Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 7 Nach Abs. 4 Satz 1 ist bei einem Übersteigen des Rücklagesolls durch die Rücklage der übersteigende Betrag den Betriebsmitteln bis zu der in § 63 Abs. 2 genannten Höhe zuzuführen. Darüber hinaus sind nach Abs. 4 Satz 2 verbleibende Überschüsse bis zum 15. des Monats an den Ausgleichsfonds (§ 65) zu überweisen. Damit ist vorrangig die Auffüllung des Betriebsmittelsolls b...mehr

Rz. 2 Die Norm bestimmt Art und Umfang der von den sonstigen (nichtärztlichen) Leistungserbringern für Abrechnungszwecke zu übermittelnden Daten. Für den GKV-Spitzenverband sind eine Richtlinienkompetenz und eine Berichtspflicht geregelt. Rz. 3 Krankenkassen sind auf die in Abs. 1 genannten Daten nicht nur für Abrechnungszwecke angewiesen. Vor dem Hintergrund, dass Verträge ü...mehr

Rz. 2 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV, KZBV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) die Anforderungen an die technischen Verfahren zu telemedizinischen Konsilien. Ein Telekonsilium ist die zeitgleiche bzw. zeitversetzte Kommunikation zwischen einem einholenden Arzt/Zahnarzt u...mehr

Rz. 2 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vereinbart mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) im Benehmen mit der Gesellschaft für Telematik (gematik) und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) die Anforderungen an die technischen Verfahren zur telemedizinischen Erbringung der konsiliarischen Befundbeurteilung von Röntgen...mehr

Rz. 5 Nach Abs. 1 Nr. 1 sind die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Ausgaben zu ermitteln, also das Ausgaben-Ist. Dabei handelt es sich um die kumulierten Beträge vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats hinsichtlich aller Leistungsausgaben, die Anteile der Pflegeversicherung an den umlagefinanzierten Kosten des Medizinischen Dienstes und alle sonstigen Au...mehr

Rz. 3 KVB und GKV-Spitzenverband vereinbaren in einem öffentlich-rechtlichen Vertrag (koordinationsrechtlicher Vertrag; Kania, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 364 Rz. 9 m. w. N.) die Anforderungen an die technischen Verfahren zur telemedizinischen Erbringung der konsiliarischen Befundbeurteilung von Röntgenaufnahmen in der vertragsärztlichen Versorgung. Sie ...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 3 haben die Pflegekassen dem Bundesamt für Soziale Sicherung die notwendigen Berechnungsgrundlagen mitzuteilen. So wird die konkrete Durchführung des Finanzausgleichs ermöglicht (vgl. BT-Drs. 12/5952 S. 45 zu § 76). Die Norm enthält damit neben der Pflicht der Pflegekassen zur Ermittlung der Berechnungsgrundlagen in Abs. 1 auch die Pflicht zur Mitteilung bzw....mehr

Rz. 7 Kommt die Vereinbarung nach Abs. 1 nicht zustande, ist auf Antrag eines der Vereinbarungspartner ein Schlichtungsverfahren nach § 370 bei der Schlichtungsstelle nach § 319 einzuleiten. Antragsberechtigt sind sowohl die KBV als auch der GKV-Spitzenverband. Fristen sind in der Vorschrift nicht genannt. Eine wirksame Vereinbarung existiert seit dem 1.10.2016 als Anlage 31...mehr

