Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Die Krankenkassen haben Anträge auf Leistungen der medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen in Stichproben (jeder 4. Antrag) vom MD prüfen zu lassen.[1] Die Begutachtung von Verlängerungsanträgen erfolgt grundsätzlich vom für die ambulante oder stationäre Einrichtung bzw. Rehabilitationsstandort zuständigen MD.mehr

Begriff Pflegestützpunkte werden von den Pflege- und Krankenkassen zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten eingerichtet. Die zuständige oberste Landesbehörde hat der Errichtung von Pflegestützpunkten zuzustimmen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Pflegestützpunkte ist § 7c SGB XI. Weiter...mehr

Das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) regelt, dass Prävention und Gesundheitsförderung dort greifen sollen, wo Menschen arbeiten. Danach können jetzt auch Betriebsärzte allgemeine Schutzimpfungen vornehmen (§§ 132e, 132f SGB V). Ein Problem hierbei ist jedoch, dass Impfungen durch Betriebsärzte nach wie vor nicht von ...mehr

Auf Leistungen soll immer dann kein Anspruch bestehen, wenn sich Personen in den Geltungsbereich des SGB V begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Versicherungspflicht von bestimmten zuvor nichtversicherten Personen) zu geraten oder aufgrund dieser Versicherung in der Familienversicherung missbräuchlich Leistungen in Anspruch nehmen. Mit dem Leistungsa...mehr

Die Einzugsstelle stellt auf Grundlage der übermittelten GKV-Monatsmeldungen innerhalb von 2 Monaten fest, ob und inwieweit die laufenden und einmaligen Arbeitsentgelte die Beitragsbemessungsgrenzen in den einzelnen Sozialversicherungszweigen überschreiten. Das Prüfergebnis teilt sie den beteiligten Arbeitgebern für jeden Kalendermonat der versicherungspflichtigen Mehrfachbe...mehr

Begriff Ziel der besonderen Versorgung ist es, dass durch vernetzte Behandlungsstrukturen eine bessere Qualität erreicht wird und die bestehenden interdisziplinären Hürden überwunden werden. Mit dieser Art der besonderen Versorgung sollen die verschiedenen Leistungsbereiche in eine einheitliche vertragliche Versorgung eingebunden werden. Die Krankenkassen schließen mit hierf...mehr

Begriff IGeL-Leistungen ist die Abkürzung für Individuelle Gesundheits-Leistungen. Diese werden gesetzlich krankenversicherten Patienten von ihren Ärzten angeboten. Sie sind selbst zu zahlen, da sie über das Maß einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung hinausgehen. Eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist ausgeschlossen. Gesetze, Vorschriften und ...mehr

Zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, auch für die Pflegekassen, mit den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung, den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung und mit den in den Ländern zuständigen Stellen gemeinsame Rahmenvereinbarungen auf Landesebene. Darin werden insbesondere Festlegun...mehr

§ 3 Nr. 34 EStG fördert Maßnahmen der Gesundheitsprävention und bringt so Vorteile für Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Bis zu einem Freibetrag von 600 EUR pro Jahr je Arbeitnehmer sind Leistungen des Arbeitgebers zur betrieblichen Gesundheitsförderung zusätzlich zum Lohn steuerfrei. Hierunter fallen alle Leistungen, die im "Präventionsleitfaden der Spitzenverbände der Krankenk...mehr

Die Angaben in den Gehaltskonten werden von den Rentenversicherungsträgern mindestens alle 4 Jahre überprüft.[1] Die Prüfung erstreckt sich auf alle Beiträge und Abgaben zu allen Zweigen der Sozialversicherung. Dazu gehören auch die Unfallversicherung, die Abgaben zur Künstlersozialkasse, die Umlagen zur Erstattung der Entgeltfortzahlung und die Insolvenzgeldumlage. Darüber h...mehr

Die Anschlussrehabilitation schließt sich unmittelbar oder in einem engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang an eine stationäre Krankenhausbehandlung an. Sie wird nach den Vorgaben der Rentenversicherungsträger (Schnell- bzw. Direkteinleitungsverfahren) und der Krankenkassen eingeleitet und in dafür geeigneten Einrichtungen durchgeführt. Durch die ärztlich überwachte Ansc...mehr

Ergänzend zu den Leistungen zur Kinderrehabilitation werden Reisekosten nach § 73 SGB IX, Haushaltshilfe nach § 74 SGB IX, ärztlich verordneter Rehabilitationssport nach § 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX und ärztlich verordnetes Funktionstraining nach § 64 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX übernommen. Praxis-Tipp Rahmenkonzept zur Vorsorge und Rehabilitation Ein "Gemeinsames Rahmenkonzept der gesetz...mehr

