Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 26 Eine gutachtliche Stellungnahme ist einzuholen, um Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen. Damit soll dem Missbrauch der Entgeltfortzahlung entgegen getreten werden. Rz. 27 Abs. 1a legt die Fälle fest, in denen insbesondere Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit anzunehmen sind. Die Begutachtung kann nur durch die Krankenkasse veranlasst werden. Der Arbeitgeber hat...mehr

Rz. 28 Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit sind insbesondere anzunehmen, wenn Versicherte auffällig häufig arbeitsunfähig sind, Versicherte auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind, der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die ...mehr

Rz. 52c Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag aufgrund einer gutachtlichen Stellungnahme des MD ab, hat die Krankenkasse in ihrem ablehnenden Bescheid das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme und die wesentlichen Gründe dafür in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen. Obwohl es an einer ausdrücklichen Aussage über die Schriftform der Ablehnung...mehr

Rz. 20 Eine gutachtliche Stellungnahme ist in geeigneten Fällen vor der Erbringung von Leistungen im Einzelfall einzuholen. Sie dient insbesondere der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung oder bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Die Norm bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Kr...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Die Norm hat die Regelung in § 369 b Abs. 1 RVO über die Aufgaben des Vertrauensärztlichen Dienstes abgelöst und beschreibt das Aufgabenspektrum des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). R...mehr

Rz. 38 Die Notwendigkeit bestimmter Leistungen wird vor deren Erstbewilligung in Stichproben geprüft: medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23), medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24), Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40), medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41). Dazu ist ein ärztlicher Behandlungsplan vorzulegen. Umfang und Auswahl der Stich...mehr

Rz. 48 Die Krankenkasse kann die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen durch den MD prüfen lassen. Der MD überprüft Hilfsmittel nach der Anpassung und Auslieferung auf Qualität, Funktionalität und Eignung.mehr

Rz. 43a Die Krankenkasse hat die Voraussetzungen für außerklinische Intensivpflege (§ 37c Abs. 2 Satz 1) durch den MD prüfen zu lassen (§ 37c Abs. 2 Satz 6). Die Prüfung wird jährlich wiederholt (§ 37c Abs. 2 Satz 7).mehr

Rz. 47 Die Krankenkasse kann bei einer Dialysebehandlung prüfen lassen, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist.mehr

Rz. 58 Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDKRL) v. 27.8.1990. Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Richtlinie MDK-Stichpro...mehr

Rz. 18 Die Norm zählt die Sachverhalte auf, bei denen die Krankenkassen verpflichtet sind, eine gutachtliche Stellungnahme des MD einzuholen. Das Gutachten dient der Vorbereitung des Verwaltungshandelns durch Verwaltungsakt. Die Rechtmäßigkeit der Beauftragung des MD bzw. die Richtigkeit der gutachtlichen Stellungnahme ist nur im Wege der Anfechtung einer ergangenen Verwaltu...mehr

Rz. 41 Wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereiches des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR möglich ist, dann kann die Krankenkasse die Kosten für die erforderliche Behandlung übernehmen (§ 18 Abs. 1 Satz 1). Ob die Behandlung nur außerhalb des Ge...mehr

Rz. 51a Das Ergebnis einer Prüfung nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 teilt der MD der beauftragenden Krankenkasse in einer gutachterlichen Stellungnahme mit. Das Gutachten ist in jedem Fall für den Versicherten nachvollziehbar zu begründen. Das gilt auch, wenn kein Behandlungsfehler festgestellt wird. Die Begründungspflicht in diesem Fall ist davon abhängig, dass eine Begründung zur ...mehr

Rz. 33 Bei einer Krankenhausbehandlung (§ 39) ist zeitnah eine Einzelfallprüfung nach Abs. 1 Nr. 1 durchzuführen (Satz 1; BSG, Urteil v. 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R zur Bedeutung einer zeitnahen Prüfung). Die Prüfung ist spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und dem Krankenhaus durch den MD anzuzeigen (Satz 2). Spätere Prüfungen sind...mehr

Rz. 53 Der MD soll den Krankenkassen und ihren Verbänden auch in anderen Fällen als den im Gesetz genannten beratend zur Verfügung stehen (Satz 1). Statt des MD können auch andere Gutachterdienste beauftragt werden (BT-Drs. 16/3100). Rz. 54 Die Beratung soll insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Frag...mehr

