Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Soweit ein vom Arbeitgeber zunächst als geringfügig entlohnt beurteiltes Beschäftigungsverhältnis im Zuge einer Betriebsprüfung nachträglich als sozialversicherungspflichtig eingestuft wird, ergeben sich hierdurch eine ganze Reihe von Konsequenzen. Der Rentenversicherungsträger wird im Regelfall per Bescheid Versicherungspflicht in allen Zweigen der Sozialversicherung festst...mehr

Selbstständige können sich – unabhängig vom Einkommen – entweder freiwillig gesetzlich[1] oder privat krankenversichern. Eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung schließt sich an eine Pflichtversicherung an, wenn diese beendet wurde und der Versicherte nicht innerhalb von 2 Wochen nach Information durch die Krankenkasse einen neuen Versicherungsschutz nachgewiesen hat...mehr

Soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt ist, hat sie in ihrer Satzung zu bestimmen, dass von ihren Mitgliedern ein kassenindividueller Zusatzbeitragssatz erhoben wird.[1] Anders als die PKV hängen die gesetzlichen Krankenkassen am "Tropf" der Politik. Darüber hinaus ist die GKV weitgehend von der Lage am Arbeitsm...mehr

Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz haben Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 AufenthG erteilt wurde, asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, Vertriebene i. S. d. § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 BVFG sowie Spätaussiedler i. S. d. § 4 BVFG, ihre Ehega...mehr

Für Zahnersatzleistungen inklusive Erweiterungen oder Reparaturen an prothetischen Versorgungen kommt die Krankenkasse auf, bei der der Versicherte am Tag der Eingliederung versichert ist. Detaillierte Hinweise zur Abrechnung entsprechender Kosten enthält eine Gemeinsame Verlautbarung der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen.[1]mehr

Für die Einnahmearten Rente, Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen aus einer nicht hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit ist der allgemeine Beitragssatz zuzüglich des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes anzuwenden. Diese Vorgabe führt dazu, dass ein freiwillig Versicherter für diese Einnahmearten nicht vom günstigeren ermäßigten Beitragssatz profitieren kann, wie di...mehr

Kündigt der freiwillig versicherte Arbeitnehmer seine Mitgliedschaft bei seiner bisherigen Krankenkasse, weil er zu einem Versicherungsunternehmen der PKV wechseln möchte, muss er die 12-monatige Bindungsdauer nicht einhalten.[1] Die beschriebene Kündigungsfrist selbst ist jedoch auch bei einem Wechsel zu einem PKV-Unternehmen einzuhalten. Gegenüber der bisherigen Krankenkasse...mehr

Sachverhalt Eine 19-jährige Schülerin eines Abendgymnasiums arbeitet tagsüber 30 Stunden wöchentlich. Das monatliche Entgelt der Schülerin beträgt 2.100 EUR. Wie ist die Beschäftigung der Abendschülerin sozialversicherungs- und lohnsteuerrechtlich zu behandeln? Ergebnis Es handelt sich um eine Arbeitnehmerin, die durch den Besuch einer Abendschule einen allgemeinen Schulabschlu...mehr

Wenn sich nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder der Familienversicherung die Versicherung als freiwillige Mitgliedschaft – obligatorisch – fortsetzt, ist keine Antragsfrist vorgesehen. Lediglich für Personen, in denen zwischen- oder überstaatliche Sachverhalte zu berücksichtigen sind, ist eine Antragsfrist zu beachten. Der Beitritt zur freiwilligen Versicherung ...mehr

Als beitragspflichtige Einnahme für freiwillig Versicherte allgemein gilt eine Mindestbeitragsbemessungsgrundlage.[1] Diese Mindestbemessungsgrundlage i. H. v. 1/3 der monatlichen Bezugsgröße (2024: 1.178,33 EUR, 2023: 1.131,67 EUR) gilt auch für freiwillig versicherte Rentner. Hinweis Beitragsberechnung für freiwillig krankenversicherte Rentner nicht verfassungswidrig Die Erh...mehr

