Fachbeiträge & Kommentare zu Risikostrukturausgleich

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 enthält einen öffentlich-rechtlichen Ersatzanspruch der Bundesagentur für Arbeit gegen den Leistungsempfänger. Dieser Ersatzanspruch wird von den Agenturen für Arbeit mit Verwaltungsakt geltend gemacht, wenn die Voraussetzungen dafür vorliegen. Grundlage dafür ist zunächst, dass die Bundesagentur für Arbeit wegen des Bezugs von Alg – hinsichtlich der inzw...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Regelung ist durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) zum 23.7.2009 eingeführt worden. Rz. 2 Die Vorgängervorschrift enthielt Regelungen zum Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner und wurde durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Ja...mehr

Rz. 26 Stellt das BAS bei einer Prüfung nach Abs. 4 oder 5 einen Rechtsverstoß fest, ist ein Korrekturbetrag zu ermitteln (Satz 1). Ermessen ist nicht eingeräumt. Um den Korrekturbetrag werden die Zuweisungen aus dem RSA (§ 266 Abs. 3) gekürzt. Der Korrekturbetrag ist an der potenziellen Höhe der Zuweisungen für die betroffene Krankenkasse vor dem Ausschluss auffälliger Morb...mehr

Rz. 30 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stellungnahme der KBV zum Gesetzentwurf der Bundesregierung für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 9.10.2019, www.kbv.de/media/sp/GKV_FKG_KBV_Stellungnahme.pdf, abgerufen: 28.4.2020 Göpffarth/Sichert, Morbi-RSA und Einflussnahmen auf ärztliches Kodierverhalten, KrV 2009 S. 186. Schäfer, Stichprobe...mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 27 des Gesetzes zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz) v. 7.11.2022 (BGBl. I S. 1990) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 12.11.2022 neu eingefügt. Den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 einmalig Mittel aus den Finanzreserven der am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkas...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift schafft eine belastbare Datengrundlage für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs durch das BAS. Das BAS ist befugt, die Daten aller Krankenkassen zu prüfen (erweiterte Plausibilitätsprüfung). Diese haben daran innerhalb gesetzter Fristen mitzuwirken. Fehlerhafte Datenmeldungen führen nicht zu erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Ggf. wi...mehr

Rz. 4 Das BAS prüft die Datenmeldungen der Krankenkasse zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs hinsichtlich der Vorgaben aus § 267 Abs. 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit (Satz 1). Danach erheben die Krankenkassen versichertenbezogen die in der Vorschrift genannten Daten versichertentagegenau. Rz. 5 Das BAS ist ermächtigt, alle Krankenkassen zu prüfen. Die Zuständigkeit ...mehr

Rz. 2 Den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 einmalig rund 2,5 Mrd. EUR aus den Finanzreserven der am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen zugeführt. Dies trägt dazu bei, einen Anstieg der Zusatzbeitragssätze im Jahr 2023 und damit verbundene finanzielle Belastungen der Beitragszahler zu begrenzen. Durch die Regelung werden mit einem bundesweit...mehr

Rz. 7 Die Daten der Krankenkassen werden auf Auffälligkeiten geprüft (Satz 1). Dazu werden die Daten kassenübergreifenden Vergleichsanalysen unterzogen. Die Prüfung ist obligatorisch. Rz. 8 In die Prüfung können weitere Daten einbezogen werden (Satz 2). Dem BAS ist entsprechendes Ermessen eingeräumt. Rz. 9 Die Prüfung erfolgt als kassenübergreifende Vergleichsanalyse. Die Date...mehr

Rz. 12 Das BAS prüft bei auffälligen Krankenkassen (Abs. 2), ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 266 Abs. 1 Satz 1) geführt haben kann (Satz 1). Der Begriff "erheblich" ist als unbestimmter Rechtsbegriff durch das BAS auszulegen. Damit werden Einzelfallprüfungen (Abs. 4) in unerheblichen Fällen ve...mehr

Rz. 28 Die Prüfungen nach der ab 1.4.2020 geltenden Vorschrift sind ab dem Berichtsjahr 2013 durchzuführen (Satz 1). Dies gilt zum einen für die Auffälligkeitsprüfung nach Abs. 2 und die anschließenden Einzelfallprüfungen. Zum anderen führt das BAS bereits ab dem Jahr 2013 seine verdachtsbezogenen Einzelfallprüfungen auf Grundlage des Abs. 5 durch. Aus der bisherigen aufsich...mehr

Rz. 1 Die Regelung ist durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) zum 23.7.2009 eingeführt worden. Rz. 2 Die Vorgängervorschrift enthielt Regelungen zum Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner und wurde durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesund...mehr

