Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 6 Häusliche Krankenpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zur Weiterführung des Haushalts erhält nur ein Versicherter in seinem Haushalt, seiner Familie oder – nach der Neufassung durch das GKV-WSG – an einem sonst geeigneten Ort. Aus Abs. 3 ergibt sich, dass der Anspruch auf häusliche Krankenpflege grundsätzlich nur besteht, wenn der Versicherte im eigenen Haushalt o...mehr

Rz. 45 Bei der Leistung "Haushaltshilfe" handelt es sich in erster Linie um eine Leistung zur Weiterführung des Haushalts. Auf Wunsch der Versicherten kann die Unterbringung der Kinder für die Dauer deren Abwesenheit auch außerhalb des eigenen Haushalts erfolgen. Der Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine auswärtige Unterbringung des Kindes tritt dann an die Stelle des ...mehr

Rz. 63 Damit die Krankenkasse für den jeweiligen Versicherten das Kinderkrankengeld ermitteln kann, hat der Arbeitgeber für den nicht bezahlt freigestellten Zeitraum das tatsächlich ausgefallene Arbeitsentgelt im Rahmen des Verfahrens "Datenaustausch Entgeltersatzleistungen nach § 107 SGB IV" (Fundstelle: Rz. 94) an die Krankenkasse zu übermitteln. Weitere Einzelheiten hierz...mehr

Rz. 45 Das kalendertägliche Kinderkrankengeld beträgt 90 % oder 100 % des wegen der Kinderbetreuung etc. ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts. Hierzu wird der Unterschiedsbetrag zwischen dem eigentlich erzielten und dem tatsächlich erzielten Nettoarbeitsentgelt des maßgebenden Entgeltabrechnungszeitraumes zugrunde gelegt. Daraus ergibt sich, dass es – anders als bei dem wegen ...mehr

Rz. 68 Abgrenzung Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit – Pflegefall: BSG, Urteil v. 12.3.1985, 3 RK 15/84; BSG, Urteil v. 12.11.1985, 3 RK 45/83 u. 3 RK 33/84; BSG, Urteil v. 13.5.2004, B 3 KR 1/03 R 28; BSG, Urteil v. 7.7.2005, B 3 KR 40/04 R; Beschluss v. 7.11.2006, B 1 KR 32/04 R; Großer Senat, Beschluss v. 25.9.2007, GS 1/06; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 3.3.1988, L ...mehr

Rz. 48 Medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation werden in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 nicht mehr ausdrücklich genannt, weil sie von den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX umfasst werden. Sie sind hingegen nach wie vor in den §§ 40, 42 und 43 konkretisiert. Medizinische Leistungen zur Rehabilitation können in Form einer ambulanten Rehabi...mehr

Rz. 3 Der Anspruch auf Haushaltshilfe soll die Weiterführung der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten garantieren, wenn eine Versicherte wegen ihrer Schwangerschaft oder Entbindung den eigenen Haushalt nicht im ausreichenden Umfang weiterführen kann. Unter Haushaltsführung ist vor allem das notwendige Kochen, Putzen, Waschen, Heizen, Müllentsorgen und Einkaufen zu verstehen. Dan...mehr

Rz. 17 Für den Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI war zunächst ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die in § 14 Abs. 4 SGB XI (in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung) ausdrücklich aufgeführt sind und in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie den Bereich der hausw...mehr

Rz. 41 Die Behandlung im Krankenhaus muss hinsichtlich Qualität und Wirksamkeit der Leistungen entsprechend dem in § 2 Abs. 1 Satz 3 für die gesamte Krankenversicherung festgelegten Qualitätsgebot dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots muss sie...mehr

Rz. 13 In anderen als in Abs. 1 genannten Fällen konnten die Krankenkasse nach der bis zum 31.12.2011 geltenden Rechtslage nach ihrem Ermessen Haushaltshilfe erbringen. Voraussetzung war jedoch auch hier, dass dem Versicherten wegen einer Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Die Regelung lehnte sich an die frühere Vorschrift des § 185b Abs. 3 RVO an, ...mehr

Rz. 103 Eine Vorlagepflicht der Verträge über die HzV bei der zuständigen Aufsichtsbehörde, wie sie nach § 71 zur Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität z. B. für den kollektiven Vertrag über hausärztliche Versorgung nach § 73 besteht, gab es anfangs ebenfalls nicht, wohl auch, um die neue Versorgungsstruktur erst einmal in Gang zu bringen und nicht von Anfang ...mehr