Rz. 5 Kommt die Vereinbarung nach Abs. 1 nicht zustande, ist auf Antrag eines der Vereinbarungspartner ein Schlichtungsverfahren nach § 370 bei der Schlichtungsstelle nach § 319 einzuleiten. Antragsberechtigt sind sowohl die KBV als auch der GKV-Spitzenverband. Fristen sind in der Vorschrift nicht genannt. Eine wirksame Vereinbarung existiert seit dem 1.10.2019, die allerdin...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingefügt. Das PDSG hat mit den neuen Kapiteln 11 und 12 die bisherigen Regelungen zur Telematikinfrastruktur übernommen und umfassend n...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Nr. 1 dürfen Betriebsmittel nur für die gesetzlichen oder durch die Satzung vorgesehen Aufgaben sowie für die Verwaltungskosten verwendet werden. Hierzu gehören die Leistungsausgaben, die Verwaltungskostenpauschale, die Anteile der Pflegeversicherung an den umlagefinanzierten Kosten des Medizinischen Dienstes, die Auffüllung der Rücklage, die Finanzierung de...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft getreten. Zum 1.1.2009 wurde Abs. 1 Nr. 3 durch Art. 8 Nr. 32 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKG-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) angefügt. Zum 1.1.2017 wurde Abs. 4 durch Art. 2 Nr. 33 des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) v. 21....mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingefügt. Das PDSG hat mit den neuen Kapiteln 11 und 12 die bisherigen Regelungen zur Telematikinfrastruktur übernommen und umfassend n...mehr

Rz. 8 Kommt die Vereinbarung nach Abs. 1 nicht zustande, ist auf Antrag eines der Vereinbarungspartner ein Schlichtungsverfahren nach § 370 bei der Schlichtungsstelle nach § 319 einzuleiten. Antragsberechtigt sind sowohl die KZBV als auch der GKV-Spitzenverband. Fristen sind in der Vorschrift nicht genannt. Eine wirksame Vereinbarung existiert seit dem 1.7.2020.mehr

Rz. 2 Die Vorschrift enthält eine Finanzierungsregelung für Hebammen, Physiotherapeuten und andere Heilmittelerbringer, Hilfsmittelerbringer, zahntechnische Labore, Erbringern von Soziotherapie nach § 37a sowie weitere Leistungserbringer, die sich an die Telematikinfrastruktur anschließen. Zur Finanzierung der erforderlichen technischen Ausstattung hinsichtlich der Investiti...mehr

Rz. 4g Die KBV trifft erstmals bis zum 30.6.2022 die notwendigen Festlegungen für die semantische und syntaktische Interoperabilität von Daten, die im Rahmen des telemedizinischen Monitorings verarbeitet werden (Satz 1). Die Festlegungen sind fortlaufend fortzuschreiben (Satz 2). In Folge des am 31.3.2021 in Kraft getretenen Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-B...mehr

Rz. 2 Die KZBV vereinbart mit dem GKV-Spitzenverband im Benehmen mit der Gesellschaft für Telematik (gematik) und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V.(DGUV) die Anforderungen an die technischen Verfahren zur Videosprechstunde in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hintergrund sind die zunehmende Spezialisierung, der demografische Wandel und die sich verände...mehr

Rz. 4 Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren bis zum 31.3.2022 die Anforderungen an technische Verfahren zum datengestützten zeitnahen Management von Krankheiten über eine räumliche Distanz (telemedizinisches Monitoring; Satz 1). Die Vereinbarung wird im Benehmen mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI), dem Bundesamt für die...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 2 kann das Bundesamt für Soziale Sicherung zur Durchführung des Zahlungsverkehrs nähere Regelungen mit der Deutschen Rentenversicherung Bund treffen. Diese Befugnis ermöglicht eine praktikable Abwicklung von Zahlungsein- und -ausgängen und der Kontenführung (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 130 zu § 75). In § 8 der Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Pfle...mehr

Rz. 13 Die Leistungen für die Erstbefüllung dürfen in der Zeit vom 1.1. bis 31.12.2021 für jeden Versicherten nur einmal erbracht und abgerechnet werden (Satz 1). Das Nähere zu den Abrechnungsvoraussetzungen und -verfahren vereinbaren der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft mit Wirkung zum 1.1. 2021 (Satz 2;...mehr

Rz. 4 Kommt die Vereinbarung nach Abs. 1 nicht zustande, ist auf Antrag eines der Vereinbarungspartner ein Schlichtungsverfahren nach § 370 bei der Schlichtungsstelle nach § 319 einzuleiten. Antragsberechtigt sind sowohl die KBV, KZBV, DKG als auch der GKV-Spitzenverband. Eine wirksame Vereinbarung existiert seit dem 1.7.2020.mehr

