Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 16 Mit dem Verweis in Abs. 3 auf § 84 Abs. 4 Satz 2 stellt der Gesetzgeber sicher, dass zur Berechnung der Vertragsleistungen (ambulante Pflegeleistungen) nach diesem Gesetz ausschließlich die Vergütungen nach Abs. 3 verwendet werden dürfen. Rz. 17 Als entsprechend anwendbar wird ebenfalls § 85 Abs. 3 bis 7 sowie § 86 erklärt. Damit wird festgelegt, dass auch die Vergütung...mehr

Es folgte 1988 mit der Neufassung des § 20 SGB V die gesetzliche Verankerung der Prävention und der betrieblichen Gesundheitsförderung. Die gesetzliche Krankenkasse ist eine Solidargemeinschaft mit der Aufgabe, die Gesundheit ihrer Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Sie fordert aber auch die Versicherten auf, durch eine ...mehr

Rz. 30 Addicks/Stein, Leistungsausweitung ohne Vergütung?, PflR 2008 S. 420. Ahrend, Die Soziale Arbeit – Verliererin der Sozialen Pflegeversicherung (SGB XI), NDV 2007 S. 262. Lachwitz, Pflegebedürftigkeit aus Sicht der Menschen mit Behinderungen, ArchsozArb 2007 S. 62. Schneider, Pflegerische Begriffe im deutschen Sozialrecht – Grundlage, Ausgestaltungen und Folgen für die Ei...mehr

Das SGB IX regelt die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Der Titel dieses Gesetzes lässt auf den ersten Blick keinen Zusammenhang zum Arbeitsschutz, zur BGF oder zum BGM vermuten. Erst § 167 mit dem Titel "Prävention" zeigt die Verbindung auf: In Abs. 2 wird geregelt, wie ein Arbeitnehmer, der durch Unfall, Verletzung oder sonstige Erkrankung mehr als 6 Wochen...mehr

Rz. 14 Ebenfalls mit dem 1. SGB XI-ÄndG v. 14.6.1996 wurde in den Gesetzestext (§ 85 Abs. 2 Satz 2) eingefügt, dass für jedes Pflegeheim eine gesonderte Pflegesatzvereinbarung abzuschließen ist. Das gilt auch für Träger, die mehrere zugelassene Pflegeeinrichtungen betreiben. Dadurch soll einerseits der Wettbewerb unter den Einrichtungen gefördert werden; andererseits wird de...mehr

Rz. 1 Das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweite Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) verschob die bisherigen Regelungen in § 92 zum 1.1.2016 aus systematischen Gründen unverändert in den neuen § 8a des 1. Kapitels zu den Allgemeinen Vorschriften.mehr

Rz. 7 Die Möglichkeit, Gruppenpflegesätze zu vereinbaren, war in früheren Zeiten auch im Krankenhausbereich möglich und üblich. Durch eine in den Jahren immer mehr zunehmende Differenzierung in Diagnostik und Therapie (auch Op-Verfahren) als auch durch Rechtsänderungen sind Gruppenpflegesätze in der Krankenhauslandschaft gänzlich verschwunden. Rz. 8 In Pflegeheimen besteht di...mehr

Rz. 9 Dietrich, Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs neu gefasst, RdLH 2008 S. 120. Fahlbusch, "Pflegestufe Demenz" – Die Regelungen für Demenzkranke im Pflege-Weiterentwicklungsgesetz, ArchsozArb 2008 S. 26. Kukla, Weiterentwicklung der Pflegeversicherung – aber nur in kleinen Schritten, KrV...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift erweitert die Möglichkeiten, die der Gesetzgeber mit Schaffung der §§ 140a ff. SGB V durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) zur Förderung von Modellen integrierter Versorgung vorgesehen hat, auf den Bereich der sozialen Pflegeversicherung. Die Teilnahme an integrierter Versorgung ...mehr

