Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

Rz. 21 Nach Abs. 2 wählt die Vertreterversammlung in unmittelbarer und geheimer Wahl aus ihrer Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. "Aus ihrer Mitte" bedeutet, dass die Kandidaten für die Ämter des Vorsitzenden und des stellvertretenden Vorsitzenden Mitglieder der Vertreterversammlung sein müssen. Gewählt ist der Kandidat, der die Mehrheit der abgegebenen gült...mehr

Rz. 1 § 39 wurde durch das am 1.1.1989 in Kraft getretene Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) im Hinblick auf die Bedeutung der Leistung im Rahmen der GKV gegenüber dem bis dahin geltenden Recht mit dem Ziel konkretisiert, den Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung stärker zu beachten und verstärkt preisgünstige Krankenhäuser in Anspruch ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Unterbringung, Versorgung und Betreuung ausländischer Kinder und Jugendlicher (VerbaKJUVBG) v. 28.10.2015 (BGBl. I S. 1802) mit Wirkung zum 1.11.2015 in das SGB VIII eingefügt.mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber des GKV-WSG nahm dieses Urteil zum Anlass, § 37 Abs. 2 Satz 1 HS 2 mit Wirkung zum 1.4.2007 erneut zu ändern. Nunmehr umfasste der Anspruch auf Behandlungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI a. F. zu be...mehr

Rz. 11 Teilstationäre Behandlung kennzeichnet eine regelmäßige, aber nicht durchgehende Anwesenheit des Versicherten im Krankenhaus. Vielmehr erstrecken sich teilstationäre Krankenhausbehandlungen aufgrund der im Vordergrund stehenden Krankheitsbilder regelmäßig über einen längeren Zeitraum, in dem zwar die medizinisch-organisatorische Infrastruktur eines Krankenhauses benöt...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und hat inhaltlich § 368l Abs. 4 bis 6 RVO ersetzt. Aufgrund des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze v. 16....mehr

Rz. 29 § 37 Abs. 2 Satz 7 erweitert den Anspruchsrahmen für Wohnungslose. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Abs. 2 Satz 7 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer an...mehr

Rz. 16 Die Grenzziehung zwischen Sicherungspflege bzw. Behandlungspflege nach Abs. 2 als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und Grundpflege als Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem SGB XI kann im Einzelfall schwierig sein. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspfleg...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 v. 26.6.1990 (BGBl. I S. 1211) rückwirkend ab 1.1.1989 eingefügt worden und macht unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer künstlichen Befruchtung zur Kassenleistung i. S. d. § 27. Rz. 2 Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat zum 1.1.2004 in Abs. 1 Nr. 2 die Wörter "in der R...mehr

Rz. 12a Die Trunksucht hat das BSG unter den schon erörterten Voraussetzungen auch, wenn ärztliche Behandlung nur vor Verschlimmerung bewahrt und organische Schäden noch nicht eingetreten sind, als Krankheit anerkannt (vgl. u. a. BSGE 28, 114; Urteil v. 15.2.1978, 3 RK 29/77). Zur Suchtnachsorge ist auf die Handlungsempfehlung der Deutschen Rentenversicherung (DRV), der gese...mehr

Rz. 37 Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ist ausgeschlossen, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Der in Frage kommende Personenkreis ist grundsätzlich uneingeschränkt. Angehörige wie Ehegatten oder ältere Kinder, aber auch sonstige Personen sind zu berücksichtigen, sofern sie im Haushalt leben. Ei...mehr

Rz. 18 Im Gegensatz zu § 37 (4 Wochen) enthält § 38 Abs. 1 für den Umfang der als Sachleistung zu erbringenden Haushaltshilfe keine Regelung. Entscheidend ist die konkrete Situation. Der Begriff "Haushaltshilfe" ist weiter als der der hauswirtschaftlichen Versorgung in § 37 (vgl. dort Rz. 13). Alle in einem Haushalt normalerweise anfallenden Tätigkeiten sind im Rahmen, den §...mehr

