Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 17 Die Verjährung des Erstattungsanspruchs tritt – anders als die Verjährung der Beitragsansprüche – nicht von Amts wegen ein; sie wird nur auf Einrede wirksam. Der Versicherungsträger ist allerdings nicht verpflichtet, sondern lediglich berechtigt, hinsichtlich der Erstattung der zu Unrecht entrichteten Beiträge die Einrede der Verjährung zu erheben. Über die Erhebung de...mehr

Rz. 116 Abs. 7 nennt als Gründe, die zur Beendigung der Zulassung oder der Ermächtigung (vgl. Abs. 4 Satz 3) führen, den Tod, das Wirksamwerden eines Verzichts auf die Zulassung (Ermächtigung), den Ablauf des Befristungszeitraumes oder den Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes. Ermächtigte Ärzte werden entsprechend behandelt, wobei es keine Rolle s...mehr

Rz. 15 Für die nach dem KSVG versicherungspflichtigen selbständigen Künstler und Publizisten richtet sich die Beitragsfälligkeit weiterhin nach den besonderen Bestimmungen der §§ 15 bis 16a KSVG. Danach werden die Beitragsanteile des Versicherten für einen Kalendermonat am 5. des folgenden Monats fällig. Sie sind an die Künstlersozialkasse (KSK) zu zahlen. Für die Beitragsza...mehr

Rz. 3 Das BSG hat bereits entschieden, dass ein nach Anzeige der Masseunzulänglichkeit bestehendes insolvenzrechtliches Vollstreckungsverbot nach § 210 InsO den Rentenversicherungsträger nicht daran hindert, nach einer Betriebsprüfung rückständige Gesamtsozialversicherungsbeiträge gegenüber dem Insolvenzverwalter durch Leistungs- bzw. Zahlungsbescheid festzusetzen. Denn im F...mehr

Rz. 7 Absatz 2 war im Gesetzesentwurf zunächst nicht vorgesehen und wurde erst in der Ausschussberatung als Folge der Versicherungspflicht für sonstige Personen (zunächst vorgesehen als § 19 in BT-Drs. 12/5920 S. 28) eingefügt. Hierbei handelt es sich um Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, sodass auch keine Meldung bei den Krankenkass...mehr

Rz. 142 Abs. 13 spiegelt das Ziel des Gesetzgebers wider, auch in Zulassungssachen zu ausgewogenen Verhältnissen zwischen psychotherapeutisch tätigen Ärzten und (nichtärztlichern) Psychotherapeuten zu kommen. Wird über Zulassungs- oder Ermächtigungsangelegenheiten der Psychotherapeuten oder der überwiegend bzw. ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte entschieden, än...mehr

Rz. 3 Der Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung nach dem SGB XIV (Recht der Sozialen Entschädigung) wird durch eine elektronische Gesundheitskarte bzw. eine technisch kompatible Karte nachgewiesen (ab 1.1.2024). Wenn über die Telematikinfrastruktur dafür Authentisierungs- und Autorisierungsmittel Dienste angeboten werden, die zwischen schädigungsbedingten und nicht s...mehr

Rz. 6 Zu Unrecht entrichtete Beiträge sind unter den Voraussetzungen des Abs. 2 auf Antrag oder von Amts wegen (Arg. e. § 27 Abs. 1 Satz 1, so Waßer, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IV, § 26 Rz. 129) zu erstatten. Abs. 2 betrifft, anders als Abs. 1, alle Zweige der Sozialversicherung. Die am gemeinsamen Beitragseinzug beteiligten Spitzenverbände der Sozialversicherungsträge...mehr

Rz. 2 Intention der Vorschrift, die während des Gesetzgebungsverfahrens zunächst als § 46 vorgesehen war, ist es, möglichst alle kraft Gesetzes Versicherten zu erfassen und sicherzustellen, dass der Einzelne die Pflicht zur Absicherung des Risikos Pflegebedürftigkeit in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung auch tatsächlich erfüllt (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 119 zu § 4...mehr

Rz. 8 Nettoarbeitsentgelt ist das um die gesetzlichen Abzüge verminderte Bruttoarbeitsentgelt i. S. d. § 14 . Für die Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts wird in Anwendung der Regeln des § 47 SGB V das im dort definierten Bemessungszeitraum erzielte kalendertägliche Bruttoarbeitsentgelt ("Regelentgelt) – auch soweit es Beitrags- und Leistungsbemessungsgrenzen überschreitet – ...mehr

Rz. 95 Neben der Zulassung als die häufigst vorkommende Rechtsform, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, steht die Ermächtigung als weitere Teilnahmeform. Die Voraussetzungen für die Erteilung einer Ermächtigung werden nicht selbst in § 95 Abs. 4 geregelt (vgl. Pawlita, in: jurisPk-SGB V, § 95 Rz. 302). Die Rechtsgrundlagen für eine Ermächtigung eines Arztes od...mehr

Rz. 18 Am 1.1.2016 sind die wesentlichen Inhalte des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) in Bezug auf die Grundsicherung in Kraft getreten. Damit waren umfassende Änderungen verbunden, mit denen ein wesentlicher Beitrag zur Rechtsvereinfachung des Sozialversicherungsrechts gesetzlich versichert...mehr

Rz. 48 Der Zuschuss nach Abs. 1 Satz 1 und 2 ist unterschiedlich hoch. Im Fall der privaten Krankenversicherung darf der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt (und in allen Varianten mit Selbstbehalt) den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung seit dem 1.1.2017 übersteigen. Das Gesetz enthält keine entsprechende Begrenzung für den Zuschuss (mehr). Rz. 49 Di...mehr

