Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenhausbehandlung

Rz. 1 § 39 wurde durch das am 1.1.1989 in Kraft getretene Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) im Hinblick auf die Bedeutung der Leistung im Rahmen der GKV gegenüber dem bis dahin geltenden Recht mit dem Ziel konkretisiert, den Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung stärker zu beachten und verstärkt preisgünstige Krankenhäuser in Anspruch ...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 wird Krankenhausbehandlung durch zugelassene Krankenhäuser (§ 108) erbracht. Krankenhäuser in diesem Sinne sind solche des § 107, die die in Abs. 1 Nr. 1 bis 4 der Norm genannten Voraussetzungen erfüllen. Danach handelt es sich bei einem Krankenhaus i. S. d. SGB V um eine Einrichtung, die sich durch ihre Aufgabenstellung (Nr. 1), Organisation, personelle un...mehr

Rz. 36 Die Norm enthält keine konkrete Definition des Begriffs "Versorgungsmanagement". Nach Sinn und Zweck werden alle Maßnahmen erfasst, die darauf gerichtet sind, sicherzustellen, dass die Versorgung, auf die der Versicherte Anspruch hat, ihn auch tatsächlich erreicht und wirksam wird. Dies setzt neben der Analyse der Fähigkeit des Versicherten zum Selbstmanagement und et...mehr

Rz. 32 Der Anspruch umfasst ferner nach Abs. 1 Satz 3 HS 2 die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation bei akutstationärer Behandlung. Mit der Einfügung dieser Leistung zum 1.7.2001 will der Gesetzgeber im Rahmen der Behandlung im Krankenhaus konsequenter die Chancen der medizinischen Rehabilitation genut...mehr

2.9.1 Im Verhältnis Versicherter – Krankenkasse Rz. 61 Die Krankenhausbehandlung muss grundsätzlich beantragt werden. Der Antrag ist in der Praxis in der vom Versicherten an die Krankenkasse übermittelten Verordnung von Krankenhausbehandlung nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 durch den Vertragsarzt zu sehen (vgl. Rz. 24), dem nach § 39 Abs. 2 die Einweisung in ein Krankenhaus obliegt. Di...mehr

2.1 Zugelassenes Krankenhaus Rz. 6 Nach Abs. 1 wird Krankenhausbehandlung durch zugelassene Krankenhäuser (§ 108) erbracht. Krankenhäuser in diesem Sinne sind solche des § 107, die die in Abs. 1 Nr. 1 bis 4 der Norm genannten Voraussetzungen erfüllen. Danach handelt es sich bei einem Krankenhaus i. S. d. SGB V um eine Einrichtung, die sich durch ihre Aufgabenstellung (Nr. 1),...mehr

Rz. 11a Das KHPflEG (vgl. Rz. 3k) hat die tagesstationäre Behandlung in die Definition der Krankenhausbehandlung aufgenommen. Die tagesstationäre Behandlung entspricht einer vollstationären Behandlung. Versicherte haben also nur dann einen Anspruch auf vollstationäre oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn dies nach Prüfung durch d...mehr

Rz. 38 Nach Abs. 1a Satz 10 bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts. Dieser Verpflichtung ist der Gemeinsame Bundesausschuss durch entsprechende Beschlüsse vom 17.12.2015 zur Änderung der Arzneimittel-, häusliche Krankenpflege-, Heilmittel-, Hilfsmittel-, Sozialtherapie...mehr

Rz. 48 Grundsätzlich hat der Versicherte in Anlehnung an das frühere Recht (vgl. § 184 Abs. 2 RVO) eines der beiden nächstgelegenen, für seinen Behandlungsfall geeigneten Krankenhäuser zu wählen, und der verordnende Arzt hat diese beiden Krankenhäuser in seiner Verordnung anzugeben (§ 73 Abs. 4 Satz 3). Es geht aber wohl zu weit, aus diesem Wahlrecht zu schließen, dass der V...mehr

Rz. 41 Mit der Änderung der Norm durch das GKV-WSG ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss auferlegt worden, in Richtlinien nach § 92 festzulegen, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Abs. 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können (Satz 1). Darüber hinaus soll der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien A...mehr

