Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

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Die Ziele sollen durch verschiedene Maßnahmen erreicht werden: Stärkung der Vertretungen: Die Interessenvertretungen der Pflegeberufe und der Patienten werden gestärkt, und die Mitsprachemöglichkeiten der Hebammen, wissenschaftlicher Fachgesellschaften und anderer relevanter Akteure werden ausgebaut. Effizientere Selbstverwaltung: Die Möglichkeit zur Durchführung hybrider und di...mehr

Rz. 9 Die Jugendhilfe umfasst auch dann Leistungen zum notwendigen Unterhalt nach § 39 Abs. 1 Satz 1 , wenn eine Mutter mit ihrem Kind gemeinsam in einer Mutter-und-Kind-Einrichtung des Strafvollzugs (§ 80, § 142 StVollzG) untergebracht ist (vgl. BVerwG, Urteil v. 12.12.2000, 5 C 48/01, DVBL 2003 S. 1003; zustimmend Jutzi, Kostentragung bei gemeinsamer Unterbringung von Mutt...mehr

Rz. 15 Die Pflegekasse trägt den pflegebedingten Aufwand für die im Einzelfall erforderlichen Leistungen der Grundpflege, der aktivierenden Pflege und für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, soweit Letztere nicht von den Krankenkassen oder anderen Leistungsträgern zu tragen sind. Hinzu kommt der Aufwand für die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung. Die...mehr

Rz. 27 Der Abschluss der Pflegesatzvereinbarung erfordert zunächst die Einigung zwischen den Vertragsparteien, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Die Regelung über das Zustandekommen der Pflegesatzvereinbarung entspricht den allgemeinen Grundsätzen des Vertragsrechts. Sie stellt klar, dass für einen rechtswirksamen Abschluss der Pflegesatzvereinbarung die Z...mehr

Rz. 5 Auf den vielfach ergänzenden Charakter der Betreuungsleistungen wurde bereits oben hingewiesen. Die als Regelleistungen zu bezeichnenden Pflegesachleistungen (§ 36), Pflegegelder (§ 37) oder teilstationären Leistungen (§ 41) bleiben unberührt. Mit der Zusatzleistung wird oftmals nicht die vollständige Kostenabdeckung in Anspruch genommener Angebote erreicht. Die Leistu...mehr

Rz. 6 Abs. 3 enthält Regelungen zu der Art und Weise, in der die dem Pflegebedürftigen zustehenden Leistungsbeträge zu zahlen sind. Die Pflegekasse zahlt unmittelbar an das Pflegeheim. Maßgebend ist dabei der Leistungsbescheid der Pflegekasse, und zwar unabhängig von seiner Bestandskraft. Abs. 2 geht auch dieser Regelung selbstverständlich als lex specialis vor. Gesetzessyst...mehr

Rz. 27 Eine Anhebung des Höchstbetrags von 1.612,00 EUR auf 1.995,00 EUR lässt der Gesetzgeber in Abs. 3 in besonderen Ausnahmefällen, zur Vermeidung von Härten, für Pflegebedürftige der Pflegestufe III zu. Allerdings wird der Anspruch davon abhängig gemacht, dass ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III...mehr

Rz. 3 Bei der integrierten Versorgung werden Patienten qualitätsgesichert und in sektoren- bzw. fachübergreifend vernetzten Strukturen versorgt. Der Patient erhält ein Produkt aus einer Hand, das indes Ergebnis von Kooperation und Wissensaustausch verschiedener Leistungserbringer ist. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind diese Leistungserbringer etwa Ärzte, Krankenhä...mehr

Rz. 10 Die Vorschrift schreibt vor, dass die Verordnung auch das Nähere zur Abrechnung der Vergütung zwischen den Pflegekassen und den Pflegediensten zu regeln hat. Dazu zwingt schon die Tatsache, dass es sich bei der nach dieser Gebührenordnung abzurechnenden Leistung um eine Sachleistung handelt (vgl. § 36), die unter dem Zwang direkter Abrechnung zwischen zugelassener Pfl...mehr

Rz. 2 Die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen war bis 31.12.2016 in § 87b lediglich als vergütungsrechtliche Regelung ausgestaltet. Danach hatten stationäre Pflegeeinrichtungen Anspruch auf Vereinbarung leistungsrechtlicher Zuschläge zur Pflegevergütung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren. Erst mit der Zahlung des Vergütungszusc...mehr

