Fachbeiträge & Kommentare zu Aufwandsentschädigung

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Rz. 35 Der Schadensersatzanspruch gemäß Abs. 2 Satz 2 ist ein in der Zivilprozessordnung geregelter seiner Natur nach aber materiell-rechtlicher Schadensersatzanspruch (LG Ellwangen, Vollstreckung effektiv 2010, 19). Sachlich zuständig sind die allgemeinen Zivilgerichte (LAG Köln, FA 2021, 28). Dies gilt auch, wenn Lohnanspruch des Schuldners gegen den Drittschuldner gepfänd...mehr

Rz. 9 Abs. 2 räumt seit dem 1.1.2004 allen Versicherten die Möglichkeit ein, anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen. Wurde das Wahlrecht entsprechend ausgeübt, können sich die Versicherten also auf eigene Rechnung behandeln und die Kosten später in der durch Gesetz und Satzung festgelegten Höhe von ihrer Krankenkasse erstatten lassen. Durch die E...mehr

Rz. 17 Die Kostenerstattung setzt gemäß § 19 SGB IV einen Antrag des Versicherten voraus. Der Erstattungsanspruch entsteht nur, wenn der Versicherte mit den Kosten auch tatsächlich belastet ist, d. h. einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 15.4.1997, 1 RK 4/96 ). Die Leistung muss ihm daher von dem Leistungserbringer tatsächlich erbrac...mehr

Rz. 46 Abs. 3 Satz 2 bestimmt, dass sich die Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch ausschließlich nach § 18 SGB IX (bis zum 31.12.2017: § 15 SGB IX) und nicht nach § 13 richtet. In § 18 Abs. 6 SGB IX ist die Kostenerstattung zum einen für die Fälle der Unmöglichkeit der rechtzeitigen Leistungserbringung (unaufs...mehr

Rz. 16 Aufgrund der Möglichkeit, anstelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen, wird der sachliche Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht verändert. Versicherte, die von dem Wahlrecht Gebrauch machen, erhalten Krankenbehandlung daher in demselben Umfang und in denselben Grenzen, als wären sie im Sachleistungssystem verblieben. Die Krankenkas...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 § 13 regelt die grundsätzliche Geltung des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die hiervon zulässigen Ausnahmen. Bis zum 31.12.1992 sah § 13 weder für Pflichtversicherte noch für freiwillig Versicherte eine grundsätzliche Abweichung vom Sachleistungsprinzip vor. Abs. 2, der zunächst nur aus 2 Absätzen bestehenden Vorsch...mehr

Rz. 48 Der mit Wirkung zum 26.2.2013 (Patientenrechtegesetz v. 20.2.2013, BGBl. I S. 277) neu eingefügte Abs. 3a dient der Beschleunigung von Bewilligungsverfahren zugunsten der Versicherten durch Einführung verbindlicher Fristen für die Entscheidung über einen Leistungsantrag. Die Vorschrift sanktioniert die Nichteinhaltung der Fristen durch den Eintritt einer Genehmigungsf...mehr

Rz. 64 § 13 Abs. 3a Satz 9 stellt klar, dass für Leistungen der medizinischen Rehabilitation die §§ 14 bis 24 SGB IX zur Koordinierung und Kostenerstattung selbst beschaffter Leistungen (weiter) gelten. Diese enthalten zur Kostenerstattung hinsichtlich der einzuhaltenden weitgehend inhaltsgleiche Vorschriften. Im Hinblick auf die in Abs. 3a geregelte Selbstbeschaffung nach Fr...mehr

Rz. 23 Im Gegensatz zu Abs. 2 eröffnet die Regelung in Abs. 3 den Versicherten nicht generell die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, sondern sie gewährt in 2 Alternativen einen Kostenerstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem als Sach- oder Dienstleistung entweder n...mehr

Rz. 63 Satz 8 enthält eine Berichtspflicht der Krankenkassen über die Anzahl der Fälle, in denen die Bearbeitungsfristen nicht eingehalten werden oder Kostenerstattungen vorgenommen werden.mehr