[25] II. Die Berufung des Klägers ist zulässig, sie hat in der Sache aber keinen Erfolg. [26] Die Einwände des Klägers gegen die Beweiswürdigung des Landgerichts und die rechtliche Würdigung greifen jedenfalls im Ergebnis nicht durch. Das Landgericht hat zu Recht ein Mitverschulden des Klägers angenommen, auch die Haftungsquote von 75 zu 25 zu Lasten der Beklagten erscheint s...mehr

Rz. 31 In Nr. 3300 Nr. 2 VV sind mit dem 2. KostRMoG[6] auch die erstinstanzlichen Verfahren vor dem Bundessozialgericht und den Landessozialgerichten erfasst worden, die bisher als einfache erstinstanzliche Verfahren zu vergüten waren. Rz. 32 In allen diesen Verfahren ist das GKG anzuwenden und es entstehen Wertgebühren. Rz. 33 Dadurch wird in den folgenden, in § 29 SGG genan...mehr

Rz. 282 In den folgenden Ausführungen führen wir wichtige Begriffe wie Datensicherheit, Integrität, Authentizität und Datenschutz ein. Da deren Abgrenzung voneinander sehr fein ist und sie sich auch teilweise überlappen, konkretisieren wir alle Begrifflichkeiten und geben anschauliche Beispiele. Weiter stellen wir die wichtigsten kryptografischen Verfahren vor. Rz. 283 Der ze...mehr

Vor allem beim Betrieb von Kanalanlagen arbeiten Beschäftigte regelmäßig im Straßenverkehr. Dabei geht es häufig (z. B. bei Reinigungs- und Inspektionsarbeiten) nicht um längerfristige Baustellen, sondern um mehr oder weniger kurzfristige Arbeiten. In jedem Fall müssen die für Arbeiten im Straßenverkehr nötigen Sicherheitsmaßnahmen eingehalten werden: Warnkleidung tragen (§ 3...mehr

Rz. 2 Das BAS richtet in einem zweistufigen Verfahren eine Vertragstransparenzstelle ein (www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/vertragstranzparenzstelle/ueberblick; abgerufen: 25.6.2022). Die Stelle hat die Aufgaben, die Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich (RSA) zu sichern (§ 273) und die Öffentlichkeit (Aufsichtsbehörden, Landesbehörden und Versicherte) zu...mehr

Rz. 2 Die Norm flankiert die Verpflichtung der Krankenkassen, ein Versichertenverzeichnis zu führen (vgl. Komm. zu § 288). Die Regelung soll sicherstellen, dass Familienversicherte nicht erst im Zeitpunkt der Inanspruchnahme von Leistungen in das Versichertenverzeichnis aufgenommen werden. Die Erfassung der Familienversicherten im Versichertenverzeichnis ist von besonderer B...mehr

Rz. 2 Wie sich bereits unmittelbar dem Wortlaut des Gesetzes entnehmen lässt, werden die Kassen verpflichtet, ein Versichertenverzeichnis zu führen. Die Form ist ihnen hierbei freigestellt (Roß, in: LPK-SGB V, § 288 Rz. 1). Das Versichertenverzeichnis soll sämtliche Angaben enthalten, die für die Beurteilung des Versicherungsverhältnisses und den Anspruch auf Versicherungsle...mehr

Rz. 8 Axer, Der Risikostrukturausgleich auf dem Prüfstand des Bundessozialgerichts, SGb 2003 S. 485. Hoffmann, Die datenschutzrechtliche Einwilligung im Gesundheitsbereich unter der DSGVO – Unter besonderer Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Vorgaben in Deutschland, Diss. Universität Rijeka 2021. Spoerr/Winkelmann, Rechtliche Koordinaten des Finanzausgleichs unter Kra...mehr

Rz. 3 Zur Sicherung der Datengrundlagen für den RSA (§ 273) wird das BAS beauftragt, eine Vertragstransparenzstelle einzurichten, die ein Verzeichnis für Verträge über eine hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) und Verträge über eine besondere Versorgung (§ 140a) führt, regelmäßig aktualisiert und bekannt macht (Satz 1). Aufgrund der mit dem Gesundheitsversorgungs- und Pfleg...mehr

Rz. 13 Die dem BAS bei der Verwaltung der Vertragstransparenzstelle entstehenden Kosten werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt. Die Landwirtschaftliche Krankenkasse ist nicht an der Finanzierung beteiligt, da sie nicht am RSA teilnimmt (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 293a Rz. 22 mit weiterführenden Hinweisen).mehr

Überblick Der Beruf des Tierpflegers bezieht sich auf Haustiere, die in privaten Haushalten und in privaten und öffentlichen Einrichtungen gehalten werden sowie auf die in Tiergärten zu betreuenden Wild- und Haustierarten. Voraussetzung für die Pflege und Zucht ist eine umfassende Kenntnis der Lebensweise, Ernährung und Fortpflanzung der Haus- und Wildtierarten. Zur professi...mehr