Rz. 14 Krankenversicherte Elternteile können gegenüber ihrer Krankenkasse Kinderkrankengeld beanspruchen, wenn sie deshalb der Arbeit fernbleiben müssen, weil sie ihr erkranktes Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen müssen oder nur für die Kalenderjahre 2021 und 2022 sowie für die Zeit vom 1.1. bis 7.4.2023: ihr Kind wegen pandemiespezifischen Schließungen von Schulen ode...mehr

Rz. 4 Der Anspruch auf eine Haushaltshilfe setzt das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses voraus. § 19 Abs. 2 und 3 finden Anwendung. Anspruchsinhaber ist nach dem Gesetz der Versicherte, der bisher den Haushalt geführt hat und dem dies wegen der Krankenhausbehandlung nicht weiter möglich ist (BSG, Urteil v. 25.6.2002, B 1 KR 22/01 R). Da die Familienversicherung nach d...mehr

Rz. 8 Abs. 1 Satz 1 nennt die grundlegenden Voraussetzungen, unter denen Anspruch auf Krankenbehandlung besteht. Nur Versicherte (§§ 5 ff.) haben Anspruch auf Krankenbehandlung. Diese muss notwendig sein, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheit Beschwerden zu lindern. Die Einzelheiten finden sich in den konkreten Anspruchsnor...mehr

Rz. 4 Sinn der Norm ist es, eine stationäre Behandlung im Krankenhaus zu ersetzen oder das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern. Häusliche Krankenpflege ist eine Leistung der Krankenbehandlung i. S. d. § 27, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Zu unterscheiden sind Krankenhausersatzpflege (Abs. 1), die neben Behandlungspflege im Einzelfall auch notwendige Grundpflege und ...mehr

Rz. 12 Die Erkenntnis der gesellschaftlichen Entwicklung, dass in der familiären Struktur insbesondere bei Alleinerziehenden, bestimmte krankheitsbedingte Bedarfssituationen weit weniger als in der Vergangenheit aufgefangen werden, war für den Gesetzgeber Anlass, den Leistungsumfang mit dem Krankenhausstrukturgesetz 2015 (vgl. Rz. 2b) zu erweitern. Versicherte erhalten nunme...mehr

Rz. 29 § 37 Abs. 2 Satz 7 erweitert den Anspruchsrahmen für Wohnungslose. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Abs. 2 Satz 7 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer an...mehr

Rz. 13 Da häusliche Krankenpflege i. S. d. Abs. 1 stationäre Krankenhausbehandlung ersetzen soll, können grundsätzlich bei der sog. Krankenhausersatzpflege dieselben Pflegeleistungen wie im Krankenhaus erbracht werden (BSG, Urteil v. 26.3.1980, 3 RK 47/79). Dementsprechend umfasst diese Pflege Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung wie dies Abs. 1 ...mehr

Rz. 89 Das Kinderkrankengeld war gemäß § 45 Abs. 1a grundsätzlich auch dann zu zahlen, wenn ein Elternteil gemäß § 11 Abs. 3 aus medizinischen Gründen zusammen mit dem erkrankten Kind zur stationären Behandlung ins Krankenhaus aufgenommen wird. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich allerdings in ihrer Besprechung vom 27./28.11.1990 und zuletzt durch Besprechungser...mehr

Rz. 14 Die zum 1.1.2015 durch das Gesetz zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Beruf und Pflege v. 23.12.2014 (BGBl. I S. 2462) als Folgeänderung zur Neuregelung der Krankengeldberechnung eingefügte Bestimmung des § 166 Abs. 1 Nr. 2e nimmt das wegen Betreuung eines erkrankten Kindes gezahlte Krankengeld nach § 45 Abs. 1 bzw. Abs. 1a (Begleitperson eines Menschen mit Behind...mehr

