Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Der Qualitätszirkel darf nicht mit dem Gesundheitszirkel innerhalb eines BGM verwechselt werden. Die Teilnehmer des Gesundheitszirkels haben den Auftrag, als "Betroffene" innerhalb eines Unternehmens Maßnahmen bzw. Ansätze zur Organisationsentwicklung zu erarbeiten, die Gesundheitsrisiken mindern und/oder Gesundheitsressourcen stärken. Im Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenv...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 1a Satz 10 sind die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen für den stationären Bereich bis zum 31.12.2017 und für den ambulanten Bereich bis zum 31.12.2018 zu beschließen und danach gemäß Abs. 1a Satz 12 an den jeweiligen medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. Rz. 12 Bis zum Abschluss der neuen Qualitätsdarstellungsvereinbarungen gelten nach Abs. 1...mehr

Rz. 4 Zwingende Voraussetzung für die Durchführung einer Qualitätsprüfung im Einzelfall ist nach Abs. 1 Satz 1 stets ein gemeinsamer Prüfauftrag der Landesverbände der Pflegekassen (§ 52) an die gesetzlich vorgesehenen Prüfstellen des Medizinischen Dienstes, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder an die von ihnen bestellten Sachverständigen....mehr

Rz. 3 Mit Rücksicht auf die umfangreichen Änderungen des SGB XI verpflichtet Abs. 1 Satz 1 die Vertragsparteien nach § 113 unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, die Pflege-Transparenzvereinbarungen an dieses Gesetz in der am 1.1.2017 geltenden Fassung anzupass...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 haben die Landesverbände der Pflegekassen für jede zugelassene Pflegeeinrichtung turnusmäßig eine Prüfung zu veranlassen, die durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige für die Zeit nach Inkrafttreten der Neufassung des § 114 ab 1.7.2008 bis 31.12....mehr

Rz. 22 Der Medizinische Dienst Bund beschließt gemäß Abs. 7 Satz 1 im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur verfahrensrechtlichen Konkretisierung Richtlinien über die Prüfung der in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 (QPR...mehr

Rz. 3 Ab 1. 7.2023 gelten für das Personalbemessungsverfahren in der Pflege neue gesetzliche Vorgaben. Ab diesem Zeitpunkt können gemäß Abs. 1 vollstationäre Pflegeeinrichtungen in den Pflegesatzvereinbarungen nach § 84 Abs. 5 Satz 2 Nr. 2 für das Pflege- und Betreuungspersonal höchstens eine personelle Ausstattung vereinbaren, die sich an den dort näher festgelegten bundese...mehr

Rz. 3 Das neue Qualitätssystem umfasst die Erhebung indikatorenbezogener Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität im vollstationären Bereich, die auf der Grundlage einer strukturierten Datenerhebung im Rahmen des internen Qualitätsmanagements erfasst werden, eine damit verbundene Umstrukturierung des Prüfgeschehens und ein neues Instrument der Qu...mehr

Rz. 10 Die Vereinbarungen sind nach deren Zustandekommen im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und gelten vom ersten Tag des auf die Veröffentlichung folgenden Monats (Abs. 1 Satz 9); sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für alle nach § 72 zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich (Abs. 1 Satz 10). Keine unmittelbare Verbindlichkeit besteht f...mehr

Werden Maßnahmen zur Gesundheitsförderung im Betrieb nicht aufgrund eines überwiegend eigenbetrieblichen Interesses des Arbeitgebers durchgeführt, sondern primär zur Förderung der Gesundheit der Beschäftigten auf Basis eines primärpräventiven Ansatzes, können diese bis zu einem Betrag von 600 EUR pro Mitarbeiter und Jahr lohnsteuerfrei angeboten werden (siehe § 3 Nr. 34 EStG...mehr

Der GKV-Spitzenverband kann per Beschluss Arzneimittel von der Zuzahlung befreien. Voraussetzungen dafür sind, dass deren Apothekeneinkaufpreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens 20 % niedriger ist als der jeweils gültige Festbetrag, welcher diesem Preis zugrunde liegt und dass hieraus Einsparungen zu erwarten sind.[1] Entsprechende Listen über zuzahlungsbefreite Arzneimi...mehr

