Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Begriff Versicherte gesetzlicher Krankenkassen erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach-, Dienst- oder Geldleistung. Eine Kostenerstattung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung ist nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. Ergänzend dazu erkennt die Rechtsprechung Ausnahmen bei einem Systemversagen oder in einem Seltenheitsfall an. Versicherte haben auch...mehr

Begriff Wenn die Krankenkasse erkennt, dass die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann sie zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben auffordern. Die Krankenkasse kann nur ausnahmsweise auffordern, einen Rentenantrag zu stellen, wenn ein Anspruch auf eine Regelaltersrente besteht. Die A...mehr

Begriff Krankengeld ist eine Entgeltersatzleistung. Häufigster Anwendungsfall ist die Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers oder anderer Personen, die mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert sind. Krankengeld erhalten außerdem Versicherte, die wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft dur...mehr

Leistungsanträge auf außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind durch den Medizinischen Dienst (MD) zu begutachten.[1] Dabei sind die für die Krankenkassen geltenden Normen, die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, das Produkterecht (z. B. Medizinprodukterecht, Arzneimittelrecht, Gewebegesetz) und Rechtsäuße...mehr

Bei einer Fristüberschreitung hat die Krankenkasse dafür einen hinreichenden Grund zu nennen.[1] Bei einem hinreichenden Grund kann die Krankenkasse objektiv betrachtet nicht abschließend über den Leistungsantrag entscheiden. Dazu zählen Sachverhalte, die die Krankenkasse nicht verantwortet. "Hinreichender Grund" ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der auszulegen ist. Ermess...mehr

Begriff Zu den Versorgungsbezügen gehören Renten der betrieblichen Altersversorgung. Grundsätzlich müssen immer dann Beiträge aus dem Versorgungsbezug gezahlt werden, wenn die Leistung unmittelbar mit dem Erwerbsleben in Zusammenhang steht und die Leistung ohne diesen Zusammenhang nicht denkbar wäre. Für die beitragsrechtliche Beurteilung, ob ein Versorgungsbezug im Sinne des Kr...mehr

Rz. 24 Die Verlagerung der Vorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlich verordneten Leistungen auf die regionale Ebene ermöglicht nach der Gesetzesbegründung passgenauere Lösungen; dennoch sei es erforderlich, gewisse Mindeststandards bundeseinheitlich zu regeln. Rz. 25 Nach Abs. 2 sind daher die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der GKV-Spitzenverband verpfl...mehr

Rz. 8 Mit Abs. 1 wird die Rechtsgrundlage für die pauschale Vergütung der von den Einzugsstellen, den Trägern der Rentenversicherung und der Bundesagentur für Arbeit für andere Sozialversicherungsträger vorgenommenen Arbeiten im Rahmen des gemeinsamen Beitragseinzugs geregelt. Die Regelung gilt entsprechend für die Künstlersozialkasse. Rz. 9 Mit dieser Vergütung werden alle d...mehr

Rz. 2 Es gilt seit 2017 der Grundsatz, dass die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen durch Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf der regionalen KV-Ebene geprüft wird. Bei der Ausgestaltung der Prüfungen sind die Vertragspartner auf Landesebene grundsätzlich frei, müssen sich aber an die gesetzlichen Vorgaben in Abs. 1 sowie an die b...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift sind die im Plural aufgeführten Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, also die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), verpflichtet, mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) jeweils nach vertragsärztlicher sowie vertragszahnärztlicher Versorgung getrennte ...mehr

Rz. 63 Nach Abs. 4 der Vorschrift unterliegen folgende ärztliche bzw. in wenigen Ausnahmefällen auch zahnärztliche Verordnungen von Leistungen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung: Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Abs. 1a, Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Ver...mehr

Rz. 9 Nach § 28i Satz 3 ist für die Umsetzung eines Lohnsummen-Beitragsbescheides nach § 28f Abs. 2 zuständige Einzugsstelle die nach § 175 Abs. 3 Satz 4 SGB V bestimmte Krankenkasse. Die Vorschrift gibt vor, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Regeln über die Zuständigkeit für die Fälle festlegt, in denen der Versicherungspflichtige keine Angaben über die gewählt...mehr