Rz. 14 Sicherungspflege (häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungspflege) nach Abs. 2 setzt nicht voraus, dass Krankenhauspflege geboten ist bzw. vermieden werden kann, wie dies Abs. 1 voraussetzt. Der Begriff der Erforderlichkeit in Abs. 2 ist aus dem systematischen Verständnis der Norm im Sinn einer in hohem Grad bestehenden Zweckmäßigkeit zu interpretieren (BSG, Urt...mehr

Rz. 24 Nach Abs. 2 Satz 6 hat die Krankenkasse vor der Entscheidung über den Anspruch auf außerklinische Intensivpflege im Rahmen des der Entscheidung vorausgehenden Verwaltungsverfahrens Feststellungen zu treffen, die später dann die Grundlage der abschließenden Entscheidung bilden. Festzustellen ist vorab, ob die Voraussetzungen nach Abs. 1 besonders hoher Bedarf an medizin...mehr

Rz. 12 Nach Nr. 10. der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung kommen nach aktuellem Stand folgende ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung im Rahmen folgender Verfahren zum Einsatz: 10.1 intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus, ggf. nach Auslösung der Ovulation durch HCG-Gabe, ggf. nach Stimulation mit Antiöstrogenen, 10.2 intrazer...mehr

Rz. 11 Haushaltshilfe nach § 24h erhält die werdende oder junge Mutter nur, soweit ihr wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Haushaltshilfe nach § 24h erhält die Versicherte auch für die Zeit einer stationären Entbindung (§ 24f), einer Hausgeburt oder bei Aufenthalt in einem Geburtshaus oder einer vergleichbaren Einrichtung,...mehr

Rz. 2 Mit dem GKV-IPReG trägt der Gesetzgeber der Erkenntnis Rechnung, dass die Bedeutung der außerklinischen Intensivpflege bedingt durch den medizinischen Fortschritt und das hohe Versorgungsniveau stark zugenommen hat. Die bisherigen Regelungen zur Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerischem Versorgungsbedarf aus § 37 werden in einen neuen Leistungsanspruc...mehr

Rz. 14 Krankenversicherte Elternteile können gegenüber ihrer Krankenkasse Kinderkrankengeld beanspruchen, wenn sie deshalb der Arbeit fernbleiben müssen, weil sie ihr erkranktes Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen müssen oder nur für die Kalenderjahre 2021 und 2022 sowie für die Zeit vom 1.1. bis 7.4.2023: ihr Kind wegen pandemiespezifischen Schließungen von Schulen ode...mehr

Rz. 75 Soweit die hausärztliche Regelversorgung der Versicherten gleichzeitig über den hausarztzentrierten Versorgungsvertrag durchgeführt wird, ist nach Abs. 4 Satz 6 der Sicherstellungsauftrag der KV (vgl. § 75 Abs. 1) eingeschränkt. Die Sicherstellung obliegt in diesem Fall aber nicht dem Hausärzteverband e. V., der selbst keine ärztlichen Leistungen erbringt, sondern der...mehr

Rz. 14 Ein Anspruch auf Haushaltshilfe besteht gemäß § 24h nur, wenn keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann. Unter Haushalt i. d. S. ist nicht nur ein örtlich gebundenes Zusammenleben zu verstehen; ein Familienhaushalt wird letztendlich definiert als Schnittstelle von Merkmalen örtlicher (Familienwohnung), materieller (Unterhalt, Wirtschaftsgeme...mehr

Rz. 22 Der Versicherte hat gegenüber seiner Krankenkasse einen Rechtsanspruch darauf, dass ihm das Angebot der HzV unterbreitet wird (vgl. Abs. 1 "haben … anzubieten"). Die Erfüllung dieses Rechtsanspruchs setzt aber voraus, dass die Krankenkasse in der Praxis eine geeignete Ärztegemeinschaft bzw. genügend Hausärzte findet, die sich freiwillig für eine Teilnahme an der HzV e...mehr

Rz. 3 § 45 Abs. 1 regelt die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Kinderkrankengeld, wenn ein Elternteil deshalb der Arbeit fernbleibt, weil er zu Hause sein erkranktes Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen muss. Daneben gibt es noch Sonderregelungen in Abs. 1a (Mitaufnahme während der stationären Behandlung des Kindes, Rz. 80 ff.) und in Abs. 4 (bei schwersterkrankte...mehr