Zum Schutz Unbeteiligter vor Gefahren, die sich während der Bautätigkeiten ergeben, aber auch zum Schutz der Baustelleneinrichtung und des Bauwerkes selbst ist es erforderlich, das Baustellengelände gegen unbefugtes Betreten zu sichern. Welche Art der Sicherung (z. B. Bauzaun, Holzverschlag, Sichtschutz etc.) erforderlich ist, muss im Einzelfall anhand der Rahmenbedingungen ...mehr

Rz. 17 Balzer, Änderungen des Selbstverwaltungsrechts und des Dienstrechts der gesetzlichen Krankenkassen durch das GSG, NZS 1994 S. 1. Cassel, Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung – Anspruch und Wirklichkeit, SGb 1993 S. 97. Finkelnbusch, Die Satzung der Krankenversicherungsträger, WzS 1992 S. 1. Fuchs, Aufgaben, Handlungsgrundlagen und -instrumente – Der V...mehr

Rz. 44/45 Die Norm enthält eine Verordnungsermächtigung für das Bundesministerium für Gesundheit, Näheres über den Risikostrukturausgleich zu regeln. Überwiegend ist die Zustimmung des Bundesrates erforderlich. Auf dieser Grundlage ist die Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung – ...mehr

Rz. 23 Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Dadurch werden die Unterschiede zwischen den Krankenkassen finanziell ausgeglichen. Die Risikostruktur einer Krankenkasse wird durch Risikogruppen abgebildet, denen die Versicherten zugeordnet werden. Die Zu- und Abschläge orientieren sich damit an der tatsächlichen ...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch d...mehr

Rz. 13 Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge (§ 242)...mehr

Rz. 23a Die Versicherten werden Risikogruppen zugeteilt (Satz 1). Kriterien sind dabei die Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionale Merkmale und Krankengeldanspruch. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit wird nicht als Risikomerkmal berücksichtigt. Zwei weitere Risikogruppen werden nach der RSAV berücksichtigt: Versicherte mit dauerhaftem Wohnort im Ausland und V...mehr

Rz. 31 Der Risikostrukturausgleich und der Zahlungsverkehr werden vom BAS durchgeführt (Satz 1; § 16 Abs. 1 RSAV). Dazu wird die Höhe der Zuweisungen ermittelt und den Krankenkassen zugewiesen. Ein entsprechender Bescheid ist ein Verwaltungsakt, der mit einer Klage angefochten werden kann. Der Rechtsbehelf hat keine aufschiebende Wirkung (Rz. 43). Rz. 32 Das BAS gibt neben de...mehr

Rz. 50 Bundesversicherungsamt, So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds, veröffentlicht auf der Homepage des Bundesversicherungsamtes im Internet unter http://www.bundesversicherungsamt.de. Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin 2007. Cassel/Wasem, BT-Drs. 14/5681 v. 28.3.2001. Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostruktur...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Siche...mehr

Rz. 47 Die Vorschrift enthält eine verpflichtende regelmäßige Evaluation der Wirkungen und der Manipulationsresistenz des RSA durch den Wissenschaftlichen Beirat, um auf Grundlage regelmäßig zu aktualisierender wissenschaftlicher Erkenntnisse die weitere Entwicklung des RSA beobachten und ggf. das Ausgleichsverfahren nachbessern zu können. Dabei werden insbesondere auch die ...mehr

Rz. 13 BT-Drs. 18/1307. Gaßner/Göpffarth, Die jüngsten Änderungen im Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen, SozSich 2015 S. 67. BAS, Verfahrensbeschreibung für die Berechnung der Mittel aus Zusatzbeiträgen im Einkommensausgleich nach § 270 a Absatz 1 SGB V i. V. m. § 43 Absatz 2 RSAV im Ausgleichsjahr 2020 vom 9.1.2020 (www.bundesamtsozialesicherung.de).mehr

Rz. 46 Die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte (landwirtschaftliche Krankenkasse) nimmt wegen der Besonderheiten im Leistungs- und Beitragsrecht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung und der Beteiligung des Bundes an der Finanzierung ihrer Ausgaben nicht am Risikostrukturausgleich teil (BT-Dr...mehr

Rz. 26 Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben (Abs. 3) orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten (Satz 1). Rz. 27 Die Norm regelt, welche Ausgaben zur Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben berücksichtigt werden und welche Ausgaben einbezogen werden (§ 4...mehr

Rz. 24 Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge decken die standardisierten Leistungsausgaben. Die standardisierten Leistungsausgaben bilden die durchschnittliche Kostenbelastung in der jeweiligen Risikogruppe ab. Rz. 25 Standardisierte Leistungsausgaben sind die jährlichen Leistungsausgaben aller Krankenkassen (§ 4 RSAV) geteilt durch die Zahl der Vers...mehr