Sachverhalt Ein an der Universität immatrikulierter Student übt ab 1.7. ein auf 6 Monate befristetes, nicht vorgeschriebenes Praktikum aus. Sein monatliches Arbeitsentgelt beträgt 1.480 EUR, die wöchentliche Arbeitszeit 22 Stunden. Der Student ist gesetzlich krankenversichert. Der Arbeitgeber nimmt am Ausgleichsverfahren nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) teil. Wie ist...mehr

Bei freiwillig versicherten Rentnern, die nach Erreichen der Regelaltersgrenze eine Altersrente beziehen und daneben eine wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfreie Beschäftigung ausüben, ist der Zahlbetrag der Rente getrennt von den übrigen o. a. Einnahmen bis zur Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksicht...mehr

Für Rentenantragsteller, die bis zum Rentenantrag aufgrund einer Pflichtversicherung oder als Familienangehöriger gesetzlich versichert waren und die Vorversicherungszeit für die Pflichtversicherung in der KVdR[1] nicht erfüllen, schließt sich durch die obligatorische Anschlussversicherung nahtlos eine freiwillige Versicherung an die bisherige Versicherung an. Eine Vorversic...mehr

Bei der Entscheidung über eine Leistung zur verhaltensbezogenen Prävention berücksichtigt die Krankenkasse folgende mögliche Präventionsempfehlungen: Präventionsempfehlung im Rahmen einer Gesundheitsuntersuchung[1] Präventionsempfehlung im Rahmen einer Kinderuntersuchung[2] Empfehlung im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorge oder schriftlich abgegebene Empfehlung im Rahmen ...mehr

Wählen Versicherte einen aufwändigeren Zahnersatz als notwendig (gleichartigen Zahnersatz), haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Hierüber ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten sind für die zahnärztlichen Leistungen die GOZ und für zahntechnische...mehr

Der Arbeitgeber hat bei Beendigung der versicherungspflichtigen Beschäftigung den Arbeitnehmer mit der nächsten folgenden Entgeltabrechnung, spätestens innerhalb von 6 Wochen nach ihrem Ende, mit dem Grund "30" bei der zuständigen Krankenkasse abzumelden.[1] Praxis-Beispiel Meldedaten bei Beschäftigungsende Ein Arbeitnehmer beendet zum 31.1. seine Beschäftigung. Der Arbeitgeber ha...mehr

Sachverhalt Ein Arbeitnehmer übt eine lohnsteuer- und sozialversicherungspflichtige Hauptbeschäftigung (Entgelt 2.000 EUR monatlich) bei Arbeitgeber A aus. Daneben ist er zusätzlich bei Arbeitgeber B für 250 EUR monatlich beschäftigt. Ab 1.6.2024 wird er zusätzlich bei Arbeitgeber C für 100 EUR monatlich tätig. Wie sind die Beschäftigungen lohnsteuer- und sozialversicherungsr...mehr

Für versicherungspflichtige Versorgungsempfänger sind die aus Versorgungsbezügen zu zahlenden Beiträge – inkl. der Zusatzbeiträge – durch die Zahlstellen abzuführen. Veränderungen bei kassenindividuellen Zusatzbeiträgen werden nicht – wie bei den übrigen Versicherungspflichtigen – vom Zeitpunkt der Erhebung oder Veränderung des Zusatzbeitrags an umgesetzt. Derartige Beitrags...mehr

Überblick Bei Studenten, die neben ihrem Studium selbstständig erwerbstätig sind, ist für den Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung festzustellen, ob es sich um Studenten oder um Selbstständige handelt. Um als Student im Sinne der Sozialversicherung zu gelten, darf die selbstständige Tätigkeit lediglich nebenberuflich ausgeübt werden. Diese Frage interessiert die Krank...mehr

Sachverhalt Im Unternehmen beginnt die Schutzfrist nach § 3 Abs. 1 MuSchG für eine Arbeitnehmerin am 11.9. Sie hat Anspruch auf Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse. Daneben sind die Voraussetzungen zum Bezug des Arbeitgeberzuschusses erfüllt. Der Referenzzeitraum für die Berechnung des Mutterschaftsgeldes lautet 1.6. bis 31.8. Die Arbeitnehmerin erhält ab 1.9. eine tarif...mehr