Rz. 47 Hänlein, Preisfindung durch "externen Vergleich" – aktuelle Rechtsprechung zur Vergütung stationärer Pflegeleistungen, Sozialrecht aktuell 2008 S. 100. Hübsch, Belastung von Bewohnern und Sozialhilfeträgern mit Investitionskosten von Pflegeheimen, NZS 2004 S. 462. Michell-Auli, Chance für den stationären Pflegemarkt, GSP 2003 S. 50. Neumann, Wettbewerb bei der Erbringung...mehr

Rz. 11 Griep, Kollektive Pflege- und Betreuungssachleistungen – Sozialismus und Kuhhandel im SGB XI?, Sozialrecht aktuell 2009 S. 17. Lachwitz, Pflege-Weiterentwicklungsgesetz tritt in Kraft, RdLH 2008 S. 51. Marburger, Leistungsrechtliche Änderung durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz, Die Leistungen 2008 S. 513. Sauer/Wißmann, Versorgung von Pflegebedürftigen mit erhöhtem...mehr

Rz. 4 Pflegebedürftige in stationären Einrichtungen haben einen Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung. Aufgabe der Betreuungskräfte ist es u. a., in enger Kooperation mit den Pflegekräften bei alltäglichen Aktivitäten wie Spaziergängen, Gesellschaftsspielen, Lesen, Basteln usw. zu begleiten und zu unterstützen. Zugelassene stationäre Pflegeeinrichtungen (vollstat...mehr

Rz. 7 Leistungsinhalt des § 43 ist die Pflege in vollstationären Einrichtungen. Dies sind nach § 71 Abs. 2 selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft gepflegt werden und ganztägig untergebracht und verpflegt werden können. Die betreffende Einrichtung muss zudem zugelassen sein, d. h., mi...mehr

Rz. 13 Mit der Vorschrift des Abs. 3 unterscheidet sich das Vergütungssystem von dem der stationären Pflegeheime. Statt eines einheitlichen Pflegesatzes für stationäre Pflegeleistungen sieht der Gesetzgeber für die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen grundsätzlich verschiedene Vergütungsmodalitäten – allein oder nebeneinander – vor: nach erforderlichem Zeitaufwand (Berec...mehr

Rz. 11 Düwell, Das kommende Pflegezeitgesetz, FA 2008 S. 108. Kossens, Die Pflegezeit ist da! Voraussetzungen und sozialversicherungsrechtliche Konsequenzen, WzS 2009 S. 34. Marburger, Pflegezeitgesetz und Sozialversicherungsrecht, Die Beiträge 2008 S. 449. Sieben, Pflege-Weiterentwicklungsgesetz – Versicherungs- und beitragsrechtliche Auswirkungen der Pflegezeit, ErsK 2008 S. ...mehr

Rz. 8 Dahm, Einige Hinweise zur Reform der Pflegeversicherung, Die Leistungen 2008 S. 193. Fahlbusch, "Pflegestufe Demenz" – Die Regelungen für Demenzkranke im Pflege-Weiterentwicklungsgesetz, ArchsozArb 2008 S. 26. Sauer/Wißmann, Versorgung von Pflegebedürftigen mit erhöhtem Betreuungsbedarf, SozArb 2008 S. 212. v. Schwanenflügel, Selbstbestimmung und Freiheit im Alter – Absic...mehr

Rz. 1 Abs. 2, 3 und 6 der Vorschrift wurden durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.7.2008 geändert.mehr

Rz. 1 Mit dieser Rechtsvorschrift wird grundsätzlich die Möglichkeit eröffnet, die Vereinbarung der Pflegesätze i. S. d. § 85 einer landesweit tätigen Pflegesatzkommission zu übertragen.mehr

Rz. 6 Griep, Der Pflegeheimvergleich – Qualitätsmesslatte oder Daumenschraube für die Pflegeheime?, PflR 2002 S. 313. Udsching, Aktuelle Fragen des Leistungserbringerrechts in der Pflegeversicherung – ein Jahr nach In-Kraft-Treten des PQsG, SGb 2003 S. 133.mehr