Begriff Versicherte gesetzlicher Krankenkassen erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach-, Dienst- oder Geldleistung. Eine Kostenerstattung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung ist nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. Ergänzend dazu erkennt die Rechtsprechung Ausnahmen bei einem Systemversagen oder in einem Seltenheitsfall an. Versicherte haben auch...mehr

Der Anspruch auf Leistungen für Strafgefangene ruht auch, solange Versicherte sich aufgrund eines Haftbefehls in Untersuchungshaft befinden, nach § 126 a StPO aus Gründen der öffentlichen Sicherheit einstweilen untergebracht sind (z. B. in einem psychiatrischen Krankenhaus) oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzo...mehr

Begriff Sehhilfen sind Brillen und Kontaktlinsen sowie vergrößernde Sehhilfen (z. B. Lupen) zur Verbesserung der Sehfähigkeit. Auch therapeutische Sehhilfen fallen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Lesehilfen (z. B. Bettlesegerät, Blattwendegerät) sind keine Sehhilfen, die zulasten der Krankenkasse abgegeben werden. Sie können als Hilfsmittel abge...mehr

Bei einer Fristüberschreitung hat die Krankenkasse dafür einen hinreichenden Grund zu nennen.[1] Hinreichender Grund ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der auszulegen ist. Ermessen der Krankenkasse ist damit nicht verbunden. Damit ist die Auslegung auch gerichtlich nachprüfbar. Ein hinreichender Grund kann sich insbesondere im Rahmen der Amtsermittlung[2] ergeben, wenn für ...mehr

Begriff Verletztengeld ist eine unterhaltssichernde Geldleistung der Unfallversicherung zum Lebensunterhalt. Es hat eine Lohnersatzfunktion und ist mit dem Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar. Die Leistung wird an Versicherte aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Heilbehandlung durch den Unfallversicherungsträger wegen eines Arbeitsunfalls od...mehr

Rz. 23 Nach älterer Rechtsprechung des BAG (vgl. Urteil v. 20.4.1956, 1 AZR 448/54) handelte es sich beim Urlaubsanspruch um einen höchstpersönlichen Anspruch des Arbeitnehmers, der weder übertragbar noch vererblich war. Unter Bezug auf ein Urteil des EuGH v. 12.6.2014 (C-118/13) hat das BAG inzwischen mit Urteil v. 22.9.2015 (9 AR 170/14) entschieden, dass der Anspruch auf U...mehr

Rz. 54 Mit Wirkung zum 1.1.2004 können MVZ gleichberechtigt mit Vertragsärzten (Vertragspsychotherapeuten) als zugelassene Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (vgl. Abs. 1 Satz 1). In Abs. 1 Satz 2 ist vorgegeben, dass die in einem zugelassenen MVZ als Angestellte oder Vertragsärzte tätigen Ärzte/Psychotherapeuten nach Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 der V...mehr

Rz. 9 § 24 enthält keine Bestimmung, wonach Säumniszuschläge niedergeschlagen oder erlassen werden können. Es bestand daher die Notwendigkeit, zumindest für gewisse Ausnahmefälle, die Möglichkeit für die Niederschlagung oder den Erlass von Säumniszuschlägen zu schaffen. Dafür muss auf § 76 Abs. 2 Nr. 3 verwiesen werden. Diese Vorschrift ist nach der Gesetzesbegründung in Anl...mehr

Rz. 13 Neben dem Verwaltungsrat wird beim GKV-Spitzenverband ein Vorstand als weiteres Organ gebildet (Satz 1). Er besteht aus höchstens 3 Personen (Satz 2). Besteht der Vorstand aus mehreren Personen, müssen ihm mindestens eine Frau und mindestens ein Mann angehören. Der Vorstand verwaltet den GKV-Spitzenverband, ist für alle Angelegenheiten des GKV-Spitzenverbandes zuständ...mehr