Rz. 7 Der Inhalt der Prüfung ergibt sich sowohl aus Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2. Enumerativ sind Gründe in Abs. 2 genannt, ohne abschließend zu sein ("insbesondere"). Nach Abs. 2 der Vorschrift i. d. F. v. 6.5.2019, welcher dem Abs. 2a des § 106 bzw. des § 106a a. F. nachgebildet ist, besteht Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit insbesondere bei begründetem Verdac...mehr

Begriff Der Krankengeldzuschuss ist eine lohnsteuerpflichtige Zahlung des Arbeitgebers während des Bezugs von Krankengeld. Er soll finanzielle Nachteile ausgleichen. Der Anspruch, die Höhe und die Dauer sind oft in Tarifverträgen oder in Betriebsvereinbarungen geregelt. Eine gesetzliche Zahlungsverpflichtung besteht nicht. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Arbeitsrecht...mehr

Rz. 39 Eine voraussichtlich dauerhafte Pflegebedürftigkeit wurde seit 1990 von den Versicherern häufig in ihren AVB oder im Anhang zu diesen[96] nach Maßgabe der Musterbedingungen für die Pflegerentenversicherung[97] als alternative gesundheitliche Voraussetzung des Versicherungsfalls aufgenommen. Die MB BUV/BUZ 22 sehen in § 2 Abs. 5 vor, dass die versicherte Person eine ge...mehr

Sind die Voraussetzungen für eine Entsendung nicht erfüllt, besteht die Möglichkeit, dass der Selbstständige beim GKV-Spitzenverband, DVKA, einen Antrag auf eine Ausnahmevereinbarung stellt. Ziel einer solchen Vereinbarung ist es zu erreichen, dass für die betreffende Person weiterhin die deutschen Rechtsvorschriften während des Auslandseinsatzes gelten.mehr

Nach den Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit liegt eine Entsendung nur vor, wenn unmittelbar vor dem Auslandseinsatz die deutschen Rechtsvorschriften gegolten haben. Eine feste Zeitgrenze, wie z. B. bei der Entsendung von Arbeitnehmern, ist nicht vorgesehen. Nach Auffassung des GKV-Spitzenverbandes, DVKA, sollte auch hier auf die Zeitgrenze von 2 Monaten abgestellt wer...mehr

Die Feststellung der anzuwendenden Rechtsvorschriften erfolgt seit dem Inkrafttreten der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 durch zum Teil neu bestimmte Stellen. Es gilt folgende Zuordnung: Wohnt ein in mehreren Staaten beschäftigter Arbeitnehmer in einem anderen Mitgliedsstaat, stellt der zuständige Träger im Wohnstaat den für die Person zuständigen Staat f...mehr

Nach Art. 13 der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 muss zunächst festgestellt werden, ob eine Person gewöhnlich in 2 oder mehr Mitgliedsstaaten beschäftigt ist. Eine Person gilt insbesondere dann als gewöhnlich in 2 oder mehr Mitgliedsstaaten tätig, wenn die Person unter Beibehaltung ihrer ursprünglichen Beschäftigung gleichzeitig eine weitere Beschäftigun...mehr

Bei sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmern ist die Anmeldung an die Krankenkasse zu erstatten, bei der der Arbeitnehmer versichert ist. Seit 1.1.2024 können Arbeitgeber die zuständige Krankenkasse durch elektronischen Abruf beim GKV-Spitzenverband ermitteln und durch Verarbeitung der zurückgemeldeten Betriebsnummer der Krankenkasse eine korrekte und fristgerechte Anmeld...mehr

Rz. 6 Die Kranken- und Pflegekassen sind berechtigt und verpflichtet, dem GKV-Spitzenverband für die in § 303e Abs. 2 genannten Zwecke die erforderlichen Daten zu übermitteln (Satz 1). Die Daten sind quartalsweise innerhalb von 10 Wochen nach dem jeweiligen Quartalsende zu liefern. Der GKV-Spitzenverband hat in diesem Zusammenhang die Funktion einer Datensammelstelle. Die Da...mehr