Rz. 6 Bis zum 31.10.2015 sah § 89d Abs. 3 a. F. einen bundesweiten Belastungsausgleich zwischen allen Bundesländern vor. Das Bundesverwaltungsamt bestimmte den für die Erstattung zuständigen überörtlichen Träger. Nach Abs. 4 Satz 1 ist ab 1.8.2016 ist die Geltendmachung von Kostenerstattung für die vor dem 1.11.2015 (Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Unterbring...mehr

Rz. 19 Außerklinische Intensivleistungen können wie bereits bisher in der eigenen Häuslichkeit (Haushalt, Familie) erbracht werden. Die Norm verwendet hier Begrifflichkeiten, die bereits durch das GKV-WSG in § 37 Abs. 1 als Leistungsort genannt werden. Insofern kann auf die Kommentierung dort (Rz. 6 ff.) verwiesen werden. Die Aufzählung der sonst geeigneten Orte (betreute Wo...mehr

Rz. 44 Auch Psychotherapeuten, die nach Maßgabe des neu gefassten § 72 Abs. 1 ebenso wie Ärzte, Zahnärzte und Krankenkassen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammenwirken, zählen in Durchbrechung des Arztprinzips zu den Leistungserbringern. Sie sind als nichtärztliche Therapeuten nicht wie bisher von der gesetzlichen Krankenversorgung au...mehr

Rz. 16 Anspruchsberechtigt sind unter Berücksichtigung der obigen Bestimmungen chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder/Jugendliche nach Krankenhausbehandlung bzw. stationärer Rehabilitationsleistung, die bei Beginn der Nachsorge das 14. Lebensjahr oder in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und bei einer gesetzlichen Krankenkasse v...mehr

Rz. 36 Die Norm enthält keine konkrete Definition des Begriffs "Versorgungsmanagement". Nach Sinn und Zweck werden alle Maßnahmen erfasst, die darauf gerichtet sind, sicherzustellen, dass die Versorgung, auf die der Versicherte Anspruch hat, ihn auch tatsächlich erreicht und wirksam wird. Dies setzt neben der Analyse der Fähigkeit des Versicherten zum Selbstmanagement und et...mehr

Rz. 7b Parallelvorschriften in der Pflege- und Arbeitslosenversicherung sind § 59 Abs. 2 Satz 2 SGB XI und § 347 Nr. 6a SGB III. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. d ist eine Regelung zur Beitragstragung bei Spenden von Organen und Geweben an privat krankenversicherte Empfänger. Die Beiträge für den Organspender sind von dem privaten Krankenversicherungsunternehmen des Organempfängers alle...mehr

Rz. 12 Nach Nr. 10. der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung kommen nach aktuellem Stand folgende ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung im Rahmen folgender Verfahren zum Einsatz: 10.1 intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus, ggf. nach Auslösung der Ovulation durch HCG-Gabe, ggf. nach Stimulation mit Antiöstrogenen, 10.2 intrazer...mehr

Rz. 15 Ähnlich wie der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 ist auch der Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 3 dann ausgeschlossen, wenn eine im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann. Die Gründe, die die Weiterführung des Haushalts verhindern, sind unbeachtlich. Es kommen als Hinderungsgründe sowohl berufliche oder schulische Verpflichtungen...mehr

Rz. 32 Der Anspruch umfasst ferner nach Abs. 1 Satz 3 HS 2 die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation bei akutstationärer Behandlung. Mit der Einfügung dieser Leistung zum 1.7.2001 will der Gesetzgeber im Rahmen der Behandlung im Krankenhaus konsequenter die Chancen der medizinischen Rehabilitation genut...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) hat mit Wirkung zum 29.10.2020 durch Art. 1 Nr. 2 § 37c neu eingefügt. Dadurch wurde ein neuer Leistungsanspruch auf außerklinische Intensiv...mehr