Rz. 22 Beim GKV-Spitzenverband wird ein Lenkungs- und Koordinierungsausschuss gebildet (Satz 1). Die Amtsdauer entspricht der des Vorstands (Satz 2; vgl. Rz. 16) und richtet sich nach den alle 6 Jahre stattfindenden Sozialwahlen. Für die Wahlperiode 2017 bis 2023 ergibt sich somit eine verkürzte Amtsdauer. Das Gremium bildet eine organisatorische Verbindung von operativem Ge...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift enthält die erforderlichen Bestimmungen zur internen Willensbildung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) sowie der Umsetzung nach außen. Mit dem Verwaltungsrat, dem Vorstand und der Mitgliederversammlung werden die Organe des GKV-Spitzenverbandes bestimmt, die entsprechend intern und nach außen für den Verband tätig werden. Rz...mehr

Rz. 5 Der Verwaltungsrat wird als Selbstverwaltungsorgan des GKV-Spitzenverbandes gebildet. Er entscheidet in allen grundsätzlichen Angelegenheiten und soweit die Aufgaben nicht vom Vorstand wahrzunehmen sind (BT-Drs. 16/3100 S. 161). Durch den Verweis auf Vorschriften des SGB IV wird eine funktionale Übereinstimmung mit dem Verwaltungsrat nach den für den Verwaltungsrat der...mehr

Rz. 18b Während einer Amtszeit ist es nicht zulässig, die Vorstandsvergütung zu erhöhen (Satz 8). Automatische Vergütungsanpassungen oder auch die vertragliche Möglichkeit, eine Anpassung in gewissen zeitlichen Abständen zu verhandeln, haben in der Vergangenheit zu einer stetigen Erhöhung der Vergütung geführt, ohne dass dieser rechtsaufsichtlich sicher entgegengetreten werd...mehr

Rz. 15 Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt. Das Organ besteht aus höchstens 3 Personen, wobei der Verwaltungsrat aus seiner Mitte den Vorstandsvorsitzenden und dessen Stellvertreter, mindestens also 2 Personen, wählen muss. Rz. 16 Der Vorstand übt sein Amt hauptamtlich aus (Satz 5). Die allgemeinen Vorschriften für die hauptamtlichen Vorstände bei den Krankenkassen g...mehr

Rz. 12a Der Verwaltungsrat kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen (Satz 1). Dieses Informationsrecht ist notwendig, damit der Verwaltungsrat die ihm übertragene Überwachungsfunktion gegenüber dem Vorstand wahrnehmen kann und diese Überwachungsfunktion gewährleistet ist (BT-Drs. 18/10605). Der Verwaltungsrat kann diese Befugnis jederzeit ausüb...mehr

Rz. 12i Die jährlichen Entschädigungen der einzelnen Mitglieder des Verwaltungsrates einschließlich Nebenleistungen sind jährlich zum 1.3. vom GKV-Spitzenverband im Bundesanzeiger und gleichzeitig in den Mitteilungen des Spitzenverbandes zu veröffentlichen. Die erste Veröffentlichung ist zum 1.3.2017 fällig.mehr

Rz. 12g Dienst- oder Werkverträge, die von Mitgliedern des Verwaltungsrats mit dem GKV-Spitzenverband geschlossen werden, bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Zustimmung des Verwaltungsrats (Satz 1). Die Zustimmung ist auf "Tätigkeiten höherer Art" beschränkt. Dazu gehören Tätigkeiten, die ein überdurchschnittliches Maß an Fachkenntnissen, Kunstfertigkeit oder wissenschaftliche...mehr

Rz. 67 Die Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie) v. 19.1.2023 ist am 12.4.2023 in Kraft getreten. Die mit Wirkung zum 11.5.2019 erfolgte Änderung in Abs. 6 geht auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zurück. Damit hat der Gemeinsame Bundesauss...mehr