Rz. 32 Der Versicherte hat im Krankheitsfall nur Anspruch auf "notwendige" und "wirtschaftliche" Leistungen (§§ 1 und 2 Abs. 1 i. V. m. § 12 Abs. 1 Satz 2). Ferner scheiden aus dem Bereich etwaiger Ansprüche solche Leistungen aus, die "unzweckmäßig", d. h. ungeeignet sind, die in § 27 Abs. 1 genannten Zwecke zu fördern. Ebenfalls gehören nicht hierzu die Leistungen, die aus ...mehr

Rz. 16 Anspruchsberechtigt sind unter Berücksichtigung der obigen Bestimmungen chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder/Jugendliche nach Krankenhausbehandlung bzw. stationärer Rehabilitationsleistung, die bei Beginn der Nachsorge das 14. Lebensjahr oder in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und bei einer gesetzlichen Krankenkasse v...mehr

Rz. 3 Der Rechtsanspruch aus § 38 stellt eine notwendige Ergänzung der Leistungen dar, die wegen einer Krankheit in Form von Krankenhausbehandlung oder wegen medizinischer Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 2 und 4, § 24), bei häuslicher Krankenpflege (§ 37) sowie bei medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 40, 41) in der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt werden. Auf di...mehr

Rz. 20 Die früher in den Sätzen 2 und 3 enthaltene Zuzahlungsregelung gilt nach wie vor, auch wenn sie durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 gestrichen worden ist. Die Streichung der Vorschrift durch das GKV-Reformgesetz stellt lediglich klar, dass gesonderte Zuzahlungen für die ergänzenden Leistungen nach § 43a nicht anfallen (Zieglmeier, in: KassKomm. SGB V, § 43 Rz. ...mehr

Rz. 41 Abs. 3 regelt das Recht der Versicherten, sich freiwillig für eine Teilnahme an der HzV zu entscheiden. Die allgemeinen Vorgaben zur Abgabe der Teilnahmeerklärung ergeben sich aus der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 217f Abs. 4a, die mit Wirkung zum 26.8.2013 in Kraft getreten ist. Die Richtlinie ist für die Krankenkassen verbindlich, sodass sie in den for...mehr

Rz. 13 Der durch das GMG eingeführte Abs. 2 verpflichtet die Krankenkassen, unter den genannten Voraussetzungen auch sozialmedizinische Leistungen in Form von Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder zu erbringen oder zu fördern. Dabei hat sich der Gesetzgeber von der Überlegung leiten lassen, dass sich bei chronisch kranken oder schwerstkranken Kin...mehr

Rz. 34 Ferner ist der Hausarzt gegenüber dem Hausärzteverband e. V. und der Krankenkasse nach § 3 Abs. 4 des Vertrages zur Behandlung der eingeschriebenen Versicherten und dabei insbesondere zu folgenden besonderen Serviceangeboten für diese Versicherten verpflichtet: Angebot einer werktäglichen Sprechstunde, d. h. ein Sprechstundenangebot an allen Werktagen von Montag bis Fr...mehr

Rz. 13a Der durch das KHSG 2015 (vgl. Rz. 3b) neu eingeführte Abs. 1a eröffnet einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (Unterstützungspflege), ohne dass gleichzeitig die Notwendigkeit medizinischer Behandlungspflege, die Anspruchsvoraussetzung für die übrigen Tatbestände des § 37 ist, gegeben ist. Damit wird ein ...mehr

Rz. 77 Die Durchführung des nordrheinischen HzV-Vertrages wird von einem Beirat begleitet, der aus 4 Vertretern (2 Vertretern der Krankenkasse und 2 Vertretern des Hausärzteverbandes) besteht. Jedes Beiratsmitglied hat das Recht, nicht stimmberechtigte Fachleute zur Beratung hinzuzuziehen. Die Beiratsmitglieder der Krankenkasse können von dieser und die Beiratsmitglieder des...mehr

Rz. 2 Mit dem GKV-IPReG trägt der Gesetzgeber der Erkenntnis Rechnung, dass die Bedeutung der außerklinischen Intensivpflege bedingt durch den medizinischen Fortschritt und das hohe Versorgungsniveau stark zugenommen hat. Die bisherigen Regelungen zur Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerischem Versorgungsbedarf aus § 37 werden in einen neuen Leistungsanspruc...mehr

