Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 23 Bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten i. S. d. § 20 der Richtlinien führt die KV eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch. Danach wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der regulären Prüfungen geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. Hinweisen wird nachgegangen, wenn Verdachts...mehr

Rz. 55 Der Hinweis in Abs. 7 auf § 106 Abs. 4b erstreckt die Haftungsregelung im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 auch auf den Bereich der Abrechnungsprüfungen. Dies soll die Beteiligten dazu bringen, die Prüfungen vorgesehenen Umfang zu realisieren und damit vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven zu heben. Die Haftung bezieht sich auf die Vorstandsmitgliede...mehr

Rz. 40 Um den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 zu regeln, schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich eine entsprechende Vereinbarung mit der KV/KZV. Der Abschluss der Vereinbarung nach Abs. 5 ist eine gesetzliche Vorgabe, welche die Vereinbarungspartner zu erfüllen haben und der nich...mehr

Rz. 2 Die Verpflichtung, eine Ermittlungs- und Prüfstelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei jeder KV/KZV und bei der KBV sowie der KZBV einzurichten, ergibt sich aus Abs. 1 Satz 1. Die Worte "richten ein" lassen den Beteiligten keinen Spielraum und der Abs. 5 mit der ständigen Berichtspflicht im Abstand von 2 Jahren hält die vertrags(zahn)ärztliche Sel...mehr

Rz. 36 Nach Abs. 3 Satz 2 der Vorschrift werden sowohl der Abschluss als auch die Ablehnung eines Versorgungsvertrags erst mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam, die bei ihrer Prüfung einer Genehmigung oder Ablehnung des Versorgungsvertrages für ein Krankenhaus nach § 108 Nr. 3 auch die Bedarfsermittlung nach dem Krankenhausplan des jeweiligen Land...mehr

Rz. 26 Gegenstand der Abrechnungsprüfungen der KV sind auch die Prüfungen der abgerechneten Sachkosten. Dabei geht es vorrangig um solche Sachkosten, die für den einzelnen Behandlungsfall benötigt werden, also patientenbezogen anfallen. Nicht gemeint sind dagegen die Praxiskosten, wie Praxisräume, Kosten des Praxispersonals, Praxiseinrichtung, die i. d. R. in den ärztlichen ...mehr

Rz. 2 Die Neufassung der Vorschrift bewirkt in Anlehnung an § 87a "Regionale Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten" eine Regionalisierung und Flexibilisierung der Honorarverteilung der vertragsärztlichen Leistungen. Mit der Neufassung ist die Honorarverteilung wieder regional geregelt worden und zuständig und auch verantwort...mehr

Rz. 28 Nach Abs. 2 Satz 8 i. V. m. § 13 Abs. 7 der Richtlinien unterrichtet die KV die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen über die Durchführung von Prüfungen und deren Ergebnisse, soweit sie Fälle festgestellter Unplausibilität und daraus folgende sachlich-rechnerische Berichtigung betreffen. Sie unterrichtet auch über ggf. weitere Maßnahmen, die ergriffen...mehr

Rz. 10 Mit Wirkung zum 11.4.2017 sind aufgrund des eingefügten Satzes 4 kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen in den vertragsärztlichen Gesamtverträgen grundsätzlich ausgeschlossen worden, die zusätzliche Vergütungen für Diagnosen vorsehen. Dies betrifft nach Satz 5 nicht die vertragszahnärztlichen Gesamtverträge, weil in der vertragszahnärztlichen Ve...mehr

Rz. 4 Partner des Gesamtvertrages sind auf Landesebene die Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigungen einerseits sowie die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Verbände der Ersatzkassen andererseits. Die Verbände der Ersatzkassen, der VdAK e. V. und der AEV e. V., handelten bisher sowohl auf Bundesebene als auch auf Landesebene die Verträge für die Ersatzkassen...mehr