Rz. 9 Die Zusammensetzung des Verwaltungsrates ist anderweitig geregelt (§ 217 c Abs. 1 Satz 1). Mitglied des Verwaltungsrates kann nur sein, wer dem Verwaltungsrat oder der Vertreterversammlung einer Mitgliedskasse als ordentliches Mitglied angehört oder dort ehrenamtliches Vorstandsmitglied ist. Eine Stellvertreterfunktion legitimiert dazu nicht. Vergleichbare Regelungen g...mehr

Rz. 26 An versorgungsbezogenen Entscheidungen des Vorstandes zu Verträgen sowie Richtlinien und Rahmenvorgaben oder vergleichbare Entscheidungen (z. B. Festbetragsfestsetzungen oder Entscheidungen zum Hilfsmittelverzeichnis) ist der Lenkungs- und Koordinierungsausschuss im Vorfeld der entsprechenden Beschlussfassung zu beteiligen (Satz 1). Dazu hat sich der Vorstand mit dem Auss...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 definiert den Begriff Lebenswelten als für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports. Der lebensweltbezogene Ansatz zielt auf eine Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundhei...mehr

Rz. 18 Nach Abs. 3 Satz 1 bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Abs. 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Die Krankenkasse übt ihr Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise aus, wenn sie ihre Entscheidung ...mehr

Rz. 11 Auf die Krankenkassen entfallen 16 Vertreter im Verwaltungsrat des MD (Satz 1). Sie werden von den Verwaltungsräten (Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, Ersatzkassen, BAHN-BKK) oder der Vertreterversammlung (Landwirtschaftliche Krankenkasse) der Krankenkassen gewählt, deren Zuständigkeit sich auf den Bezirk des MD erstreckt (Satz 1). Wenn mehrere Krankenkassen ...mehr

Rz. 43 Durch das 2. GKV-NOG ist eingeführt worden, dass vor Erlass der Arzneimittel-Richtlinien, der Heilmittel-Richtlinien und der Richtlinien über häusliche Krankenpflege die Spitzenvertretungen der jeweiligen Leistungserbringer gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss Stellungnahmen abgeben können, damit deren Sachkenntnis und Sachverstand berücksichtigt werden. "Können"...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Nr. 149 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführt worden. Eine direkte Vorgängervorschrift gibt es nicht. Vergleichbare Regelungen für die früheren Bundesverbände der Krankenkassen enthielt de...mehr

Rz. 12j Der Verwaltungsrat kann seinen Vorsitzenden oder dessen Stellvertreter abberufen, wenn bestimmte Tatsachen das Vertrauen der Mitglieder des Verwaltungsrates zu der Amtsführung des Vorsitzenden oder des stellvertretenden Vorsitzenden ausschließen (Satz 1). Das ist insbesondere der Fall, wenn der Vorsitzende oder der stellvertretende Vorsitzende seine Pflicht als Wille...mehr

Rz. 30 Der Ausschuss hat ein Initiativrecht, sich gegenüber dem Verwaltungsrat zu äußern (Satz 1). Das Initiativrecht betrifft alle Themen, die in die Zuständigkeit des Verwaltungsrates des GKV-Spitzenverbandes fallen. Das Initiativrecht erlischt mit der Beschlussfassung. Umgekehrt kann der Verwaltungsrat die Expertise des Ausschusses nutzen und dessen Stellungnahme anforder...mehr

Rz. 18a Der Abschluss, die Verlängerung oder die Änderung eines Vorstandsdienstvertrags bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der vorherigen Zustimmung der Aufsichtsbehörde (§ 35 a Abs. 6a SGB IV). Die Regelung gilt auch für die Vorstandsdienstverträge des GKV-Spitzenverbandes (Satz 7). Die Aufsichtsbehörde kann vor ihrer Entscheidung verlangen, dass eine unabhängige rechtliche und ...mehr

Rz. 5 Diese Vorschrift bietet den Krankenkassen die Möglichkeit, spezifische medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in gleichartigen Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Für diese Vorsorgeleistungen gelten die in § 23 Abs. 1 genannten medizinischen Voraussetzungen entsprechend. Vorsorgeleistungen für Mütter und ...mehr