Rz. 8 Abs. 1 konkretisiert das in § 2 Abs. 2 normierte Sachleistungsprinzip und ordnet an, dass Ausnahmen hiervon nur zulässig sind, soweit eine Vorschrift des SGB V oder des SGB IX dies ausdrücklich vorsieht. Abgesehen von den ausdrücklich normierten Fällen eines Kostenerstattungsanspruchs dürfen die Krankenkassen daher Kosten nicht erstatten, die dadurch entstanden sind, d...mehr

Rz. 14 Nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse ist es Versicherten, die die Kostenerstattung gewählt haben, nach Abs. 2 Satz 5 auch möglich, nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Hierbei dürfte es sich um einen der wenigen Vorteile der Kostenerstattung handeln. Der Krankenkasse obliegt aber insoweit eine Ermessensentscheidung, bei der sie medi...mehr

Rz. 65 Nach dem Grundsatz des § 16 Abs. 1 Nr. 1 ruhen die Leistungsansprüche der Versicherten während eines Auslandsaufenthaltes, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist. Ausnahmen von diesem Grundsatz waren vor dem Inkrafttreten der Abs. 4 bis 6, die durch das GMG (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt wurden, innerhalb des SGB V nur in den §§ 17, 18 gereg...mehr

Rz. 59 Nach Ablauf der Frist bzw. Eintritt der Genehmigungsfiktion dürfen sich die Versicherten die "erforderliche" Leistung selbst beschaffen und die Krankenkasse ist ihnen zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Der Anspruch auf Kostenerstattung ist dabei, wie auch bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 und anders als bei § 13 Abs. 2, nic...mehr

Rz. 1 § 13 regelt die grundsätzliche Geltung des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die hiervon zulässigen Ausnahmen. Bis zum 31.12.1992 sah § 13 weder für Pflichtversicherte noch für freiwillig Versicherte eine grundsätzliche Abweichung vom Sachleistungsprinzip vor. Abs. 2, der zunächst nur aus 2 Absätzen bestehenden Vorschrift, sah lediglich...mehr

Rz. 2 Im Recht der sozialen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das sog. Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 Satz 1), d.h., die Krankenkassen sind verpflichtet, die Dienste und Güter, deren der Versicherte bedarf, zu beschaffen und diesem zur Verfügung zu stellen. Dies geschieht in der Weise, dass die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern schließen und diese die...mehr

Rz. 45 Der Anspruch ist auf die Erstattung der entstandenen notwendigen Kosten gerichtet. Der Kostenerstattungsanspruch ist somit nicht auf die Höhe der Kassensätze beschränkt, anders als das bei der Kostenerstattung nach Abs. 2 der Fall ist (vgl. Rz. 18). Allerdings müssen die Kosten unter Beachtung der geltenden Gebührenordnung (z. B. GOÄ) und Rechtsvorschriften in Rechnun...mehr

Rz. 57 Die Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten eine "Rechtsposition sui generis" (kritisch dazu etwa Knispel, KrV 2021 S. 14, 19), die es ihm erlaubt, die Leistung (bei Gutgläubigkeit) selbst zu beschaffen und die es der Krankenkasse verbietet, die Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Rec...mehr

Rz. 56 Zunächst vertrat das BSG die Auffassung, dass mit dem Eintritt der Genehmigungsfunktion dem Versicherten ein – neben den in Satz 7 ausdrücklich geregelten Selbstbeschaffungs- und Erstattungsanspruch tretender – unmittelbarer Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkasse erwuchs (vgl. nur BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R). Diese Auffassung hat das BSG mittlerweil...mehr

Rz. 24 Auch wenn dies nicht ausdrücklich angeordnet ist, setzt eine Kostenerstattung nach Abs. 3 in der Regel voraus, dass ein zugelassener Leistungserbringer in Anspruch genommen wurde (BSG, Urteil v. 10.5.1995, 1 RK 14/94 ). Dieses Erfordernis ergibt sich ebenfalls aus dem Grundsatz, dass der Kostenerstattungsanspruch nur an die Stelle des Sachleistungsanspruchs tritt und d...mehr

