Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 4 Integrationsverträge konnten bis 31.12.2020 nach der bisherigen Fassung des Abs. 1 Satz 2 nur über eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder über eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung geschlossen werden (so auch BSG, Urteil v. 6.2.2008, B 6 KA 27/07 R). Eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung setzt nach der Urteilsbegründung ein...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 Satz 3 gelten die bis zum Inkrafttreten des GKV-VSG am 23.7.2015 wirksam gewordenen Strukturverträge, Verträge über die besondere ambulante ärztliche Versorgung und die Verträge über die integrierte Versorgung in der bis dahin geltenden Fassung der §§ 73a, 73c und 140a fort. Das Weitergelten dieser Verträge folgt nach der Gesetzesbegründung bereits daraus, ...mehr

Rz. 4 Die Ermittlung der Ausgleichszahlungen erfolgt nach Abs. 2 in einem zweistufigen Verfahren. In der ersten Stufe subtrahieren die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen für die Zeit ab dem 16.3.2020 tagesbezogen die Zahl ihrer Krankenkassenpatienten von der Zahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag stationär behandelten Patientinnen und Patienten der Krankenkassen...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 geändert sowie der Satz 2 des Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.1993 angefügt worden. Abs. 3 war zum selben Zeitpunkt gestrichen worden. Durch das Gese...mehr

Rz. 9 Für Versicherte mit einem Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c wird mit der Regelung des Abs. 8 mehr Transparenz über die zur Verfügung stehenden Leistungserbringer geschaffen. Um ihnen die Auswahl unter den geeigneten Leistungserbringern im hochspezialisierten Bereich der außerklinischen Intensivpflege zu erleichtern, erstellen künftig entspr...mehr

Rz. 11g Bei jeder Vergütungsverhandlung ist nach Abs. 7 eine Kostenkalkulation vorzulegen. Dabei sind in den Kalkulationsunterlagen für die Vergütungsverhandlungen die prospektiv kalkulierten voraussichtlichen Gestehungskosten transparent und plausibel darzulegen. Aus den Unterlagen muss die Kostenstruktur eines Pflegedienstes zu erkennen sein. Dabei ist der Verteilungsmaßst...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist die Landesschiedsstelle auf Landesebene zu bilden, da die Versorgungs- und Vergütungsverträge nach §§ 111 Abs. 5, 111a Abs. 1 Satz 2 bzw. § 111c Abs. 3 auf der Landesebene verhandelt werden. Dies ist der wesentliche Grund dafür, dass die Grundlagen zur Einrichtung der Landesschiedsstelle, zur Rechtsaufsicht und für die Ermächtigung zum Erlass ein...mehr

Rz. 1a Das Gesundheitsstrukturgesetz hat einheitliche Grundsätze für die Gestaltung der Beziehungen zwischen den Ärzten, den ärztlich geleiteten Einrichtungen und den gesetzlichen Krankenkassen vorgegeben und die Unterschiede in der Versorgung der Versicherten der Krankenkassenarten beseitigt. Aufseiten der ärztlichen Leistungserbringer sind später die medizinischen Versorgu...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel des SGB V, das die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und dort zum 3. Abschnitt, der die Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen bestimmt. Zu den anderen Einrichtungen gehören auch die Einrichtungen des Müttergenesungswerk-Verbundes (MGW) bzw. gleichartige Einrichtungen. Die Überschrift ...mehr

Rz. 29 Die Regelungen über die Bewertung (Evaluation) der Auswirkungen der ambulanten Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen auf das Versorgungsgeschehen in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung einschließlich der finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen sind durch das HPG mit Wirkung zum 8.12.2015 in Abs. 3 neu gefasst worden. Die Neufassung hat die bisher v...mehr

Rz. 12a Mit Wirkung zum 19.12.2019 sind aufgrund des Abs. 4a die besonderen Verträge auf die Versorgung der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten durch Hersteller von Medizinprodukten ausgeweitet worden. Nach der Gesetzesbegründung setzen viele medizinische Versorgungsangebote zunehmend auf das Selbstmanagement der Patientinnen und Patienten, die sich eigenständig ...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist der GKV-Spitzenverband verpflichtet, mit bindender Wirkung für die Krankenkassen auf Bundesebene mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen für jeden Heilmittelbereich, d. h. für Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie, Podologie und Ernährungstherapie, einen Vertrag über die Heilmit...mehr

Rz. 5b Besondere ambulante ärztliche Versorgungsaufträge beziehen sich z. B. auf den besonderen Betreuungsaufwand für Patienten mit schwierigen und langwierigen Erkrankungen. In Indikationsgruppen und Diagnoseeinteilungen sind die Patienten mit erhöhtem Versorgungsbedarf im Vertrag definiert, wie z. B. angeborene Herzfehler, angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems, alk...mehr