Rz. 3 Der GKV-Spitzenverband schließt bis zum 1.4.2024 mit den Leistungserbringern einen einheitlichen Vertrag zur Durchführung eines Modellvorhabens (Satz 1). Vertragspartner kann nur ein Leistungserbringer sein, der berechtigt ist, am Modellvorhaben teilzunehmen. Die Berechtigung wird durch einen Verwaltungsakt des GKV-Spitzenverbandes festgestellt (Abs. 4 Satz 2). Der Ver...mehr

Rz. 18 Der GKV-Spitzenverband bestimmt im Einvernehmen mit dem BAS das Nähere zum Verfahren der Datenübermittlung nach Abs. 2 Satz 2, Abs. 4 und 5 Satz 1 (Satz 1). Dadurch können Veränderungen bei den technischen Gegebenheiten der Krankenkassen gezielter und zeitnäher berücksichtigt werden als durch Änderungen der RSAV. So kann der GKV-Spitzenverband bei der Datenmeldung nac...mehr

Rz. 14 Teilnahmeberechtigte Leistungserbringer sind Krankenhäuser oder in Netzwerken organisierte onkologische Zentren (Satz 1). Es ist erforderlich, dass die Leistungserbringer eine ausreichende Erfahrung auf dem Gebiet der interdisziplinären Versorgung, standardisierten Phänotypisierung, Genomsequenzierung, bioinformatischen Auswertung, klinischen Interpretation und genetisch...mehr

Rz. 10 Der GKV-Spitzenverband übermittelt die Daten an das Forschungsdatenzentrum ohne das Lieferpseudonym, an die Vertrauensstelle eine Liste mit den Lieferpseudonymen (Satz 1). Die direkte Übermittlung der Daten durch den GKV-Spitzenverband stellt wesentlich aktuellere Daten für die Aufbereitung durch das Forschungsdatenzentrum zur Verfügung (BT-Drs. 19/13438 S. 72). Jeder Da...mehr

Rz. 12 Zur Unterstützung der Ombudsstellen bei der Erfüllung ihrer Verpflichtungen nach den Abs. 2 bis 5 legt der GKV-Spitzenverband zur verbindlichen Nutzung jeweils geeignete einheitliche Verfahren fest (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband setzt sich dazu mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) und dem Bundesamt für Sicherheit in der ...mehr

Rz. 19 Die Teilnahme am Modellvorhaben ist von den Leistungserbringern zu beantragen (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband prüft die Voraussetzungen (Abs. 3) und entscheidet durch einen mitwirkungsbedürftigen Verwaltungsakt über die Berechtigung des antragstellenden Leistungserbringers, am Modellvorhaben teilzuhaben (Satz 2). Die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen sind vom...mehr

Rz. 9 Die Krankenkassen wirken verpflichtend in einem gemeinsamen bestehenden oder zu schaffenden Branchenarbeitskreis an der Entwicklung des branchenspezifischen Sicherheitsstandards für die informationstechnische Sicherheit der Krankenkassen (Abs. 3) mit (Satz 1). Sie werden im Arbeitskreis durch ihre Verbände und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverba...mehr

Rz. 8 Der GKV-Spitzenverband wird ermächtigt und verpflichtet, ausschließlich aufgrund einer Anforderung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) statistische Auswertungen der ihm übermittelten Daten ohne Versichertenbezug und Arztbezug dem BMG in maschinenlesbarer Form zur Verfügung zu stellen. Die Formulierung "zur Wahrnehmung seiner Aufgaben" erscheint überflüssig, wei...mehr

Rz. 2 Das Forschungsdatenzentrum erhebt von den Nutzungsberechtigten Gebühren und Auslagen für individuell zurechenbare öffentliche Leistungen, um den Verwaltungsaufwand zu decken. Die Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände, der GKV-Spitzenverband und das Bundesministerium für Gesundheit sind von den Gebühren befreit. Das Nähere wird in einer Gebührenverordnung geregelt. R...mehr

