Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Die Vertragsärzte sind nach der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (AURL) verpflichtet, die Arbeitsunfähigkeit festzustellen und auf vereinbarten Vordrucken zu bescheinigen (Erst- und Folgebescheinigung). Dabei sind sie an Fristen gebunden. Hinweis Elektronische AU-Bescheinigung Ab 1.1.2023 übermittelt der Vertragsarzt die Daten über eine Arbeitsunfähigkeit und ihre Fortsetzung el...mehr

Die Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe kann sowohl hinsichtlich des Anspruchs auf Krankengeld als auch hinsichtlich des Versicherungsverhältnisses Folgen haben. Die Folgen treten ein, wenn der Versicherte den Antrag trotz wirksamer Aufforderung nicht oder nicht fristgerecht stellt. Hinweis Kassenwechsel Eine Aufforderung bleibt auch nach einem Wechsel der Kran...mehr

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Stationäre Behandlung in diesem Sinne erfolgt in einem Krankenhaus, einer Vorsorgeeinrichtung oder einer Rehabilitationseinrichtung. Wenn ein anderer Sozialleistungsträger die Kosten der stationären Behandlung übernimmt, besteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn der Vers...mehr

Stellt die Krankenkasse ein Systemversagen fest und trifft sie eine positive Entscheidung über die beantragte Leistung, kann sie die Aufsichtsbehörde informieren. Außerdem ist der GKV-Spitzenverband zu benachrichtigen, damit dieser sein Antragsrecht gegenüber dem G-BA geltend machen kann.mehr

Der Anspruch auf Krankengeld ist ausgeschlossen, wenn die Arbeitsunfähigkeit die Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung ist.[1] Der Ausschluss ist nicht nur auf die Höhe des Verletztengeldes beschränkt. Vielmehr besteht auch kein Anspruch auf Krankengeld, das über den Anspruch auf Verletztengeld hinaus geht (Kranken...mehr

Eine rechtmäßige Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe ist nur im Zusammenhang mit einem Anspruch auf Krankengeld möglich.[1] Die Regelung will im Schnittbereich der Leistungspflicht von Kranken- und Rentenversicherung sowohl die doppelte Gewährung von Sozialleistungen vermeiden als auch eine sachgerechte Abgrenzung der Leistungszuständigkeit von Kranken- und Ren...mehr

Im Ausnahmefall kann Krankengeld nach beendeter Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen für längstens 1 Monat beansprucht werden, wenn die Arbeitsunfähigkeit danach entsteht.[1] Eine Erwerbstätigkeit darf nicht ausgeübt werden. Der nachgehende Leistungsanspruch ist ausgeschlossen, wenn sich an die vorhergehende Mitgliedschaft eine Familienversicherung[2] oder eine obli...mehr

Die Beurteilung, ob die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann nur aufgrund eines ärztlichen Gutachtens erfolgen. Das Gutachten sollte neben der Krankheitsgeschichte Aussagen zum Befund, zur Diagnose sowie zum Ergebnis der Begutachtung enthalten. Die Krankenkasse wird regelmäßig den Medizinischen Dienst [1] (MD) mit der Begutachtung bea...mehr

Wird der Antrag trotz einer wirksamen Aufforderung nicht oder nicht fristgerecht gestellt, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Ein neuer Anspruch auf Krankengeld kann aufgrund der weiterhin bestehenden Arbeitsunfähigkeit nicht entstehen. Das gilt unabhängig von den die Arbeitsunfähigkeit verursachenden Krankheiten. Ein neuer Anspruch auf Krankengeld i...mehr

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Hinweis Entstehen des Anspruchs Neben den Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit oder der stationären Behandlung in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder ...mehr

Eine Krankenkasse kann in ihrer Satzung für ihre Versicherten Tarife für die Erstattung von Kosten vorsehen.[1] Das Wahlrecht wird durch das Mitglied ausgeübt und erfasst auch die über das Mitglied versicherten Familienangehörigen. Die Höhe der Kostenerstattung kann variieren und spezielle Prämienzahlungen können vorgesehen werden. Dabei können auch nicht zugelassene Leistun...mehr