Rz. 9 Zur Eignung der Leistungserbringer einschließlich Anforderungen an die Eignung zur Versorgung nach § 37 Abs. 7 sind nach Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 in den Rahmenempfehlungen Regelungen zu treffen. Das BSG hatte bereits mit Urteil v. 21.11.2002 (B 3 KR 14/02 R) bestätigt, dass es kein Formalismus sei, wenn die Krankenkasse den beruflichen Abschluss als Kranken- oder Altenpflege...mehr

Rz. 8 Um wegen der damals noch ausstehenden Rahmenempfehlungen die Funktionsfähigkeit der häuslichen Krankenpflege in der Praxis nicht zu gefährden, hatte der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege einige der damals in Abs. 1 Satz 4 genannten Regelungsinhalte, wie die Inhalte der häuslichen Krankenpflege einschließlic...mehr

Rz. 11l Nach Abs. 20 ist Wegezeit die Zeit, die für die erste Anfahrt bis zum Betreten des Wohnungs- oder Hauseingangs einer Kundin oder eines Kunden und ab Verlassen des Wohnungs- bzw. Hauseingangs einer Kundin oder eines Kunden bis zum Betreten des Wohnungs- bzw. Hauseingangs der nächsten versorgten Kundin oder des nächsten versorgten Kunden, ebenso am Ende der Einsatztour...mehr

Rz. 11 Der mit Wirkung zum 16.5.2019 eingeführte Abs. 4 verpflichtet die Partner der Bundesmantelverträge, im BMV-Ä bzw. BMV-Z das Nähere zur Ausstellung einer Ersatzverordnung beim Arzneimittelrückruf oder einer behördlich bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit des Arzneimittels zu regeln. Nach § 29 Abs. 9 BMV-Ä ist in diesen Fällen die erneute Verordnung eines ...mehr

Rz. 40 Ahrens, Zahlungs- oder Pfändungsschutzkonto in der Insolvenz, NJW Spezial 2017 S. 341. ders., Aktuelles zum Pfändungsschutzkonto, NJW Spezial 2018 S. 85. Bienert, Zur Erfüllung des Anspruchs auf Arbeitslosengeld durch die Bundesagentur für Arbeit, SGb 2009 S. 576. von Einem , Rechtsfragen der bargeldlosen Beitragsentrichtung, SozVers 1983 S. 34. ders., Rückforderung überza...mehr

Rz. 8 Kommt der Vertrag nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht binnen 6 Monaten nach Antragstellung durch das Land zustande, sieht der Satz 5 der Vorschrift eine im Vertragsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung übliche Schiedslösung vor. In dem Fall gilt § 132i Satz 3 bis 5 entsprechend mit den Maßgaben, dass Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson...mehr

Rz. 22 Die Bestandsschutzregelung nach Abs. 4 ist durch Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) eingeführt worden vor dem Hintergrund, dass es bei der Einführung der Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2012 bereits ca. 450 Rehabilitationseinrichtungen gab, welche ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht haben. Die B...mehr

Rz. 9 Vergütungsregelungen für die vertragsärztliche, aber auch für die vertragszahnärztliche Versorgung sind Bestandteil der Gesamtverträge. Der Begriff "Gesamtverträge" kennzeichnet zunächst die von der KV geschlossenen Gesamtverträge-Ärzte sowie die von der KZV geschlossenen Gesamtverträge-Zahnärzte. Die Vertragskompetenz für den Abschluss der Gesamtverträge liegt deshalb...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift zielt darauf ab, die gelegentlich als unzureichend bezeichnete ambulante ärztliche Betreuung von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern, Schnittstellenprobleme abzubauen und der gesetzlichen Krankenversicherung damit unnötige Transport- und Krankenhauskosten zu ersparen. Insbesondere an Wochenenden und zu anderen sprechstunden...mehr

Rz. 26 Nach der Präambel der Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen, welche mit Wirkung zum 1.4.2014 in Kraft getreten ist, haben die Parteien des BMV-Z im Benehmen mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen sowie den Verbänden der Pflegeberufe insbesondere zur Verbesserung der Q...mehr

Rz. 5 Das Mitberatungsrecht der sachkundigen Personen der Interessenvertretungen auf der Bundesebene schließt das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung ein und bezieht sich nach Abs. 2 auf die Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss. "Mitberaten" bedeutet, dass nach der jeweiligen Geschäftsordnung die sachkundigen Personen der Interessenvertretungen zu den Sitzung...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 7 haben die Krankenkassen die für die infektionshygienische Überwachung nach § 23 Abs. 6 und 6a des Infektionsschutzgesetzes zuständigen Gesundheitsämter über jeden Leistungserbringer zu informieren, der in ihrem Auftrag Leistungen der außerklinischen Intensivpflege erbringt. Um die Durchführung dieser Überwachung nach der Gesetzesbegründung "bürokratiearm" z...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Teil des Elften Abschnitts des Vierten Kapitels des SGB V, der durch das GKV-VSG mit Wirkung zum 23.7.2015 neu gefasst worden ist. Sie trägt die Überschrift "Besondere Versorgung", durch die sie sich bereits von der Regelversorgung, der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung, unterscheidet. Unter der Überschrift sind die bisherigen,...mehr