Rz. 10 Das Wahlrecht steht allen Versicherten zu, also auch familienversicherten Mitgliedern. Die Ausübung des Wahlrechts erfolgt durch einseitige empfangsbedürftige (öffentlich-rechtliche) Willenserklärung des Mitglieds gegenüber der Krankenkasse. Mangels spezialgesetzlicher Vorschriften sind für ihre rechtliche Behandlung die Vorschriften und allgemeinen Grundsätze des bür...mehr

Rz. 43 Gemäß Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. besteht der Kostenerstattungsanspruch auch dann, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Zu Unrecht abgelehnt ist eine Leistung, wenn die Krankenkasse die einem Versicherten zustehende Leistung objektiv rechtswidrig verweigert. Zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Leistung und der Kostenlast des Versicherten muss...mehr

Rz. 26 Der Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle des Sachleistungsanspruchs und kann daher grundsätzlich nicht weitergehen als dieser. Es ist somit erforderlich, dass der Versicherte einen entsprechenden Sachleistungsanspruch gehabt hätte, den die Krankenkasse jedoch nicht bzw. nicht rechtzeitig erfüllt hat (st. Rspr. des BSG, vgl. Urteil v. 24.4.2018, B 1 KR 10/17 R...mehr

Rz. 47 Ein Kostenanspruch bei Leistungen durch einen Psychotherapeuten entsteht nur, wenn der Behandler die in § 95c erforderliche Qualifikation, die zum Eintrag in das Arztregister berechtigt, besitzt. Diese Vorschrift wurde zum 1.9.2020 im Zuge der Neustrukturierung der Psychotherapeutenausbildung eingefügt, mit der die Erteilung der Approbation als Psychotherapeut, die ei...mehr

Rz. 31 Ausnahmsweise kann sich nach der Entscheidung des BVerfG v. 6.12.2005 ("Nikolaus-Beschluss", 1 BvR 347/98; zur Reichweite dieser Entscheidung vgl. BSG, Urteil v. 3.7.2012, B 1 KR 6/11 R; Urteil v. 28.2.2008, B 1 KR 16/07 R; Urteil v. 7.11.2006, B 1 KR 1/06 R) bzw. dem mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten § 2 Abs. 1a SGB V, mit dem der Gesetzgeber dieser Entscheidung R...mehr

Rz. 34 Eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen kommt darüber hinaus ausnahmsweise auch noch bei den sog. Seltenheitsfällen in Betracht. Bei sehr seltenen Krankheiten, die weltweit nur extrem selten auftreten und die deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden können, kommt eine Leistungsgewähr...mehr

Rz. 52 Die Frist beginnt mit dem Tag nach dem Eingang des Antrages bei der Krankenkasse (§ 26 SGB X i. V. m.§ 187 Abs. 1 BGB). Für den Beginn der Frist kommt es nicht darauf an, ob und inwieweit etwa noch weitere Ermittlungen erforderlich sind oder alle Unterlagen vollständig eingereicht wurden (BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 26/16 R). Dies kann allerdings für die Frage vo...mehr

Rz. 51 Erforderlich für den Eintritt der Genehmigungsfiktion ist zunächst ein hinreichend bestimmter "fiktionsfähiger" Antrag. Auch wenn die Rechtsprechung mit Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht mehr vom Vorliegen eines fingierten Verwaltungsaktes ausgeht, ist zur Bestimmung der Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs in vergleichbarer Weise wie bei der Ermittlung eine...mehr

Rz. 55 Nach Ablauf der vorgesehenen Fristen (vgl. Rz. 50) gilt gemäß Satz 6 die Leistung als von der Kasse genehmigt, sofern diese dem Leistungsberechtigten keinen hinreichenden Grund für die Überschreitung unter taggenauer Benennung des nunmehrigen Entscheidungsdatum rechtzeitig mitgeteilt hat (BSG, Urteil v. 26.2.2019, B 1 KR 20/18 R). Hat die Krankenkasse hingegen einen h...mehr