Rz. 9 Der Abschluss von Rahmenvereinbarungen zur Sicherstellung einer wirksamen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung obliegt der Selbstverwaltung auf Landesebene (vgl. § 75). Vereinbarungen dieser Art können auch die Grundregeln des Pflegesatzverfahrens und die hiermit verbundenen Abwicklungsfragen kollektiv und landesweit beinhalten. Falls aufgrund solcher rahmenve...mehr

Rz. 2 Voraussetzung hierfür ist, dass ein Versorgungsvertrag i.S.d. § 72 vorhanden ist, der die Pflegeeinrichtung als "zugelassen" ausweist. Wenn solche zugelassenen Pflegeeinrichtungen bewusst auf den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen verzichten oder den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung in Verhandlungen mit den Pflegekassen nicht zustande gebra...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 nennt in Nr. 1 bis 3 die mit dem Pflegeheimvergleich vorwiegend angestrebten Ziele. Adressaten des Pflegeheimvergleichs sind danach die Landesverbände der Pflegekassen wegen § 79, die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 und die Pflegekassen bei Erfüllung ihrer Aufgabe nach § 7 Abs. 3. Satz 2 der Vorschrift führt sodann die vorrangigen Vergleichskriterien auf...mehr

Rz. 2 In Abs. 1 wird nochmals der in § 3 als Grundsatz normierte Vorrang häuslicher oder teilstationärer Pflege betont. Ist häusliche oder teilstationäre Pflege möglich und zumutbar und wird gleichwohl vollstationär gepflegt, so erlöschen Leistungsansprüche indes nicht vollständig. Die soziale Pflegeversicherung übernimmt allerdings in derartigen Fällen die Kosten nicht nach...mehr

Rz. 8 Die Pflegekasse hat bei Eingang des Leistungsantrags des Versicherten eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst zu veranlassen. Dabei ist nunmehr integraler Bestandteil der Begutachtung nach § 18 (vgl. Komm. dort) die Feststellung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Dies gilt sowohl bei Erst- als auch bei Wiederholungsbegutachtungen....mehr

Rz. 8 Sowohl Pflegekasse als auch Pflegeeinrichtung werden nach Abs. 4 verpflichtet, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen rechtzeitig auf die Rechtsfolgen der Abs. 2 und 3 hinzuweisen. Hiermit kommt der Gesetzgeber dem Schutzgedanken zugunsten der Betroffenen nach. Mit dem "rechtzeitigen Hinweis" ist die vorbehaltlose Auskunft möglichst vor Inanspruchnahme der Leistung gemein...mehr

Rz. 7 Wird der Pflegebedürftige zurückgestuft, so ändert sich nicht nur der von der Pflegekasse dem Heim zu zahlende Leistungsbetrag, sondern es vermindert sich auch das dem Pflegebedürftigen zu berechnende Gesamtheimentgelt. Um den Pflegeheimen gleichwohl einen Anreiz zu bieten, an den Heimbewohnern aktivierende und rehabilitative Maßnahmen durchzuführen, sieht Abs. 4 für d...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift stellt eine Ausnahmeregelung zu den Sachleistungsnormen dieses Buches dar (insbesondere §§ 36 und 43). Die Pflegebedürftigen schließen einen Vertrag mit den zugelassenen Pflegeeinrichtungen. Der Preis für die zu erbringenden Leistungen wird dabei frei ausgehandelt. Die Bezahlung der Leistung wird ebenfalls unmittelbar im Verhältnis von Pflegebedürftigem ...mehr

Rz. 29 Ist eine vollstationäre Unterbringung nach Feststellung der Pflegekasse zwar nicht erforderlich, wird sie aber vom Pflegebedürftigen gewünscht, soll diesem Wunsch entsprochen werden. Der Pflegebedürftige hat in Ausübung seines personellen Selbstbestimmungsrechts freie Wahl zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Wählt er jedoch stationäre Pflege, obwohl diese ...mehr

