflichten im Sinne dieser Vorschrift sind im Wesentlichen der Wehr- und Zivildienst.[1] Einer gesetzlichen Dienstpflicht gleichgestellt sind Dienstleistungen und Übungen nach dem 4. Abschnitt des SG,[2] zu denen frühere Berufssoldaten und Soldaten ...mehr

Beantragt der Sozialleistungsberechtigte einen Vorschuss, so muss der Sozialleistungsträger diesen zahlen.[1] Ein Ermessen ist nicht eingeräumt. Die Vorschusszahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags. Die Höhe des Vorschusses liegt im Ermessen des Sozialleistungsträgers. Praxis-Beispiel Beginn der Zahlung Der Versicherte einer Kranken...mehr

Der Beteiligte ist über den zulässigen Rechtsbehelf zu belehren. Dabei ist zwischen einem Verwaltungsakt und einem Widerspruchsbescheid zu unterscheiden. Ein Verwaltungsakt ist mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen, wenn er schriftlich erlassen oder bestätigt wird und der Beteiligte dadurch belastet ist.[1] Das ist der Fall, wenn seinem Antrag nicht in vollem Umfang en...mehr

Sozialleistungsberechtigte sollen persönlich in den Diensträumen des Leistungsträgers erscheinen, damit der Leistungsantrag mündlich erörtert werden kann oder andere notwendige Maßnahmen für die Entscheidung über die Leistung ergriffen werden können.[1] Damit können komplizierte Sachverhalte im persönlichen Gespräch erörtert und ein Eindruck vom Sozialleistungsberechtigten gewo...mehr

Werden die Cannabis-Arzneimittel im Rahmen der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) oder im Anschluss einer Versorgung mit Cannabis-Arzneimitteln im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts verordnet, ist über den Antrag auf Genehmigung innerhalb von 3 Tagen nach Antragseingang zu entscheiden.[1] Erfolgt die Verordnung von Cannabis-Arzneimitteln im Rahmen de...mehr

Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V ausgeschlossen. Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen, zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung d...mehr

Off-Label-Use bezeichnet die Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten. Ein Fertigarzneimittel kann auch im Off-Label-Use grundsätzlich nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Die Verordnung von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten ist jedoch zulässig mit Zustimmung d...mehr

Die Ruhenswirkung tritt ein, wenn der Beitragsrückstand die Höhe von 2 Monatsbeiträgen erreicht hat und eine entsprechende Mahnung erteilt wurde. Hinweis Beginn des Ruhens Die Mahnung ist mit einer Zahlungsfrist von 2 Wochen zu versehen.[1] Erst nach dem diese abgelaufen ist, ohne dass gezahlt wurde, kann die Ruhenswirkung eintreten. Über die eingetretene Ruhenswirkung ist ein ...mehr

Begriff Benötigt ein Sozialleistungsträger längere Zeit, die Höhe einer dem Grunde nach zustehenden Geldleistung festzustellen, kann im Rahmen einer Ermessensentscheidung ein Vorschuss gezahlt werden. Unter bestimmten Voraussetzungen besteht ein Rechtsanspruch darauf, ohne dass der Sozialleistungsträger Ermessen ausüben kann. Die Höhe des Vorschusses liegt im Ermessen des So...mehr

Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen. Für die Leistungsgewährung ist der Tag der Abgabe maßgeblich. Der Versicherte muss seine Sehhilfe daher bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erhalten haben. Die Leistungspflicht für die Krankenkasse entfällt, wenn der Versicherte am Tag der Abgabe bereits das 18. Lebensjahr vo...mehr

Unter bestimmten Voraussetzungen[1] bestehen keine Mitwirkungspflichten, oder die Mitwirkung kann abgelehnt oder verweigert werden. Für den Sozialleistungsberechtigten sind damit keine nachteiligen Folgen verbunden (Grundsatz der Verhältnismäßigkeit). Der Sozialleistungsträger darf die Mitwirkung nicht verlangen bzw. die rechtswidrig verlangte Mitwirkung kann ohne nachteilige F...mehr