Rz. 53 Für die Wahrung der Entscheidungsfrist kommt es nicht auf den Zeitpunkt der Entscheidung der Krankenkasse an (so etwa Bay. LSG, Urteil v. 25.4.2016, L 5 KR 121/ 16 B ER, Rz. 26), sondern auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe der Entscheidung an den Versicherten (BSG, Urteil v. 26.2.2019, B 1 KR 20/18 R).mehr

Rz. 61 Zu beachten ist, dass die Gutgläubigkeit des Versicherten nicht nur zum Zeitpunkt des Eintritts der Fiktion bestehen muss, sondern auch noch zum Zeitpunkt der Beschaffung. Gerade bei beantragten Dauerleistungen kann die Gutgläubigkeit im weiteren Verlauf auch entfallen (BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R). Mit dem Eintritt der Bösgläubigkeit endet das Recht auf S...mehr

Rz. 54 Falls die Krankenkasse eine der in Satz 1 und 4 genannten Fristen nicht einhält, muss sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen (Satz 5). Beachtlich für eine mögliche Verlängerung der Entscheidungsfrist ist aber nur ein hinreichender Grund (Satz 6). Liegt ein hinreichender Grund vor, verlängern sich die in Satz 1 u...mehr

Rz. 58 Da die fingierte Genehmigung keinen Verwaltungsakt darstellt, wird das Verwaltungsverfahren durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion auch nicht abgeschlossen. Sofern sich das Verwaltungsverfahren daher nicht anderweitig erledigt (z. B. durch Zeitablauf, weil die Krankheit inzwischen ausgeheilt oder die beantragte Operation nicht mehr erforderlich ist), ist die Krank...mehr

Rz. 62 Ein Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion entsteht – ebenso wie bei § 13 Abs. 3 – dann nicht, wenn ein Versicherter bereits vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung vorfestgelegt ist (BSG, Urteil v. 27.10.2020, B 1 KR 3/20 R; BSG, Urteil v. 16.8.2021, B 1 KR 29/20 R). In diesem Fall hat nämlich nicht der Umstand, dass die Kran...mehr

Rz. 39 Gemäß Abs. 3 Satz 1, 1. Alt. besteht der Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig, d. h. in der Zeit, in der sie medizinisch indiziert war (BSG, Urteil v. 16.12.1993, 4 RK 5/92 ), erbringen konnte. Unaufschiebbarkeit verlangt, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer Erbringung so dringlich ist, dass aus me...mehr

Rz. 27 Da grundsätzlich nur Leistungen des Leistungskatalogs des § 11, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1), Gegenstand eines Sachleistungsanspruchs und damit auch Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 sein können (BSG, Urteil v. 24.4.2018, B 1 KR 10/17 R; BSG, Urteil v. 7.11.2006,...mehr

Rz. 60 Zum Teil wird bzw. wurde vertreten, dass von der Genehmigungsfiktion nur Leistungen umfasst sind, die dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen und damit von der Krankenkasse auch als Sachleistung erbracht werden dürften (vgl. etwa LSG Baden-Württemberg, Beschluss v. 13.9.2016, L 4 KR 320/16; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 26.5.2014, L 16 KR 154/1...mehr

2.1 Grundsatz (Abs. 1) Rz. 8 Abs. 1 konkretisiert das in § 2 Abs. 2 normierte Sachleistungsprinzip und ordnet an, dass Ausnahmen hiervon nur zulässig sind, soweit eine Vorschrift des SGB V oder des SGB IX dies ausdrücklich vorsieht. Abgesehen von den ausdrücklich normierten Fällen eines Kostenerstattungsanspruchs dürfen die Krankenkassen daher Kosten nicht erstatten, die dadu...mehr

Rz. 32 Arzneimittel können grundsätzlich zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann verordnet werden, wenn das Arzneimittel nach § 21 AMG zugelassen ist (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil v. 19.3.2020, B 1 KR 22/18 R; BSG, Urteil v. 4.4.2006, B 1 KR 12/04 R m. w. N.). Die Kosten nicht zugelassener Arzneimittel können demzufolge nicht erstattet werden, da insoweit auch k...mehr