Einige Hilfsmittel dienen als Hilfsmittel sowohl der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behindertenausgleich, Pflegehilfsmittel auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung. Bei den sog. "doppelfunktionalen Hilfsmitteln" ist eine pauschale Aufteilun...mehr

Der Bonus erhöht sich auf 15 % der Kosten der Regelversorgung, wenn die in vorab genannten Untersuchungen in den letzten 10 Kalenderjahren ohne Unterbrechung in Anspruch genommen wurden und außerdem eine regelmäßige Pflege der Zähne bescheinigt wird. Wichtig Eine fehlende Untersuchung Fehlt eine einzige dieser hier genannten weiteren Untersuchungen (also in den Jahren 6 bis 10...mehr

Gelegentlich sind Arbeitgeber nicht nur Schuldner des Gesamtsozialversicherungsbeitrags, sondern auch Schuldner von Auslagen der Einzugsstelle, Säumniszuschlägen, Zinsen, Geldbußen usw. Der Arbeitgeber kann bei der Zahlung bestimmen, in welcher Reihenfolge die Schuld getilgt werden soll[1]. Achtung Tilgungsreihenfolge kann vom Arbeitgeber bestimmt werden Der Arbeitgeber kann b...mehr

Sachverhalt Eine Arbeitnehmerin erzielt ein Bruttoarbeitsentgelt (einschließlich vermögenswirksamer Leistungen) von 550 EUR monatlich, das Vergleichs-Nettoarbeitsentgelt beträgt 375 EUR monatlich. Die Berechnung erfolgt mit gerundeten EUR-Werten. Ab 1.5. erhält sie Mutterschaftsgeld i. H. v. monatlich 375 EUR. Weiterhin erfolgt eine Brutto-Zahlung der vermögenswirksamen Leist...mehr

Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse – mit Ausnahme der Fälle der andersartigen Versorgung – mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Die Abrechnung ka...mehr

Die Leistungen der GKV können die Mitglieder als Sachleistungen oder Geldleistungen (z. B. Krankengeld, Mutterschaftsgeld) erhalten. Beim Sachleistungsprinzip werden die Leistungen unmittelbar von den Leistungserbringern zur Verfügung gestellt. Die Kosten dafür werden direkt mit der Krankenkasse abgerechnet, soweit sie nicht als Zuzahlungen vom Versicherten zu erbringen sind...mehr

Soweit bei einem gestellten Rentenantrag der Rentenantragsteller die geforderte Vorversicherungszeit innerhalb der Rahmenfrist nicht nachweisen kann, wird er als Rentner nicht pflichtversichert. War der Rentenantragsteller bis zur Rentenantragstellung in der PKV versichert, besteht im Allgemeinen auch keine Möglichkeit der freiwilligen Versicherung bei einer gesetzlichen Kra...mehr

Sachverhalt In einzelnen Bundesländern besteht die Möglichkeit, nach Abschluss der 11. Klasse des Gymnasiums oder der zweijährigen Höheren Handelsschule durch Absolvierung eines einjährigen Praktikums die Fachhochschulreife zu erlangen. Von dieser Möglichkeit macht ein Schüler Gebrauch. Er übt das Praktikum ab 1.6. gegen ein monatliches Entgelt von 400 EUR aus. Wie ist das Pr...mehr

Schon seit Langem hat die Rechtsprechung entschieden, dass bei der Beitragsbemessung freiwillig Versicherter die Hälfte des Bruttoeinkommens des anderen Ehegatten/Lebenspartners (nach dem LPartG) zugrunde zu legen ist, wenn dieser nicht der gesetzlichen Krankenversicherung angehört.[1] Die Berücksichtigung des Einkommens des nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versi...mehr

Sachverhalt Ein 20-jähriger Schüler eines Gymnasiums (bisher über seinen Vater gesetzlich familienversichert) arbeitet ab 1.2. am Nachmittag und samstags; insgesamt 22 Stunden wöchentlich. Das monatliche Entgelt beträgt 1.200 EUR. Im selben Jahr macht der Schüler das Abitur. Sein Abiturzeugnis weist den 30.6. als Ende des Schulbesuchs aus. Wie ist die Beschäftigung des Schüle...mehr

