Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 21 Die Krankenkassen sind nach Abs. 1 Satz 7 verpflichtet, ihre Versicherten in geeigneter Form frühzeitig, d. h. zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr im Gemeinsamen Bundesausschuss empfohlenen Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen und damit auf deren Inanspruchnahme hinzuwirken.mehr

Rz. 26 Die Regelungen über die Belastungsgrenze sollen einerseits für die soziale Ausgewogenheit der Zuzahlungspflicht sorgen; andererseits muss sichergestellt sein, dass die beabsichtigte Steuerungswirkung hierdurch nicht übermäßig beeinträchtigt wird. Als Beitrag zur Versachlichung der Diskussion hat der Gesetzgeber den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach Abs. 5 einmali...mehr

Rz. 11 Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal bis zu 5 % der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote; Satz 1). Im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 %. Die Prüfquote enthält keine Nachkommastel...mehr

Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgeric...mehr

Rz. 13c Das BAS kürzt die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für eine Krankenkasse, die ihren Versicherten nicht rechtzeitig eine elektronische Patientenakte zur Verfügung stellt (Satz 1). Dazu sind die Krankenkassen spätestens seit dem 1.1.2021 verpflichtet (§ 342 Abs. 1). Die Kürzung wird durch die Mitteilung des GKV-Spitzenverbandes ausgelöst, der dem BAS erstmalig bis ...mehr

Rz. 72 Zur ASV gehört die Berechtigung, ärztliche Verordnungen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen auszustellen, soweit diese Verordnungen für die Erfüllung des Behandlungsauftrags nach Abs. 2, also für Diagnostik und Behandlung im Rahmen der ASV erforderlich sind. Die Verweise auf die verschiedenen gesetzlichen Vorschriften in Abs. 7 bedeuten, dass zu den verordnungsfäh...mehr

Rz. 24 Die Befreiung von Zuzahlungen ist vom Versicherten nicht mehr zu beantragen (vgl. § 19 Satz 1 SGB IV). Vielmehr stellt die Krankenkasse dem Versicherten und den in Betracht kommenden Angehörigen eine Bescheinigung über die Befreiung nach Abs. 1 Satz 1 HS 2 und Abs. 3 Satz 1 aus (Abs. 3 Satz 1). Die Befreiung setzt voraus, dass regelmäßig und auf Dauer berücksichtigung...mehr

Rz. 5 Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Satz 1). Diese decken die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen; Nr. 1), die standardisierten Aufwendungen, die aufgrund der Entwicklung und der Durchführung von Programmen nach § 137g entstehen und die in der Rechtsvero...mehr

Rz. 13 Die erforderlichen Daten werden für jedes Kalenderjahr von den Krankenkassen ermittelt (Satz 1). Versichertenbezogen werden die Versichertentage seit Einschreibung in ein nach § 137g zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm und Angaben über die Teilnahme an den in Abs. 4 Satz 1 genannten Leistungen (u. a. Mutterschaftsvorsorge, Gesundheits- oder Früherkennungsunte...mehr

Rz. 18 Ab 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 % neben der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen (Satz 1). Der Aufschlag setzt neben der gestaffelten Prüfquote einen weiteren Anreiz für Krankenhäuser, regelkonforme Rechnunge...mehr

Rz. 15 Für Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Abs. 1 Satz 2 HS 2). Das gilt auch für Versicherte nach Abs. 1 Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen (Abs. 1 Satz 4). Die Verringerung a...mehr

Rz. 1c § 62 enthält einen Rechtsanspruch auf Befreiung von Zuzahlungen. Die Krankenkasse ist unabhängig von einem Antrag verpflichtet, dem Versicherten bei Erreichen der Belastungsgrenze eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Dadurch sollen die Versicherten einerseits vor finanziellen Überforderung...mehr

Rz. 2 Zum Aufgabenbereich des Medizinischen Dienstes (MD) gehört es, die Schlussrechnung eines Krankenhauses über vollstationäre Behandlung (§ 39) zu prüfen. Den Krankenkassen wird in einem gestuften Prüfsystem eine quartalsbezogene Prüfquote zugewiesen. Der MD ist berechtigt, unter bestimmten Voraussetzungen eine Prüfung abzulehnen. Die Prüfungen werden von der jeweiligen K...mehr

Rz. 13g Die Krankenkassen erhalten jährlich aus dem Gesundheitsfonds eine Pauschale für jeden Versicherten, der an Leistungen der Mutterschaftsvorsorge, Gesundheits- oder Früherkennungsuntersuchungen, zahnärztlichen Individualprophylaxe sowie Schutzimpfungen teilgenommen hat (Satz 1). Das BAS ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist den Krankenkassen die Mittel zu (Satz 2). D...mehr