Rz. 3 Das Forschungsdatenzentrum erhebt von den Nutzungsberechtigten Gebühren und Auslagen für individuell zurechenbare öffentliche Leistungen zur Deckung des Verwaltungsaufwandes (Satz 1). Zu den Leistungen gehören z. B. auch Aufwände für die Antragsprüfung und Schulungen (BT-Drs. 19/13438 S. 75). Damit werden die durch die Datentransparenz entstehenden Kosten teilweise ref...mehr

Rz. 64 Das Modellvorhaben ist nach § 65 zu evaluieren, wobei der Evaluationsbericht einen Vorschlag zur Übernahme in die Regelversorgung enthalten muss (Satz 1). Zuständig ist der GKV-Spitzenverband. Die wissenschaftliche Begleitung und Auswertung erfolgt im Einvernehmen mit dem BMG. Bis zur Vorlage des Evaluationsberichtes oder bei entsprechendem Votum bis zum Inkrafttreten...mehr

Rz. 6 Die Vorschrift zielt darauf ab, durch eine nachhaltig verbesserte Datengrundlage für die Entscheidungsprozesse (z. B. Nutzen- und Kostenanalyse) und für die Versorgungsforschung (z. B. Längsschnittanalysen zum Versorgungsgeschehen über längere Zeiträume bezüglich bestimmter Fragestellungen) einen effizienten Ressourceneinsatz im System der gesetzlichen Krankenversicher...mehr

Rz. 8 Um eine bundeseinheitliche Vergleichbarkeit der Auswertungsergebnisse sicherzustellen, haben der Gemeinsame Bundesausschuss in den Fällen des § 136 Abs. 1 Satz 1, § 136b sowie der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer im Fall des § 137d für die Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2 eine unabhängige Stelle zu bestimme...mehr

Rz. 7 Die Aufgaben der Datentransparenz werden von öffentlichen Stellen des Bundes als Vertrauensstelle (§ 303c) und als Forschungsdatenzentrum (§ 303d) sowie vom GKV-Spitzenverband als Datensammelstelle wahrgenommen (Satz 1). Die Aufgaben der Vertrauensstelle sowie der Datenaufbereitungsstelle führte ursprünglich das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Informa...mehr

Rz. 9 Die jeweiligen Kosten des BfArM und des RKI für die Datentransparenz werden von den Kranken- und Pflegekassen getragen und nach der Zahl ihrer jeweiligen Mitglieder aufgeteilt. Kostenerstattung und Vorschuss regelt § 11 Datentransparenzverordnung. Danach werden die Sach- und Personalkosten erstattet, wobei die Personalkostensätze sowie die Sachkostenpauschalen eines Ar...mehr

Rz. 5 Die Daten der Krankenkassen werden für die Zwecke der Datentransparenz in pseudonymisierter Form (Lieferpseudonym) an den GKV-Spitzenverband geliefert. Rz. 5a §§ 303a ff. etablieren ein neues Datentransparenzverfahren, in dem die in § 303b Abs. 1 Satz 1 genannten Daten der gesetzlich Versicherten (u. a. Alter, Geschlecht, Wohnort und bestimmte Gesundheitsdaten) an den G...mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband führt die Daten zusammen, prüft sie auf Vollständigkeit, Plausibilität und Konsistenz und klärt Auffälligkeiten jeweils mit der liefernden Stelle. Die Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität entspricht im Wesentlichen der Rolle des GKV-Spitzenverbandes bei der Erhebung der Daten des Risikostrukturausgleichs. Dafür ist ggf. die Herstellung d...mehr

Rz. 30 Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin, 2007. Bundesamt für Soziale Sicherung, Risikostrukturausgleich. Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2009/2010, Heidelberg. Neumann, Auf dem Weg zur Beitragssatzautonomie, Welt der Krankenversicherung 2014, 36. Wasem, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ab dem Jahr 2009, G...mehr