Rz. 7 Die Vorschrift enthält Regelungen über medizinische Vorsorgeleistungen, die in Form der ärztlichen Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln vor Eintritt oder Manifestierung einer Krankheit (§27) von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die ambulante und stationäre Vorsorge hat aufgrund des GKV-GRG 2000 eine erweiterte Aufgabenstellu...mehr

Rz. 389 Vor Abschluss des Geschäftsführer-Dienstvertrages ist jeweils zu prüfen, ob der GmbH-Geschäftsführer sozialversicherungspflichtig in der ist (vgl. ausführlich Haase, GmbHR 2022, 1225 ff. m.w.N.; kritisch zur Rspr. des BGH,...mehr

Gegenüber großen und auch größeren mittelständischen Unternehmen weisen KMU eine Reihe betriebsstruktureller bzw. arbeitsprozessbezogener Merkmale auf:[1] geringere Arbeitsteiligkeit der Produktions- und Dienstleistungsprozesse, kürzere Kommunikations- und weniger formalisierte Entscheidungswege, häufig fehlende Belegschaftsvertretungen und Strukturen des Arbeitsschutzes, meist ...mehr

Die Ausstattung der Praxen mit der für die Nutzung der eGK erforderlichen Hard- und Software hatte im Dezember 2017 begonnen. Mehrere Anbieter der erforderlichen Komponenten sind am Markt, sodass die allermeisten Praxen inzwischen ausgestattet sind. Voraussetzung für die umfassende Nutzung der eGK ist die flächendeckende Einführung der Telematikinfrastruktur. Der GKV-Spitzen...mehr

Krankenkassen können Unternehmen finanziell und/oder personell bei der Einführung und Umsetzung von BGF unterstützen. Gemäß Kapitel 6.4[1] betrifft dies folgende Leistungen: Analyseleistungen (z. B. Arbeitsunfähigkeits-, Arbeitssituations- und Altersstrukturanalysen, Befragungen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, Durchführung von Workshops) zur Bedarfsermittlung, Beratung ...mehr

Definitionen eines Betrieblichen Gesundheitsmanagements (BGM) gibt es viele, beispielhaft seien nach Lange[1] die von Wieneman (2002), Badura und Steinke (2009), die der DIN SPEC 91020 (2012) sowie die von Pfaff und Zeike (2019) genannt (s. Tab. 1):mehr

Durch das "Zweite Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite" wurde § 150a SGB XI eingeführt.[1] Pflegeeinrichtungen wurden darin unter bestimmten Voraussetzungen verpflichtet, im Jahr 2020 an ihre Beschäftigten die sogenannte "Corona-Prämie" zu zahlen. Die einmalige Sonderleistung diente der Anerkennung und Wertschätzung aller ins...mehr

Pflegeeinrichtungen haben ihre Beschäftigten unverzüglich über ihren Anspruch auf Zahlung des Corona-Pflegebonus zu informieren.[1] Ein entsprechendes Muster-Informationsschreiben ist den Festlegungen des Spitzenverbands als Anlage 2 angehängt und kann auf der Homepage des Spitzenverbands abgerufen werden.[2]mehr

Die Anspruchshöhe ist mit dem Pflegebonusgesetz geändert worden.[1] Die Bonushöhe ist in Abhängigkeit des Tätigkeitsfelds und –umfangs gesetzlich festgelegt und beträgt bis zu 550 EUR. Der Corona-Pflegebonus ist für Vollzeitbeschäftigte [2] in folgender Höhe auszuzahlen: in Höhe von 550 EUR EUR für Beschäftigte, die Leistungen nach SGB XI oder im ambulanten Bereich nach SGB V d...mehr

Gemäß § 150a Abs. 1 Satz 1 SGB XI sind die zugelassenen Pflegeeinrichtungen zur Zahlung einer einmaligen Sonderleistung (Corona-Pflegebonus) verpflichtet. Gleiches gilt für Arbeitgeber, deren Arbeitnehmer in solchen Einrichtungen im Rahmen einer Arbeitnehmerüberlassung oder eines Werk- oder Dienstleistungsvertrags eingesetzt werden. Die Arbeitgeber erhalten im Wege der Voraus...mehr