Freiwillig versicherte Arbeitnehmer haben einen Anspruch auf Krankengeld, wenn der Anspruch während der Beschäftigung oder in unmittelbarem Anschluss daran entsteht.[1] Endet die Beschäftigung eines freiwillig Versicherten während des Krankengeldanspruchs, umfasst das fortbestehende Versicherungsverhältnis einen Anspruch auf Krankengeld nur für die Dauer einer fortgesetzten ...mehr

Der Anspruch auf Krankengeld ruht, soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld (Versicherungsfälle bis zum 31.12.2023), Krankengeld der Sozialen Entschädigung (Versicherungsfälle seit dem 1.1.2024, Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld oder Qualifizierungsgeld beziehen, solange Versicherte Mutterschafts- oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzei...mehr

Der vorläufig leistende Leistungsträger erhält eine Erstattung seiner Leistungen, wenn er aufgrund gesetzlicher Vorschriften[1] vorläufig geleistet hat.[2] Der Umfang richtet sich nach den für den vorläufig leistenden Leistungsträger geltenden Vorschriften[3] und geht damit u. U. über die eigentliche Leistung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers hinaus. Voraussetzung f...mehr

Die Krankenkasse ist ausnahmsweise auch außerhalb ihres Leistungskatalogs in einem Seltenheitsfall leistungspflichtig.[1] Kosten einer selbst beschafften Leistung sind zu erstatten. Ein Seltenheitsfall setzt voraus, dass eine Krankheit weltweit nur extrem selten auftritt und deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch be...mehr

Die Satzung der Krankenkasse regelt das Verfahren der Kostenerstattung.[1] Dabei können Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten bis zu 5 % der Kosten vorgesehen werden.[2] In der Satzung können u. a. die Form der Wahlerklärung oder der Kündigung, die Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer, die Beschränkung auf einzelne Versorgungsbereiche, die Bindun...mehr

Die Aufwendungen des Versicherten werden von der Krankenkasse regelmäßig nur dann erstattet, wenn sie von Leistungserbringern erbracht werden, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.[1] Falls eine Zulassung nicht erforderlich ist, genügt es, dass der Leistungserbringer im SGB V als solcher benannt ist (z. B. Apotheker).mehr

Hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige und versicherungspflichtig beschäftigte Arbeitnehmer, die nicht mindestens 6 Wochen Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben, können eine Wahlerklärung abgeben,[1] nach der die Mitgliedschaft den gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dieser Anspruch kann durch einen Wahltarif[2] ergänzt werden. Hinweis Bindung an den Wahl...mehr

DiGA werden elektronisch verordnet.[1] Dazu stellen die Krankenkassen einen Freischaltcode aus und greifen auf den E-Rezept-Fachdienst zu.[2] Eine unzulässige Beeinflussung der Wahlfreiheit der Versicherten oder der ärztlichen Therapiefreiheit ist ausgeschlossen. Die Krankenkassen sind berechtigt, die entsprechenden Daten zu verarbeiten.mehr

Begriff Versicherte gesetzlicher Krankenkassen erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach-, Dienst- oder Geldleistung. Eine Kostenerstattung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung ist nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. Ergänzend dazu erkennt die Rechtsprechung Ausnahmen bei einem Systemversagen oder in einem Seltenheitsfall an. Versicherte haben auch...mehr

Der G-BA hat Richtlinien zu beschließen, um innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu erproben.[1] Auf dieser Grundlage wird die entsprechende Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einem befristeten Zeitraum zulasten der Krankenkassen erbracht. Anbieter innovativer Methoden können die Erprobung beim G-BA beantragen. Sie werden an der Finanzierung der wissenscha...mehr