Rz. 10 Das Forschungsdatenzentrum verarbeitet die Daten, die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und von der Vertrauensstelle (§ 303c) übermittelt werden und stellt diese den Nutzungsberechtigten zur Verfügung (Satz 1). Dazu ist vom Nutzungsberechtigten ein Antrag zu stellen (konstitutiver Antrag), ohne den das Forschungsdatenzentrum nicht handeln ...mehr

Rz. 7 Bundesministerium für Gesundheit, Die elektronische Patientenakte (ePA)4. GKV-Spitzenverband (Herausg.), ePA-Liste. Krüger-Brand, Krankenversicherungen: Im digitalen Umbruch, Deutsches Ärzteblatt 2018.mehr

Rz. 13 Der GKV-Spitzenverband kann eine Arbeitsgemeinschaft nach § 219 mit der Durchführung seiner Aufgaben nach dieser Vorschrift beauftragen. Die privatrechtliche Organisationsform der Arbeitsgemeinschaft ist gesetzlich nicht vorgegeben.mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 18b des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 20.7.2021 eingefügt. Es gibt keine Vorgängervorschrift. Die Regelung implementiert ein Modellvorhaben zur umfassenden Diagnostik und Therapiefindung sowohl bei seltenen als ...mehr

Rz. 17 Die Krankenkassen übermitteln für jedes Kalenderjahr (Berichtsjahr) die versichertenbezogenen Daten nach Abs. 1, 2 (Satz 1). Die Daten werden benötigt, um den RSA durchzuführen und ihn weiterzuentwickeln. Sie werden für das Kalenderjahr erhoben und pseudonymisiert bis zum 15.8. des Folgejahres über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) an das ...mehr

Rz. 67 GKV-Spitzenverband, Modellvorhaben Genomsequenzierung nach § 64e SGB V. Gießelmann, Genomsequenzierung: Deutschland steht im Abseits, Deutsches Ärzteblatt 2019, 116(25). Richter-Kuhlmann, Deutsche Genomdatenbank gestartet – Medizinische Genomsequenzierung, DÄ 2022, A 14. Ropers, Medizinische Genomsequenzierung: Warum Deutschland nicht länger abseitsstehen darf, Konrad Ad...mehr

Rz. 9 Die Vorschrift regelt die Datenverarbeitung durch das Forschungsdatenzentrum. Berechtigten Nutzern sind diese Daten zugänglich zu machen. Ihnen steht damit eine Datenbasis für gesundheitspolitische Entscheidungen zur Verfügung, um Finanzmittel zielgerichtet einzusetzen sowie Fehlsteuerungen rechtzeitig zu erkennen und zu vermeiden. Der Datenschutz der Versicherten und ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt. Bis zum 31.12.2011 wurden die Bildung eines Beirates bei der Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Datentransparenz und dessen Zusammensetzung geregelt. Rz. 2 Das Gesetz zur Verb...mehr

Rz. 10 Die Regelung legt in einer nicht abschließenden Aufzählung fest, was auf jeden Fall in der Rechtsverordnung nach Abs. 1 Satz 2 zu regeln ist. Damit wird die Ermächtigungsgrundlage für die Datentransparenzverordnung auf Basis der bisherigen Erfahrungen konkretisiert und erweitert (BT-Drs. 19/13438 S. 71). Der tatsächlich zu übermittelnde Datenumfang wird abschließend be...mehr

Rz. 17 Das BMG regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 8 Satz 1 (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung – RSAV) die notwendigen Vorgaben zur Umsetzung der Abs. 1 bis 3 und 6, insbesondere zum Verfahren der Zuweisungen, zu den Vorgaben für die Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirates und zu Übergangsbestimmungen entsprechend Abs. 6. Zudem regelt es in der RSAV die Festl...mehr

Rz. 21 Bei der gematik unmittelbar für die Errichtung und den Betrieb des Technologieservers entstehende Kosten werden vom BfArM getragen (Satz 1). Das BfArM legt die Einzelheiten der Kostenerstattung im Einvernehmen mit der gematik fest (Satz 2). Die Finanzierung der Kosten der gematik erfolgt durch den GKV-Spitzenverband. Dies ist anzupassen, da es sich beim Terminologiese...mehr