Rz. 32 Von dringenden Fällen abgesehen, ist die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe bei der Krankenkasse zu beantragen. Dem Antrag sollte eine vertragsärztliche Bescheinigung des behandelnden Arztes mit Angaben über den Grund der Erforderlichkeit von Haushaltshilfe, ihre Art, Intensität und voraussichtliche Dauer beigefügt werden. Rz. 33 Die Entscheidung der Krankenkasse ist...mehr

Rz. 72 Die berechtigten Gemeinschaften der Allgemeinmediziner nach Abs. 4 Satz 2, zu denen die Hausärzteverbände e. V. gehören, haben die Möglichkeit, ein spezielles, von § 89 getrenntes Schiedsverfahren nach Abs. 4a zu beantragen, falls eine Einigung mit der Krankenkasse über den Vertrag für die HzV bzw. einzelne Vertragsbestandteile nicht zustande kommt. Von § 89 getrennte...mehr

Rz. 4 Damit der Elternteil wegen der Erkrankung bzw. Beaufsichtigung eines Kindes Krankengeld beanspruchen kann, muss er bei einer gesetzlichen Krankenkasse (§ 4) versichert sein und im Falle der eigenen Arbeitsunfähigkeit Krankengeld beanspruchen können. Letztere dieser Voraussetzungen erfüllen insbesondere die bei einer Krankenkasse versicherten Arbeitnehmer (Arbeiter, Ange...mehr

Rz. 27 Nach den Intensionen des Gesetzgebers gehört die Führung des Haushalts bei Verwandten und Verschwägerten bis zum 2. Grad zu den Familienpflichten, die nicht vergütet werden. Dieses wird mit der Erfüllung der aus der familienhaften Bindung erwachsenen sittlichen Verpflichtung begründet, Verwandten und Verschwägerten bei Krankheit Hilfe und Pflege zu leisten (Näheres hi...mehr

Rz. 32 Zur Teilnahme an der HzV nach Maßgabe dieses Vertrages sind alle an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a Satz 1 teilnehmenden Hausärzte mit Vertragsarztsitz im Bezirk der KV Nordrhein berechtigt, die die nachstehenden Teilnahmevoraussetzungen erfüllen: Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a Satz 1; Zulassung, Praxissitz und Hauptbetrie...mehr

Rz. 2 Wenn einer Versicherten die Weiterführung des eigenen Haushalts wegen der gesundheitlichen Folgen einer Schwangerschaft oder Entbindung nicht möglich bzw. nicht zuzumuten ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann, hat die Krankenkasse unter näher bestimmten Voraussetzungen die Kosten für die Fortführung der notwendigen hauswirt...mehr

Rz. 34 Die durch das GKV-VStG (vgl. Rz. 3e) seinerzeit in Abs. 1 eingeführten Sätze 4 bis 6 rückten das Entlassungsmanagement, d. h. den Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung ausdrücklich in den Blickpunkt. Bereits seit 2007 hatten Versicherte nach § 11 Abs. 4 gegen Leistungserbringer einen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zur Lösung von Problemen b...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 wird Krankenhausbehandlung durch zugelassene Krankenhäuser (§ 108) erbracht. Krankenhäuser in diesem Sinne sind solche des § 107, die die in Abs. 1 Nr. 1 bis 4 der Norm genannten Voraussetzungen erfüllen. Danach handelt es sich bei einem Krankenhaus i. S. d. SGB V um eine Einrichtung, die sich durch ihre Aufgabenstellung (Nr. 1), Organisation, personelle un...mehr

Rz. 55 Schreiben des Bundesamtes für Soziale Sicherung v. 4.2.2021 an die bundesunmittelbaren Krankenkassen, Az: 211-5152.5-2875/2016: https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/krankenversicherung/rundschreiben/detail/gesetzliche-krankenversicherung-leistungen-haushaltshilfe-24h-38-sgb-v/ Gemeinsames Rundschreiben v. 6./7.12.2017 i. d. F. v. 23.3.2022 zu den Leistunge...mehr

