Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 35 Das reine Kopfpauschale-System, welches heute ebenfalls nicht mehr üblich ist, orientierte sich daran, wie viele Leistungen ein Versicherter im Jahr durchschnittlich erhalten hatte. Der Jahresbedarf, der auch die Leistungen der mitversicherten Angehörigen einschloss, wurde für einen künftigen Ausgangszeitraum als Kopfpauschalbetrag fixiert, wobei als ergänzende, den B...mehr

Rz. 46 Eine Besonderheit stellen bei gesetzlich Krankenversicherten die Kostenerstattungsleistungen dar, die dann auf die vertrags(zahn)ärztliche Ge­samtvergütung angerechnet werden, wenn sie von Vertrags(zahn)ärzten, Vertragspsychotherapeuten oder zugelassenen medizinischen Versorgungszentren erbracht und höchstens in Höhe der Vergütung erstattet werden, welche die Krankenk...mehr

Rz. 2 Die Krankenkassen stellen jedem Versicherten seit dem 1.1.2021 im Rahmen eines Rechtsanspruchs auf Antrag und mit seiner Einwilligung (bis zum 14.1.2025) oder im Rahmen einer Widerspruchslösung (ab 15.1.2025) eine von der Gesellschaft für Telematik (gematik) zugelassene elektronische Patientenakte zur Verfügung. Die Vorschrift regelt die technischen Anforderungen für d...mehr

Rz. 5a Versicherte können einer bereitgestellten elektronischen Patientenakte auch nach abgelaufener Widerspruchsfrist widersprechen (Satz 1). Der Widerspruch ist jederzeit und ohne Anlass möglich. Rz. 5b Der Widerspruch kann gegenüber der Krankenkasse erklärt werden (Satz 2). Eine besondere Form ist dafür nicht vorgeschrieben. Alternativ kann der Widerspruch über eine Benutz...mehr

Rz. 5 Der Versicherte kann beanspruchen, seine Patientenakte vollständig zu löschen. Der Anspruch ist gegenüber der jeweiligen Krankenkasse durch einen entsprechenden öffentlich-rechtlichen Antrag geltend zu machen. Die Krankenkasse ist für die Löschung verantwortlich und veranlasst den Anbieter, tätig zu werden. Der Versicherte kann seinen Anspruch anlasslos und voraussetzu...mehr

Rz. 45 Nicht zur vertrag(zahn)ärztlichen Versorgung gehören die von der Krankenkasse geleisteten Kostenerstattungsbeträge, wenn vom Versicherten nach § 13 Abs. 2 Satz 6 mit Zustimmung der Krankenkasse ein Arzt, Psychotherapeut, Zahnarzt oder ein medizinisches Versorgungszentrum in Anspruch genommen wurde, dem nicht der Rechtsstatus eines vertraglichen Leistungserbringers zuk...mehr

Rz. 10 Abs. 1 normiert Aufzeichnungs- und Übermittlungspflichten der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen. Die Vorschrift erfasst weder nichtärztliche Leistungserbringer (z. B. Lieferanten von Hilfsmitteln) noch Ärzte, die nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Rz. 11 Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet, in dem für...mehr

Rz. 1 § 295 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat zum 1.1.1993 mit dem neuen Abs. 1 Nr. 1 die gesetzlich normierte Verp...mehr

Rz. 7b Leistungen der häuslichen Krankenpflege (§ 37) sowie der außerklinischen Intensivpflege (§ 37c) werden zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern ausschließlich elektronische Verfahren zur Übermittlung von Abrechnungsunterlagen einschließlich des Leistungsnachweises angewendet (Satz 7). Der elektronische Datenaustausch ist ab 1.3.2021 für Leistungsträger und Leist...mehr

Rz. 23 Jede Krankenkasse richtet eine Ombudsstelle ein (§ 342a), an die sich Versicherte der jeweiligen Krankenkasse mit allen Anliegen im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte wenden können. Die Ombudsstellen beraten insbesondere über die widerspruchsbasierte elektronischen Patientenakte, Versichertenrechte in diesem Zusammenhang, die Funktionsweise und die mögl...mehr