Rz. 5 Mit der hausarztzentrierten Versorgung (in der Praxis ist die Abkürzung "HzV" gebräuchlich) soll gegenüber der als Regelversorgung geltenden hausärztlichen Versorgung (vgl. § 73) erreicht werden, dass der für die gesetzlich und vertraglich geregelten Anforderungen an die HzV qualifizierte Hausarzt seinen eingeschriebenen Patienten eine besondere hausärztliche Versorgung...mehr

Erbringt die Krankenkasse häusliche Krankenpflege anstelle von Krankenhausbehandlung, besteht analog der Verfahrensweise bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung bzw. stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu 4 Wochen. Wird häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V jedoch direkt im Anschluss an eine vollstationär...mehr

Voraussetzung für diese Form der häuslichen Krankenpflege ist das Vorliegen einer schweren Krankheit oder einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit. Dies gilt insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, einer ambulanten Operation oder einer ambulanten Krankenhausbehandlung. Die Voraussetzungen "wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit" wer...mehr

Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist (z. B. keine freien Plätze im Krankenhaus, keine Transportfähigkeit des Versicherten), oder durch die häusliche Krankenpflege Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt w...mehr

Die Versorgung der Versicherten bei schwerer Krankheit nach einer Krankenhausbehandlung soll verbessert werden. Ein Versorgungsdefizit zwischen der Akutversorgung und dem Dauerzustand für Pflegeleistungen soll damit geschlossen werden.mehr

Begriff Mit häuslicher Krankenpflege wird die Versorgung kranker Menschen mit bestimmten Pflegeleistungen in ihrer Wohnung bzw. ihrer häuslichen Umgebung bezeichnet. Die häusliche Krankenpflege im Sinne des SGB V bezweckt die Genesung von einer Krankheit oder die Behandlung einer Krankheit. Die häusliche Krankenpflege kommt entweder zur Verkürzung oder Vermeidung einer stati...mehr

Versicherte, die wegen einer schweren Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, einer ambulanten Operation oder einer ambulanten Krankenhausbehandlung, bei denen aber keine dauerhafte Einschränkung von mehr als 6 Monaten vorliegt, um Anspruch auf Pflegeleistungen zu haben, sollen verbessert werden. Die Definition "schwere ...mehr

Rz. 102 Nach § 1 Abs. 5 bleibt der Anspruch auf Elterngeld unberührt, wenn die Betreuung und Erziehung des Kindes aus einem wichtigen Grund nicht sofort aufgenommen werden kann oder unterbrochen werden muss. Voraussetzung für die (Weiter-)Gewährung nach § 1 Abs. 5 ist demzufolge, dass die Betreuung und Erziehung entweder nicht aufgenommen oder nach Aufnahme vor dem Ende des ...mehr

Rz. 16 Krankenhausbehandlung wird gewährt, solange sie wegen der Sterilisation oder des Abbruchs der Schwangerschaft erforderlich ist. Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, so können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden (§ 39 Abs. 2). Für die Dauer der Krankenhausbehandlung gelten...mehr

Rz. 6 Deibel, Das neue Asylbewerberleistungsgesetz, ZFSH/SGB 2015, 117. Eicher, Anspruch eines Krankenhausträgers gegen Leistungsträger des Asylbewerberleistungsgesetzes wegen medizinischer Behandlung leistungsberechtigter Personen, jurisPR-SozR 25/2023 Anm. 6. Gerlach, Das neue AsylbLG – Anspruch und Wirklichkeit in der Praxis der kommunalen Asylbewerberleistungsbehörden – Te...mehr

Rz. 12 (vgl. auch die Angaben zu § 25 SGB XII. Deibel, Das neue Asylbewerberleistungsgesetz, ZFSH/SGB 2015, 117. Dillmann/Vorsteher, Willkommenskultur im Sozialstaat – Menschenwürdige Leistungen zur Existenzsicherung und Gesundheitsversorgung für Flüchtlinge, ZfF 2015, 193. Eicher, Anspruch eines Krankenhausträgers gegen Leistungsträger des Asylbewerberleistungsgesetzes wegen m...mehr