Rz. 89 Das Kinderkrankengeld war gemäß § 45 Abs. 1a grundsätzlich auch dann zu zahlen, wenn ein Elternteil gemäß § 11 Abs. 3 aus medizinischen Gründen zusammen mit dem erkrankten Kind zur stationären Behandlung ins Krankenhaus aufgenommen wird. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich allerdings in ihrer Besprechung vom 27./28.11.1990 und zuletzt durch Besprechungser...mehr

Rz. 35 Durch das "Gesetz für ein Zukunftsprogramm Krankenhäuser" (Krankenhauszukunftsgesetz – KHZG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2208) wurde § 45 um einen Abs. 2a ergänzt. Danach bestand der Anspruch auf Kinderkrankengeld im Kalenderjahr 2020 abweichend von Abs. 2 für jedes Kind (statt für längstens 10) für längstens 15 Arbeitstage und für alleinerziehende Versicherte (Definiti...mehr

Rz. 53 In der landwirtschaftlichen Krankenversicherung ist die Leistung Haushaltshilfe genauso geregelt wie bei den anderen Krankenkassen; § 116 Abs. 2 der Satzung der landwirtschaftlichen Krankenkasse verweist nämlich hinsichtlich der Leistung "Haushaltshilfe" auf die Regelungen zu § 24h. Insoweit wird auf die Ausführungen zu Rz. 6 bis 48 verwiesen. Als Besonderheit gilt jed...mehr

Rz. 8 Damit die werdende bzw. junge Mutter die Leistung "Haushaltshilfe" beanspruchen kann, muss sie den Haushalt bisher tatsächlich geführt haben. Diese Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn mehrere Haushaltsangehörige die Haushaltsführung unter sich aufgeteilt haben und die Funktionsfähigkeit der konkreten Haushaltsorganisation durch den Ausfall der werdenden oder jungen Mu...mehr

Rz. 48 Grundsätzlich hat der Versicherte in Anlehnung an das frühere Recht (vgl. § 184 Abs. 2 RVO) eines der beiden nächstgelegenen, für seinen Behandlungsfall geeigneten Krankenhäuser zu wählen, und der verordnende Arzt hat diese beiden Krankenhäuser in seiner Verordnung anzugeben (§ 73 Abs. 4 Satz 3). Es geht aber wohl zu weit, aus diesem Wahlrecht zu schließen, dass der V...mehr

Rz. 48 Für die Eingliederungshilfe gelten die §§ 90 ff. SGB IX und § 35a SGB VIII. Während das SGB VIII nur Kinder und Jugendliche (ggf. auch junge Volljährige nach Maßgabe des § 41 SGB VIII) mit seelischer oder drohender seelischer Behinderung erfasst, insoweit aber im Leistungsrecht weitestgehend auf das SGB IX verweist (dazu Eicher, Jugendhilfe 2023, 144; Eicher, Das Reha...mehr

Rz. 8 Grundlegende Voraussetzung ist neben dem Vorliegen einer Behinderung, dass ein Zusammenhang mit der als Hauptleistung erbrachten medizinischen Rehabilitation bestehen muss, deren Erfolg durch die ergänzenden Leistungen gesichert werden soll. Das setzt voraus, dass zuvor die Krankenkasse die maßgebliche Krankenbehandlung geleistet hat. Ferner müssen die allgemeinen Vora...mehr

Rz. 22 Mit dem Inkrafttreten des PSG II zum 1.1.2017 (vgl. Rz. 3c) hat der Gesetzgeber in Abs. 2 Satz 2 den 2. Halbsatz (der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist) gestrichen. Damit wird ein Neb...mehr

Rz. 36 Durch das GWB-Digitalisierungsgesetz v. 18.1.2021 und durch das anschließende "Vierte Bevölkerungsschutzgesetz" v. 22.4.2021 (vgl. Rz. 1) wurde der in § 45 Abs. 1 und 2 geregelte Anspruch auf Kinderkrankengeld für das Kalenderjahr 2021 noch einmal erheblich verlängert. Danach bestand gemäß dem neuen Gesetzestext des § 45 Abs. 2a im Kalenderjahr 2021 ein Anspruch auf K...mehr

Rz. 33 Ist die Ersatzkraft mit der anspruchsberechtigten Versicherten nicht oder nur ab dem 3. Grad verwandt oder verschwägert, können die Einsatzstunden angemessen vergütet bzw. erstattet werden – und zwar für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag. Als angemessen werden bei einem 8-stündigen Einsatz die (durch Quittung etc.) nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem tägl...mehr