Rz. 3 Abs. 1 spricht in der Mehrzahl von Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und von Bundesmantelverträgen. Unter Bundesvereinigungen können nur die KBV und die KZBV verstanden werden, sodass es folgerichtig ist, wenn durch den Begriff "Bundesmantelverträge" der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) gekennzeichnet werden. Die Neufass...mehr

Rz. 9 Abs. 3 regelt das Mitberatungsrecht der auf Landesebene für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen in den Landesausschüssen nach § 90 sowie den erweiterten Landesausschüssen nach § 116b, dem gemeinsamen Landesgremium nach §90a sowie bei bestimmten Entscheid...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 enthält eine Legaldefinition für den Begriff der Pflegevergütung. Danach ist die Pflegevergütung die leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen. Sie wird an beide Gruppen von Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 1 und 2 erbracht, also an Pflegeheime wie Pflegedienste. Leistungserbringer i. S. d. § 77 unterfallen nicht dem Regelungs...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 2 ist in den Verträgen insbesondere Folgendes zu regeln: Die Voraussetzungen für die Durchführung der Grippeschutzimpfungen, deren Durchführung, deren Vergütung, deren Abrechnung. Diese gesetzlichen Vorgaben für die Verträge können im konkreten Fall erweitert werden, was am Wort "insbesondere" deutlich wird. So kann z. B. die Durchführung der Grippeschutzim...mehr

Rz. 20 Zur Verbesserung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung der Bewohner in stationären Pflegeeinrichtungen sieht Abs. 2 Bundesvereinbarungen vor, in der die Regeln zur Verbesserung der Qualität der Versorgung und die Anforderungen an eine kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in station...mehr

Rz. 3 Mit Satz 1 der Vorschrift wird vorgegeben, dass die Krankenkassen oder ihre Landesverbände gemeinsam und einheitlich auf Antrag des jeweiligen Bundeslandes mit dem Land sowie mit einer hinreichenden Anzahl von geeigneten Einrichtungen, z. B. Krankenhäusern oder Ärztinnen und Ärzten, Verträge über die vertrauliche Spurensicherung schließen. Aus der Formulierung "schließ...mehr

Rz. 2 Die Neufassung der Vorschrift soll mit dazu beitragen, die Patientensouveränität in der gesetzlichen Krankenversicherung zu stärken. Dabei verkennt die Gesetzesbegründung, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen von Anfang an eine Einrichtung der Selbstverwaltung ist, deren Organe nach den Vorschriften des SGB IV gewählt werden. Die Versicherteninteressen, die zum ...mehr

Rz. 11 Abs. 4 sichert den auf der Bundesebene maßgeblichen Patientenorganisationen ein Mitberatungsrecht bei solchen Versorgungsangelegenheiten, für welche der GKV-Spitzenverband nach dem Gesetz Rahmenempfehlungen, Empfehlungen oder Richtlinien zu entwickeln hatte oder ggf. weiterentwickeln wird. Zu den Versorgungsangelegenheiten zählt auch das Hilfsmittelverzeichnis, einsch...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift basiert auf der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages). Damit werden Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung bei Verdacht auf eine Misshandlung, einen sexuellen Missbrauch, einen sexuellen Übergriff, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung Bestandteil des gesetzlichen Anspruchs auf Krankenbehand...mehr

Rz. 10 Der einheitliche Versorgungsvertrag für ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen wird auf Landesebene von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit der geeigneten Rehabilitationseinrichtung geschlossen. Einheitlich bedeutet, dass die Vertragsbedingungen für die Vertragsparteien auf Krankenkassenseite bzw. die Mitgliedskassen der Landesverb...mehr

Rz. 24 In der Begründung zum GKV-IPReG ist ausgeführt, dass es für die Verträge über ambulante Rehabilitationsleistungen bisher weder im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung noch übergreifend für alle Rehabilitationsträger einheitliche Grundsätze oder Empfehlungen gibt. Um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für die Vergütungsver...mehr

Rz. 19 Nach Abs. 2 Satz 1 können die Landesverbände der Krankenkassen eines anderen Bundeslandes und die Ersatzkassen einem Versorgungsvertrag für ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beitreten. Das Beitrittsrecht hängt davon ab, dass für die Behandlung der Versicherten ihrer Mitgliedskassen in der Rehabilitationseinrichtung ein Bedarf besteht. "Beitritt" zu...mehr