Rz. 13 Holst, Zur Preisbildung in der stationären Pflege, Fokus Pflegeversicherung 2009 S. 201. Renn, Das pflegeversicherungs- und heimrechtliche Differenzierungsverbot, PflR 2005 S. 489. von Schwanenflügel, Selbstbestimmung und Freiheit im Alter – Absicherung des Pflegerisikos und Auswahl der Wohnformen, ASR 2009 S. 87.mehr

Rz. 1 § 43b trat mit dem Zweiten Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) zum 1.1.2017 in Kraft.mehr

Rz. 1 Abs. 2 und 3 der Vorschrift sind durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.7.2008 geändert worden.mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) v. 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728) zum 1.1.2002 eingeführt und zuletzt geändert worden durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874).mehr

Rz. 8 Ballast, Endlich Pflege in der integrierten Versorgung?, ErsK 2007 S. 307. Böhme, Die Auswirkungen der Gesundheitsreform auf Pflegeeinrichtungen, PKR 2007 S. 2. Böhme/Heuzeroth, Integrierte Versorgung für stationäre Pflegeeinrichtungen, PKR 2007 S. 63. Kaempfe, Vertragswettbewerb zwischen Krankenkassen in der integrierten Versorgung, GSP 2007 Nr. 11/12 S. 39. Lang, Eine ne...mehr

Rz. 1 § 33 trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.4.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) ist die Vorschrift um einen Satz 2 mit Wirkung zum 1.5.2011 erweitert worden.mehr

Rz. 1a Im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales kann das Bundesministerium für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates aufgrund der Ermächtigung im Gesetz durch Rechtsverordnung eine Gebührenordnung erlassen. Das Ministerium hat von der Ermächtigung bislang keinen Gebrauch macht.mehr

Rz. 22 Auf Verlangen einer Vertragspartei hat das Pflegeheim Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, darzulegen. Dies geschieht durch Pflegedokumentation und andere geeignete Nachweise. Beizufügen ist die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewoh...mehr

Rz. 35 Mit Abs. 5 wird die in den Gesetzesbegründungen zu § 85 geforderte zügige Durchführung des Pflegesatzverfahrens nochmals konkretisiert. Rz. 36 Danach sind die Pflegesatzverhandlungen aufzunehmen, wenn dazu aufgefordert wurde. Zur Aufforderung berechtigt ist jede Vertragspartei. Die Aufforderung bedarf der Schriftform, sie ist ansonsten an keine äußere (inhaltliche) For...mehr

Rz. 2a Anspruchsberechtigte sind Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (mit und ohne Pflegestufe) und seit 1.1.2015 auch Pflegebedürftige mit mindestens Pflegestufe I auch ohne erheblichen Betreuungsbedarf. Damit werden vorwiegend kognitiv wie auch vorwiegend somatisch beeinträchtigte Menschen gleichgestellt und beiden die Möglichkeit gegeben, möglichst unbür...mehr

Rz. 3 Bei der integrierten Versorgung werden Patienten qualitätsgesichert und in sektoren- bzw. fachübergreifend vernetzten Strukturen versorgt. Der Patient erhält ein Produkt aus einer Hand, das indes Ergebnis von Kooperation und Wissensaustausch verschiedener Leistungserbringer ist. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind diese Leistungserbringer etwa Ärzte, Krankenhä...mehr

Rz. 4 Heftig umstritten zwischen den Heimträgern und ihren Organisationen auf der einen Seite und Verbraucher-, Behinderten- und Altenorganisationen auf der anderen Seite ist – nicht was die Auslegung betrifft, wohl aber, was die Frage der politischen Rechtfertigung betrifft – die Vorschrift des Abs. 2. In der Diskussion wird nicht immer hinreichend gewürdigt, dass die zuvor ...mehr

Rz. 2 Die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen war bis 31.12.2016 in § 87b lediglich als vergütungsrechtliche Regelung ausgestaltet. Danach hatten stationäre Pflegeeinrichtungen Anspruch auf Vereinbarung leistungsrechtlicher Zuschläge zur Pflegevergütung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren. Erst mit der Zahlung des Vergütungszusc...mehr

