Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 16 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 3.12.2020 zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft: https://www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/arbeitgeber/eel/gem_rs_mug/2020_12_03_NS_FLB_TOP_01_24c24iSGBV_GR_zu_den_Leistungen_bei_Schwangerschaft_u_Mutterschaft_Anl3.pdf, zuletzt abgerufen am 31.3.2022. Rz. 17 Bei Auftreten von Ko...mehr

Rz. 30 Gemeinsames Rundschreiben v. 6./7.12.2017 i. d. F. v. 3.12.2020 zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft: https://www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/arbeitgeber/eel/gem_rs_mug/2020_12_03_NS_FLB_TOP_01_24c24iSGBV_GR_zu_den_Leistungen_bei_Schwangerschaft_u_Mutterschaft_Anl3.pdf, zuletzt abgerufen am 31.3.2022 G-DRG – Definitionshandbuch 2021, veröffe...mehr

Rz. 8 Bei der Definition der "missbräuchlichen Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen" stellt sich die Frage, ob die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung missbräuchlich sein kann. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in ihrem "Besprechungsergebnis v. 18./19.4.2007 zum Leistungsrechts des ...mehr

Rz. 15 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL), Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL), Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung vo...mehr

Rz. 25 Im Internet auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses (unter: www.g-ba.de, zuletzt abgerufen am 31.3.2022) finden sich folgende Richtlinien: Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über ...mehr

Rz. 15 Gemeinsames Rundschreiben v. 6./7.12.2017 i. d. F. v. 3.12.2020 zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft: https://www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/arbeitgeber/eel/gem_rs_mug/2020_12_03_NS_FLB_TOP_01_24c24iSGBV_GR_zu_den_Leistungen_bei_Schwangerschaft_u_Mutterschaft_Anl3.pdf, zuletzt abgerufen am 31.3.2022. Vergütungsvereinbarung zwischen den Schl...mehr

Rz. 17e Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung gefordert, sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam zum Abschluss einer Rahmenvereinbarung verpflichtet. Die Regelung stellt sicher, dass Rahmenvereinbarungen auf Landesebene abge...mehr

Rz. 8 Bullinger, Leistungsstörungen beim öffentlich-rechtlichen Vertrag, DÖV 1977 S. 812. Fischer, Die Verjährung von Vergütungsansprüchen in der gesetzlichen Krankenversicherung, NZS 2003 S. 301. Friehe, Verzugszinsen aus öffentlich-rechtlichem Vertrag, NVwZ 1986 S. 538. Kluth, Rechtsfragen der verwaltungsrechtlichen Willenserklärung, NVwZ 1990 S. 608. Krämer, Das Krankenhaus i...mehr

Rz. 17 Die Rehabilitationsträger (Kranken-, Renten- und Unfallversicherungsträger sowie Träger der Kriegsopferversorgung – ab 1.1.2024: Träger der Sozialen Entschädigung) erbringen Rehabilitationssport als ergänzende Leistungen nach § 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX. Der Rehabilitationssport zielt darauf ab, den Eintritt einer Behinderung zu vermeiden oder die Verschlimmerung einer B...mehr

Rz. 9 Nach § 24e Abs. 2 HS 2 gilt die unter Rz. 8 aufgeführte Zuzahlungsfreiheit sowie die Nichtanwendung der Festbetragsregelung lediglich bei Schwangerschaftsbeschwerden und während der Entbindung. Unter Schwangerschaftsbeschwerden versteht die Rechtsprechung Befindlichkeitsstörungen, die für die Schwangerschaft typisch sind und mit ihr kommen und gehen (BSG, Urteil v. 15....mehr

Rz. 81 Unter Rz. 81 werden Auszüge des Textes der unter Federführung der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), Frankfurt, erarbeiteten Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining aufgeführt, die in der Zeit vom 1.1.2011 bis 31.12.2021 galt. Diese wurde durch die ab 1.1.2022 geltende neue Rahmenvereinbarung (Text in Rz. 80) abgelös...mehr