Rz. 3 Anspruchsberechtigt ist jede natürliche oder juristische Person, die in einem Eilfall Leistungen erbracht hat. In erster Linie kommen Ärzte und Zahnärzte sowie deren Organisationsformen (z. B. Medizinische Versorgungszentren) und Krankenhausträger in unterschiedlichen Rechtsformen in Betracht. Der Leistungsberechtigte selbst hat keinen Erstattungsanspruch. Der vom Arzt...mehr

Rz. 32 Ein zum Zeitpunkt der Drucklegung wegweisendes Urteil ist das zum Zeitpunkt der Drucklegung noch nicht rechtskräftige Urteil des LSG Sachsen v. 21.9.2022 (L 1 KR 365/20). Das Urteil setzt sich mit den Fallgestaltungen auseinander, in denen die stufenweise Wiedereingliederung in einem inneren Zusammenhang mit einer ambulanten oder stationären Rehabilitationsleistung na...mehr

Rz. 9 Die Aufwendungen des Nothelfers sind gemäß Satz 1 in gebotenem Umfang zu erstatten. Es handelt sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der gerichtlich voll überprüfbar ist. Das Honorar für Wahlleistungen im Krankenhaus (z. B. Chefarztbehandlung) ist nicht zu erstatten. Maßstab sind die Kosten, die der Leistungsträger nach dem AsylbLG bei rechtzeitiger Kenntnis hätte ...mehr

Rz. 18 Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen Leistungen zum Schwangerschaftsabbruch nur in einem Fall nach § 218a Abs. 2 und 3 StGB erbringen (ausdrücklich BVerfG, Urteil v. 28.5.1993, 2 BvF, 2/90 u. a., juris Rz. 337). Dem Folge leistend haben weibliche Versicherte nur einen stark eingeschränkten Anspruch auf Leistungen bei einem Schwangerschaftsabbruch, der nicht aufgrund ...mehr

Rz. 4 Abs. 1 Satz 1 normiert den Anspruch zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen. Die Behandlung akuter Erkrankungen ist von der Behandlung chronischer Erkrankungen abzugrenzen (Grube/Wahrendorf/Flint/Leopold, 8. Aufl. 2024, AsylbLG, § 4 Rz. 23; Frerichs, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII, 3. Aufl., AsylbLG, § 4 Rz. 47 ff.; Herbst, in: Mergler/Zink, Asyl...mehr

Rz. 11 Die Krankenkassen haben ihren Mitgliedern, deren Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen ist und denen bei Arbeitsunfähigkeit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen entgeht (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3), Tarife anzubieten (Satz 1). Die Tarife enthalten Ansprüche auf Krankengeld und regeln den Beginn dieser Leistung. Ungerechtfertigte Bereicherungen insbesondere ...mehr

Einführung zum Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung – Das SGB V, das durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I 2477) die rechtlichen Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung in das Sozialgesetzbuch einführte, ist am 1.1.1989 in Kraft getreten. Gleichzeitig tr...mehr

Rz. 3 Die Regelung normiert Verfahrensrecht zur Leistungsfortzahlung (vgl. z. B. § 146). Außerdem steht Arbeitsunfähigkeit einer Arbeitsaufnahme unmittelbar entgegen und ist deshalb im Rahmen der Arbeitsvermittlung zu berücksichtigen. Daher ist es unverzichtbar, dass der Antragsteller bzw. Leistungsempfänger bei ihm selbst eingetretene Arbeitsunfähigkeit unverzüglich anzeigt...mehr

Zusammenfassung Begriff Versicherte haben Anspruch auf eine vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn sie ärztlich verordnet wurde, nicht teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant behandelt werden können und der Krankenhausarzt die medizinische Notwendigkeit feststellte. Die Krankenhausbehandlu...mehr

Das Pflegegeld wird nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit während einer vollstationären Krankenhausbehandlung, stationären medizinischen Rehabilitations- oder Vorsorgemaßnahme für die ersten 4 Wochen in voller Höhe weitergezahlt. Die 4-Wochenfrist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein.[1] Auch bei Inanspruchnahme von...mehr