Rz. 4 Der Rechtsanspruch des Pflegebedürftigen auf Pflegesachleistungen in der sozialen Pflegeversicherung wird in § 36 Abs. 1 näher definiert und als häusliche Pflegehilfe mit den Bestandteilen Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bezeichnet. Rz. 5 Im Vergütungsrecht des Dritten Abschnitts wird nach dieser Vorschrift von ambulanten Pflegeleistungen und hauswirtscha...mehr

Rz. 1a Nach dem Fünften Bericht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) gemäß § 10 Abs. 4 v. 12.1.2012 (BT-Drs. 17/8332) über die Entwicklung der Pflegeversicherung haben Ende 2010 rund 1,58 Mio. Pflegebedürftige ambulante und rund 717.000 Personen stationäre Leistungen der sozialen Pflegeversicherung erhalten. Im Jahresdurchschnitt wählten 44,8 % der Leistungsempfänger ...mehr

Rz. 10 Die Vorschrift schreibt vor, dass die Verordnung auch das Nähere zur Abrechnung der Vergütung zwischen den Pflegekassen und den Pflegediensten zu regeln hat. Dazu zwingt schon die Tatsache, dass es sich bei der nach dieser Gebührenordnung abzurechnenden Leistung um eine Sachleistung handelt (vgl. § 36), die unter dem Zwang direkter Abrechnung zwischen zugelassener Pfl...mehr

Rz. 2 Mit der Bildung von Pflegesatzkommissionen, die nach ihrer eigenen Entscheidung regional oder landesweit tätig werden, ist den Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Funktion und Verantwortung im Rahmen von Pflegesatzverhandlungen entzogen. An ihre Stelle tritt die Pflegesatzkommission in folgender Zusammensetzung: Landesverbände der Pflegekassen, Verband der privaten Kra...mehr

Rz. 2 Nach übereinstimmender Auffassung aller in der Pflege Verantwortlichen war eine Verbesserung der Versorgungssituation – insbesondere von demenzkranken Menschen – dringend erforderlich. Darauf wies auch der 4. Altenbericht der Bundesregierung des Jahres 2002 hin. Dem Bericht zufolge, der eine Gesamtanalyse zur Lage der älteren Generation mit Augenmerk auf Hochaltrigkeit...mehr

Rz. 8 Die Pflegekasse hat bei Eingang des Leistungsantrags des Versicherten eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst zu veranlassen. Dabei ist nunmehr integraler Bestandteil der Begutachtung nach § 18 (vgl. Komm. dort) die Feststellung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Dies gilt sowohl bei Erst- als auch bei Wiederholungsbegutachtungen....mehr

Rz. 1a Kern der Vorschrift ist die Ermächtigung der Bundesregierung, mit Zustimmung des Bundesrates eine Rechtsverordnung zu erlassen, mit welcher ein Pflegeheimvergleich angeordnet wird. Die Einführung eines Pflegeheimvergleichs wird von den Interessenvertretungen der Heimbewohner dem Grunde nach begrüßt, wobei indessen auch Zweifel geäußert worden sind, dass das Instrumenta...mehr

Rz. 8 Sowohl Pflegekasse als auch Pflegeeinrichtung werden nach Abs. 4 verpflichtet, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen rechtzeitig auf die Rechtsfolgen der Abs. 2 und 3 hinzuweisen. Hiermit kommt der Gesetzgeber dem Schutzgedanken zugunsten der Betroffenen nach. Mit dem "rechtzeitigen Hinweis" ist die vorbehaltlose Auskunft möglichst vor Inanspruchnahme der Leistung gemein...mehr

Rz. 1 Die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung in ausreichendem Umfang und die Gewährleistung angemessener Entgelte für Unterkunft und Verpflegung wird durch § 84 und § 87 gesichert. Mit § 88 lässt das Gesetz zu, dass Pflegeheim und Pflegebedürftiger über die im Versorgungsvertrag vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus (vgl. § 72 Abs. 1 Satz 2) gesondert ausgewiese...mehr