Rz. 16 In § 6 der Richtlinien sind die Anlässe der sachlich rechnerischen Richtigstellung durch die KV beschrieben. Nach Abs. 2 sind insbesondere Abrechnungen in folgenden Fällen nicht ordnungsgemäß: Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung, Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen, Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das Gebot persön...mehr

Rz. 41 Abs. 6 sieht Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) zu den Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 vor, die nach Abs. 5 Satz 3 der Vorschrift Bestandteil der regionalen Prüfvereinbarungen und damit für die KV und die Landesverbände der Krankenkassen sowie für die Ersatzkassen auf der...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 29...mehr

Rz. 27 Die KV regelt nach § 13 der Richtlinien das Verfahren der Plausibilitätsprüfung und das Verfahren der Prüfung der sich aus der Plausibilitätsprüfung ergebenden Abrechnungsauffälligkeiten in einer internen Verfahrensordnung, die zum Ablauf folgende Regelungen vorsehen soll: Aufbereitung der Prüfunterlagen, Umfang der dem Prüfgremium zur Verfügung zu stellenden Prüfungsun...mehr

Rz. 10 Die eigenständige Ermittlungs- und Prüfstelle hat den hauptamtlichen Vorstand der Körperschaft über ihre Arbeit und Ergebnisse zu informieren, damit ggf. Konsequenzen gezogen werden. Über die Ergebnisse der Ermittlungen und Prüfungen hat der Vorstand einer KV/KZV bzw. der KBV und der KZBV regelmäßig der jeweiligen Vertreterversammlung zu berichten. Damit erfährt auch d...mehr

Rz. 22 Gemäß § 7 Abs. 4 der Richtlinien bestimmt die KV für jedes Quartal die Zielrichtung und die Zielgruppen von Stichprobenprüfungen, durch welche nach dem Zufallsprinzip bei einer bestimmten Anzahl von Ärzten zusätzlich die Abrechnungen auf Abrechnungsauffälligkeiten geprüft werden. Nach § 10 der Richtlinien führt die KV Stichprobenprüfungen durch, die mindestens 2 % der...mehr

Rz. 2 Der Begriff "Gesamtvertrag" erklärt sich aus der Geschichte des Vertragsarztrechts, an dessen Anfang ein Einzelvertrag stand, der zwischen der Krankenkasse und jedem einzelnen Arzt geschlossen wurde. Die Forderung der Ärzte ging später dahin, die unterschiedlichen Regelungen der Einzelverträge durch Kollektivverträge einheitlich zu gestalten, was schließlich in den Ges...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.7.2008 eingeführt worden. Mit dem Titel "Vergütung der Ärzte (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)" war sie die Rechtsgrundlage für die ab 1.1.2009 eingeführt...mehr

Rz. 6a Nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift sollen die Qualitätsverträge auf der örtlichen Ebene zwischen einer Krankenkasse oder Zusammenschlüssen von Krankenkassen mit einem Krankenhausträger oder einem Krankenhaus geschlossen werden. Der Plural "Krankenkassen" lässt ebenso wie die neu gewählte Formulierung "Zusammenschlüsse von Krankenkassen" den Schluss zu, dass eine oder m...mehr

Rz. 10 Aufgrund des Abs. 2 der Vorschrift ist dem GKV-Spitzenverband und der DKG die Kompetenz übertragen, bis spätestens zum 31.7.2018 verbindliche Rahmenvorgaben für den Inhalt der Qualitätsverträge bundeseinheitlich zu vereinbaren. "Verbindlich" bedeutet, dass sich alle Vertragsparteien eines Qualitätsvertrages an diese Rahmenvorgaben zu halten haben. Rahmenvorgaben zum V...mehr

Rz. 6 Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte bereits am 18.5.2017, also lange vor Fristablauf, den "Beschluss über die Festlegung der Leistungen oder Leistungsbereiche gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nummer 4 SGB V für Qualitätsverträge nach § 110a SGB V " gefasst. Folgende 4 Leistungen oder Leistungsbereiche sind durch den Beschluss v. 18.5.2017 festgelegt worden, zu denen Qualitäts...mehr