Rz. 2 Für die Kosten der Telematik, die den Apotheken entstehen, leisten die Krankenkassen Erstattungen, um die während der Festlegungs-, Erprobungs- und Einführungsphase sowie die während des laufenden Betriebes dort entstehenden Kosten refinanzieren zu können (BT-Drs. 15/4924 S. 10 zu § 291a). Mit Wirkung zum 29.12.2022 wird die Finanzierung von einer Anschub- zu einer lau...mehr

Rz. 11 Apotheker erhalten für ihre Leistungen (Abs. 2) eine zusätzliche Vergütung (Satz 1). Das Nähere zu den Abrechnungsvoraussetzungen vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker auf Bundesebene (Deutscher Apothekerverband – DAV...mehr

Rz. 3 Abs. 1 bestimmt, welche Berechnungsgrundlagen zur Ermittlung eines Ausgleichsanspruchs bzw. Überweisungsbetrages an den Ausgleichsfonds erforderlich sind. Während der Gesetzentwurf hierzu lediglich das Beitrags-Soll der Mitglieder ohne das Beitrags-Soll aus den Rentenzahlungen sowie die tatsächlich verausgabten Leistungsaufwendungen des Vormonats benannte (vgl. BT-Drs....mehr

Rz. 12 Dörr, Direktabrechnung? Ein Irrglaube! – Welche Bedeutung Rechenzentren im E-Rezept-Zeitalter haben werden, DAZ 2021, Nr. 28, 24. GKV-Spitzenverband (Herausg.), Informationen zum elektronischen Abrechnungsverfahren mit den gesetzlichen Krankenkassen beim Datenaustausch im Abrechnungsverfahren nach § 302 SGB V v. 17.5.2022; abgerufen: 28.6.2022. Holzbrecher-Morys/Adloff,...mehr

Rz. 2 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vereinbart mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) im Benehmen mit der Gesellschaft für Telematik (gematik) und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) die Anforderungen an die technischen Verfahren zur Videosprechstunde in der vertragsärztlichen Versorgung. Hintergrund sind die z...mehr

Rz. 2 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) vereinbaren im Benehmen mit der Gesellschaft für Telematik (gematik), der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) und dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) ein technisches Verfahren zur Authentifizierung der Versicherten ...mehr

Rz. 5 Kommt die Vereinbarung nach Abs. 1 nicht zustande, ist auf Antrag eines der Vereinbarungspartner ein Schlichtungsverfahren nach § 370 bei der Schlichtungsstelle nach § 319 einzuleiten. Antragsberechtigt sind sowohl die KBV als auch der GKV-Spitzenverband. Fristen sind in der Vorschrift nicht genannt. Eine wirksame Vereinbarung existiert seit dem 1.7.2016.mehr

Rz. 3 Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren ein technisches Verfahren zur Authentifizierung der Versicherten im Rahmen der Videosprechstunde in der vertragsärztlichen Versorgung (Satz 1). Dazu enthält die Anlage 4b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) in § 2 eine Übergangsregelung, die ab 1.10.2021 durch eine neue Vereinbarung abgelöst werden soll (Vereinbarung übe...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 1 Nr. 4 sind der am 1. des Monats vorhandene Betriebsmittelbestand, also das Betriebsmittel-Ist, und die Höhe der Rücklage, also das Rücklage-Ist, zu ermitteln. Unter dem Betriebsmittel-Ist ist die Summe aller liquiden Bestände der Pflegekasse unabhängig von ihrer Fristigkeit zu Beginn des laufenden Monats zu verstehen; sie entspricht dem Endbestand des Vormo...mehr

Rz. 3 KBV, KZBV, DKG und GKV-Spitzenverband vereinbaren bis zum 31.3.2020 die Anforderungen an die technischen Verfahren zu telemedizinischen Konsilien. Sie stimmen sich dazu mit dem BSI und der gematik ab und setzen sich mit der DGUV ins Benehmen (Vereinbarung gemäß § 367 Absatz 1 SGB V über technische Verfahren zu telemedizinischen Konsilien – Telekonsilien-Vereinbarung, w...mehr