Rz. 7 Wie bei allen Leistungen der Krankenversicherung muss die werdende bzw. junge Mutter zur Beanspruchung der Leistung "Haushaltshilfe" bei einer gesetzlichen Krankenkasse (§ 21 Abs. 2 SGB I i. V. m. § 143 ff. SGB V) krankenversichert sein – und zwar selbst als Mitglied oder als Familienversicherte. Ein nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 oder 3 reicht allerdi...mehr

Rz. 8 Der Anspruch auf Behandlungspflege erfasst alle Pflegemaßnahmen, die zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sind. Damit werden die Maßnahmen der Behandlungssicherungspflege erfasst, die durch eine bestimmte Erkrankung verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu hei...mehr

Rz. 6 Dieser Personenkreis ergibt sich zunächst aus § 5 Abs. 4 Nr. 2. Es handelt sich um die Bezieher einer Altersversorgung nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen oder entsprechenden kirchenrechtlichen Regelungen. Hierzu zählen auch Soldaten nach §§ 44, 45 SoldatenG. Betroffen sind daneben auch die Bezieher einer Versorgung wegen Dienstunfähigkeit, die vor de...mehr

Rz. 43 Die ärztliche und psychotherapeutische Behandlung ist bestimmt durch die Person des Behandlers und durch den sachlichen Umfang der Leistungen des § 73. Die ärztliche Betreuung ist Element der aus Dienstleistungen und sächlichen Mitteln bestehenden Krankenbehandlung. Wird die Krankenbehandlung nicht von einem Arzt erbracht, liegt keine ärztliche Behandlung vor, sondern ...mehr

Rz. 14 Unabhängig von der Zahlung eines Arbeitsentgelts ist dieser Personenkreis (vgl. dazu Komm. zu § 1 und bei Marburger, Rentenversicherungspflicht und -freiheit satzungsmäßiger Mitglieder geistlicher Genossenschaften und vergleichbarer Personengruppen, RV 2000, 61) während seines Dienstes für die Gemeinschaft und während der Zeit seiner außerschulischen Ausbildung versic...mehr

Rz. 52 Allgemein hat der Gesetzeswortlaut (ursprünglich Abs. 1 Satz 3) hervorgehoben, dass den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen ist. Dieser ursprünglich ausfüllungsbedürftige Programmsatz hat nunmehr durch § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 i. V. m. § 92 Abs. 6a konkretere Formen gewonnen. Die Versorgung mit Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversiche...mehr

Rz. 17 Parallelvorschriften in der Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung bestehen nicht. In der Krankenversicherung hat der Arbeitgeber für Beschäftigte in Privathaushalten nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV gemäß § 249 Satz 2 SGB V einen pauschalen Beitrag in Höhe von 5 % zu zahlen. Die Einfügung der Nr. 1c mit dem Zweiten Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmar...mehr

Rz. 8 I.S.d. § 45 Abs. 1 Satz 1 muss die Betreuung, Beaufsichtigung oder Pflege des erkrankten Kindes zwingend zu Zeiten erforderlich sein, in denen der erwerbstätige Versicherte der Arbeit nachzugehen hätte. Beschränkt sich die Notwendigkeit der Betreuung, Beaufsichtigung oder Pflege des Kindes etc. auf Zeiten, in denen der Versicherte nicht der Arbeit nachgegangen wäre (ar...mehr

Rz. 13 Der durch das GMG eingeführte Abs. 2 verpflichtet die Krankenkassen, unter den genannten Voraussetzungen auch sozialmedizinische Leistungen in Form von Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder zu erbringen oder zu fördern. Dabei hat sich der Gesetzgeber von der Überlegung leiten lassen, dass sich bei chronisch kranken oder schwerstkranken Kin...mehr

Rz. 4 Wie schon nach dem bis zum Inkrafttreten des SGB V geltenden Recht der §§ 184, 371 Abs. 1 und 481 RVO verkörpert § 39 den grundsätzlichen Leistungsanspruch der Versicherten auf Krankenbehandlung aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5. Erst in Verbindung damit ist der Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 als besonderer Fall der Krankenbehandlung, der Behandlung eines rege...mehr