Rz. 42 Nach Abs. 6 Satz 1 überlässt es der Gesetzgeber den Vertragsparteien, und im Konfliktfall der Schiedsstelle, den Zeitpunkt des Inkrafttretens von (neuen) Pflegesätzen zu bestimmen, wobei die Interessen der Pflegeheimbewohner angemessen berücksichtigt werden müssen. Die Benennung dieses Zeitpunktes ist folglich zwingender Bestandteil jeder Pflegesatzvereinbarung bzw. j...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift enthält eine Vielzahl von Regelungen zur Berechnung des Heimentgelts, zum Ende der Zahlungspflicht, zur Rolle des Heimträgers bei Anhaltspunkten für eine höhere Pflegestufe des Pflegebedürftigen und zur Zahlungsweise. Sie schafft in bis dato ungeregelten Bereichen weitgehend Rechtsklarheit, wenn auch einige Fragen offen geblieben sind. Zu begrüßen ist in...mehr

Rz. 2 Ebenfalls mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde das Gesetz über die Pflegezeit (Pflegezeitgesetz – PflegeZG) geschaffen. Dessen § 2 Abs. 1 verschafft Beschäftigten das Recht, zur Pflege eines nahen Angehörigen bis zu 10 Arbeitstage der Arbeit fernzubleiben (= kurzzeitige Arbeitsverhinderung). Nach Maßgabe von § 3 Abs. 1 PflegeZG sind Beschäftigte in Betrieben m...mehr

Rz. 7 Wer die Parteien der Pflegesatzvereinbarung sind, bestimmt Abs. 2 Satz 1. Es sind dies der Träger des Pflegeheims auf der einen Seite und die Pflegekassen oder sonstigen Sozialversicherungsträger, die für die Bewohner des Pflegeheims zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie die Arbeitsgemeinschaften dieser Träger auf der anderen Seite. Es ist allerdings eine weitergehende V...mehr

Rz. 2 Mit der Bildung von Pflegesatzkommissionen, die nach ihrer eigenen Entscheidung regional oder landesweit tätig werden, ist den Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Funktion und Verantwortung im Rahmen von Pflegesatzverhandlungen entzogen. An ihre Stelle tritt die Pflegesatzkommission in folgender Zusammensetzung: Landesverbände der Pflegekassen, Verband der privaten Kra...mehr

Rz. 11 Als Vertragsparteien stehen sich auf der einen Seite der Träger des – ambulanten – Pflegedienstes und auf der anderen Seite die Pflegekassen oder sonstigen Sozialversicherungsträger, die Träger der Sozialhilfe oder die von ihnen allein oder gemeinsam gebildeten Arbeitsgemeinschaften gegenüber. Die Bezeichnung der Vertragsparteien stimmt auf Seiten der Kostenträger vol...mehr

Rz. 4 Der Rechtsanspruch des Pflegebedürftigen auf Pflegesachleistungen in der sozialen Pflegeversicherung wird in § 36 Abs. 1 näher definiert und als häusliche Pflegehilfe mit den Bestandteilen Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bezeichnet. Rz. 5 Im Vergütungsrecht des Dritten Abschnitts wird nach dieser Vorschrift von ambulanten Pflegeleistungen und hauswirtscha...mehr

Rz. 1b Mit dem Ende der Mitgliedschaft erlischt dem Grunde nach auch der Leistungsanspruch. Wann die Mitgliedschaft endet, bestimmt § 49 Abs. 1 Satz 2. Nach Maßgabe dieser Vorschrift ist dies mit dem Tod des Mitglieds der Fall oder mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen des § 20 oder des § 21 entfallen, sofern nicht das Recht zur Weiterversicherung nach § 26 ausgeü...mehr

Rz. 15 Mit Abs. 2 Satz 3 eröffnet der Gesetzgeber bestimmten Organisationen die Möglichkeit, sich am Pflegesatzverfahren zu beteiligen. Zur Begründung hierfür wurde im Gesetzgebungsverfahren angeführt, dass damit auch überörtliche und regionale Belange im Pflegesatzverfahren zu Gehör kommen. Rz. 16 Nach Abs. 2 Satz 3 erhalten die nachfolgenden Trägervereinigungen und Landesve...mehr

Rz. 20 Die Höchstbeträge für die pflegebedingten Aufwendungen (einschließlich medizinischer Behandlungspflege und sozialer Betreuung) sind je Pflegestufe festgelegt. Diese Beträge stehen höchstens zur Verfügung für die Pflegevergütung gemäß § 82 i. V. m. § 84 (Pflegesätze) anlässlich der vollstationären Pflege. Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kos...mehr