Naheliegend ist die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und BGs/Unfallkassen, da diese grundsätzlich mit den Unternehmen in Kontakt stehen. Die Verbindung zu den gesetzlichen Kassen ergibt sich einerseits aufgrund des Versicherungsverhältnisses und der damit verbundenen Lohnabrechnung der Mitarbeiter, andererseits haben die Krankenkassen gemäß §§ 20 ff. einen Präventionsauf...mehr

Bei den vielfältigen Aufgaben im Rahmen eines BGM und den zahlreichen Akteuren auf diesem Gebiet stellt sich zwangsläufig die Frage nach der Verteilung von Aufgaben und der Abstimmung hinsichtlich der Schnittstellen. Abb. 4 verdeutlicht am Beispiel der psychosozialen Gesundheit im Unternehmen, wie die Bereiche Gesundheitsförderung/-management, der Arbeits- und Gesundheitssch...mehr

Weitere Personen, die in den Arbeitskreis einberufen werden, sollten nach Bedarf ausgewählt werden. Handelt es sich um ein kleines Unternehmen von weniger als 50 Beschäftigten, ergibt sich der Personenkreis aus der Unternehmensleitung, dem Personalverantwortlichen und dem Betriebsarzt. Bei größeren Unternehmen kommen zusätzlich, je nach Ausgangssituation, die Sicherheitsfach...mehr

BGM wird als strategisches Instrument zur Mitarbeitergesundheit und damit Erhalt der Arbeitsfähigkeit betrachtet, muss aber auch in seiner Gestaltung strategisch angegangen werden. Folgende Tipps zum optimalen Einsatz der Akteure helfen, BGM von Beginn an erfolgreich zu gestalten: Diskutieren Sie intern Ihre BGM-Ziele: Was möchten Sie mit einem BGM erreichen? Welche internen Ak...mehr

Verbände, Netzwerke, Organisationen, Hochschulen und Therapieeinrichtungen verfolgen primär kein wirtschaftliches Interesse. Wie in anderen Branchen und Themengebieten auch, entstehen um eine zentrale Thematik, in diesem Fall das BGM, Interessengruppen und Netzwerke zum Informationsaustausch und Forcieren des Themas. Seit 2011 gibt es den Bundesverband Betriebliches Gesundhei...mehr

Akteure lassen sich grundsätzlich in 4 Gruppen unterteilen (vgl. Abb. 2): Interne Akteure Beschäftigte als Empfänger der Maßnahmen BGM-Verantwortliche/-Koordinatoren Mitglieder der Personalbetreuung/-entwicklung Mitglieder des Arbeits- und Gesundheitsschutzes Mitglieder der Führungsebenen Externe Akteure der Sozialversicherungsträger und Gewerbeaufsichtsämter Krankenkassen Berufsgeno...mehr

Bei Reisen in Länder, in denen besondere klimatische oder gesundheitliche Rahmenbedingungen herrschen, muss der Betriebsarzt entsprechend beraten. Themen sind je nach Zielland z. B.: Impfprophylaxe, z. B. Hepatitis A und B, Malariaprophylaxe (wegen der weiten Verbreitung und des hohen Ansteckungsrisikos besonders wichtig); Hinweise zum persönlichen Verhalten (Vermeidung von le...mehr

Für EU-Länder beruht der Unfallversicherungsschutz auf bestehenden EU-Gesetzen bzw. für bestimmte Drittstaaten auf EU-Abkommen (Island, Liechtenstein, Norwegen, Schweiz). Mit einigen Nicht-EU-Staaten (Bulgarien, Israel, Kroatien, Marokko, Serbien und Montenegro, Türkei, Tunesien) bestehen außerdem Abkommen der Bundesrepublik Deutschland über soziale Sicherheit, die auch die g...mehr

"Die Ritalin-Tage hingegen sind intellektuelle Feuerwerke, fast Orgien der Schaffenskraft. Ich fange an, die Ritalin-Tage zu mögen. (…) Ich mag das Euphoriegefühl, das Ritalin mir verschafft, und die Leistung, zu der ich dadurch imstande bin. Wer sagt, Ritalin helfe nicht, lügt. (…) Aus mir hat es den Studenten gemacht, der ich sein sollte: hellwach, fokussiert und disziplin...mehr

