Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

Begriff Die ärztliche Behandlung ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist dabei zu beachten. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die vom Arzt angeordnete un...mehr

Die Krankenkassen (oder ihre Verbände) und die KBV bzw. die KZBV schließen zur Sicherstellung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen ärztlichen Versorgung der Versicherten schriftliche Verträge.[1] Darin wird vereinbart, dass die Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet i...mehr

GKV-Versicherte haben Anspruch auf eine Hörgeräteversorgung, die eine nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und die im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet.[1] Die Festbetragsregelung ermächtigt, als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots, zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigk...mehr

Begriff Bei der erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP) werden die in der Standardtherapie (Versorgung mit Heilmitteln) vorwiegend isoliert angewendeten Behandlungsmaßnahmen Physiotherapie/Krankengymnastik, Massage oder Elektrotherapie um die "Medizinische Trainingstherapie" ergänzt und zusammengeführt (Komplextherapie). Dies erfolgt immer nach dem individuellen Bedarf des P...mehr

Die Pflegestützpunkte beraten umfassend und unabhängig zu den Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch, zur Auswahl und Inanspruchnahme der vorgesehenen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangeboten[1] und führen bei Bedarf und auf Wunsch die Pflegeberatung (einschl. Erstellung Versorgungsplan) durch.[2] Die Pflegestützpunkte koordinieren alle für die wohnortnahe Versorgun...mehr

Die Bereiche Außerhäusliche Aktivitäten, z. B. Verlassen der Wohnung, Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel Besuch von Kindergarten, Schule, Arbeitsplatz und Haushaltsführung, z. B. Einkaufen, Zubereiten einfacher Mahlzeiten, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten oder Behördenangelegenheiten fließen nicht in die Berechnung des Pflegegrades mit ein. Die Informationen darüber sin...mehr

Primäres Ziel der ambulanten Palliativversorgung ist es, die Versorgung der Palliativpatienten mit besonders aufwändigem Versorgungsbedarf zu verbessern – wenn möglich, in deren vertrauter häuslicher Umgebung. Zudem besteht für die Krankenkasse aber auch die Möglichkeit, eine der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung entsprechende stationäre Pflegeinrichtung zur Ver...mehr

Nehmen innerhalb eines Medizinischen Versorgungszentrums unterschiedliche Berufsgruppen an der vertragsärztlichen Versorgung teil, z. B. Ärzten, Zahnärzten und/oder Psychotherapeuten, ist eine kooperative Leitung möglich.mehr

Bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung besteht ein Anspruch auf Arznei-, Verband- und Heilmittel. Medikamentöse Maßnahmen sowie die Verordnung von Verband- und Heilmitteln sind im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge nur zulässig, wenn die Beschwerden schwangerschaftsbedingt sind und noch keinen Krankheitswert haben.[1] Bei der Hilfsmittelversorgun...mehr

Der Anspruch auf häusliche Pflege besteht nur insoweit, als eine im Haushalt lebende Person die Versorgung und Pflege der Schwangeren bzw. Wöchnerin nicht im erforderlichen Umfang erbringen kann. Sollten andere Personen, die nicht im Haushalt der Versicherten leben, die erforderliche Pflege erbringen können, kann die Leistung auch außerhalb des Haushalts der Versicherten dur...mehr

Technische Pflegehilfsmittel sind z. B. Bettpfannen, Urinflaschen, Urinflaschenhalter oder ein Hausnotrufsystem. Sie werden dem Pflegebedürftigen leihweise überlassen, wenn es aus hygienischen Gründen möglich ist. Die Pflegekasse muss das Pflegehilfsmittel in einem gebrauchsfertigen Zustand zur Verfügung stellen. Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln umfasst neben der Grundau...mehr

Zahnärzte erhalten für die Versorgung von Pflegebedürftigen und Menschen mit eingeschränkter Mobilität, die eine Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung nicht oder nur mit erheblichem Aufwand aufsuchen können, eine zusätzliche Vergütung. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband setzen mit einem entsprechenden Beschluss de...mehr

Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur aus einem wichtigen Grund wechseln. Die Krankenkassen halten ihre Versicherten dazu an.[1] Dies dient dazu, Untersuchungen nicht mehrfach durchzuführen und durch die Krankenkasse zu bezahlen. Außerdem wird der Versicherte geschützt, indem die Belastung...mehr