Die gesetzlichen Zuzahlungen sind abzuziehen. Dazu gehören alle für die Versicherten unmittelbar wirkenden Eigenbeteiligungen (z. B. Arzneimittelzuzahlungen). Schließlich sind die den Krankenkassen bei der Vergütung von Sachleistungen im Verhältnis zu den Leistungserbringern zustehenden Rabatte (z. B. der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V oder der Herstellerrabatt nach § 130a...mehr

Die Entscheidung über die Qualität sowie die Wirksamkeit einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung trifft der G-BA.[1] Die Vorschrift enthält keinen Erlaubnisvorbehalt. Ein Verbot kann aber ausgesprochen werden.[2] Deshalb ist es nicht ausgeschlossen, im klinischen Bereich neuartige Verfahren ohne vorherige Zulassung zulas...mehr

§ 135 Abs. 1 SGB V regelt die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch den G-BA. Neue Methoden dürfen erst dann zulasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Die Empfehlungen sind für Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte v...mehr

Leistungsanträge auf außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind durch den Medizinischen Dienst (MD) zu begutachten.[1] Dabei sind die für die Krankenkassen geltenden Normen, die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, das Produkterecht (z. B. Medizinprodukterecht, Arzneimittelrecht, Gewebegesetz) und Rechtsäuße...mehr

Die Höhe des ärztlichen Privathonorars bemisst sich nach dem Einfachen bis 3 1/2-fachen des Gebührensatzes.[1] Innerhalb dieses Gebührenrahmens kann der Arzt unter Berücksichtigung der Schwierigkeit, des Zeitaufwands sowie der Umstände bei der Ausführung sein Honorar nach seinem Ermessen bestimmen. In der Regel darf ein Honorar nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-Fachen d...mehr

Begriff Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sind Medizinprodukte niedriger und höherer Risikoklasse, die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstütz...mehr

Der Arbeitgeber muss die Sozialversicherungsbeiträge, Beiträge für geringfügig Beschäftigte, Umlagen nach dem AAG und die Insolvenzgeldumlage berechnen. Damit die Einzugsstelle (Krankenkasse oder Minijob-Zentrale bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See) Höhe und Zusammensetzung des Beitragssolls erfährt, muss der Arbeitgeber den Datensatz "Beitragsnachweis"...mehr

Während die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung im Regelfall weitgehend hälftig zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen werden, muss der Arbeitgeber die Beiträge zur Unfallversicherung voll übernehmen. Das gilt auch für die Umlagen U1 und U2.[1] Diese "Entgeltfortzahlungsversicherung" wird von der Krankenkasse durchgeführt, zu der jede...mehr

Die Sozialversicherungsträger erfahren aus den Meldungen des Arbeitgebers alle notwendigen Daten zur Durchführung der Sozialversicherung für die Arbeitnehmer. Dazu wurde ein einheitliches Meldeverfahren geschaffen.[1] Bei der Übermittlung der Meldungen über systemuntersuchte Entgeltabrechnungsprogramme oder Ausfüllhilfen sind Meldefristen[2] zu beachten. Die Meldung ist an di...mehr

Gesundheitsberichte werden von Krankenkassen erstellt. Dabei können von Krankenkassen betriebliche Berichte angefordert werden. Aus Gründen der Anonymität allerdings erst ab 50 versicherten Mitarbeitern inklusive der Krankheitsarten. Dabei sind hier nur Krankheitszeiten berücksichtigt, für die eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorliegt. D.h. derlei Berichte sind firmenin...mehr

Hinweis Krankheitsursachen Die Hauptursachen von Erkrankungen sind Atemwegserkrankungen, Muskel- und Skeletterkrankungen gefolgt von psychischen Erkrankungen. Die psychischen Erkrankungen verursachen mit 29,6 Tagen je Fall doppelt so lange Ausfallzeiten wie andere Krankheitsarten im Durchschnitt. Seit Covid-19 haben die Atemwegserkrankungen einen extremen Anstieg, etwas gesun...mehr