Rz. 18 Von dem Urteil des BSG v. 30.10.2001 (B 3 KR 2/01 R) abweichend – und ausdrücklich zunächst nur für diesen Fall –, bestimmte § 37 Abs. 2 Satz 2 HS 2 i. d. F. des GMG, dass der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege als Leistung der GKV ab 1.1.2004 das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebe...mehr

Rz. 48 Grundsätzlich hat der Versicherte in Anlehnung an das frühere Recht (vgl. § 184 Abs. 2 RVO) eines der beiden nächstgelegenen, für seinen Behandlungsfall geeigneten Krankenhäuser zu wählen, und der verordnende Arzt hat diese beiden Krankenhäuser in seiner Verordnung anzugeben (§ 73 Abs. 4 Satz 3). Es geht aber wohl zu weit, aus diesem Wahlrecht zu schließen, dass der V...mehr

Rz. 17 Sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen umfassen die erforderliche Analyse des Versorgungsbedarfs sowie die Koordinierung der verordneten Leistungen. Die Anleitung und Motivierung dient der Förderung des Krankheitsverständnisses und beinhaltet im Einzelnen: Weiterführende Aufklärung und Beratung zur Förderung des Krankheitsverständnisses und der Krankheitsbewältigung ein...mehr

Rz. 8 Abs. 1 Satz 1 nennt die grundlegenden Voraussetzungen, unter denen Anspruch auf Krankenbehandlung besteht. Nur Versicherte (§§ 5 ff.) haben Anspruch auf Krankenbehandlung. Diese muss notwendig sein, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheit Beschwerden zu lindern. Die Einzelheiten finden sich in den konkreten Anspruchsnor...mehr

Rz. 13a Der durch das KHSG 2015 (vgl. Rz. 3b) neu eingeführte Abs. 1a eröffnet einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (Unterstützungspflege), ohne dass gleichzeitig die Notwendigkeit medizinischer Behandlungspflege, die Anspruchsvoraussetzung für die übrigen Tatbestände des § 37 ist, gegeben ist. Damit wird ein ...mehr

Rz. 10a Dauerhaft geringfügig entlohnte Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV sind ab dem 1.1.2013 grundsätzlich in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig (§ 1 Satz 1 Nr. 1). Gemäß § 6 Abs. 1b werden Personen, die eine geringfügige Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV ausüben, auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit. Nach der Übergangsreg...mehr

Rz. 3 Betroffen von der Vorschrift sind nicht nur diejenigen freiwillig Versicherten, die nach § 7 oder § 232 laufende freiwillige Beiträge zu zahlen berechtigt sind, sondern auch diejenigen Personen, die aufgrund besonderer Vorschriften (§§ 204 bis 207 – gemäß § 208 a. F. bis zum 10.8.2010 auch bei Kindererziehungszeiten – und §§ 284, 285) zur Nachzahlung freiwilliger Beitr...mehr

Rz. 3 Der Anspruch auf Haushaltshilfe soll die Weiterführung der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten garantieren, wenn eine Versicherte wegen ihrer Schwangerschaft oder Entbindung den eigenen Haushalt nicht im ausreichenden Umfang weiterführen kann. Unter Haushaltsführung ist vor allem das notwendige Kochen, Putzen, Waschen, Heizen, Müllentsorgen und Einkaufen zu verstehen. Dan...mehr

Rz. 49 Der Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 24h besteht, wenn die werdende bzw. junge Mutter den von ihr geführten Haushalt wegen ihrer Schwangerschaft oder wegen der Entbindung nicht fortführen kann. In der Praxis bestehen unterschiedliche Auffassungen darüber, in welchen Fällen eine Schwangerschaft oder eine Entbindung in Abgrenzung zu einer Krankheit ursächlich für die ...mehr