Begriff Gesundheitsuntersuchungen dienen der Früherkennung von Krankheiten. Untersucht werden gesunde oder symptomlose Versicherte. Ziel ist es, Gesundheitsgefahren frühzeitig zu erkennen, um rechtzeitig einer Krankheit entgegenzuwirken (Krankheitsrisiken verhindern oder mindern, primäre Prävention). Zur Leistung gehören die ärztliche Erfassung und Bewertung des individuelle...mehr

Begriff Bei Vorliegen einer versicherungspflichtigen Mehrfachbeschäftigung prüft die Einzugsstelle auf Grundlage der eingegangenen Entgeltmeldungen, ob die in dem sich überschneidenden Meldezeitraum erzielten Arbeitsentgelte in der Summe die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung (BBG KV) überschreiten. Soweit die Einzugsstelle bei dieser Prüfung ni...mehr

Begriff Soziotherapie ist eine ambulante Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie soll helfen, den sogenannten "Drehtüreffekt" zu vermeiden. Damit ist gemeint, dass es bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus oft sehr schnell zur Wiederaufnahme kommt. Die Soziotherapie dient hier der Verkürzung oder Vermeidung ein...mehr

Die vertragsärztliche Versorgung umfasst außerdem die Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen, Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Verordnung häuslicher Krankenpflege, Ausstellung von ...mehr

Die Entscheidung über die Qualität sowie die Wirksamkeit einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung trifft der G-BA.[1] Die Vorschrift enthält keinen Erlaubnisvorbehalt. Ein Verbot kann aber ausgesprochen werden.[2] Deshalb ist es nicht ausgeschlossen, im klinischen Bereich neuartige Verfahren ohne vorherige Zulassung zulas...mehr

Begriff Der Beitragszuschlag in der Pflegeversicherung für Kinderlose beträgt 0,6 % und ist alleine durch das Mitglied zu tragen. Der Zusatzbeitrag wird vom Arbeitgeber mit den übrigen Gesamtsozialversicherungsbeiträgen an die Krankenkassen überwiesen. Bereits ein einziges Kind bewirkt, dass beide beitragspflichtigen Elternteile von dem Beitragszuschlag befreit sind. Wird ei...mehr

Die DVKA berät die Kranken- und Pflegekassen, Versicherte, Arbeitgeber, Verbände und andere Sozialversicherungsträger unter anderem in krankenversicherungsrechtlichen Fragen über die im über- und zwischenstaatlichen Bereich geltenden Regelungen. Sie stellt Informationen über die geltenden Ansprüche und über die zuständigen Stellen zur Verfügung. Weiterhin stellt sie die benö...mehr

Beschäftigen Abgeordnete von Stadtparlamenten, Landtagen oder des Deutschen Bundestages Arbeitnehmer, treten sie als privater Arbeitgeber mit der Folge auf, dass sie nicht vor einer Insolvenz geschützt sind; Insolvenzgeldumlage ist also grundsätzlich zu zahlen. Keine Insolvenzgeldumlagepflicht besteht dagegen für die Mitarbeiter von Abgeordneten, bei denen die jeweilige Körp...mehr

Begriff Medizinische Vorsorgeleistungen sind Leistungen der Krankenkassen, um Krankheiten zu verhüten. Es liegt also in aller Regel noch keine manifestierte Krankheit vor, die einer Krankenbehandlung bedarf. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die medizinischen Vorsorgeleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden in den §§ 23 und 24 SGB V be...mehr

Begriff Im medizinischen Sinne versteht man unter dem Begriff "Sterilisation" eine Unfruchtbarmachung. Bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation gehört sie zum Leistungskatalog der Krankenkassen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Gesetzliche Aussagen zu den Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation enthält § 24b ...mehr

Begriff Zeiten einer krankheits- oder unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit oder des Bezugs von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, insbes. medizinische und berufsfördernde Leistungen, Vorsorgekuren der Krankenkassen oder zur Teilhabe am Arbeitsleben (z. B. Trainingsmaßnahmen, Berufsvorbereitungen), sind Anrechnungszeiten. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozial...mehr

An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser sind berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zu erbringen. Voraussetzung ist, dass sie die hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen. Dies müssen sie gegenüber einem erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenka...mehr

Die Kranken- bzw. Pflegekassen haben Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel grundsätzlich in einfacher Stückzahl zu gewähren. Eine Mehrfachausstattung kann notwendig werden, wenn das Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel aus hygienischen Gründen ständig oder häufiger gewechselt werden muss. Zubehörteile, ohne die das Hilfsmittel nicht zweckentsprechend betrieben werden kann, fallen ...mehr