Die betriebliche Gesundheitsförderung gewinnt immer mehr an Bedeutung. Dies umfasst in erster Linie die generelle Förderung von Gesundheit und kann durch eine weitere Säule, die Prävention von Unfällen und Krankheiten, sinnvoll ergänzt werden. Beides ist regelmäßig nicht nur effektiver und kostengünstiger als etwaige Nachsorge, sondern dient dem Wohl aller Belegschaftsmitgli...mehr

Unabhängig von den Ursachen haben Fehlzeiten enorme Auswirkungen auf das Gesamtunternehmen. Zu diesen gehören: Kosten für Entgeltfortzahlung, Kosten durch geringere Produktivität, Verzögerungen und Produktionsausfälle, Kosten für Umsetzungen/Versetzungen, Kosten für zusätzliche Arbeitnehmende, Leiharbeitnehmende sowie Überstunden und Folgekosten der Überlastung von Kollegen, die...mehr

Für die Berechnung der Beitrags- und Steuerabzüge vom Bruttoentgelt muss zuerst die grundsätzliche Abgabenpflicht beurteilt werden. Da der sozialversicherungsrechtliche Begriff des Entgelts nicht immer mit dem im Steuerrecht verwendeten Begriff des Arbeitslohns übereinstimmt, sind hier zahlreiche Besonderheiten zu beachten. Pauschal versteuerte Bezüge werden unter bestimmten ...mehr

Beteiligt sind in erster Linie Arbeitgeber und Mitarbeiter. Das BEM kann nur mit Zustimmung des Mitarbeiters durchgeführt werden. Der Mitarbeiter ist berechtigt, das betriebliche Eingliederungsmanagement jederzeit abzubrechen. Weitere Beteiligte sind: Intern Betriebs- oder Personalrat (zwingende Beteiligung) Schwerbehindertenvertretung (beim entsprechenden Personenkreis) Betrieb...mehr

Zu den betrieblichen Maßnahmen der Verhaltensbeeinflussung kann es auch gehören, dass in der Kantine qualitativ hochwertige, frische und schonend zubereitete Ware angeboten wird, die Mitarbeiter mit den erforderlichen Vitaminen und Mineralien versorgt. Auch Flüssigkeit sollte zur Verfügung stehen, insbesondere wenn es für die Mitarbeitenden kaum Möglichkeiten gibt, sich sons...mehr

Die statistische Auswertung von Fehlzeiten erfolgt üblicherweise softwaregestützt. Die betrieblichen Fehlzeiten sollten im Zeitverlauf und mit anderen Unternehmen und Veröffentlichungen (z. B. von Krankenkassen) verglichen werden, um besonderen oder akuten Handlungsbedarf zu erkennen. Um das Thema positiv zu besetzen, verbreitet sich zunehmend der Begriff der Gesundheitsquot...mehr

Die Angaben in den Gehaltskonten werden von den Rentenversicherungsträgern mindestens alle 4 Jahre überprüft.[1] Die Prüfung erstreckt sich auf alle Beiträge und Abgaben zu allen Zweigen der Sozialversicherung. Dazu gehören auch die Unfallversicherung, die Abgaben zur Künstlersozialkasse, die Umlagen zur Erstattung der Entgeltfortzahlung und die Insolvenzgeldumlage. Darüber h...mehr

Nach dem Arbeitsschutzgesetz sind die Unternehmen verpflichtet, eine Gefährdungsbeurteilung der Arbeitsplätze vorzunehmen. Hierzu sind Begehungen und Arbeitsplatzanalysen durchzuführen. Physische Beanspruchungen sind einfacher zu erfassen als psychische. Dies mag der Grund sein, dass die klassische (physische) Gefährdungsbeurteilung noch immer eher selten um psychische Aspek...mehr