Rz. 9 Abs. 2 enthält Bestimmungen zum Berechnungsverfahren des Ausgleichsanspruchs bzw. Überweisungsbetrages an den Ausgleichsfonds im Rahmen des monatlichen Ausgleichs (vgl. BT-Drs. 12/5952 S. 45 zu § 76). Nach Satz 1 erhält die Pflegekasse bis zum Monatsende den Unterschiedsbetrag aus dem Ausgleichsfonds, wenn die Ausgaben zuzüglich des Betriebsmittel- und Rücklage-Solls hö...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 und 2 wird nach Ablauf des Kalenderjahres zwischen den Pflegekassen ein Jahresausgleich durchgeführt. Nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller Pflegekassen und der Jahresrechnung der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Pflegeversicherung für das abgelaufene Kalenderjahr werden die Erge...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 3 kann das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere regeln über: die inhaltliche und zeitliche Abgrenzung und Ermittlung der Beträge nach den §§ 66 bis 68, die Fälligkeit der Beträge und Verzinsung bei Verzug, das Verfahren bei der Durchführung des Finanzausgleichs sowie die hierfür von den Pflegekassen mi...mehr

Rz. 12 Der GKV-Spitzenverband unterstützt die Information der Krankenkassen nach Abs. 4 durch geeignetes Material (auch in elektronischer Form). Er hat sich dazu mit dem BfDI ins Benehmen zu setzen. Die Nutzung des Informationsmaterials ist für die Krankenkassen verbindlich. Fristen ergeben sich aus der Rechtsverordnung nach § 342 Abs. 2b und 2c. Das Material muss den Kranke...mehr

Rz. 2 Die Krankenkassen stellen jedem Versicherten seit dem 1.1.2021 im Rahmen eines Rechtsanspruchs auf Antrag und mit seiner Einwilligung (bis zum 14.1.2025) oder im Rahmen einer Widerspruchslösung (ab 15.1.2025) eine von der Gesellschaft für Telematik (gematik) zugelassene elektronische Patientenakte zur Verfügung. Die Vorschrift regelt die technischen Anforderungen für d...mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband unterstützt die Krankenkassen bei ihrer Informationspflicht nach Abs. 1a. Dazu hat er geeignetes Informationsmaterial zu erstellen (ggf. auch in elektronischer Form) und sich darüber mit dem BfDI ins Benehmen zu setzen. Das Informationsmaterial muss den Krankenkassen spätestens 8 Monate vor dem 15.1.2025 zur verbindlichen Nutzung zugänglich sein....mehr

Rz. 1 Art. 64a des Gesetzes zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz – DVPMG) v. 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 9.6.2021 in das SGB V eingefügt. Die Anforderungen an technische Verfahren zum datengestützten zeitnahen Management von Krankheiten über eine räumliche Distanz (tele...mehr

Rz. 6 Kommt die Vereinbarung nach Abs. 1 nicht zustande, so ist auf Antrag eines der Vereinbarungspartner ein Schlichtungsverfahren nach § 370 bei der Schlichtungsstelle der gematik (§ 319) einzuleiten. Das Schlichtungsverfahren kann frühestens nach der abgelaufenen Frist (Abs. 1 Satz 1) beantragt werden. Antragsberechtigt sind ausschließlich die KBV und der GKV-Spitzenverba...mehr

Rz. 17 Auf der Plattform (Abs. 1 Satz 2 Nr. 5; www.ina.gematik.de) werden Hinweise auf versagte oder aufgehobene Zertifikate (§ 387 Abs. 5) veröffentlicht. Diese können auf Antrag des Herstellers oder Anbieters eines informationstechnischen Systems (§ 387 Abs. 1) nach angemessener Zeit gelöscht werden. Die Regelung ist im Zusammenhang mit den Veröffentlichungsbefugnissen des...mehr