Rz. 81 OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 17.12.2021, 12 A 3275/19; OVG Lüneburg, Beschluss v. 26.11.2021, 10 ME 168/21: Zum Anspruch auf Web-Beschulung im Rahmen der Eingliederungshilfe; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 4.4.2022, 12 A 3068/20; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 10.5.2021, 12 A 4092/19 Rz. 6; BayVGH, Beschluss v. 15.7.2019, 12 ZB 16.1982: Zu den sc...mehr

Rz. 69 Bewegungsübungen (auch Abgrenzung zur Grundpflege): BSG, Urteil v. 17.3.2005, B 3 KR 35/04 R. Drogen: BSG, Urteil v. 20.3.1996, 6 RKa 62/94; Urteil v. 5.7.1995, 1 RK 6/95; zur Methadonbehandlung Urteil v. 12.3.1996, 1 RK 33/94. Gebrechen: BSG, Urteil v. 2.3.1961, 4 RJ 198/59. Geschlechtsumwandlung: BSG, Urteil v. 6.8.1987, 3 RK 15/86; BSG, Urteil v. 28.9.2010, B 1 KR 5/10 R;...mehr

Rz. 23 Ein Anspruch auf Hilfe zur Erziehung setzt voraus, dass eine dem Wohl des Kindes oder Jugendlichen entsprechende Erziehung nicht gewährleistet ist; erforderlich ist das Vorliegen einer erzieherischen Mangellage (Nellissen, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VIII, 3. Aufl. 2022, § 27 Rz. 41); Hilfe zur Erziehung setzt daher ein Erziehungsdefizit voraus (zutreffend und i...mehr

Rz. 23 Pflegepersonen sind die Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen i. S. d. § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegen (§ 19 SGB XI). Versicherungspflichtig sind gemäß § 3 Satz 1 Nr. 1a Personen in der Zeit, in der sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 wenigstens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig...mehr

Rz. 90 Mit dem "Gesetz zur Sicherung der Betreuung und Pflege schwerstkranker Kinder" aus dem Jahr 2002 hat der Gesetzgeber den Eltern von schwerstkranken Kindern mit einer nur kurzen Lebenserwartung einen Anspruch auf Kinderkrankengeld ohne zeitliche Befristung eingeräumt. Es wird gemäß Abs. 4 gezahlt, wenn das Kind an einer Erkrankung leidet, die progredient (fortschreitend...mehr

Rz. 25 Die beitragspflichtigen Einnahmen, die nach Abs. 2 seit dem 1.1.2017 zugrunde zu legen sind, bestimmt sich nach dem Pflegegrad der pflegebedürftigen Personen und nach der Art der bezogenen Leistung nach dem SGB XI. Gemäß § 15 Abs. 2 und 3 SGB XI richtet sich der Pflegegrad nach dem Gesamtpunktwert in den dort genannten Modulen. Die Höhe der maßgeblichen Bemessungsgrund...mehr

Rz. 14 Krankenversicherte Elternteile können gegenüber ihrer Krankenkasse Kinderkrankengeld beanspruchen, wenn sie deshalb der Arbeit fernbleiben müssen, weil sie ihr erkranktes Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen müssen oder nur für die Kalenderjahre 2021 und 2022 sowie für die Zeit vom 1.1. bis 7.4.2023: ihr Kind wegen pandemiespezifischen Schließungen von Schulen ode...mehr

Rz. 17 Für den Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI war zunächst ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die in § 14 Abs. 4 SGB XI (in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung) ausdrücklich aufgeführt sind und in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie den Bereich der hausw...mehr

Rz. 33 Ist die Ersatzkraft mit der anspruchsberechtigten Versicherten nicht oder nur ab dem 3. Grad verwandt oder verschwägert, können die Einsatzstunden angemessen vergütet bzw. erstattet werden – und zwar für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag. Als angemessen werden bei einem 8-stündigen Einsatz die (durch Quittung etc.) nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem tägl...mehr