Rz. 40 Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der hochschulischen Pflegeausbildung, zu Erleichterungen bei der Anerkennung ausländischer Abschlüsse in der Pflege und zur Änderung weiterer Vorschriften (Pflegestudiumstärkungsgesetz – PflStudStG) fuhr der Gesetzgeber die Höchstanspruchsdauer für das Kinderkrankengeld für die Jahre 2024 und 2025 auf jeweils 15 Arbeitstage je erkrank...mehr

Rz. 12a Die Trunksucht hat das BSG unter den schon erörterten Voraussetzungen auch, wenn ärztliche Behandlung nur vor Verschlimmerung bewahrt und organische Schäden noch nicht eingetreten sind, als Krankheit anerkannt (vgl. u. a. BSGE 28, 114; Urteil v. 15.2.1978, 3 RK 29/77). Zur Suchtnachsorge ist auf die Handlungsempfehlung der Deutschen Rentenversicherung (DRV), der gese...mehr

Rz. 16 Anspruchsberechtigt sind unter Berücksichtigung der obigen Bestimmungen chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder/Jugendliche nach Krankenhausbehandlung bzw. stationärer Rehabilitationsleistung, die bei Beginn der Nachsorge das 14. Lebensjahr oder in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und bei einer gesetzlichen Krankenkasse v...mehr

Rz. 5 § 43 in der ursprünglichen Fassung übernahm zunächst die Regelungen von § 193 RVO. Danach erbrachten die Krankenkassen Rehabilitationssport sowie sonstige Leistungen zur Erreichung oder Sicherung des Rehabilitationsziels als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation. Mit dem Inkrafttreten des SGB IX änderte sich die Struktur der Norm. § 11 Abs. 2 begründet nunmehr einen...mehr

Rz. 8 Dem Versicherten muss wegen der Inanspruchnahme einer der in Abs. 1 genannten Leistungen der Krankenkasse die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sein. Ebenso wie in § 37 ist unter Haushalt die private, eigenverantwortliche Wirtschafts- und Lebensführung zu verstehen. Von einem eigenen Haushalt ist auszugehen, wenn der Versicherte entweder Eigentum oder Besitz an...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 1 Satz 4 bedarf die Leistung der Verordnung (§ 15 Abs. 1 Satz 2) durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt, die oder der für die Versorgung dieser Versicherten besonders qualifiziert ist. Dies sind insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Pneumologie sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatz...mehr

Rz. 12 Stief- und Enkelkinder gelten gemäß § 45 Abs. 1 Satz 2 i. V. m. § 10 Abs. 4 Satz 1 dann als Kinder, wenn sie vom Mitglied überwiegend unterhalten werden oder in seinen Haushalt aufgenommen wurden. Nachstehend werden die einzelnen Begriffe erläutert: Stiefkind Ein Stiefkind ist ein Kind, welches der Ehegatte aus einer früheren Beziehung in eine Ehe mitbringt. Auch währen...mehr

Rz. 44 Bis auf die besondere Fallgestaltung des § 45 Abs. 4 (fortgeschrittenes Krankheitsstadium des Kindes mit nur noch begrenzter Lebenserwartung; vgl. Rz. 90 ff.) wird das Kinderkrankengeld seit dem Jahr 2015 nicht mehr so berechnet wie das bei Eintritt von Arbeitsunfähigkeit. Maßgeblich für die kalendertägliche Höhe des Kinderkrankengeldes ist jetzt bei Arbeitnehmern der...mehr

Rz. 24 Die Kosten für eine Haushaltshilfe-Ersatzkraft sind von der Krankenkasse für die Anzahl der Stunden zu tragen, die unter Berücksichtigung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Sichtweise notwendig sind. Rz. 25 Hinsichtlich des täglich notwendigen zeitlichen Umfangs der Haushaltshilfe ist grundsätzlich zu unterstellen, dass die Haushaltsarbeiten spätest...mehr

Rz. 104 Das BSG (Urteil v. 12.2.2020, B 6 KA 25/18 R) hat Laborärzten zugestanden, dass ihnen ein Rechtsschutzinteresse zusteht, um sich gegen die Regelung in einem Selektivvertrag zur hausarztzentrierten Versorgung zu wehren, in dem Leistungen des Allgemeinlabors mit den Pauschalen für die Versorgung eines Versicherten abgegolten werden und nicht an die Laborärzte überwiese...mehr