Rz. 27 Rechtsgrundlage für die Zahlung der Gesamtvergütung ist die vertragliche Vereinbarung in der normativen Form einer gesamtvertraglichen Regelung. Vertragspartner sind nach § 83 die jeweiligen K(Z)Ven Vereinigungen und die jeweiligen Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Das Recht der Vereinbarung ist damit ein originäres Recht der regionalen Vertragspa...mehr

Rz. 5 "Um einen am Bedarf ausgerichteten Ausbau von Komponenten und Einrichtungen zur Wahrnehmung der Versichertenrechte sicherzustellen" (BT-Drs. 19/20708 S. 170), untersucht die gematik, ob die flächendeckende Schaffung von technischen Einrichtungen in den Geschäftsstellen der Krankenkassen zur Wahrnehmung der Versichertenrechte (Zugriff auf die Daten nach Abs. 1) besteht ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingefügt. Das PDSG hat mit den neuen Kapiteln 11 und 12 die bisherigen Regelungen zur Telematikinfrastruktur übernommen und umfassend n...mehr

Rz. 7 Der Zugriff auf die Patientenakte und die elektronischen Verordnungen (§ 334 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 6) ist nur durch geeignete technische Verfahren und mittels der elektronischen Gesundheitskarte möglich (vgl. Fachportal der gematik, https://fachportal.gematik.de; abgerufen: 16.1.2023). Hierdurch wird dem hohen Schutzbedarf der über den Zugang zur Telematikinfrastruktur ...mehr

Rz. 44 Vergütungen für Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen/-zahnärztlichen Versorgung sind vom Ausgabenvolumen des Abs. 2 Satz 2 ausgenommen, ebenso ärztliche/zahnärztliche Leistungen oberhalb der ausreichenden, notwendigen, zweckmäßigen, in fachlich gebotener Qualität geleisteten und wirtschaftlich erbrachten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen. Diese Mehrleistungen...mehr

Rz. 3 Über Schnittstellen in den eRezept-Fachdiensten (§ 360 Abs. 1) müssen Daten aus elektronischen Verordnungen von apothekenpflichtigen Arzneimitteln an authentifizierte Berechtigte übermittelt werden können (Satz 1). Damit werden die Schnittstellen des eRezept-Fachdienstes für die elektronischen Produkte der Berechtigten geregelt. Insbesondere die Datensicherheit und die...mehr

Rz. 14 Die stufenweise Wiedereingliederung setzt eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen dem erkrankten Versicherten, dem behandelnden Arzt, dem Arbeitgeber, der Arbeitnehmervertretung, dem Betriebsarzt, der Krankenkasse sowie ggf. dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (§§ 275 ff.) und dem Rehabilitationsträger voraus. Die Wiedereingliederung erfordert eine e...mehr

Rz. 4 Die Krankenkasse ermöglicht, Daten der elektronischen Patientenakte der Versicherten (§ 341 Abs. 2 Nr. 9) in digitale Gesundheitsanwendungen (§ 33a) zu übermitteln und dort zu speichern (Nr. 1). Der jeweilige Versicherte muss mit der Datenübermittlung einverstanden sein und darin nachvollziehbar einwilligen. Der Anbieter der Gesundheitsakte ist verpflichtet, die Daten ...mehr

Rz. 3 Der Versicherte ist berechtigt, auf seine Patientenakte, seine Erklärung zur Organ- und Gewebespende, seine Hinweise auf das Vorhandensein und den Aufbewahrungsort von Vorsorgevollmachten oder Patientenverfügungen, seinen Medikationsplan, seine Verordnungen und seine Patientenkurzakte (§ 334 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 4, 6 und 7) mittels der elektronischen Gesundheitskarte zuzug...mehr