Rz. 32 Neben Berufsvertretungen und Berufsverbände (Rz. 22, 30) sind nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Satz 2 GrStG auch kassenärztliche (kassenzahnärztliche) Vereinigungen und kassenärztliche Bundesvereinigungen ausdrücklich von der Steuerbefreiung ausgenommen (Rz. 22). Mithin liegen bei ihnen die subjektiven Voraussetzungen für eine Steuerbefreiung nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ...mehr

Rz. 6 Erftmeyer/Dudda, Die Aufgaben des Verwaltungsrates in der gesetzlichen Krankenversicherung, BKK 2008 S. 32. dies., Amtsenthebung und Entbindung von Kassenvorständen, KrV 2009 S. 197. Pfohl/Sichert/Otto, Die Pflicht zur Anzeige von Insolvenz (§ 171b Abs. 2 SGB V) – Bestand, Mangel und Folgen der Erklärung des Vorstands der Krankenkasse, NZS 2011 S. 8. Schüller, Die Haftung...mehr

Rz. 2 Soweit der Beschluss eines Selbstverwaltungsorgans (nicht eines anderen Organs) nach der Rechtsauffassung des Vorstandsvorsitzenden gegen eine gesetzliche oder sonstige rechtliche Vorschrift verstößt, hat er diesen Beschluss zu beanstanden. Ein Ermessensspielraum besteht nicht. Aus Gründen der Rechtssicherheit hat dies schriftlich und mit Begründung zu erfolgen. Weiter...mehr

Rz. 13 Empfehlungsvereinbarung des Deutschen Gewerkschaftsbundes und der Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände: Entschädigung der Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane in der Renten- und Unfallversicherung DGB und BDA sind der Auffassung, dass die Entschädigung der Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane auch künftig durch Beschlüsse der Vertreterversammlungen u...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift regelt die Haftung der Mitglieder der Selbstverwaltungsorgane (zur Anwendbarkeit auf hauptamtliche Vorstände von Krankenkassen vgl. BSG, Urteil v. 5.5.2009, B 1 KR 9/08 R), Versichertenältesten und Vertrauenspersonen bei Pflichtverletzungen. Damit ist eine über § 14 SVwG hinausgehende Haftungsbestimmung geschaffen worden, die sowohl die Haftung des Ehre...mehr

Rz. 9 Die zunehmende Komplexität der zu entscheidenden Materien der Selbstverwaltungsmitglieder erfordert eine immer umfangreichere Einarbeitungszeit. Verstärkt werden betriebswirtschaftliche Kenntnisse und spartenbezogenes Wissen vorausgesetzt. Den gestiegenen inhaltlichen Ansprüchen an die Tätigkeit der Selbstverwaltungsmitglieder muss durch eine angemessene Fort- und Weit...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 1 Satz 1 ist der Vorstand für alle Verwaltungsgeschäfte zuständig, soweit nicht Gesetze, Satzung, Rechtsverordnungen oder sonstiges autonomes Recht etwas anderes bestimmen. Damit erhält er eine Verwaltungskompetenz, die sich deutlich von dem Aufgabenbereich des Geschäftsführers abhebt, der nur für die laufenden Verwaltungsgeschäfte zuständig war. Dies war erf...mehr

Rz. 11 Die Vertretungsbefugnis, also das Handeln im sog. Außenverhältnis, wird grundsätzlich dem Vorstand als Ganzes übertragen. Eine Vertretungsbefugnis des Verwaltungsrates ergibt sich nur aus § 33 Abs. 3 Satz 1, Abs. 2, wenn der Versicherungsträger Rechte gegenüber dem Vorstand geltend macht. Zur Entlastung sowie zur Steigerung eines effektiven Verwaltungshandelns übernim...mehr

Rz. 14 Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs werden regelmäßig (mindestens alle 4 Jahre) durch den Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim BAS in einem Gutachten geprüft (§ 266 Abs. 10 Satz 1). Die dafür erforderlichen D...mehr

Rz. 8 Ab dem Ausgleichsjahr 2021 werden die Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach § 45 (Kinderpflegekrankengeld) durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vollständig ausgeglichen (Satz 1). Die erforderlichen Daten sind ab dem Berichtsjahr 2021 über den GKV-Spitzenverband an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zu melden (Satz 2). Meldepflichtig sind d...mehr