Rz. 76 Abs. 5 stellt für die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in anderen Staaten im Geltungsbereich des EU-Vertrages bzw. EWR-Abkommens und der Schweiz eine von Abs. 4 abweichende Sonderregelung auf und bestimmt, dass diese Leistungen nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen. Diese Regelung vollzieht die Urteile des Eu...mehr

Rz. 49 Die Vorschrift hat in Anwendung und Rechtsprechung nach ihrer Einführung erhebliche Probleme bereitet. Dies betraf insbesondere die Frage von Art (nur Erstattungsanspruch oder auch Sachleistungsanspruch?) sowie Umfang des resultierenden Anspruchs (auch Leistungen auf die nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eigentlich kein Sachleistungsanspruch besteht?...mehr

Rz. 35 Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch nach Abs. 3 ist schließlich, dass dem Versicherten auch Kosten entstanden und dieser auch tatsächlich auch mit diesen belastet ist, d. h. einem durchsetzbaren Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R; BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R ). Die Leistung muss ...mehr

Rz. 50 Über einen Antrag auf Leistungen muss die Krankenkasse spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang entscheiden (Satz 1 1. Alt.). In Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes eingeholt wird, muss innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang entschieden werden (Satz 1 2. Alt.). Der Medizinische Dienst muss inn...mehr

Rz. 82 Abs. 6 ordnet für die in den Abs. 4 und 5 geregelten Fälle der Inanspruchnahme eines Leistungserbringers in einem anderen EG- bzw. EWR-Staat die entsprechende Geltung von § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 an. Dies bedeutet, dass der Anspruch auf Krankengeld nicht ruht (§ 18 Abs. 1 Satz 2) und es im Ermessen der Krankenkasse steht, weitere Kosten für den Versicherten und e...mehr

Rz. 53 Die Tätigkeit des Grundstücksunternehmens muss sich ausschließlich auf die Verwaltung und Nutzung eigenen Grundbesitzes beziehen. Weitere Tätigkeiten führen, sofern es sich nicht um erlaubte, aber nicht begünstigte Tätigkeiten i. S. d. § 9 Nr. 1 S. 2, 3 GewStG handelt, in vollem Umfang, selbst bei Geringfügigkeit, zur Versagung der erweiterten Kürzung.[1] Von daher is...mehr

PolG BW § 6 Abs. 1 § 8 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 S. 1, VwVfG BW § 40; VwGO § 114 S. 1; StVG § 24a Abs. 1; StGB § 316 Leitsatz 1. Eine polizeiliche Maßnahme ist auch gegenüber einem anwesenden Störer nicht oder nicht rechtzeitig möglich im Sinne des § 8 Abs. 1 S. 1 PolG BW, wenn das zur Abwehr der konkreten Gefahr nach polizeilicher Einschätzung erforderliche Verhalten dem potentiell...mehr

1. Eine polizeiliche Maßnahme ist auch gegenüber einem anwesenden Störer nicht oder nicht rechtzeitig möglich im Sinne des § 8 Abs. 1 S. 1 PolG BW, wenn das zur Abwehr der konkreten Gefahr nach polizeilicher Einschätzung erforderliche Verhalten dem potentiellen Adressaten rechtlich oder tatsächlich nicht möglich ist, oder der Störer bei besonderer Eilbedürftigkeit erkennbar ...mehr

Ich kann der Entscheidung des Bay. VGH nicht zustimmen. Erhebung außergebührenrechtliche Einwendungen Der BayVGH hat zunächst zutreffend erkannt, dass bereits die Erhebung außergebührenrechtlicher Einwendungen zur Ablehnung der Festsetzung nach § 11 Abs. 5. S. 1 RVG führt. Dabei bedürfen außergebührenrechtliche Einwendungen i.S.v. § 11 Abs. 5 Satz 1 RVG keiner Substantiierung ...mehr