Rz. 10 Mit ihrem Abs. 2 knüpft die Vorschrift an das geltende Recht der Krankenhausfinanzierung an. Die in Nr. 1 bis 3 aufgeführten Erfordernisse entsprechen denen der Wahlleistungsgewährung nach der Bundespflegesatzverordnung. Es handelt sich hier um formale Anforderungen an die Zulässigkeit von Zusatzleistungen; sie sollen dem Schutz der Pflegebedürftigen dienen. So genießt...mehr

Rz. 1a Kern der Vorschrift ist die Ermächtigung der Bundesregierung, mit Zustimmung des Bundesrates eine Rechtsverordnung zu erlassen, mit welcher ein Pflegeheimvergleich angeordnet wird. Die Einführung eines Pflegeheimvergleichs wird von den Interessenvertretungen der Heimbewohner dem Grunde nach begrüßt, wobei indessen auch Zweifel geäußert worden sind, dass das Instrumenta...mehr

Rz. 8 Abs. 1 Satz 2 weist auf die Rahmenverträge nach § 75 hin, die die beschriebenen Abgrenzungen sachgerecht festzulegen haben. Nach § 75 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 regeln die Verträge u. a. die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen. Rz. 9 Der Gesetzgeber hat hier die Landesverbände der Pflegeka...mehr

Rz. 5 Auf das zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsangebot muss die stationäre Pflegeeinrichtung den Versicherten im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des Vertrages nachprüfbar hinweisen (§ 85 Abs. 8). Die Pflegekassen haben die notwendige Transparenz durch entsprechende Hinweise in den Leistungs- und Preisvergleichslisten nach § 7 Abs. 3 herzustellen. Die zusätzl...mehr

Rz. 11 Mit Abs. 2 stellt der Gesetzgeber klar, dass die Gebührenordnung nur für zugelassene Pflegeeinrichtungen (§ 72) und pflegende Einzelpersonen (§ 77) gilt, nicht aber für pflegende Angehörige oder sonstige Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben. Hintergrund dieser Bestimmung ist zunächst die Erhaltung des familiären und ehrenamtlichen Ch...mehr

Rz. 6 Betreuungskräfte-RL (Richtlinien nach § 53c SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen vom 19. August 2008 in der Fassung vom 23. November 2016 in Kraft ab 1.1.2017), veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes im Internet unter https://gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversi...mehr

Rz. 4 Nach § 45c Abs. 1 fördert der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen und -konzepten mit einem Gesamtetat von 25 Mio. EUR. Die dabei bestehenden Möglichkeiten werden durch Abs. 1 nunmehr erweitert. Es wird mittelfristig zu bewerten sein, ob diese Förderung des bürgerschaftlichen Engagements zu einem fruchtbaren Zusammenwirken...mehr

Rz. 4 Auch wenn § 44a Bestandteil des mit "Leistungen für Pflegepersonen" überschriebenen Vierten Abschnittes des Vierten Kapitels ist, beabsichtigt die Vorschrift etwa im Gegensatz zu § 44 keine allgemeine Ausweitung von flankierenden sozialen Leistungen für Pflegepersonen, sondern dient der Absicherung derjenigen Angehörigen, die sich als Beschäftigte unter den Voraussetzu...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift verlangt, dass die Vergütung gemäß der Gebührenordnung leistungsgerecht sein muss und den Vergütungsgrundsätzen nach § 89 zu entsprechen hat, dabei hinsichtlich ihrer Höhe regionale Unterschiede berücksichtigen muss. Rz. 5 Durch den Bezug auf die Bemessungsgrundsätze des § 89 werden Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung näher bestimmt. Hiernach müssen...mehr

Rz. 2a Anspruchsberechtigte sind Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (mit und ohne Pflegestufe) und seit 1.1.2015 auch Pflegebedürftige mit mindestens Pflegestufe I auch ohne erheblichen Betreuungsbedarf. Damit werden vorwiegend kognitiv wie auch vorwiegend somatisch beeinträchtigte Menschen gleichgestellt und beiden die Möglichkeit gegeben, möglichst unbür...mehr