Rz. 25 Nach Abs. 7 Satz 1 haben Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben und bei einem privaten Versicherungsunternehmen pflegeversichert sind, sowie Personen, für die der halbe Beitragssatz nach § 55 Abs. 1 Satz 3 gilt, gegenüber dem Arbeitgeber oder Dienstherrn, der die Beihil...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift stellt die Ziele, die innerhalb der Telematikinfrastruktur zur Verfügung stehenden Anwendungen, deren Verknüpfung mit anderen Komponenten der Telematikinfrastruktur und ihre Entwicklungsoffenheit fest. Es handelt sich um die zentrale Vorschrift für die Schaffung der Anwendungsinfrastruktur (Hecheltjen, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 334...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 5 Satz 1 ist die Rücklage getrennt von den sonstigen Mitteln so anzulegen, dass sie für den nach Abs. 1 bestimmten Zweck verfügbar ist. Damit sind langfristige Anlagemöglichkeiten grundsätzlich ausgeschlossen, denn die Rücklage muss zum Ausgleich von Einnahme- und Ausgabeschwankungen zur Verfügung stehen können, um die Leistungsfähigkeit der Pflegekasse sicher...mehr

Rz. 3 Nach § 62 umfassen die Mittel der Pflegekassen die Betriebsmittel (vgl. § 63) und die Rücklage (vgl. § 64). Nach Maßgabe des § 80 SGB IV sind die Mittel der Versicherungsträger so anzulegen und zu verwalten, dass ein Verlust ausgeschlossen erscheint, ein angemessener Ertrag erzielt wird und eine ausreichende Liquidität gewährleistet ist. Sie sind getrennt von den Mitte...mehr

Rz. 2 Versicherte erhalten die Möglichkeit, Daten aus den von ihnen genutzten Hilfsmitteln und Implantaten, die von den Herstellern oder Dritten verarbeitet werden, in eine digitale Gesundheitsanwendung (§ 33a) zu übertragen, damit sie für ihre Versorgung genutzt werden können. Um dies zu erreichen, müssen künftig die von der gesetzlichen Krankenversicherung finanzierten Hil...mehr

Rz. 3 Hilfsmittel oder Implantate, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung an Versicherte abgegeben werden und die Daten über den Versicherten elektronisch über öffentlich zugängliche Netze an den Hersteller oder Dritte übertragen, müssen ab dem 1.7.2027 über eine Schnittstelle (Interface) verfügen, über die Daten an digitale Gesundheitsanwendungen (§ 33a) übermitt...mehr

Rz. 6 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation waren nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung i. V. m. § 26 SGB IX vorgesehen. Die letztere Vorschrift ist jedoch zum 31.12.2017 außer Kraft getreten. Für den Zeitraum vom 1.1.2018 bis 31.12.2019 verwies § 54 Abs. 2 SGB XII pauschal auf die Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Kranken...mehr

Rz. 13 Krankenkassen haben ihre Versicherten auf Verlangen umfassend über die in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringer, über die verordnungsfähigen Leistungen (insbesondere Arznei- und Hilfsmittel) und Bezugsquellen zu informieren (Satz 1). Dabei sind Krankenkassen verpflichtet, auch Informationen nach § 73 Abs. 8, § 127 Abs. 3, 5 zu erteilen. ...mehr

Rz. 32 Die Krankenkassen können ermöglichen, dass Versicherte über die Benutzeroberfläche eines geeigneten Endgeräts Daten aus tragbaren elektronischen Geräten (Wearables; z. B. Smartwatches oder Fitness-Tracker) in die elektronische Patientenakte nach § 341 Abs. 2 Nr. 6 übermitteln und dort speichern. Damit können Versicherte auf Wunsch eigene Gesundheitsdaten wie Schrittzä...mehr

Rz. 2 Komponenten und Dienste der Telematikinfrastruktur (Hardware, Software, Dienstleistungen bzw. Kombinationen davon) werden von der gematik zugelassen. Die Zulassung ist durch den Anbieter zu beantragen. Die Vorgaben stellen sicher, dass Komponenten und Dienste, die von Herstellern angeboten werden, funktionsfähig, interoperabel und sicher sind (BT-Drs. 16/3100 S. 174 zu...mehr