Rz. 40a In Baden-Württemberg ist mit Wirkung zum 1.1.2019 die "Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 SGB V zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" zwischen der KV Baden-Württemberg (KVBW), den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geschlossen worden. Nach der Präambel sind die Richtlinien der KBV und des GKV-Spi...mehr

Rz. 12 Die Zahl der Plankrankenhäuser und Planbetten ist seit Mitte der 1970-Jahre insgesamt rückläufig. In 2010 waren nach Angabe des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2012 von den 1.758 allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland 1.455 Plankrankenhäuser (82,2 %), 34 Hochschulkliniken (1,9 %), 82 Krankenhäuser mit einem Versorgungvertrag nach § 108 Nr. 3 (4,7 %) sowie 18...mehr

Rz. 46 Die zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den damals noch zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossenen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen i. d. F. v. 30.1.2008 sind zum 1.7.2008 in Kraft getreten. Nach § 212 Abs. 5 gelten sie so lange fort, bis der erst zum 1.7.2008 zuständi...mehr

Rz. 11 Die KBV und die KZBV sind nach Abs. 6 beauftragt, bis zum 1.1.2017 einheitliche Bestimmungen über die einheitliche Organisation der Einrichtungen nach Abs. 1 Satz 1 bei ihren Mitgliedern, die Ausübung der Kontrollen nach Abs. 1 Satz 2, die Prüfung der Hinweise nach Abs. 2, die Zusammenarbeit nach Abs. 3, die Unterrichtung nach Abs. 4 und die Berichte nach Abs. 5 zu treffen. ...mehr

Rz. 9 Über den Sitz des Beschwerdeausschusses haben sich die Vertragspartner der Prüfvereinbarung ebenfalls zu einigen (vgl. Abs. 1 Satz 5); kommt es zu keiner Einigung, entscheidet die Aufsichtsbehörde nach Abs. 1 Satz 6 über den Sitz. Da aber der Beschwerdeausschuss als 2. Instanz über Widersprüche gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle verhandelt (vgl. Abs. 3 Satz 1) und...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel, Dritter Abschnitt SGB V, welcher die Bezeichnung "Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen" trägt. Die Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern steht dabei in einem engen Zusammenhang mit § 109 und dem Krankenhausplanungsrecht der Länder nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i. d. F. des KH...mehr

Rz. 6 Die durch den Ausschuss für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) mit Wirkung zum 1.1.2016 in Abs. 1 aufgenommenen Sätze 5 bis 9 der Vorschrift sollen auf der Krankenkassenseite die vorgenannte Blockade bei einer an sich berechtigten Kündigung beseitigen. Für den Ausspruch einer kassenseitigen Kündigung ist daher nicht mehr die nach § 211a gewichtete Mehrheit der ...mehr

Rz. 11 In Deutschland gibt es 34 Hochschulkliniken, die als Universitätskliniken mehrere zentrale Aufgaben, insbesondere aber die Hauptaufgabe Lehre und Forschung erfüllen. Sie werden nach landesrechtlichen Vorschriften für den Hochschulbau gefördert, jedoch nicht nach dem KHG (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 KHG). Die Aufnahme der Hochschule in das Hochschulverzeichnis des Landes begründe...mehr

Rz. 43 Die nach Abs. 6 mit Wirkung zum 1.7.2008 vereinbarten Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der sich im Rubrum als GKV-Spitzenverband bezeichnet, regeln den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfung der KV (vgl. Abs. 2) sowie der Abrechnungsprüfung der Krankenkassen (vgl. Abs. 3). Änderungen ...mehr