Für Beiträge, die der Arbeitgeber nicht bis zum Ablauf des Fälligkeitstags gezahlt hat, ist für jeden angefangenen Monat der Säumnis ein Säumniszuschlag i. H. v. 1 % der rückständigen, auf 50 EUR nach unten abgerundeten Beiträge zu zahlen.[1] Die Erhebung der Säumniszuschläge setzt keine Zahlungsaufforderung voraus. Der Beitragsnachweis gilt als Leistungsbescheid der Kranken...mehr

Gesteuert wird das Meldeverfahren für Versorgungsbezüge über die von der Rentenversicherung für den jeweiligen Versorgungsempfänger vergebene Versicherungsnummer (VSNR). Die VSNR ist somit von der Zahlstelle zwingend zu verwenden, wenn sie Meldungen für ihren Versorgungsempfänger an die zuständige Krankenkasse abgeben will. Hiermit wird sichergestellt, dass die Zahlstellen b...mehr

Bei schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen, die mit denen der Anlage 2 HMR vergleichbar und nicht auf dieser gelistet sind, trifft die Krankenkasse auf Antrag des Versicherten die Feststellung darüber, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt. Die notwendigen Heilmittel können dann langfristig genehmigt werden. Grundlagen für die Genehmigung durc...mehr

Die Pflegebedürftigkeit kann durch medizinische Rehabilitation überwunden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden. Die Pflegekasse hat im Einzelfall geeignete Maßnahmen zu prüfen und mit den Rehabilitationsträgern zusammenzuarbeiten.[1] Wird im Pflegegutachten oder vom Pflegeberater festgestellt, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, in...mehr

Ist die Arbeitsunfähigkeit vor dem Bezug von Kurzarbeitergeld/Saison-Kurzarbeitergeld eingetreten, wird für die ansonsten aus wirtschaftlichen oder witterungsbedingten Gründen ausgefallenen Arbeitsstunden Krankengeld in Höhe des Kurzarbeitergeldes/Saison-Kurzarbeitergeldes gezahlt. Da es sich dabei um Krankengeld handelt, sind vom Arbeitgeber keine Beiträge für das aus diese...mehr

Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung endet, setzt sich die Krankenversicherung grundsätzlich als freiwillige obligatorische Anschlussversicherung bei derselben Krankenkasse fort. Das Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung kann vermieden werden, wenn die Person innerhalb von 2 Wochen nach ...mehr

Sachverhalt Im Unternehmen beginnt die Schutzfrist nach § 3 Abs. 1 MuSchG für eine Arbeitnehmerin am 11.9. Sie hat Anspruch auf Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse. Daneben sind die Voraussetzungen zum Bezug des Arbeitgeberzuschusses erfüllt. Der Referenzzeitraum für die Berechnung des Mutterschaftsgeldes lautet 1.6. bis 31.8. Die Arbeitnehmerin ist in einer Abteilung, i...mehr

Sachverhalt Ein noch nicht an der Universität immatrikulierter privat krankenversicherter Praktikant übt ein Vorpraktikum aus. Dieses ist nicht in einer Studien- oder Prüfungsordnung vorgeschrieben. Das Vorpraktikum wird aus eigenen fachlichen und auch finanziellen Interessen des Praktikanten in der Zeit von 1.6. bis 30.9. durchgeführt. Die wöchentliche Arbeitszeit beträgt 2...mehr

Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, in dem der Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen in denen eine gleich- oder andersartigen Versorgung nach Art, Umfang und Kosten darzulegen sind. Im Heil- und Kostenplan sind außerdem Angaben zum Herstellungsort des Zahners...mehr

Hebammenhilfe ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, auf die bei Schwangerschaft und Mutterschaft ein Anspruch besteht.[1] Leistungen, die die freiberuflich tätigen Hebammen und Entbindungspfleger erbringen, sind nach der Hebammenhilfe-Gebührenverordnung (HebGV) abzugelten. Neben dem Ersatz von Auslagen und dem Wegegeld stehen der Hebamme oder dem Entbindung...mehr