Die Dauer der Anschlussrehabilitation ist abhängig von der Indikation und dem Rehabilitationsverlauf. Sie beträgt regelmäßig 3 Wochen (Anreise- und Abreisetag zählen als je ein Tag, also sind dies dann insgesamt 22 Tage). Die Anschlussrehabilitation kann verlängert werden, wenn nur dadurch die Rehabilitation erfolgreich beendet werden kann. Die Anschlussrehabilitation wird a...mehr

Nur die Aufwendungen im Rahmen der Bonusregelung nach § 65a Abs. 1a SGB V (präventive Maßnahmen)[1] müssen mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden, finanziert werden. Die Krankenkassen haben regelmäßig – mindestens alle 3 Jahre – gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen. Werden keine Einsparun...mehr

Haupt-, Neben- bzw. Zweigbetriebe zählen zusammen als ein Betrieb. Hat ein Arbeitgeber mehrere Betriebe, so werden die Arbeitnehmer in den einzelnen Betrieben zusammengerechnet. Dabei ist es unerheblich, ob die Beschäftigten der einzelnen Betriebe bei einer oder bei verschiedenen Krankenkassen versichert sind. Addiert werden mehrere Betriebe des gleichen Arbeitgebers und die ...mehr

Begriff Die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter ist eine besonders konzipierte stationäre Leistung der GKV. Im Gegensatz zu den sonstigen stationären Vorsorgeleistungen steht hier die psychosoziale Problematik, die aus der Lebenssituation von Eltern entsteht, im Vordergrund. Die Maßnahme findet in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder gleichartigen Einrichtungen...mehr

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurden die zuvor an unterschiedlichen Stellen im SGB V geregelten Formen selektiver Versorgungsverträge neu strukturiert. Seitdem sind sie als "Besondere Versorgung" in § 140a SGB V zusammengefasst. Die Regelungen zur besonderen Versorgung bauen auf den bisherigen Vertragsformen auf. Die Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen wurden ...mehr

Begriff Die Verhütung von Zahnerkrankungen gliedert sich in gruppen- und individualprophylaktische Maßnahmen. Durch gezielte Aufklärung über die Ursache von Zahnerkrankungen und eine umfassende Anleitung zur Mundhygiene (insbesondere bei Kindern und Jugendlichen) sollen die Betroffenen für diese Thematik sensibilisiert werden. Zahnerkrankungen sollen dadurch verhindert und k...mehr

Begriff Menschen mit Hör- oder Sprachbehinderungen können bei der Ausführung von Sozialleistungen und im Verwaltungsverfahren die deutsche Gebärdensprache, lautsprachbegleitende Gebärden oder andere geeignete Kommunikationshilfen verwenden. Durch die Anwendung dieser Kommunikationshilfen können Kosten entstehen, z. B. durch den Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdolmetscher, Simu...mehr

Der MD unterstützt die Krankenkassen bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit von Hilfsmitteln und häuslicher Krankenpflege sowie Haushaltshilfe (z. B. Satzungsregelung "akute und schwere Erkrankung"), Arzneimittelverordnungen insbesondere bei Fragen zur Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (sog. Off-label-use), H...mehr

Der Anspruch auf Beratung oder Auskunft umfasst die Information und Aufklärung über die Rechte und Pflichten des Versicherten. Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind verpflichtet, über alle sozialen Angelegenheiten nach dem SGB I Auskunft zu erteilen.[1] Die Auskunftspflicht erstreckt s...mehr

Begriff Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich Fixiermaterial, deren Hauptwirkung darin besteht, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken, Körperflüssigkeiten von oberflächengeschädigten Körperteilen aufzusaugen oder beides zu erfüllen. Die Eigenschaft als Verbandmittel entfällt insbesondere nicht, wenn ein Gegenstand ergänzend eine Wunde feucht hält. Erfasst sind a...mehr

§ 135 Abs. 1 SGB V regelt die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch den G-BA. Neue Methoden dürfen erst dann zulasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Die Empfehlungen sind für Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte v...mehr

Der Arbeitgeber erhält zu jeder für den Zeitraum der Mehrfachbeschäftigung abgegebenen GKV-Monatsmeldung von der Einzugsstelle eine Information, ob das erzielte Gesamtentgelt die Beitragsbemessungsgrenze in den einzelnen Sozialversicherungszweigen überschritten hat. Bei einer Überschreitung der Beitragsbemessungsgrenze erhalten die beteiligten Arbeitgeber zusätzlich das mona...mehr

Ergeben sich im Rahmen des § 23c SGB IV beitragspflichtige Einnahmen bei einem freiwillig versicherten Arbeitnehmer während des Bezugs einer Entgeltersatzleistung, werden Beiträge zur freiwilligen Versicherung nur nach dem beitragspflichtigen Anteil der arbeitgeberseitigen Leistung berechnet. Insoweit werden die freiwillig Versicherten gleichbehandelt wie pflichtversicherte ...mehr