Rz. 5 Die Vergütung der hauptamtlichen Vorstandsmitglieder wird vertraglich vereinbart. Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung ist ab 2004 eine Verpflichtung zur Veröffentlichung der den Vorstandsmitgliedern von der Krankenkasse gewährten Vergütung einschließlich Nebenleistungen und Versorgungsregelungen eingeführt worden. Mit der Verpflicht...mehr

Rz. 14 Hinsichtlich der Rechtsstellung der Vorstandsmitglieder ist eine strikte Trennung zwischen organschaftlicher und dienstrechtlicher Stellung vorzunehmen. Das Gesetz legt lediglich die Amtszeit von bis zu 6 Jahren fest. Es bestimmt damit den zeitlichen Rahmen nur der organschaftlichen Stellung, die das Vorstandsmitglied allein aufgrund der Wahl durch den Verwaltungsrat ...mehr

Rz. 18 Der GKV-Spitzenverband bestimmt im Einvernehmen mit dem BAS das Nähere zum Verfahren der Datenübermittlung nach Abs. 2 Satz 2, Abs. 4 und 5 Satz 1 (Satz 1). Dadurch können Veränderungen bei den technischen Gegebenheiten der Krankenkassen gezielter und zeitnäher berücksichtigt werden als durch Änderungen der RSAV. So kann der GKV-Spitzenverband bei der Datenmeldung nac...mehr

Rz. 12 Dem bei den Orts-, Betriebs-, Innungs- und Ersatzkassen ab 1996 zu bildenden Verwaltungsrat werden durch die Verweisung in Abs. 3 Satz 1 die in Abs. 1 und 2 genannten Rechte und Pflichte übertragen, die die bis zum 31.12.1995 existierende Vertreterversammlung innehatte. Insofern kann grundsätzlich auf die Erläuterungen zum Tätigkeitsfeld der Vertreterversammlung Bezug...mehr

Rz. 4 Die Krankenkassen erheben jährlich zum 1.10. die Zahl der Mitglieder und unterscheiden danach, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 266 Abs. 2, § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 RSAV; Risikogruppen). Die darauf beruhenden Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben bleibt gegenwärtig deutlich hinter der Zielgenauigkeit der Zuweisungen zur Deckung der ü...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift schafft für die gesetzliche Krankenversicherung zusammen mit § 33 Abs. 3 eine Neuordnung der Organe dieser Versicherungsträger. Denn an die Stelle des bisherigen hauptamtlichen Geschäftsführers sowie des nebenamtlichen Vorstandes tritt nun der hauptamtliche Vorstand, dem die Verwaltung der Krankenkasse obliegt, soweit nicht der Verwaltungsrat zuständig i...mehr

Rz. 12 Balzer, Änderungen des Selbstverwaltungsrechts und des Dienstrechts der gesetzlichen Krankenkassen durch das GStruktG, NZS 1994 S. 1. Cassel, Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – Anspruch und Wirklichkeit, SGb 1993 S. 97. Finkenbusch, Die organrechtliche Stellung des Geschäftsführers einer Krankenkasse, WzS 1992 S. 97. Füßer, Einzelgeschäftsfü...mehr

Rz. 5 Grundsätzlich können als Organ sowohl eine Personengemeinschaft (Kollegium) als auch eine Einzelperson berufen sein. Das Gesetz sieht als kollegiale Organe die Vertreterversammlung, den Verwaltungsrat (Abs. 3a), den Vorstand (Abs. 1 Satz 1), das Direktorium und die Geschäftsführung (§ 36 Abs. 4) sowie als Einzelorgane den Geschäftsführer (Abs. 1 Satz 2) vor. Daneben gi...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Damit wurde der politischen Forderung nach einer einheitlichen Finanzierung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) entsprochen. Rz. 2 Erste Änderungen ergaben sich durch das G...mehr

Rz. 11 Die Norm bildet die Ermächtigungsgrundlage dafür, die Zuweisungen an die Krankenkassen für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (Auslandsversicherte) an durchschnittlichen Werten zu orientieren und die Versic...mehr