Versicherte können bei Medikamenten aus Rabattverträgen frei wählen und sich auch für ein anderes als das rabattierte Medikament ihrer Krankenkasse entscheiden.[1] Der Patient bezahlt die Kosten für sein Wunschmedikament in der Apotheke aus eigener Tasche. Anschließend reicht er eine Rezeptkopie bei seiner Krankenkasse ein. Die Krankenkasse erstattet den Listenpreis des raba...mehr

Für jedes abgegebene verschreibungspflichtige Arzneimittel, für Verbandmittel sowie für in die Arzneimittelversorgung einbezogene Mittel oder Medizinprodukte ist eine Zuzahlung zu leisten. Die Zuzahlungspflicht gilt nur für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben.[1] Die Zuzahlung beträgt 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR und maximal d...mehr

Sozialleistungsberechtigte sollen sich ärztlichen oder psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind.[1] Entsprechende Untersuchungen dürfen nur verlangt werden, wenn entscheidungserhebliche Tatsachen nicht in anderer Weise, z. B. durch ärztliche Atteste, geklärt werden können. Der Sozialleistungsber...mehr

Rz. 26 Für Jugendliche (d. h., wer 15, aber noch nicht 18 Jahre alt ist, vgl. § 2 Abs. 2 JArbSchG) gilt die Sonderregelung des § 21 JArbSchG , der deren Beschäftigung nur im Falle vorübergehender und unaufschiebbarer Arbeiten in Notfällen zulässt, und das auch nur dann, soweit erwachsene Beschäftigte nicht zur Verfügung stehen. Rz. 27 Schwerbehinderte Arbeitnehmer und diesen G...mehr

Medizinprodukte sind Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Software, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktionen u. a. zum Zwecke der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten zu dienen bestimmt sind.[1] Im Unterschied zu Arzneimitteln erfolgt die Haupt...mehr

Krankenkassen sind berechtigt, die Verordnung von Brillen und anderen Sehhilfen durch eigenes Personal prüfen oder durch den MD begutachten zu lassen.[1] Die Begutachtung soll sich auf die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der vorliegenden Verordnung bzw. des Kostenvoranschlags über eine besondere (z. B. elektronische) Sehhilfe, die Möglichkeit alternativer Versorgung (zus...mehr

Begriff Einmalige oder laufende Geldleistungen können gepfändet werden. Dazu ist ein Vollstreckungstitel erforderlich. Bestimmte Geldleistungen, wie z. B. Erziehungsgeld oder solche, die einen behinderungsbedingten Mehraufwand ausgleichen, sind beschränkt pfändbar. Ansprüche auf Dienst- oder Sachleistungen sind unpfändbar. Gesetzliche Unterhaltsansprüche von Ehegatten oder Ki...mehr

Versicherte erhalten Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen und andere Sehhilfen), wenn eine Sehbehinderung in Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit eingetreten ist oder sich verschlimmert hat.[1] Vorhandene Sehhilfen, die durch einen Arbeitsunfall beschädigt oder zerstört wurden, werden ersetzt.[2] Brillengläser werden in Höhe der tatsächlich nachgewiesenen Wiede...mehr

Die Mitwirkungspflichten treten ergänzend neben die besonderen Mitwirkungsobliegenheiten aller Sozialleistungsbereiche einschließlich der besonderen Teile des Sozialgesetzbuches.[1] Sie können eingefordert werden, wenn in den einzelnen Sozialleistungsbereichen keine abweichenden Regelungen enthalten sind.[2] Die Vorschriften über die Mitwirkung betreffen Sozialleistungsberec...mehr