Rz. 37 Die Norm enthält einen verpflichtenden Prüfauftrag und geht damit über die grundsätzlichen Regelungen in Abs. 1 hinaus. Ein Anwendungsermessen ist den Krankenkassen nicht eingeräumt. Lediglich beim Erstantrag auf bestimmte Leistungen (Nr. 1) prüft der MD stichprobenartig die medizinische Notwendigkeit. 2.6.1 Notwendigkeit von Leistungen (Nr. 1) Rz. 38 Die Notwendigkeit ...mehr

Rz. 52 Die Ordnungsmittel zur Personalbedarfsermittlung in der stationären Psychiatrie bestimmen den Personalbedarf nach einem leistungsorientierten Konzept auf der Basis einer Zuordnung des Patienten zu Behandlungsbereichen (BT-Drs. 12/3608). Auf dieser Grundlage werden die Stellenpläne entwickelt, die wiederum Bestandteil der Budgetverhandlungen sind. Die Krankenkassen und...mehr

Rz. 44 Die Norm enthält 4 Prüftatbestände und stellt entsprechende Prüfaufträge an den MD in das Ermessen der Krankenkassen. Dabei ist der unbestimmte Rechtsbegriff "geeignete Fälle" auszulegen. Geeignete Fälle sind u. a. gegeben, wenn die Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit erheblich sind oder Zweifel an der Eignung der Leistung bestehen (Beyer, in: jurisPK-SGB V, 2....mehr

Rz. 23 Die Norm bezieht sich auf die Einleitung von Leistungen zur Teilhabe. Sie ist insbesondere zu beachten, wenn verschiedene Leistungen erforderlich oder mehrere Leistungsträger zuständig sind. Rz. 24 Leistungen zur Teilhabe, die auch von den Krankenkassen erbracht werden, sind: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 SGB IX), unterhaltssichernde und andere e...mehr

Rz. 32 Vertragssätze, bei denen eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wird (Zufälligkeitsprüfung, § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2; ab 1.1.2017: § 106 a Abs. 1), werden durch den MD stichprobenartig und zeitnah hinsichtlich ihrer Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit geprüft (Satz 1). Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheit...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens 2 verordnete Arzneimittel anwenden, ab dem 1.10.2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform. Ab dem 9.6.2021 besteht aufgrund der Erweiterung durch das DVPMG (vgl. Rz. 1e) auch ein Anspruch auf Erstellung eines elektronischen Medikationsplans nach § 334 Abs. 1 Satz ...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG) v. 9.12.2019 (BGBl. I S. 2562) mit Wirkung zum 19.12.2019 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz – DVPMG) v. 3.6...mehr

Rz. 5 Für die einzelnen Krankenkassen ist der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe, den der GKV-Spitzenverband abschließt, rechtlich bindend (vgl. Abs. 1 Satz 1 "mit bindender Wirkung für die Krankenkassen"). Sie haben daher keine rechtliche Möglichkeit, den Vertrag zur Disposition zu stellen oder seine Geltung von ihrem Beitritt zum Vertrag oder ihrer Zustimmung ab...mehr

Rz. 8f Ein wesentlicher Kostenfaktor für freiberufliche Hebammen sind die ständig steigenden Haftpflichtversicherungsprämien. Der Abschluss einer angemessenen, leistungsbezogenen Berufshaftpflichtversicherung ist nach § 6 Abs. 3 des Hebammenhilfe-Vertrages zwingende Voraussetzung, dass die Hebamme die Hebammenhilfe mit der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen kann. Die Prämien...mehr

Rz. 10 Mit der Formulierung in Abs. 1 ist die Rechtsgrundlage dafür geschaffen, dass die Krankenkassen für ambulante Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen (Geburtshäuser/Hebammenpraxen) Betriebskostenpauschalen zahlen dürfen. Einzelne Krankenkassen hatten schon vorher aus Wirtschaftlichkeitsgründen Pauschbeträge mit einzelnen Geburtshäusern vereinbart, was ab...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift gehört zum 8. Abschnitt des 4. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern" überschrieben ist und die §§ 132 bis 134a umfasst. Das in der Überschrift enthaltene Wort "Verordnungsermächtigung" verweist auf die Rechtsverordnung des BMG nach § 139e Abs. 9 Nr. 7, die im Zusammenhang mit dem Schiedsstellenverfahren nach Abs. 3 der Vo...mehr