Erholungsbeihilfen des Arbeitgebers an den Arbeitnehmer und seine Familienangehörigen gehören grundsätzlich zum steuerpflichtigen Arbeitslohn. Sie können pauschal mit 25 % versteuert werden[1], wenn die Beihilfen im Kalenderjahr folgende Freigrenzen nicht übersteigen: für den Arbeitnehmer 156 EUR, für den Ehe-/Lebenspartner 104 EUR und für jedes Kind 52 EUR.[2] Voraussetzung ist...mehr

Im Zusammenhang mit der Meldepflicht der Zahlstelle besteht für diese die Aufgabe, den betrieblichen und meldepflichtigen Anteil der Gesamtablaufleistung festzustellen. Die Zahlstelle hat die entsprechenden Werte einschließlich einer übersichtlichen und nachvollziehbaren Berechnung sowie die für die Berechnung maßgeblichen Regelungen vorzuhalten und Einzelheiten der Wertermit...mehr

Auch wenn die Beschäftigung des Studenten selbst krankenversicherungsfrei ist, kann sie sich auf die kostenlose Familienversicherung des Studenten in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung auswirken. Um den Anspruch auf Familienversicherung nicht zu verlieren, dürfen die monatlichen Einnahmen im Jahr 2025 regelmäßig insgesamt 535 EUR (2024: 505 EUR) nicht übersteig...mehr

Rz. 7 Die Versicherten haben nach § 173 SGB V ein allgemeines Wahlrecht unter den vorhandenen Krankenkassen (hierzu ausführlich Information des Verbands der Ersatzkassen zum Krankenkassenwahlrecht vom 24.9.2024). Versicherungspflichtige (§ 5 SGB V) und Versicherungsberechtigte (§ 9 SGB V) sind hiernach Mitglied der von ihnen gewählten Krankenkasse, soweit in den nachfolgende...mehr

Rz. 63 Nach Abs. 4 der Vorschrift unterliegen folgende ärztliche bzw. in wenigen Ausnahmefällen auch zahnärztliche Verordnungen von Leistungen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung: Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Abs. 1a, Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Ver...mehr

Rz. 6 Für die freiwillig bei einer Krankenkasse versicherten Arbeitnehmer hat der Arbeitgeber die Beiträge zur Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung an die Krankenkasse als zuständige Einzugsstelle abzuführen, bei der der Arbeitnehmer freiwillig versichert ist. Freiwillige Beiträge zur Krankenversicherung gehören nach § 28d Satz 1 nicht zum Gesamtsozialversicherungsb...mehr

Rz. 24 Die Verlagerung der Vorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlich verordneten Leistungen auf die regionale Ebene ermöglicht nach der Gesetzesbegründung passgenauere Lösungen; dennoch sei es erforderlich, gewisse Mindeststandards bundeseinheitlich zu regeln. Rz. 25 Nach Abs. 2 sind daher die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der GKV-Spitzenverband verpfl...mehr

Rz. 9 Nach § 28i Satz 3 ist für die Umsetzung eines Lohnsummen-Beitragsbescheides nach § 28f Abs. 2 zuständige Einzugsstelle die nach § 175 Abs. 3 Satz 4 SGB V bestimmte Krankenkasse. Die Vorschrift gibt vor, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Regeln über die Zuständigkeit für die Fälle festlegt, in denen der Versicherungspflichtige keine Angaben über die gewählt...mehr

Rz. 5 Zuständige Einzugsstelle für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag (§ 28d) ist grundsätzlich die Krankenkasse, von der die Krankenversicherung durchgeführt wird (§ 28i Satz 1). Dies sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die landwirtschaftliche Krankenkasse, die Knappschaft als Krankenversicherungsträger und die Ersatzkassen. Einzugsstelle für geringfügig B...mehr

Rz. 21 In den regionalen Prüfvereinbarungen bzw. Verfahrensordnungen der vertragszahnärztlichen Versorgung sind auch die Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die zahnärztlich erbrachten Leistungen und für die zahnärztlich verordneten Leistungen zusammengefasst, obwohl die Wirtschaftlichkeitsprüfungen dieser Leistungen seit der Neustrukturierung des Neunten Titels SGB V auf unter...mehr