Rz. 7 Bei Vorliegen der in § 3 Satz 1 Nr. 1a, Satz 2 und 3 genannten Voraussetzungen besteht für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung. Für diesen Personenkreis ergibt sich die Höhe der für die Beitragsberechnung maßgebenden beitragspflichtigen Einnahmen aus § 166 Abs. 2 und die Beitragstragung aus § 170 Abs. 1 N...mehr

Rz. 11 Die Ansprüche auf Fahr- und Transportkosten richten sich wegen § 7 Abs. 1 Satz 2 nach dem rehabilitationsträgerspezifischen Recht – für die Krankenversicherung also nach § 60 SGB V. Ist die Krankenkasse für die Leistung zuständig, werden die Ansprüche der versicherten Person auf Fahrkosten nach § 60 Abs. 1 bis 4 SGB V beurteilt. Handelt es sich jedoch um Fahrten/Reise...mehr

Rz. 60 Nach § 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 übernimmt der Rehabilitationsträger auch Reisekosten für eine Begleitperson, die im Zusammenhang mit einer Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistung notwendig sind. Diese Notwendigkeit ist insbesondere gegeben bei stationären Rehabilitationsleistungen für Kinder (z. B. § 40 SGB V, § 15a SGB VI, § 33 SGB VII), wenn eine Begleitung aufgrund des...mehr

Rz. 6 Vereinbarungen zur Zuständigkeit für die Erstattung zu Unrecht gezahlter Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung i. S. v. § 211 Satz 1 Nr. 2 bestehen mit den gesetzlichen Pflegekassen und der Bundesagentur für Arbeit, die als Leistungsträger Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen (§ 3 Satz 1 Nr. 1a i. V. m. § 170 Abs...mehr

Rz. 3 Für sonstige Versicherte (§ 3 Satz 1 Nr. 1 bis 3, § 4 Abs. 3) und Nachversicherte (§ 8 Abs. 2) wird die Berechtigung zur Beitragsüberwachung sowie das Verfahren seit dem 1.1.2005 in § 212a konkretisiert. Mit Wirkung zum 13.11.2011 ist § 212a auch für die Überwachung der Meldungen und Beitragszahlungen durch die vom Bund beauftragten Stellen einschlägig, soweit diese fü...mehr

Rz. 55 Katalog von Einnahmen und deren beitragsrechtliche Bewertung nach § 240 SGB V vom 11. Dezember 2023. Rz. 56 Der Grundlohn eines freiwillig Versicherten beschränkt sich nicht nur auf Einkünfte i. S. d. Einkommensteuerrechts. Einnahmen, die einen besonderen schädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, gehören nicht zu den sonstigen Einnahmen zum Le...mehr

Sofern pflegende Angehörige eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation erhalten, werden auch die Reisekosten im Zusammenhang mit der Versorgung des Pflegebedürftigen übernommen.[1] Wird der Pflegebedürftige für die Zeit der Rehabilitationsmaßnahme in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung versorgt[2], erstattet die Pflegekasse des Pflegebedürftigen der Krankenkasse d...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 § 94 wurde mit Wirkung zum 1.6.1994 durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingeführt. Abs. 1 Nr. 7 wurde durch Art. 10 nach Maßgabe des Art. 67 des Sozialgesetzbuches – Neuntes Buch (SGB IX) – v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046) mit Wirkung zum 1.7.2001 neu gefasst. Abs. 1 Nr. 6 wurde durch Art. 1 Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) v. ...mehr

Rz. 3 Im Einzelnen räumt der Gesetzgeber den Pflegekassen gemäß § 94 Abs. 1 eine Erlaubnis zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten für nachfolgende Zwecke (Aufgaben) ein: Rz. 4 Abs. 1 Nr. 1 gestattet die Datenverwendung zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 20 bis 26) und der Mitgliedschaft (§ 49). Die Regelung entspricht § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Vo...mehr

Rz. 2 Gemäß Abs. 1 dürfen die Pflegekassen für Zwecke der Pflegeversicherung personenbezogene Daten nur verarbeiten, soweit dies für eine der unter Nr. 1 bis 12 aufgeführten Aufgaben erforderlich ist. Der Aufgabenkatalog ist abschließend (Enumerationsprinzip). Zweifelhaft ist, ob hiervon alle Aufgaben der Pflegekassen lückenlos erfasst werden. Eine erweiternde Auslegung des ...mehr