Rz. 2 Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (in offizieller Kurzform ASV genannt) ist ein Angebot für in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Patientinnen und Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Erkrankungen. Sie stellt eine besondere fachärztliche Versorgungsform außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung dar, die sich auf die Diagnostik und ...mehr

Rz. 53 Die Vergütungssystematik der ASV ist eine in den Abs. 6 bis 9 geregelte bereichsspezifische Besonderheit (Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 116b Rz. 86). Angestrebt wird ein dreiseitiger Normenvertrag auf Bundesebene (Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, § 116b Rz. 124). Rz. 54 Die Leistungen der ASV werden nach Abs. 6 unmittelbar von der Krankenkasse vergütet, bei der ...mehr

Rz. 8 Den Nachweis über die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt haben die Versicherten in geeigneter Weise zu erbringen. Die Höhe der vom Versicherten getragenen Zuzahlungen ist gegenüber der Krankenkasse durch personenbezogene Belege oder Quittungen des Leistungserbringers nachzuweisen. Bei den Krankenkassen sind dafür Quittungshefte erhältlich, die kostenfrei abgegeben werd...mehr

Rz. 26 Eine einzelfallbezogene Prüfung ist nicht zulässig bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6a KHEntgG), Prüfung von Strukturmerkmalen (§ 275d). Tagesbezogene Pflegeentgelte werden zur Abzahlung des Pflegebudgets (§ 6a KHEntgG) genutzt. Das Pflegebudget basiert auf den Pflegepersonalkosten des einzelnen Krankenhauses und ist hierfür zw...mehr

Rz. 10 Die Leistung zu erbringen sind berechtigt gemäß Abs. 3 Satz 1 alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden oder zur Krankenhausbehandlung zugelassenen Krankenhäuser, wenn sie die für das ambulant Operieren nach § 115b Abs. 1 Satz 5 geltenden Voraussetzungen erfüllen. Dabei handelt es sich um die Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2 sowie die Richtlini...mehr

Rz. 3 Die Belastungsgrenze orientiert sich nach Abs. 2 an den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dazu gehören alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen. Dabei sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des laufenden Kalenderjahres zugrunde zu legen (B...mehr

Rz. 40 Mit dem § 116b Abs. 3 ist mit dem erweiterten Landesausschuss ein besonderes Gremium zur Entscheidung und der verwaltungsmäßigen Bewältigung der eingegangenen Anträge eingeführt worden. Strukturell erfüllt der Landeausschuss die Kriterien einer Behörde (Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 116b Rz. 59; Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, §116b Rz. 21). Für die Wahrnehmu...mehr

Rz. 70 Die ASV als besondere Versorgungsform außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung schließt aus, dass die für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regeln für die Abrechnungsprüfung, für die Prüfung auf Wirtschaftlichkeit und die Prüfung der Versorgungsqualität angewendet werden. Nach Abs. 6 Satz 10 obliegen diese Prüfungen grundsätzlich den Krankenkassen, die hie...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Es werden Ausnahmen von der Zuständigkeit des medizinischen Dienstes (MDK) geregelt. Rz. 2 Durch das Gesetz zur Neuordnung des Eisenbahnwesens (Eisenbahnneuordnungsgesetz – EneuOG) v. 27.12.199...mehr

Rz. 9 Den jährlichen Bruttoeinnahmen der Familie zum Lebensunterhalt werden die im selben Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen für alle Familienmitglieder gegenübergestellt, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Ermittlungszeitraum ist das Kalenderjahr, auch wenn die Krankenversicherung erst im Laufe des Kalenderjahres begonnen hat. Rz. 10 Zur Beurteilu...mehr

Rz. 17 Mit der Verknüpfung der Regelung über die besondere Belastungsgrenze von 1 % mit der Inanspruchnahme der in § 25 Abs. 1 (vgl. Komm. dort) definierten Gesundheitsuntersuchungen wollte der Gesetzgeber die Verpflichtung der Versicherten gegenüber der Versichertengemeinschaft zu einem gesundheitsbewussten und eigenverantwortlichen Verhalten betonen: Nur diejenigen Versich...mehr

Rz. 2 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben in jedem Kalenderjahr Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten (Abs. 1 Satz 1 HS 1). Sie beträgt als allgemeine Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Kein Versicherter leistet mehr als diesen Prozentsatz seiner kalenderjährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Zuzah...mehr