An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser können in dem erforderlichen Umfang an der Erprobung einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode teilnehmen, wenn sie nachweisen, dass sie die sächlichen, personellen und sonstigen Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung erfüllen.mehr

Versicherte haben neben dem Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln auch Anspruch auf Verbandmittel. Diese werden im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung auf Verordnung durch den Arzt von der Apotheke zulasten der Krankenkasse abgegeben. Verbandmittel sind keine Hilfsmittel i. S. des § 33 SGB V.mehr

Zum Leistungsanspruch des Versicherten gehört auch die ggf. notwendige Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels. Die Krankenkasse kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, dass der Versicherte sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lässt. Der Anspruch auf Ausstattung mit Hilfsmitteln schließt deshalb die Anpassung und/oder die A...mehr

Bei stationärer Krankenhausbehandlung oder Unterbringung in einer Einrichtung der Teilhabe am Arbeitsleben oder einer Werkstatt für behinderte Menschen wird das Pflegegeld grundsätzlich bis zum Ende des Folgemonats nach Aufnahme weitergezahlt und mit dem Ersten des Entlassungsmonats wieder aufgenommen. In Ausnahmefällen (bei Gefährdung der weiteren Versorgung) steht Pflegege...mehr

Würde bei der Vermittlung eines Arzttermins die Wartezeit von 4 Wochen überschritten, so hat die Terminservicestelle einen Behandlungstermin in einem zugelassenen, aber nicht an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmendem Krankenhaus anzubieten. Dadurch ist sichergestellt, dass der Versicherte innerhalb von insgesamt (1 + 4 =) 5 Wochen nach Bekanntwerden des Vermittlungswu...mehr

Der Zuschuss zu Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung sollte vor Beginn der Maßnahme mit einem Kostenvoranschlag bei der Pflegekasse beantragt werden. Der MD hat bei der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit auch die notwendige Versorgung mit technischen Hilfsmitteln und baulichen Maßnahmen zur Anpassung des Wohnumfeldes auszusprechen. Die MD-Empfehlung gilt al...mehr

Es muss beim Versicherten eine nicht heilbare und fortschreitende oder weit fortgeschrittene Erkrankung sowie eine begrenzte Lebenserwartung und dadurch ein Bedarf an besonders aufwändiger Versorgung bestehen. 2.1 Nicht heilbare Erkrankung Eine nicht heilbare Erkrankung liegt vor, wenn Behandlungsmaßnahmen nicht zur Beseitigung dieser Erkrankung führen können. 2.2 Fortschreiten...mehr

Ein MVZ kann sich um die Zulassung bewerben. Die Zulassung erfolgt dann für den Ort der Niederlassung (Vertragsarztsitz). Sie bewirkt, dass die in dem MVZ angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung werden und das MVZ zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist.mehr

Der Gemeinsame Bundesausschuss fördert auch Versorgungsforschung, die auf einen Erkenntnisgewinn zur Verbesserung der bestehenden Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgerichtet ist. Antragsteller für eine Förderung von Versorgungsforschung können insbesondere universitäre und nichtuniversitäre Forschungseinrichtungen sein. Ein Anspruch auf Förderung besteht n...mehr

Als Kassenzulassung wird die Zulassung zur Teilnahme eines Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung bezeichnet. Hierdurch wird der Arzt berechtigt, Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung gegen Honorierung durch die gesetzliche Krankenversicherung zu behandeln. Um die Zulassung kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister...mehr

Die Kranken- oder Pflegekassen sollten Hilfsmittel möglichst leihweise zur Verfügung stellen. Eine leihweise Überlassung sollte dann in Betracht gezogen werden, wenn das Produkt vom Versicherten nicht auf Dauer benötigt wird und wieder verwendet werden kann. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten in volle...mehr

Eine Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist auch als Teilzulassung möglich. § 95 Abs. 3 SGB V ermöglicht es, dass ein voller oder hälftiger Versorgungsauftrag für die Zulassung in Betracht kommt.mehr