Rz. 7 Die Ermittlungs- und Prüfstellen, über deren personelle Ausstattung und Sacheinrichtung die vertrags(zahn)ärztliche Körperschaft nach dem zu bewältigenden Aufgabenvolumen bestimmt, sind zur Zusammenarbeit mit anderen KVen/KZVen und mit der KBV bzw. der KZBV verpflichtet. Zwar trifft diese Verpflichtung in erster Linie die einzelne KV oder KZV, aber in der Praxis wird e...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift gehört zum Dritten Abschnitt, der den Titel "Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen" trägt, und ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hat § 371 Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst. Aufgrund de...mehr

Rz. 1a Durch Korruption, korruptives Verhalten, Abrechnungsbetrug und anderen Formen von Fehlverhalten im Gesundheitswesen werden der Gesundheitsversorgung Millionenbeträge entzogen. Nach der Begründung zum Gesetz zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen beeinträchtigt Korruption den Wettbewerb, verteuert medizinische Leistungen und untergräbt das Vertrauen von Pati...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 2 Satz 7 der Vorschrift tragen die KV/KZV und die beteiligten Krankenkassen die Kosten der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses je zur Hälfte. Dies gilt nach § 5 Abs. 1 WiPrüfVO für die mit der Tätigkeit des Vorsitzenden des Beschwerdeausschusses und seiner Stellvertreter verbundenen Kosten (z. B. Sachkosten für die Ausstattung des Beschwerdeausschus...mehr

Rz. 7 Nach Abs 1 Satz 2 der Vorschrift ist Ziel der Qualitätsverträge die Erprobung, inwieweit sich eine weitere Verbesserung der Versorgung mit stationären Behandlungsleistungen, insbesondere durch die Vereinbarung von Anreizen sowie höherwertigen Qualitätsanforderungen erreichen lässt. Erprobung bedeutet, dass der Qualitätsvertrag nicht von Anfang an auf unbefristete Zeit ...mehr

Rz. 11 Da sich der inhaltliche Schwerpunkt der Vorschrift auf die Abrechnungsprüfungen der KV bezieht und die auf die vertragsärztliche Versorgung bezogenen bundeseinheitlichen Richtlinien nach Abs. 6 Bestandteil der für den KV-Bereich geltenden Prüfvereinbarungen nach Abs. 5 sind, wird im Folgenden dargestellt, wie und nach welchen Kriterien die Abrechnungsprüfungen für die...mehr

Rz. 6 Für eine Krankenkasse, deren Satzung regelt, dass sich der Kassenbezirk über ein Land hinaus erstreckt (vgl. § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4), galt bereits mit Wirkung ab 1.1.2002 das Wohnortprinzip (vgl. § 83 Satz 1). Dazu zählte auch die Bundesknappschaft, die zum 1.10.2005 in Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See umbenannt worden ist (Art. 6 Nr. 7 i. V. m. Art....mehr

Rz. 38 Abs. 4 enthält Regelungen, wie die KV und die Krankenkassen i. S. einer effektiven Zusammenarbeit wechselseitig gezielte Prüfungen durch den jeweils anderen Partner veranlassen und wie sie Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztlicher Leistungen in Gang bringen können. Ein nach Abs. 4 Satz 1 gestellter Antrag der Krankenkasse bezieht sich auf eine Abrechnungsprüfung nach Abs...mehr

Rz. 24 Nach § 11 Abs. 2 der Richtlinien liegt für die Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften bereits bei 20 % Patientenidentität in (teil-)gebietsgleichen/versorgungsbereichsidentischen bzw. 30 % bei gebietsübergreifenden/versorgungsübergreifenden Praxisgemeinschaften die Annahme einer Abrechnungsauffälligkeit vor. Diese Aufgreifkriterien lassen die in den Richtlinie...mehr

Rz. 2 Die Vertragskündigung durch das Krankenhaus ist grundsätzlich nicht an Voraussetzungen geknüpft. Es wird im allgemeinen aber kein Interesse an einer eigenen Kündigung haben, solange der weitaus größte Teil der Bevölkerung in der Bundesrepublik in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert und das Krankenhaus darauf angewiesen bleibt, auch und gerade diesen Persone...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift wird die Kündigung durch die Krankenkassenseite mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Der Hinweis auf die "in Abs. 1 Satz 1 genannten Verbände" ist allerdings unscharf, weil auch die Ersatzkassen in die Kündigung einbezogen sind, die, wie vorher ausgeführt, auf der jeweiligen Landesebene durch die Landesvertre...mehr