Rz. 4 Der Sachleistungsanspruch der Versicherten gegenüber ihren Krankenkassen auf digitale Gesundheitsanwendungen wird dadurch realisiert, dass der GKV-Spitzenverband mit den Herstellern digitaler Gesundheitsanwendungen den Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit digitalen Gesundheitsanwendungen und über die Vergütung dieser Leistungen schließt. Die Leistungsabrech...mehr

Rz. 7a Der zum 27.6.2008 in Kraft getretene Ergänzungsvertrag über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen (Geburtshaus, Hebammenpraxis) und die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen vervollständigt vom Wortlaut "Ergänzung" her den bestehenden Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe. Die inzwis...mehr

Rz. 8 Der in Abs. 1 gesetzlich vorgegebene Vertragsrahmen erstreckt sich auf die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähigen Leistungen, die Vergütungshöhe und die Einzelheiten der Vergütungsabrechnung im Verhältnis zu den Krankenkassen, einschließlich der elektronischen Datenübermittlung nach § 301a. Hinzugekommen sind ab Inkrafttreten des Ergänzungsvertrages zum 2...mehr

Rz. 2a Nach § 1 des HebRefG umfasst der Hebammenberuf insbesondere die selbstständige und umfassende Beratung, Betreuung und Beobachtung von Frauen während der Schwangerschaft, bei der Geburt, während des Wochenbetts und während der Stillzeit, die selbstständige Leitung von physiologischen Geburten sowie die Untersuchung, Pflege und Überwachung von Neugeborenen und Säuglinge...mehr

Rz. 6 Die Schiedsstellenregelung nach Abs. 3 der Vorschrift ist ebenfalls der Schiedsstellenregelung des § 130b nachgebildet. Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift bilden der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hersteller von digitalen Gesundheitsanwendungen auf Bundesebene eine gemeinsam...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift beschreibt das Verfahren, wie die Vergütungsvereinbarungen für digitale Gesundheitsanwendungen nach dem Willen des Gesetzgebers zustande kommen sollen. Da das Gesetz erst mit Wirkung zum 19.12.2019 gilt, muss das Verfahren den gesetzlichen Rahmenvorgaben entsprechend erst im Laufe der nächsten Zeit Schritt für Schritt in die Praxis umgesetzt werden. Die V...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 schließt der GKV-Spitzenverband mit bindender Wirkung für die gesetzlichen Krankenkassen Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähige Leistungen unter Einschluss einer Betriebskostenpauschale bei ambulanten Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen, die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen, die...mehr

Rz. 13 Abs. 4 regelt die Bildung der Schiedsstelle, die vom GKV-Spitzenverband und den auf Bundesebene für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen der Hebammen/Entbindungspfleger maßgeblichen Berufsverbänden sowie dem Netzwerk der Geburtshäuser, also den Vertragspartnern, im Rahmen ihrer Selbstverwaltung errichtet wird. Vertreter der Krankenkassen und der Hebammen ge...mehr

Rz. 5 Falls eine Vereinbarung nach Abs. 1 nicht innerhalb von 9 Monaten nach Aufnahme der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung in das Verzeichnis der digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 139e zustande kommt, setzt die Schiedsstelle nach Abs. 3 innerhalb von 3 Monaten die Vergütungsbeträge fest. Mit Wirkung zum 9.6.2021 war der Verhandlungszeitraum von bisher einem Ja...mehr

Rz. 3a Die Änderung des Abs. 1 Satz 1 bezieht sich auf zum Teil geäußerte Unsicherheiten, ob sich die Qualitätssicherungsmaßnahmen nur auf die von Hebammen geleiteten Einrichtungen oder generell auf die Hebammenhilfe beziehen, und stellt endgültig klar, dass die Vertragspartner nach Abs. 1 sowohl die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen als auch di...mehr