Rz. 24 Die Prüfquote (Abs. 4) wird durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) geltend gemacht. Dagegen sind Widerspruch (§§ 77 ff. SGG) und Klage (§§ 51 ff. SGG) zulässig. Beide Rechtsbehelfe haben keine aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG; Satz 1). Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen (Satz 2). Damit ...mehr

Rz. 27 Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über den Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig (Satz 1). Die Regelung klärt, dass Krankenkassen nicht zur Abbedingung von Prüfungen der Wirtschaftlichkeit erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßi...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie betraf den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Struk...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt worden. Die Abrechnungsprüfung war bis dahin in § 275 Abs. 1c geregelt und wurde in eine eigene Norm überführt und angepasst. Rz. 1a Das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Kran...mehr

Rz. 10 Der MD Bund erlässt Richtlinien für die Tätigkeit der MD auf Länderebene, die die MD binden (Satz 1). Die Richtlinien haben die Gesetze und sonstiges Recht zu beachten. Dazu gehören u. a. das Leistungs- und Leistungserbringungsrecht, das für die Begutachtungstätigkeit der MD von zentraler Bedeutung ist. Das Leistungsrecht regelt die Ansprüche der Versicherten gegen di...mehr

Rz. 71 Die Datenübermittlung bei der ASV-Leistungsabrechnung folgt aufgrund des Hinweises auf § 295 Abs. 1b Satz 1 bisherigem Recht, welches für die ambulanten Leistungserbringer gilt, die, wie z. B. die Hochschulen (vgl. § 120 Abs. 3 Satz 3), ohne die KVen mit den Krankenkassen direkt abrechnen. Das Nähere über Inhalt und Form des Abrechnungsverfahrens sowie über die erford...mehr

Rz. 21 Damit die Einzelfallprüfung umgesetzt werden kann, wird der GKV-Spitzenverband beauftragt, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen (Satz 1). Die Daten werden dem GKV-Spitzenverband von den Krankenkassen je Krankenhaus übermittelt (Satz 2). Die Daten sind jeweils zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, anzuliefern (31.1., 30.4., 31....mehr

Rz. 28 Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDKRL) v. 27.8.1990. Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Abrechnungsprüfungen (Festlegungen, Vereinbarungen und Publikationen), veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes unter www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/kranke...mehr

Rz. 69 Für das Anzeige- und Prüfverfahren, für die anlassbezogene oder routinemäßige Überprüfung entstehen dem Landesausschuss Kosten, die nach Abs. 3 Satz 5 der Vorschrift zur Hälfte von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und zu je einem Viertel von der beteiligten KV und der Landeskrankenhausgesellschaft getragen werden. Es handelt sich um aufgabenb...mehr

Rz. 12 Zu den Einnahmen eines Versicherten zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann, und zwar ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen (BSG, Urteil v. 19.9.2007, B 1 KR 7/07 R). Hierzu zählt Erwerbseinkommen jeglicher Art, unabhängig davon, ob und in welchem Umfan...mehr

Zur Unterstützung und Vorbereitung einer besseren Integration von mobilitätseingeschränkten Personen in die Beratung und Behandlung in Krankenhäusern kann anhand ausgewählter Beispiele folgende Checkliste einbezogen werden.[1] Planungsschritte und Maßnahmen zur Vorbereitung der Aufnahme, des Aufenthalts und der Entlassung mobilitätseingeschränkter Patienten aus dem Krankenha...mehr

Rz. 42 Der G-BA ist nach Abs. 4 Satz 1 verpflichtet (vgl. "regelt"), das Nähere zur ASV in einer Richtlinie zu beschließen. Dabei hat er die gesetzlichen Vorgaben, insbesondere die des Abs. 4 der Vorschrift, zu beachten bzw. entsprechend umzusetzen. Der G-BA hat sich mit Wirkung zum 28.4.2020 bei der Konkretisierung der Erkrankungen nach Abs. 1 Satz 2 in seiner ASV-Richtlini...mehr

Rz. 13 Abs. 5 verpflichtet die Vertragsparteien vor dem Hintergrund der neuen Vergütungssystematik, der Leistungsauswahl und der Kalkulation der Vergütung, die Auswirkungen der speziellen sektorengleichen Vergütung auf die Versorgung der Versicherten, auf die Vergütungen der Leistungserbringer und die Ausgaben der Krankenkassen zu evaluieren. Der Bericht ist dem Bundesminist...mehr