Rz. 8 Abs. 1 Satz 2 weist auf die Rahmenverträge nach § 75 hin, die die beschriebenen Abgrenzungen sachgerecht festzulegen haben. Nach § 75 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 regeln die Verträge u. a. die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen. Rz. 9 Der Gesetzgeber hat hier die Landesverbände der Pflegeka...mehr

Rz. 44 Ähnlich dem Krankenhausrecht (vgl. § 12 Abs. 3 Bundespflegesatzverordnung v. 26.9.1994 [BGBl. I S. 2750]) sieht Abs. 7 für den Ausnahmefall die Regelung einer Neuvereinbarung der Pflegesätze im laufenden Pflegesatzzeitraum vor. Von der Vorschrift kann in der Praxis nur Gebrauch gemacht werden, wenn wesentliche, unvorhersehbare Änderungen in der Geschäftsgrundlage der P...mehr

Rz. 2 Auch vor Einführung des PflegeVG war es Pflegeheimen erlaubt, Zusatzleistungen bei Unterkunft und Verpflegung anzubieten und gesondert zu berechnen. Dies ist den Pflegeheimen auch weiterhin gestattet, allerdings beschränkt auf klar abgegrenzte Leistungen, die nicht wegen Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit im Einzelfall erforderlich sind und deshalb auch nicht zum ...mehr

Rz. 5 Auf das zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsangebot muss die stationäre Pflegeeinrichtung den Versicherten im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des Vertrages nachprüfbar hinweisen (§ 85 Abs. 8). Die Pflegekassen haben die notwendige Transparenz durch entsprechende Hinweise in den Leistungs- und Preisvergleichslisten nach § 7 Abs. 3 herzustellen. Die zusätzl...mehr

Rz. 1a Die Leistungen der Pflegeversicherung sind weit überwiegend abhängig von dem Bestehen einer Mitgliedschaft. Bei Betrachtung des Leistungskataloges des § 28 Abs. 1 finden sich nur in den auf § 44 und § 44a hinweisenden Nr. 10 und 11 und in der auf § 45 hinweisenden Nr. 12 Ausnahmen, wobei § 28 Nr. 10 und Nr. 11 i. V. m. § 44 bzw. § 44a zumindest noch indirekt an eine M...mehr

Rz. 7 Wird der Pflegebedürftige zurückgestuft, so ändert sich nicht nur der von der Pflegekasse dem Heim zu zahlende Leistungsbetrag, sondern es vermindert sich auch das dem Pflegebedürftigen zu berechnende Gesamtheimentgelt. Um den Pflegeheimen gleichwohl einen Anreiz zu bieten, an den Heimbewohnern aktivierende und rehabilitative Maßnahmen durchzuführen, sieht Abs. 4 für d...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde mit dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) v. 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728) zum 1.1.2002 eingefügt. Das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) erhöhte das Fördervolumen von 20 Mio. EUR auf insgesamt 50 Mio. EUR und ergänzte die Vorschrift des § 45d, die ...mehr

Rz. 11 Als Vertragsparteien stehen sich auf der einen Seite der Träger des – ambulanten – Pflegedienstes und auf der anderen Seite die Pflegekassen oder sonstigen Sozialversicherungsträger, die Träger der Sozialhilfe oder die von ihnen allein oder gemeinsam gebildeten Arbeitsgemeinschaften gegenüber. Die Bezeichnung der Vertragsparteien stimmt auf Seiten der Kostenträger vol...mehr

Rz. 11 Mit Abs. 2 stellt der Gesetzgeber klar, dass die Gebührenordnung nur für zugelassene Pflegeeinrichtungen (§ 72) und pflegende Einzelpersonen (§ 77) gilt, nicht aber für pflegende Angehörige oder sonstige Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben. Hintergrund dieser Bestimmung ist zunächst die Erhaltung des familiären und ehrenamtlichen Ch...mehr