Rz. 4 "Sonstige Leistungserbringer" sind Leistungserbringer im Bereich der Heil- und Hilfsmittelversorgung (z. B. Masseure, Krankengymnasten, Logopäden und Anbieter von Hilfsmitteln; §§ 124 ff.), digitaler Gesundheitsanwendungen (Software und andere auf digitalen Technologien basierende Medizinprodukte mit gesundheitsbezogener Zweckbestimmung; § 33a), "weitere Leistungserbringe...mehr

Rz. 3 Die gematik hatte bis zum 30.6.2020 die erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, damit vertragsärztliche elektronische Verordnungen für apothekenpflichtige Arzneimittel elektronisch nach § 360 Abs. 1 übermittelt werden können (Satz 1 Nr. 1). Für die flächendeckende Einführung elektronischer ärztlicher Verordnungen sind funktional abgestimmte, interoperable und sichere Ve...mehr

Rz. 2 Ombudsstellen sind bei jeder Krankenkasse eingerichtet, um die Versicherten im Zusammenhang mit der widerspruchsbasierten elektronischen Patientenakte zu beraten (individuell) und zu informieren (allgemein). Die bisher in § 342 Abs. 3 vorgesehenen Aufgaben der Ombudsstellen der Krankenkassen zur Beratung und Aufklärung der Versicherten im Zusammenhang mit allen Fragen ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Voraussetzungen für eine wirksame Einwilligung der Versicherten in die Einrichtung der elektronischen Patientenakte und die hierauf begründete Zulässigkeit der Datenverarbeitung durch die Krankenkassen, die Anbieter der elektronischen Patientenakte sowie die Anbieter von einzelnen Diensten und Komponenten der elektronischen Patientenakte. Dami...mehr

Rz. 2 Gemäß § 1 Abs. 3 SGB XI sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung die Pflegekassen, ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen wahrgenommen. Bei jeder Krankenkasse wird eine Pflegekasse errichtet (vgl. § 46). Trotz dieser organisatorischen Anbindung sind sie als rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts finanziell selbständig. Sie verfügen aufgrund der ...mehr

Rz. 22 Die KVen und KZVen erbringen aufgrund ihrer in § 75 jeweils normierten Aufträge zur Sicherstellung und Gewährleistung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV/KZV und der mitversicherten Familienangehörigen der gesetzlichen Krankenkassen jeweils eine Gesamtleistung, die in Form der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen v...mehr

Rz. 4 Die versichertengeführte elektronische Patientenakte (Satz 1) wird den Versicherten von den Krankenkassen auf Antrag oder im Rahmen einer Widerspruchslösung zur Verfügung gestellt. Die Anwendung ist bis zum 14.1.2025 durch den Versicherten zu beantragen (§ 342 Abs. 1 Satz 1). Ab dem 15.1.2025 sind die Krankenkassen verpflichtet, jedem Versicherten eine Patientenakte zu...mehr

Rz. 18 Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu Modellvorhaben (§ 64e), zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a), zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b), zur Versorgung mit Schutzimpfungen (§ 132e), zur Versorgung durch Betriebsärzte (§ 132f) oder zur ambulanten spezialfachärztlichen Vers...mehr

Rz. 3 Zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung können Krankenkassen die Entwicklung digitaler Innovationen fördern (§ 68a). Unter digitalen Innovationen versteht das Gesetz insbesondere digitale Medizinprodukte, telemedizinische Verfahren oder IT-gestützte Verfahren in der Versorgung, definiert diese dann aber nicht näher. Darunter fallen z. B....mehr

Rz. 3 Versicherte haben ab 15.1.2025 (§ 342 Abs. 1 Satz 2) einen Anspruch darauf, in Papierform vorliegende medizinische Informationen gemäß § 341 Abs. 2 Nr. 1 Buchst. a und d (u. a. Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen und Arztbriefe) digitalisieren und über den Anbieter der elektronischen Patientenakte in die elektronische Patientenakte übermitteln und speichern zu lassen...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingefügt. Das PDSG hat mit den neuen Kapiteln 11 und 12 die bisherigen Regelungen zur Telematikinfrastruktur übernommen und umfassend n...mehr