Begriff Die kieferorthopädische Behandlung ist ein Teilgebiet der Zahnmedizin. Dabei geht es um das Verhüten, Erkennen und Behandeln von Fehlstellungen der Kiefer und der Zähne. Sie wird erforderlich, wenn diese Fehlstellungen das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen. Durch Zahnregulierungsmittel (z. B. Zahnspangen) werd...mehr

Begriff Der Datenschutz erhält zunehmend in der öffentlichen Diskussion eine größere Bedeutung. Dabei geht es um den Schutz von personenbezogenen Daten, die auch den Sozialversicherungsträgern (z. B. Krankenkassen, Rentenversicherungsträgern, Arbeitsagenturen, Berufsgenossenschaften) zur Kenntnis gelangen. Aus dem Sozialgeheimnis folgt der Anspruch des Einzelnen, dass die So...mehr

Die Anschlussrehabilitation stellt hinsichtlich der Zuweisung sowie der Diagnostik und Therapie vor der Aufnahme der Patienten in die Rehabilitationsklinik besondere Anforderungen. In diesem Zusammenhang kommt dem Krankenhausarzt eine Schlüsselposition zu. Er stellt fest, für welche der von ihm betreuten Patienten eine Anschlussrehabilitation erforderlich ist und ob überhaup...mehr

Leistungsanträge auf außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind durch den Medizinischen Dienst (MD) zu begutachten.[1] Dabei sind die für die Krankenkassen geltenden Normen, die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, das Produkterecht (z. B. Medizinprodukterecht, Arzneimittelrecht, Gewebegesetz) und Rechtsäuße...mehr

Bei Leistungen zur Teilhabe [1] hat der zuerst angegangene Rehabilitationsträger innerhalb von 2 Wochen nach Eingang des Antrags bei ihm festzustellen, ob er für die Leistung zuständig ist. Die gesetzlichen Krankenkassen haben dabei auch die vorrangige Leistungspflicht anderer Sozialversicherungsträger nach § 40 Abs. 4 SGB V zu prüfen.[2] Liegt die eigene Zuständigkeit des zue...mehr

Akupunktur wird im Rahmen ärztlicher Behandlung erbracht und ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie wird bei folgenden Indikationen abgegeben: Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens 6 Monaten bestehen und ggf. nicht segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz), Chronische Schmerzen in mindestens eine...mehr

In den 90er Jahren wurde der Bedarf nach einer wohnortnahen rehabilitativen Behandlung, insbesondere bei orthopädischen Erkrankungen, laut. Nicht jeder erkrankte Mensch benötigt eine stationäre Rehabilitationseinrichtung mit Unterkunft und Verpflegung. Aus diesem Bedarf heraus entstand die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) und auch die sog. "ambulante orthopädisch-tr...mehr

Die Krankenbehandlung umfasst die ärztliche und die zahnärztliche Behandlung durch einen Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt,[1] die psychotherapeutische Behandlung[2] durch einen Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Vertragsarzt, medizinische Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung die Einholung einer unabhängigen Zweitmeinung eines Arz...mehr

Begriff Der Innovationsfonds ist ein durch die gesetzliche Krankenversicherung anzulegender Kapitalstock. Aus diesem werden neue Versorgungsformen und Versorgungsforschungsprojekte gefördert. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Grundlagen der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung du...mehr

Eine ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation i. S. d. § 42 SGB IX und § 40 SGB V muss interdisziplinär und ganzheitlich erbracht werden. Unter Interdisziplinarität versteht man die Nutzung von Methoden, Ansätzen oder Denkweisen verschiedener Fachrichtungen. Ganzheitlichkeit bedeutet, bei der Behandlung des Patienten Körper, Seele und Geist, Ideale und Wertvorstel...mehr

In einer zweiten Stufe zur Reform des Transplantationsrechts sollen Versicherte für die Dokumentation der Erklärung zur Organspende die elektronische Gesundheitskarte nutzen können. Für eine Fortschreibung des § 291a SGB V zur Aufnahme von Erklärungen zur Organ- und Gewebespende sowie von Hinweisen auf das Vorhandensein und den Aufbewahrungsort von Erklärungen auf der elektro...mehr

Begriff Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit objektiv gebotene Maßnahmen nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft unsachgemäß ausführt. Es wird diejenige Sorgfalt außer Acht gelassen, die allgemein von einem ordentlichen, pflichtbewussten Arzt in der konkreten Situation zu erwarten ist. Folgt aus dem Behandlungsfeh...mehr