Rz. 10 Abs. 1 stellt die gemeinsame Aufgabe und Verantwortung der KV/KZV und der Krankenkassen für die Abrechnungsprüfung der Vertrags(zahn)ärzte heraus. Die Prüfungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität gehören ab 1.1.2004 zu den gesetzlich vorgegebenen Aufgaben, denen sie sich nicht entziehen können und die auch nicht disponibel sind (vgl. "prüfen"). Für die Krankenkassen ...mehr

Rz. 3 Abs. 1 regelt als Grundsatz, dass die vereinbarte Gesamtvergütung (vgl. § 87a) von der jeweiligen KV an die Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, angestellte Ärzte oder Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigte Einrichtungen und Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen der Versic...mehr

Rz. 29 Seit dem 1.1.2004 sind auch die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, Abrechnungsprüfungen von Amts wegen durchzuführen. Die Abrechnungsprüfung nach Abs. 3 ist als eigenständige Aufgabe der Krankenkasse neben die der KV obliegenden Abrechnungsprüfung nach Abs. 2 getreten. Nach § 15 der Richtlinien kann die Krankenkasse die Prüfung auf den Verband übertragen, was sich...mehr

Rz. 17 Nach § 7 Abs. 1 der Richtlinien werden Plausibilitätsprüfungen von der KV als regelhafte, als ergänzende Plausibilitätsprüfungen, als Stichprobenprüfungen und als anlassbezogene Prüfungen durchgeführt. Diese Prüfungen werden von der KV nicht nebeneinander bzw. gleichzeitig durchgeführt, sondern stufenweise. Der Gegenstand der Plausibilitätsprüfung ergibt sich dabei au...mehr

Rz. 8 Den infrage kommenden Sitz der Prüfungsstelle regelt Abs. 2 Satz 2 der Vorschrift optional, wobei der bis 31.12.2016 geltende § 106 Abs. 4a Satz 2 unverändert übernommen worden ist. Die Errichtung der Prüfungsstelle kann danach bei der KV bzw. KZV, einem Landesverband der Krankenkassen oder einer bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft im Land erfolgen. Die Bezugnahme ...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 1 Satz 1 kann die Krankenkassenseite einen Versorgungsvertrag mit einem zugelassenen Krankenhaus nur aus den in § 109 Abs. 3 Satz 1 genannten Gründen kündigen. Danach setzt eine Kündigung voraus, dass das Krankenhaus entweder nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder bei den maßgeblichen planungsrelevanten Q...mehr

Rz. 30 Zu den Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung, die grundsätzlich Vorrang vor der ungehinderten Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG haben, zählen nach der vorerwähnten ständigen Rechtsprechung auch die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhausversorgung der Bevölkerung sowie sozial tragbare Krankenhauskosten – schon wegen ihrer Auswirkungen auf die fin...mehr

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Rechtsanwaltsvergütung. Der Beschwerdeführer wurde im Klageverfahren beim SG der dortigen Klägerin als Prozessbevollmächtigter beigeordnet. In dem Verfahren stritten die dortigen Beteiligten im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens nach § 44 SGB X um einen Anspruch der Klägerin auf die Gewährung von Leistungen nach dem SGB II. Das Jobc...mehr

Rz. 209 Der Geschäftsführer einer GmbH & Co. KG ist sozialversicherungspflichtig, wenn seine Tätigkeit die Anforderungen einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung gemäß § 7 Abs. 1 SGB IV erfüllt. Danach sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers Anhaltspunkte für eine sozialversicherungspflichtige Tätigkei...mehr