Rz. 11 Kommt eine Einigung über den Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe oder den Ergänzungsvertrag auf dem Verhandlungswege ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Vertrag durch eine Schiedsstelle festgesetzt. Die gilt nach Abs. 3 auch, wenn die den Vertragspartnern vorgegebenen Fristen für Vertragsergänzungen durch Vereinbarung von Qualitätsanforderungen und ...mehr

Rz. 3 Bereits im Jahr 1993 wurde auf Basis eines Modellprojekts des Bundesministeriums für Gesundheit eine "Vereinbarung über die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripheren Blut" von den früheren Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossen. Die Vereinbarung wird seit dem Jahr 2010 vom GKV-Spitzenver...mehr

Rz. 8 Der GKV-Spitzenverband ist verpflichtet, ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis zu erstellen (Satz 1; veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes im Internet unter https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de). Die Attribute "systematisch" und "strukturiert" verdeutlichen, dass der Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses eine wesentliche Bede...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde zum 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Geregelt war die Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln. Rz. 2 Die Vorschrift wurde zum 1.1.2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 1...mehr

Rz. 5 Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln (§§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 SGB V, § 31 Abs. 1 SGB IX). Dieser Anspruch wird durch die Hilfsmittelrichtlinien konkretisiert (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung v. 15.3.2012). Die Leistung umfasst die Versorgung mit Seh- und Hör...mehr

Rz. 6 Die Vereinbarung regelt folgende Bereiche: Benennung einer zentralen Stelle zur Koordinierung der Spendersuche und Spenderauswahl einschließlich der Zusammenführung der bei den beteiligten maßgeblichen Organisationen vorhandenen Spenderdaten und Suchanfragen, Zusammenwirken der zentralen Stelle mit den beteiligten maßgeblichen Organisationen bei der Suche und Auswahl gee...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 2e des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt. Damit wird eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage für eine bereits bestehende Vereinbarung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) mit den für die nationale und in...mehr

Rz. 41 Der GKV-Spitzenverband wird ermächtigt, das Aufnahmeverfahren zu regeln (Satz 1). Er wird gleichzeitig verpflichtet, bis zum 31.12.2017 eine entsprechende Verfahrensordnung vorzulegen. Der Rahmen wird durch den Verweis auf Abs. 3 bis 6, 8 und 9 vorgegeben. In der Verfahrensordnung werden die Einzelheiten zur Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis un...mehr

Rz. 46 Die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte (landwirtschaftliche Krankenkasse) nimmt wegen der Besonderheiten im Leistungs- und Beitragsrecht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung und der Beteiligung des Bundes an der Finanzierung ihrer Ausgaben nicht am Risikostrukturausgleich teil (BT-Dr...mehr

Rz. 3 Wenn eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag (§ 242) erhebt, dann werden durch die Norm die unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen vollständig ausgeglichen und Wettbewerbsverzerrungen verhindert. Jede Krankenkasse erhält durch diesen Ausgleich die Einnahmen aus dem einkommensabhängigen Zusatzbeitrag, die sie erzielen würde, wenn ...mehr

Rz. 13 Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge (§ 242)...mehr

Rz. 14 Der GKV-Spitzenverband finanziert die Förderung durch eine Umlage, die er von den Krankenkassen erhebt (Satz 1). Der Anteil der einzelnen Krankenkasse richtet sich nach dem Anteil der Versicherten an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Umlagefinanziert ist nur die anteilige Förderung, die von der GKV zu tragen ist. Das Nähere zum Umlageverfahren besti...mehr

Rz. 9 Die erforderlichen Fördermittel werden durch eine Umlage der Krankenkassen finanziert (Satz 1). Die Höhe richtet sich nach dem Verhältnis der Versicherten der einzelnen Krankenkasse zu den gesamten Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte sind die Mitglieder der Krankenkassen und die Familienversicherten. Rz. 10 Das Nähere zur Umlage und zur Vergab...mehr

Rz. 23 Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Dadurch werden die Unterschiede zwischen den Krankenkassen finanziell ausgeglichen. Die Risikostruktur einer Krankenkasse wird durch Risikogruppen abgebildet, denen die Versicherten zugeordnet werden. Die Zu- und Abschläge orientieren sich damit an der tatsächlichen ...mehr