Rz. 18 Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge. Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds werden die standardisierten Ausgaben gedeckt (BT-Drs. 16/3100). Darüber hinaus erhalten die Krankenkassen Zuweisungen für sonstige Ausgaben (z. B. standardisierte Verwaltungsausgaben, § 270). Eine Unter...mehr

Rz. 30 Wesentliche Zielvorgaben des RSA sind Anreize zu Risikoselektion zu verringern und Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen zu vermeiden. Risikoselektion zu vermeiden ist das wesentliche Ziel des morbiditätsorientierten RSA. Leistungsausweitungen soll entgegengewirkt werden, um insbesondere Fehlsteuerungen im Rahmen der Versorgung zu verhindern...mehr

Rz. 49 Die finanziellen Be- und Entlastungen durch die Regionalkomponente in den RSA wird in einer Übergangsphase begrenzt. Dabei erfolgt die Begrenzung nach den Sätzen 1 und 2 auf Ebene der Länder, d. h. einheitlich für die Summe der Zuweisungen für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Die finanziellen Auswirkungen der Regionalkomponente sind im ersten Jahr auf 75 %...mehr

Rz. 37 Neben den prognostisch ermittelten standardisierten Leistungsausgaben und den risikoadjustierten Zu- und Abschlägen wird auch die zuletzt erhobene Zahl der Versicherten je Risikogruppe zugrunde gelegt. Die Zahlen sind von den Krankenkassen für Berichtszeiträume zu melden (§ 9 RSAV).mehr

Rz. 9 Das BAS verwaltet die Zusatzbeiträge und führt den Einkommensausgleich durch. Der Einkommensausgleich wird in die bestehenden Strukturen des Gesundheitsfonds integriert. Dazu werden die Beträge nach Abs. 2 ermittelt und den Krankenkassen mit Zusatzbeitrag zugewiesen. Rz. 10 Die dem BAS entstehenden Ausgaben werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt (§ 271 Ab...mehr

Rz. 39 Die monatlich geleisteten Ausgleichszahlungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie werden mit dem Jahresausgleich ausgeglichen (vgl. Rz. 38). Rz. 40 Die vorläufigen Zuweisungen werden aufgrund der Daten des Schätzerkreises (§ 220 Abs. 2) prognostiziert. Danach teilt das BAS den Krankenkassen die vorläufige Höhe der Zuweisungen mit. Der in diesem Grundlagenbescheid festge...mehr

Rz. 38 Nach dem Ablauf des Ausgleichsjahres führt das BAS einen Jahresausgleich durch (§ 18 RSAV). Dieser wird aufgrund der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Krankenkassen angefertigt. Daraus ergeben sich der Ausgleichsanspruch oder die Ausgleichsverpflichtung jeder Krankenkasse. Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahrs dur...mehr

Überblick Die Brunnenbauer tragen große Verantwortung zur Trinkwassergewinnung bei Erschließung neuer Wohngebiete. Sie werden benötigt beim Bau von Anlagen zur Nutzung der Erdwärme für Heizung und Warmwasseraufbereitung. Ihre Erfahrung fließt ein beim Bohren von Schächten zum Abpumpen von Grundwasser und solider Gründung von Fundamenten für neue Bauwerke. Kompetent sind sie ...mehr

Rz. 5 Die für den KV-Bereich geltende Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen wird nach Abs. 2 Satz 1 im Voraus geschlossen, und zwar jeweils bis 31.10. mit Wirkung für das Folgejahr. Die KV hat damit ausreichend Zeit, die elektronischen Abrechnungsprogramme bei sich und in den Arztpraxen auf die neue Vergütungsvereinbarung einz...mehr

Rz. 3 Satz 1 ordnet die Weitergeltung der in den §§ 28b Abs. 1, 28c, 28e RSAV sowie den Anlagen der RSAV geregelten Anforderungen für die Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen für Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 1 und chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen bis zum Inkrafttreten der für die jeweilige Krankhei...mehr

Rz. 2 Die Norm ordnet die Weitergeltung verschiedener Vorschriften der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung an, in denen die Inhalte der Anforderungen an die Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) nach § 137f Abs. 2 geregelt waren und zwar für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, kor...mehr

Rz. 2 Die Norm enthält eine Ausnahme hinsichtlich der Zuweisung von Verwaltungskosten an die knappschaftliche Krankenversicherung, wie sie in § 13 Abs. 2 RSAV geregelt ist. § 13 RSAV wurde ebenfalls mit Wirkung zum 1.4.2020 durch das GKV-FKG eingeführt. Nach § 13 Abs. 2 RSAV richtet sich die Zuweisung der standardisierten Verwaltungskosten an die knappschaftliche Krankenvers...mehr