Ein Bestandteil des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe ist das Hebammen-Vergütungsverzeichnis (Anlage 1.3 zum Vertrag nach § 134a SGB V). Neben den unter Abschn. 1 erbrachten Leistungen können auch Auslagen (z. B. notwendige Materialen und apothekenpflichtige Arzneimittel) sowie Wegekosten abgerechnet werden.[1]mehr

Die regelmäßige Teilnahme an Maßnahmen der Individualprophylaxe nach § 22 Abs. 1 SGB V wird im Bonusheft für Zahnersatz vermerkt. Dadurch erhöht sich im Fall einer Versorgung mit Zahnersatz der Festzuschuss der Krankenkasse[1].mehr

Entscheidungsfristen können nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung durch die Krankenkasse genehmigt bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden müssen. Dies sind grundsätzlich folgende Leistungen der GKV: Leistungen, die der Genehmigungspflicht unterliegen und von Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, beantragt wer...mehr

Begriff Pflegestützpunkte werden von den Pflege- und Krankenkassen zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten eingerichtet. Die zuständige oberste Landesbehörde hat der Errichtung von Pflegestützpunkten zuzustimmen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Pflegestützpunkte ist § 7c SGB XI. Weiter...mehr

Begriff In dem Bonusheft wird die Inanspruchnahme der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen vom Zahnarzt bestätigt. Es verhilft den gesetzlich Krankenversicherten zu einem erhöhten Festzuschuss bei der Versorgung mit Zahnersatz. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Welche Eintragungen durch den Zahnarzt im Bonusheft erfolgen sollen, regelt Abschn. B Nr...mehr

Der MD berät die gesetzlichen Krankenkassen in Fragen der Grundsatzversorgung sowie beim Gestalten von Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören z. B. die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung, Krankenhausplanung, Weiterentwicklung von Vergütungssystemen, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Der ...mehr

Begriff Die "spezialisierte ambulante Palliativversorgung "(SAPV) dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, fördern, verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen oder familiären Umgebung zu ermöglichen. Im Vordergrund steht, anstelle eines kurativen Ansatzes, die medizinisch-pfl...mehr

Begriff Bei Beschäftigungszeiten handelt es sich um Zeiten einer Beschäftigung nach dem 1.1.1891 vor der Vertreibung, Umsiedlung, Aussiedlung oder Flucht, die einer Beitragszeit im Bundesgebiet nach dem Fremdrentengesetz (FRG) gleichstehen. Dies sind Zeiten einer nach der Vollendung des 17. Lebensjahres (bis 1996: 16. Lebensjahr) und vor der Vertreibung in den Vertreibungsgeb...mehr

Bei der Stomaversorgung wird unterschieden zwischen der Colostomie (künstlich angelegter Dickdarm-Ausgang); der Ileostomie (künstlich angelegter Dünndarm-Ausgang); der Urostomie (künstliche Harnableitung unter Umgehung der Harnblase). Entsprechend unterschiedlich sind auch Art und Umfang der notwendigen Versorgungsartikel, um das Stoma (Öffnung in der Haut, in der Regel im unter...mehr

Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.[1] Die Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) sind gemäß § 29 Abs. 4 SGB V in den KFO- Richtlinien (Anlage 1...mehr

Versicherte können ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistungen in anderen Mitgliedsländern der Europäischen Union (EU) sowie in anderen Vertragsstaaten des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR; Island, Liechtenstein, Norwegen) oder der Schweiz in Anspruch nehmen. Die entstehenden Kosten werden von den Krankenkassen erstattet.[1] Die Leistung muss vor ihrem Beginn beant...mehr

Es werden ärztliche Untersuchungen und Begutachtungen zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation, ärztliche Behandlungen, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege gewährt. Ein Krankengeldanspruch besteht, sofern die wegen Krankheit erforderliche Sterilisation Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen...mehr

Begriff Bei einer Schwangerschaft und Mutterschaft werden Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht. Dies sind: ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband und Heilmitteln, Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe und Mutterschaftsgeld. Darüber hinaus gelten für Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen oder Heimarbeit leisten, ...mehr

Mit den Festbeträgen will der Gesetzgeber erreichen, dass die Versicherten daran interessiert sind, ein preisgünstiges Mittel auszuwählen. Außerdem sollen für die Hersteller und Lieferanten Anreize geschaffen werden, mit ihren Preisen nicht über den Festbetrag hinauszugehen, ein Instrument also, das den bisher häufig fehlenden Preiswettbewerb fördern soll. Dabei sollen die F...mehr