Rz. 32 Die Krankenkassen können ermöglichen, dass Versicherte über die Benutzeroberfläche eines geeigneten Endgeräts Daten aus tragbaren elektronischen Geräten (Wearables; z. B. Smartwatches oder Fitness-Tracker) in die elektronische Patientenakte nach § 341 Abs. 2 Nr. 6 übermitteln und dort speichern. Damit können Versicherte auf Wunsch eigene Gesundheitsdaten wie Schrittzä...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 werden die Leistungsaufwendungen sowie die Verwaltungskosten der Pflegekassen von allen Pflegekassen nach dem Verhältnis ihrer Beitragseinnahmen gemeinsam getragen. Nach Abs. 1 Satz 2 findet zu diesem Zweck zwischen allen Pflegekassen ein Finanzausgleich statt. Die Leistungsaufwendungen der Pflegekassen können dabei grundsätzlich in voller Höhe im Rah...mehr

Rz. 6 Datenschutzrechtlich Verantwortliche (z. B. die Krankenkasse) haben keinen Zugriff auf die in der elektronischen Patientenakte gespeicherten Daten. Damit Versicherte ihre datenschutzrechtlichen Ansprüche (z. B. Löschung, Korrektur oder Auskunft) wahrnehmen können, sind die dazu befähigten Leistungserbringer (z. B. Ärzte) verpflichtet, die datenschutzrechtlich Verantwor...mehr

Rz. 7 Die Norm zählt umfassend die Daten auf, die in der elektronischen Patientenakte gespeichert und verarbeitet werden können. Nr. 1, 6, 8 und 9 geben die Inhalte wieder, die nach dem bisher in § 291a Abs. 5c bzw. § 305 Abs. 1 enthaltenen geltenden Recht bereits in der elektronischen Patientenakte gespeichert werden können. Dazu gehören z. B. Daten der elektronischen Kurza...mehr

Rz. 9 Die ausgebende Krankenkasse ist datenschutzrechtlich für den Inhalt der Notfalldaten und des Medikationsplans verantwortlich. Die Regelung bestimmt die Krankenkassen als die für die Verarbeitung von Daten in den Anwendungen elektronische Notfalldaten und elektronischer Medikationsplan datenschutzrechtlich Verantwortliche nach Art. 4 Nr. 7 DSGVO (BT-Drs. 19/27652 S. 128).mehr

Rz. 4 Die Länder bestimmen die Stellen, die für die Ausgabe der eHBA oder eBA zuständig sind (Satz 1 Nr. 1). Die zur Ausgabe der elektronischen Berufsausweise zuständigen Stellen müssen höchsten Sicherheitsanforderungen entsprechen (sog. Trust-Center). Als zur Bestätigung der berufsrechtlichen Befugnisse zuständige Stellen kommen unter anderem die Ärzte- und Apothekerkammern...mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 65 des Gesetzes zur Beschleunigung der Digitalisierung des Gesundheitswesens (Digital-Gesetz – DigiG) v. 22.3.2024 (BGBl. I Nr. 101) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 26.3.2024 in das Sozialgesetzbuch eingefügt. Die Regelung ermöglicht den Datenzugriff der Krankenkasse, wenn digitale Gesundheitsanwendungen verordnet werden.mehr

Rz. 11 Ausschließlich die gematik ist (ergänzend zu § 311 Abs. 1 Nr. 10) berechtigt und verpflichtet, Zugangswege zu elektronischen Verordnungen über mobile Endgeräte zu entwickeln und zur Nutzung anzubieten (Satz 1). Gleichzeitig stellt sie die Funktionalität und Interoperabilität sicher (Satz 2). Die Sicherheit ist durch ein externes Gutachten nachzuweisen (Satz 3, 4). Die...mehr