Die Krankenhausbehandlung soll in einem der beiden – unter Berücksichtigung der vorgesehenen Maßnahmen – geeigneten nächstgelegenen Krankenhäuser erfolgen.[1] Ist eine Spezialbehandlung erforderlich, die im Bundesgebiet nur von bestimmten Krankenhäusern durchgeführt werden kann (Behandlung von schweren Verbrennungen, Herztransplantationen), ist aus diesen Krankenhäusern das ...mehr

Wenn Firmen einen Studenten einstellen, ist dessen versicherungsrechtlicher Status festzustellen. Eine falsche Beurteilung kann für das Unternehmen im Rahmen der nächsten Betriebsprüfung durch den Rentenversicherungsträger zu Beanstandungen und entsprechenden Beitragsnachforderungen führen. Für eine verbindliche Klärung sind die Zuständigkeiten wie folgt verteilt: Sofern Zwei...mehr

Die beitragspflichtigen Einnahmen sind i. d. R. aufgrund einer persönlichen Erklärung des freiwillig Versicherten festzusetzen. Darüber hinaus sehen die Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler vor, dass die Krankenkasse zur Feststellung der Beitragspflicht einen aktuellen Nachweis über die beitragspflichtigen Einnahmen verlangt. Die Krankenkasse entscheidet dabei nach pfli...mehr

Rz. 143 Die Klausel gibt grundsätzlich die gesetzliche Regelung wieder und berücksichtigt dabei die jüngsten Gesetzesänderungen zur sog. elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Die Gesetzesänderung betrifft Arbeitnehmer, die Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse sind, sofern kein Ausnahmetatbestand (vgl. § 5 Abs. 1a S. 3 EFZG) vorliegt. Diese müssen seit dem 1...mehr

Die Einhaltung der Bindungsdauer von 12 Monaten ist dann nicht erforderlich, wenn die Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhebt oder sie ihren Zusatzbeitragssatz erhöht.[1]mehr

Der Arbeitgeber hat nach den Vorschriften der Datenerfassungs- und -übermittlungsverordnung alle Änderungen im Versicherungsverhältnis zu melden. Daraus ergibt sich auch die Meldepflicht bei Ausscheiden aus der Krankenversicherungspflicht wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Kommt ein Arbeitgeber zum Ergebnis, dass ein Beschäftigter wegen Überschreitens der J...mehr

Der Zahnersatz als Leistung der Krankenkasse umfasst die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz, herausnehmbaren Zahnersatz, Kombinationszahnersatz und Suprakonstruktionen. Welche Versorgung im Einzelfall zur Anwendung kommt, hängt in erster Linie davon ab, wie viele Zähne fehlen und in welchem Zustand sich das Gebiss insgesamt befindet. Festsitzender Zahnersatz sind Kronen ...mehr

Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, die in den Festzuschuss-Richtlinien als Regelversorgung für den jeweiligen Befund festgelegt ist, gewählt wird. Dies ist z. B. der Fall, wenn als Regelversorgung eine Modellgussprothese festgelegt wurde, der Vers...mehr

Sachverhalt Eine Arbeitnehmerin ist seit Jahren bei Arbeitgeber A und B beschäftigt. Ihre Schutzfrist beginnt am 10.10. Bei Arbeitgeber A erhält sie ein monatlich gleichbleibendes Nettoarbeitsentgelt i. H. v. 600 EUR. Bei Arbeitgeber B beträgt das monatlich gleichbleibende Nettoarbeitsentgelt 900 EUR. Ergebnis Bestehen zu Beginn der Schutzfrist vor der Entbindung mehrere Arbei...mehr

Jeder gesetzlich Krankenversicherte (egal ob pflicht- oder freiwillig versichert) hat die Möglichkeit, den Krankenversicherungsschutz durch private Zusatzversicherungen zu ergänzen.[1] Hier ergibt sich die Möglichkeit, z. B. Wahlleistungen im Krankenhaus (Ein- oder Zweibettzimmer/Wahlbehandlung) einzukaufen oder einige Leistungsbegrenzungen im Bereich der gesetzlichen Kranke...mehr