Rz. 13 Die Durchführung der Verträge nach Abs. 1 der Vorschrift hängt davon ab, dass die Vertragspartner personenbezogene Daten erheben, verarbeiten und nutzen können. Mit Wirkung zum 26.11.2019 ist Abs. 5 redaktionell an die Begriffsbestimmung des Art. 4 Nr. 2 der Verordnung (EU) 2016/679 angepasst worden. Danach umfasst der alleinige Begriff des Verarbeitens die bisherigen...mehr

Rz. 3 Die redaktionelle Fassung der Vorschrift geht im Wesentlichen auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zurück und gehört zum 4. Kapitel SGB V "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern", dem 2. Abschnitt "Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten" sowie zum 1. Titel "Sicherstellung der vertr...mehr

Rz. 11 Durch den Abs. 4 ist der GKV-Spitzenverband dazu verpflichtet worden, die Verträge zu veröffentlichen und diese auch dem Gemeinsamen Bundesausschuss zur Kenntnis zu geben. Diese Aufgabe dem GKV-Spitzenverband zu übertragen, hängt damit zusammen, dass er alle Verträge über die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung verhandelt und abschließt, währ...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 4 führt die zuständige Landesbehörde die Rechtsaufsicht über die Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Rechtsaufsicht bedeutet, dass die von der jeweiligen Landesregierung als zuständig bezeichnete Landesbehörde die Geschäftsführung daraufhin beaufsichtigt, ob sie e...mehr

Rz. 5 Zur Ermittlung der Höhe der tagesbezogenen Pauschale für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen regelt Abs. 3, dass aus den mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarten tageweisen Vergütungen ein Durchschnittsbetrag gebildet wird. Die tagesbezogene Pauschale beträgt mit Wirkung zum 18.11.2020 nicht mehr 60 %, sondern 50 % dieses Durchschnittswertes. Dabei wird d...mehr

Rz. 13 Mit der Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung wird Neuland beschritten, auch weil die in § 64d (a. F.) vorgesehenen Modellvorhaben auf Länderebene nicht realisiert worden waren. Die neue Versorgungsform ist nach Abs. 6 zu evaluieren, um ihre Auswirkungen auf die Heilmittelversorgung feststellen zu können. Von besonderer Bedeutung ist dabei nach...mehr

Rz. 3 Abs. 1 der Vorschrift regelt den Rechtsanspruch der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen auf Ausgleichszahlungen aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds. Berechtigt sind danach Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, mit denen die Krankenkassen eine Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 oder nach § 111a Abs. 1a abgeschlossen haben. Mit § 111a sind nunm...mehr

Rz. 10 Der Versorgungsvertrag kann nach Abs. 1 Satz 2 von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen – auch wieder gemeinsam – gekündigt werden, und zwar mit einer Frist von einem Jahr (entsprechende Anwendung des § 111 Abs. 4 Satz 2). Kündigungsgründe können nur solche sein, die Voraussetzungen für den Vertragsabschluss sind (also z. B. der entfallene Bedarf...mehr

Rz. 8 Durch Abs. 6 ist die Möglichkeit geschaffen, dass die Abs. 1 bis 5 auch für solche stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen gelten, die als wirtschaftlich und organisatorisch selbständige und gebietsärztlich geleitete Einrichtungen an einem zugelassenen Krankenhaus angesiedelt sind und die Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 1 erfüllen. Ein zugelassenes Kran...mehr

Rz. 24 Abs. 4 Satz 9 sieht ein Schiedsverfahren für den Fall vor, dass über den Vertrag, insbesondere über die Höhe der Vergütung, keine Einigung erzielt wird. Das Schiedsverfahren ist in Abs. 4 umfassend geregelt, sodass es hierfür keiner vertraglichen Regelung bedarf. Nach der Gesetzesbegründung zum GMG hat der Gesetzgeber eine Anleihe bei einer im Zivilrecht üblichen Schl...mehr

Rz. 6 Die Höhe der Vergütung regeln die Vereinbarungspartner auf der jeweiligen Landesebene. Die Vergütung, welche nach Satz 3 HS 2 auch pauschaliert werden kann, richtet sich nach den Leistungen, die vertragsgemäß erbracht werden und soll angemessen sein. Zur Abrechnung bestimmt Satz 3 der Vorschrift, dass die Leistungen unmittelbar mit den Krankenkassen abzurechnen sind. Fü...mehr

Rz. 17 Die sachkundigen Personen, die in den entsprechenden Gremien auf der Bundes- oder Landesebene mitwirken, bekommen ihren Aufwand nach den Vorschriften über die Reisekostenvergütung der Beamten des Bundes oder des Landes nach der Reisekostenstufe C erstattet. Dies gilt nicht für die Vertreter der Patientenorganisationen nach Abs. 4, so dass sie ggf. durch die eigene Org...mehr