Rz. 8 Der hauptamtliche Vorstand ist das Exekutivorgan des Krankenversicherungsträgers und hat neben der Verwaltung der Krankenkasse die Aufgabe der gerichtlichen und außergerichtlichen Vertretung (Abs. 1). Da der hauptamtliche Vorstand die Aufgaben des ehrenamtlichen Vorstandes und des Geschäftsführers übernommen hat, ist er uneingeschränkt auch für die laufenden Verwaltung...mehr

Rz. 3 Die Träger der Sozialversicherung sind in den §§ 21 bis 23 SGB I genannt. In diesen Vorschriften erfolgt zugleich eine Aufgabenübertragung durch Benennung eines Leistungskatalogs. Bis zur Errichtung einer Unfallkasse des Bundes durch das HZvNG v. 21.6.2002 nahmen die Ausführungsbehörden bis zum 31.12.2002 eine Sonderstellung ein. Sie waren keine Sozialversicherungsträg...mehr

Rz. 13 Zur Umsetzung der Vorgabe des ab 20.7.2021 wirksamen Abs. 3 Satz 2 übermittelt die DVKA an das BAS ab dem Berichtsjahr 2020 die Summe der in einem Jahr von den Krankenkassen für Auslandsversicherte beglichenen Rechnungsbeträge. Dabei ist nach dem jeweiligen Wohnstaat zu differenzieren. Die Summe der beglichenen Rechnungsbeträge ergibt sich aus allen mit den am RSA tei...mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 30 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) hat die Vorschrift unter der Paragrafennummer 328 mit Wirkung zum 1.1.2020 angefügt. Das MDK-Reformgesetz hat die Organisation der Medizinischen Dienste (MD) umfassend reformiert. Die angefügten §§ 327, 328 enthalten Übergangsregelungen für die Neuorgan...mehr

Rz. 14 Bieback, Rechtliche Probleme von Organisationsstruktur und Selbstverwaltung der Unfallversicherung, Festschrift für Wolfgang Gitter 1995. Engelmann, Untergesetzliche Normsetzung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch Verträge und Richtlinien, NZS 2000 S. 1. Hassel/Hopf/Hinne, Selbstverwaltung und Geschäftsführung als Träger des sozialen Fortschritts, in: Fe...mehr

Rz. 6 Versicherungsträgern können Aufgaben anderer Versicherungsträger und anderer Träger öffentlicher Verwaltung (Auftragsangelegenheiten) übertragen werden. Damit wird auch für die übertragenen Aufgaben der Vorbehalt des Gesetzes deutlich gemacht und sichergestellt, dass den Versicherungsträgern durch Übernahme solcher Aufgaben keine finanziellen Belastungen entstehen. Zu ...mehr

Rz. 11 Der MD Bund wird durch seine Mitglieder und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (DRV KBS) mittels einer Umlage finanziert (Satz 1). Die Umlagefinanzierung entspricht der körperschaftlichen Struktur und legt den Mitgliedern die Finanzierungsverantwortung auf. Rz. 12 Die DRV KBS ist an der Finanzierung des MD Bund beteiligt, wie sie auch an der Finanzier...mehr

Rz. 9 Der MD Bund ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Er tritt am 1.1.2022 an die Stelle des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS). Mitglieder des MD Bund sind die Medizinischen Dienste (MD) in den Ländern, die seine Aufgaben gemeinsam mit der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See finanzieren. Die Rechtsaufsicht führt...mehr

Rz. 4 Die Verwaltungsräte der MD werden nach § 279 Abs. 4, 5 durch die Krankenkassen oder ihre Landesverbände gewählt bzw. durch die Aufsichtsbehörde benannt. Der Vorgang war für die erste konstituierende Sitzung bis zum 31.12.2020 abzuschließen (Satz 1). Der neu besetzte Verwaltungsrat hat bis zum 31.3.2021 die Satzung nach § 279 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 zu beschließe...mehr

Rz. 17 Balzer, Änderungen des Selbstverwaltungsrechts und des Dienstrechts der gesetzlichen Krankenkassen durch das GSG, NZS 1994 S. 1. Cassel, Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung – Anspruch und Wirklichkeit, SGb 1993 S. 97. Finkelnbusch, Die Satzung der Krankenversicherungsträger, WzS 1992 S. 1. Fuchs, Aufgaben, Handlungsgrundlagen und -instrumente – Der V...mehr