Der Leistungsanspruch ruht, wenn Versicherte mit Beitragsanteilen für 2 Monate im Rückstand sind. Betroffen sind die Personen, die ihre Krankenversicherungsbeiträge selbst zu zahlen haben. Dazu gehören freiwillige Mitglieder (einschl. der obligatorischen Anschlussversicherung), Studenten, Rentenantragsteller und Personen, die wegen einer fehlenden anderweitigen Absicherung im Kr...mehr

Ein Sozialleistungsträger kann Vorschüsse von Amts wegen zahlen, wenn der Anspruch auf eine Geldleistung dem Grunde nach festgestellt wurde und lediglich zur Höhe des Anspruchs noch längere Zeit ermittelt werden muss.[1] Es ist in das Ermessen des Sozialleistungsträgers gestellt, Vorschüsse zu zahlen und die Höhe der Zahlung zu bestimmen. Die Geldleistung muss eine Soziallei...mehr

Nach § 34 Abs. 3 SGB V dürfen unwirtschaftliche Arzneimittel nicht durch die gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden. Als unwirtschaftlich gelten Mittel, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten, deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden kann und d...mehr

Menschen mit Behinderungen haben ein soziales Recht auf Hilfe, die notwendig ist, um die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von Sozi...mehr

Ab September 2022 ist eine stufenweise Rollout-Phase zur Einführung des elektronischen Rezepts (E-Rezept) vorgesehen. Der Start erfolgt in Westfalen-Lippe und Schleswig-Holstein bei gleichzeitiger bundesweiter Nutzungsmöglichkeit. So besteht dann auch bundesweit für alle Apotheken eine Verpflichtung zur Einlösung von E-Rezepten.[1]mehr

Für Medikamente aus Rabattverträgen können die Krankenkassen ihre Versicherten vollständig oder mindestens zur Hälfte von der Zuzahlung befreien.[1] Bei den Rabattverträgen handeln die Krankenkassen mit den Herstellern günstige Preise für bestimmte Arzneimittel aus. Die Apotheker sind verpflichtet, bevorzugt rabattbegünstigte Generika abzugeben, es sei denn, der Austausch wur...mehr

Versicherte, die gleichzeitig mindestens 3 verordnete Arzneimittel anwenden, haben Anspruch auf Erstellung, Erläuterung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform durch einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt.[1] Diese Aufgabe fällt nach den Regelungen des § 29 a BMV-Ä in aller Regel den Hausärzten zu. Arzneimittel sind in den Medikationsplan ...mehr

Therapeutisch gleichwertige Arzneimittel werden in Festbetragsgruppen zusammengefasst, ohne dass dies Einfluss auf die Therapiemöglichkeiten hat. Wurde für Arzneimittel ein Festbetrag festgesetzt[1], trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags. Wünscht der Versicherte die Verordnung eines teureren Präparats, muss er den Betrag, der über den Festbetrag hina...mehr

Für Versicherte, die eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel benötigen, können Vertragsärzte Verordnungen ausstellen, nach denen eine nach der Erstabgabe bis zu 3x sich wiederholende Abgabe erlaubt ist. Die Verordnungen sind besonders zu kennzeichnen. Sie dürfen bis zu einem Jahr nach Ausstellungsdatum zulasten der gesetzlichen Krankenkasse durch Ap...mehr

Der Leistungsanspruch ruht für Versicherte, die nach dienstrechtlichen Vorschriften Anspruch auf freie Heilfürsorge haben (z. B. Heilfürsorge für Polizeivollzugsbeamte).[1] Vertragliche oder tarifvertragliche Regelungen, die einen Anspruch auf Heilfürsorge (Beihilfe) vorsehen, bewirken dagegen kein Ruhen der Leistungsansprüche.mehr

Geldleistungen werden bis zum Ende des Kalendermonats vor der Zahlung verzinst.[1] Praxis-Beispiel Ende der Verzinsung Eine zu verzinsende Rentennachzahlung für die Zeit vom 1.5. bis 30.9.2022 wird am 3.1.2023 ausgezahlt. Die Verzinsung endet am 31.12.2022.mehr