Die Kranken- bzw. Pflegekassen haben Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel grundsätzlich in einfacher Stückzahl zu gewähren. Eine Mehrfachausstattung kann notwendig werden, wenn das Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel aus hygienischen Gründen ständig oder häufiger gewechselt werden muss. Zubehörteile, ohne die das Hilfsmittel nicht zweckentsprechend betrieben werden kann, fallen ...mehr

Versicherte haben bis zum vollendeten 22. Lebensjahr (also bis zu einem Alter von 21 Jahren) Anspruch auf Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln, soweit sie ärztlich verordnet werden. Damit werden im Wesentlichen die Frauen begünstigt, die aufgrund ihrer wirtschaftlichen Situation, insbesondere weil sie sich noch in der Ausbildung befinden, am wenigsten in der Lage sin...mehr

Begriff IGeL-Leistungen ist die Abkürzung für Individuelle Gesundheits-Leistungen. Diese werden gesetzlich krankenversicherten Patienten von ihren Ärzten angeboten. Sie sind selbst zu zahlen, da sie über das Maß einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung hinausgehen. Eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist ausgeschlossen. Gesetze, Vorschriften und ...mehr

Ab dem vollendeten 22. Lebensjahr ist ausnahmsweise eine Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln im Rahmen der Krankenbehandlung möglich, wenn[1] dies im Einzelfall erforderlich ist, um Gefahren einer schwerwiegenden gesundheitlichen Schädigung abzuwenden[2], oder erst zusammen mit einem anderen Arzneimittel die krankheitsbekämpfende Gesamtwirkung ausgelöst wird oder das e...mehr

Versicherte werden in einem stationären Hospiz aufgenommen, wenn eine Krankenhausbehandlung nicht notwendig ist und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie nicht möglich ist. Deshalb ist ein Aufenthalt in einem Hospiz – auch wenn das Hospiz als Pflegeheim zugelassen ist – immer eine vorübergehende Maßnahme, die mit der Kurzzeitpflege vergleichbar ist. Mit s...mehr

Der notwendige Lebensunterhalt ist die Versorgung mit Mitteln, die für den Erhalt der menschlichen Existenz erforderlich sind. Die Sozialhilfeschwelle – als untere Grenze einer menschenwürdigen Existenz – wird in verschiedenen Rechtsbereichen berücksichtigt. Auf diese Grenze wird beispielsweise Bezug genommen, wenn die Pfändungsgrenzen festgelegt werden. Auch beim Ausgestalte...mehr

Der Vertragsarzt verordnet das Hilfsmittel auf dem vereinbarten Vordruck.[1] Krankenhausärzte können im Rahmen des Entlassmanagements Hilfsmittel für einen Zeitraum von bis zu 7 Kalendertagen nach der Entlassung verordnen.[2] Eine vertragsärztliche Hilfmittelverordnung ist nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung mediz...mehr

Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist.[1] Die Vorgaben sehen zudem vor, dass die Fortbildungsinhalte dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Za...mehr

Anlässlich der Erstversorgung durch einen Durchgangsarzt (D-Arzt) entscheidet dieser aufgrund Art und Schwere der Verletzung über die erforderlichen Maßnahmen. Alternativ zum Durchgangsarzt kann diese Entscheidung auch ein an der Heilbehandlung beteiligter Arzt treffen (H-Arzt). Die allgemeine Heilbehandlung wird dann durchgeführt, wenn die Verletzung keinen besonderen Einsa...mehr

Bei auditiver Kommunikationsbehinderung aufgrund peripherer Hörstörung kann nach Abklärung von medikamentöser und operativer Behandlungsmöglichkeit die Verordnung von Hörgeräten angezeigt sein. Wird die von den Versicherten angegebene Behinderung durch ärztliche Untersuchung bestätigt, ist zu prüfen, ob sie durch Hörgeräte weitgehend ausgeglichen werden kann und ein wesentli...mehr

Der GKV-Spitzenverband nimmt die gesetzlich zugewiesenen Aufgaben wahr.[1] Dazu gehören u. a. Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung, Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben (insbesondere durch die Entwicklung von und Abstimmung zu Datendefinitionen – Formate, Stru...mehr