Rz. 4 Die Norm regelt die Zuweisungen für sonstige Ausgaben aus dem Gesundheitsfonds (§ 271), der vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) als Sondervermögen verwaltet wird. Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen für sonstige Ausgaben neben den Zuweisungen für Leistungsausgaben (§ 266). Sie werden ebenfalls nicht in tatsächlicher, sondern in standardisierter Höhe geleis...mehr

Rz. 23 Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs in der ASV sein, soweit der G-BA im Rahmen seiner Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (Abs. 2). Aus dieser Formulierung lässt sich schließen, dass die Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung eine Erlaubnis mit Verbotsvorb...mehr

Rz. 12 Soweit die dreiseitige Vereinbarung nach Abs. 1 Satz 2 oder eine Anpassung nach Abs. 2 Satz 2 ganz oder teilweise nicht oder nicht fristgerecht zustande kommt, wird das Bundesministerium für Gesundheit ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates die spezielle sektorengleiche Vergütung sowie die zu vereinbarendem Leistungen zu bestimmen. Für dies...mehr

Rz. 35 Berechtigte Leistungserbringern haben die Teilnahme an der ASV den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der KV sowie der Krankenkassengesellschaft zu melden und dabei den Erkrankungs- und Leistungsbereich anzugeben, auf den sich die Berechtigung erstreckt. Die Voraussetzungen der Leistungsberechtigung müssen durchgehend erfüllt sein (vgl. Blöcher, i...mehr

Rz. 7 Der MD Bund wird beauftragt, gemeinsam mit den Medizinischen Diensten (MD) auf der Ebene der Länder für eine einheitliche Aufgabenwahrnehmung zu sorgen. Diese Aufgabe nimmt der MD Bund gemeinsam mit den MD wahr. Hierfür kann auf bestehende bewährte Strukturen wie z. B. den Kooperationsvertrag zurückgegriffen werden. Der Erlass von Richtlinien wird aufgrund des Umfangs ...mehr

Rz. 41 Der vielköpfige erweiterte Landesausschuss wäre bei der Bewältigung der Entscheidungsaufgaben, die bekanntlich binnen 2 Monaten erledigt sein sollen, angesichts der durch die Anzeigen entstehende bürokratische Verfahren mit ihren vielfältigen Angaben und der Prüfung der vorgelegten erforderlichen Nachweise schwerlich zu einer schnellen Entscheidungsfindung in der Lage...mehr

Rz. 24 Erfüllen die Leistungserbringer die gesetzlichen Voraussetzungen der ASV-RL, leiten sie ein Anzeigeverfahren ein (Satz 2), bei dem sich abweichend vom bisherigen Zulassungsrecht Besonderheiten ergeben (§ 2 Abs. 2 ASV-RL). Nicht berechtigt sind Berufsausübungsgemeinschaften, weil ihnen kein eigener Zulassungsstatus zukommt (vgl. BSG Urteil v. 16.12.2015, B 6 KA 26/15 R...mehr

Rz. 75 Abs. 8 enthält eine Übergangsregelung, um die Zeit für die Umsetzung der gesetzlichen Neuregelung zur ASV zu sichern und die bisherige spezielle Versorgung der Versicherten durch dazu in § 116b (alt)bestimmte Krankenhäuser weiter zu gewährleisten. Rz. 76 Mit Wirkung zum 23.7.2015 sind in Abs. 8 Satz 1 die Wörter "bis zu deren Aufhebung durch das Land" gestrichen worden...mehr

Hier geht vor allem darum, wie im Personalressort das Wissen und das gesamte Potenzial der Mitarbeiter individuell und teamorientiert gemanagt, entwickelt und freigesetzt wird und wie Aktivitäten zu planen sind, um die Strategie der Organisation zu unterstützen. Aber auch die Zusammenarbeit mit Kunden und externen Partnern ist hier zu berücksichtigen. Planung, Management und ...mehr

Rz. 25 Der Versicherte hat seine Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse innerhalb von einer Woche zu melden, wenn sein Arzt bzw. die von ihm aufgesuchte Einrichtung nicht am elektronischen Mitteilungsverfahren nach § 295 teilnimmt (vgl. auch Rz. 29). § 49 Abs. 1 Nr. 5 hat deshalb Wirkung bei allen bis zum 31.12.2020 ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und darüber hin...mehr

Rz. 6 GKV Spitzenverband und DRV Bund schließen eine weitere Vereinbarung, um die Kosten zwischen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern aufzuteilen. Die Vereinbarung ist für Krankenkassen und Rentenversicherungsträger verbindlich. Der Abschluss ist gesetzlich auf den 1.1.2021 terminiert.mehr