Rz. 80 Die Verteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung ist mit Wirkung zum 1.1.2012 in § 87b geregelt, so dass Abs. 4 der Vorschrift sich auf die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung beschränkt. Die Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung stellt die zweite Stufe im System der Gesamtvergütung dar und ist Teil der zahnärztlichen Selbstverwal...mehr

Rz. 6 Die Krankenkassen legen das Nähere zum Verfahren fest (Satz 1). Die Aufgaben können durch eine übergreifende gemeinsame Stelle der Krankenkassen erfüllt werden (Satz 2). Das Verfahren ist den Versicherten spätestens zum 15.1.2025 (Einführung der widerspruchsbasierten elektronischen Patientenakte; Opt-out-ePA) anzubieten. In dem Verfahren sollen in Papierform vorliegend...mehr

Rz. 3 Krankenkassen dürfen zum Zwecke der Einlösung elektronischer Verordnungen von digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 360 Abs. 4) auf Daten der Versicherten in vertragsärztlichen elektronischen Verordnungen zugreifen. Im Rahmen der technischen Vorgaben zur elektronischen Übermittlung von Verordnungen digitaler Gesundheitswendungen in der Telematikinfrastruktur ist vorgeseh...mehr

Rz. 20 Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, die in Nr. 1 bis 9 abschließend genannten Daten quartalsweise fallbezogen an die Krankenkassen zu übermitteln (Satz 1). Hintergrund der lediglich fallbezogenen und nicht versichertenbezogenen Übermittlungspflicht ist, dass den Krankenkassen nicht die Führung von versichertenbezogenen Leistungs- und Gesundheitsprofi...mehr

Rz. 4 Krankenkassen können nach § 68a die Entwicklung digitaler Innovationen fördern. Zur Förderung der Entwicklung digitaler Innovationen können dafür insgesamt bis zu 10 % der Finanzreserven (§ 260 Abs. 2 Satz 1) in Anteile an Investmentvermögen nach § 1 Abs. 1 KAGB angelegt werden (Satz 1). Der Anlageraum für den Erwerb von Anteilen an Investmentvermögen bestimmt sich nac...mehr

Rz. 1 § 305 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Neu gefasst wurde die Vorschrift durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) mit Wirkung zum 1.1.1996. Das Zwei...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Nr. 1 dürfen Betriebsmittel nur für die gesetzlichen oder durch die Satzung vorgesehen Aufgaben sowie für die Verwaltungskosten verwendet werden. Hierzu gehören die Leistungsausgaben, die Verwaltungskostenpauschale, die Anteile der Pflegeversicherung an den umlagefinanzierten Kosten des Medizinischen Dienstes, die Auffüllung der Rücklage, die Finanzierung de...mehr

Rz. 61 Abs. 2c stellt es den Partnern der Bundesmantelverträge-Ärzte, der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen frei, getrennte Vergütungsanteile an der Gesamtvergütung für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen festzulegen und dabei auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile zu regeln (vgl. "können vereinbaren"). Allerd...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingefügt. Das PDSG hat mit den neuen Kapiteln 11 und 12 die bisherigen Regelungen zur Telematikinfrastruktur übernommen und umfassend n...mehr

Rz. 24 Die Regelung verpflichtet die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und den GKV-Spitzenverband als Bestandteil der Bundesmantelverträge Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen, Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke, die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Abs. 1, 4, die Er...mehr

Rz. 4 Für Informationen über die elektronische Patientenakte hat die gematik das hierzu durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) im Benehmen mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) nach § 343 erstellte Informationsmaterial zu nutzen. Ebenso wie die gematik haben die Krankenkassen ihre Versicherten über di...mehr

Rz. 62 Abs. 2 Satz 6 enthält für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung einen Vergütungsausschluss, obwohl die vertragszahnärztliche Leistung "Aufstellung eines Heil- und Kostenplans beim Zahnersatz" unbedingte Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung ist (vgl. Siebter Abschnitt, §§ 55 ff.). So hatte der Gesetzgeber bereits im...mehr