Rz. 47 Die berufsrechtliche Verpflichtung des Arztes, sich auf sein Fachgebiet/seine Fachgebiete zu beschränken, gilt auch für den Vertragsarzt, sodass im Zulassungsbescheid, der einen Verwaltungsakt darstellt, das Fachgebiet oder die Fachgebiete bezeichnet werden, in denen er praktiziert. Dies wird auch im Arztregister vermerkt, sodass diese Daten z. B. für die Arztgruppenb...mehr

Rz. 119 Nach Abs. 9 der Vorschrift dürfen seit 1.1.1993 Vertragsärzte mit Genehmigung des Zulassungsausschusses andere Ärzte anstellen, wenn diese in das Arztregister eingetragen sind. Die Zulassung als angestellter Arzt schließt die Zulassung als Vertragsarzt aus, wie umgekehrt einem Vertragsarzt für die dieselbe Tätigkeit eine Anstellungsgenehmigung nicht erteilt werden ka...mehr

Rz. 10 Die in Rz. 9 bereits skizzierte anteilige Kürzung des Arbeitsentgelts aus verschiedenen Arbeitsverhältnissen bei Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenzen (BBG) und damit die Ermittlung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts aus jeder Beschäftigung ist nach folgender Formel vorzunehmen:mehr

Rz. 27 Die Zulassung erfolgt nach Abs. 1 Satz 5 für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als MVZ, der zusammenfassend als Vertragsarztsitz bezeichnet wird, § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV (Vertragsarztsitzprinzip; zur Doppelzulassung vgl. BSG, Beschluss v. 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B). Der Vertragsarztsitz ist rechtlich gesehen keine Voraussetzung für die Zula...mehr

Die Voraussetzung nach § 2 Abs. 1 Nr. 2 AltTZG (Verminderung auf die Hälfte der bisherigen wöchentlichen Arbeitszeit) ist auch dann erfüllt, wenn die wöchentliche Arbeitszeit im Durchschnitt eines Zeitraums von bis zu 3 Jahren oder bei Regelung in einem Tarifvertrag [1] im Durchschnitt eines Zeitraums von bis zu 6 Jahren die Hälfte der bisherigen wöchentlichen Arbeitszeit nic...mehr

Rz. 24 Die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse ist nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialversicherungsträger, insbesondere der Rentenversicherung (vgl. §§ 9 ff., 15 SGB VI). Nachrangigkeit besteht ferner gegenüber Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherungen (§ 11 Abs. 4), wenn die Leistungen als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit zu er...mehr

Rz. 11 Auf die Krankenkassen entfallen 16 Vertreter im Verwaltungsrat des MD (Satz 1). Sie werden von den Verwaltungsräten (Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, Ersatzkassen, BAHN-BKK) oder der Vertreterversammlung (Landwirtschaftliche Krankenkasse) der Krankenkassen gewählt, deren Zuständigkeit sich auf den Bezirk des MD erstreckt (Satz 1). Wenn mehrere Krankenkassen ...mehr

Rz. 18 Nach Abs. 3 Satz 1 bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Abs. 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Die Krankenkasse übt ihr Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise aus, wenn sie ihre Entscheidung ...mehr

Rz. 27a Abs. 7, der durch das GKV-WSG eingeführt worden ist, ersetzt die bisherigen Regelungen in Abs. 2 Satz 1 bis 4 zur Höhe der Leistungsverpflichtung der Krankenkassen. Die Neuregelung begrenzt die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse auf den niedrigsten Preis, der in Verträgen der Krankenkassen mit anderen Leistungserbringern über vergleichbare Leistungen vereinbart ...mehr

Rz. 28 Das GKV-WSG hat nunmehr in einem neuen Abs. 8 die Zuzahlung der Versicherten geregelt. Die Regelung entspricht weitgehend dem bisherigen Abs. 2 Satz 5. Danach zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der...mehr

Rz. 13 Von den "allgemeinen" Hilfsmitteln sind die Pflegehilfsmittel zu unterscheiden. Auf diese besteht nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Versorgungsanspruch gegen die Pflegekasse, wenn die Mittel zur Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständige Lebensführung ermöglichen. Die Leistungen der gesetzlic...mehr

Rz. 23 Das PpSG (vgl. Rz. 3h) hatte in Abs. 3 nach Satz 1 die Sätze 2 und 3 eingefügt, die nach dem Inkrafttreten des GKV-IPReG (vgl. Rz. 3j) inhaltlich unverändert als Sätze 11 und 12 fortgalten. Der Gesetzentwurf zum PpSG sah vor, dass bei einer stationären medizinischen Rehabilitation pflegender Angehöriger die Krankenkasse zusätzlich verpflichtet wird, die Pflegeleistung...mehr

Rz. 9 Leistungen nach § 41 sind Sachleistungen, auf die hinsichtlich des "Ob" der Leistung kein Ermessen der Kasse, sondern bei Erfüllung der Voraussetzungen, also insbesondere bei der medizinischen Notwendigkeit einer derartigen Kur, ein Rechtsanspruch besteht. Der ursprünglich in der Regelung enthaltene Verweis auf § 41 Abs. 2 ist durch das GKV-WSG entfallen. Leistungen be...mehr

Rz. 21 Nach Stellung des zunächst erforderlichen Antrages (§ 19 Satz 1 SGB IV) hat die Krankenkasse die Notwendigkeit sowohl der ambulanten als auch der stationären Vorsorgeleistung unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor deren Beginn durch den Medizinischen Dienst überprüfen zu lassen; dies gilt auch für eine Verlängerung der bereits gewähr...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 2 darf eine stationäre Rehabilitation nur gewährt werden, wenn die Leistung nach Abs. 1 nicht ausreicht (zum Vorrangverhältnis vgl. z. B. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 17.7.2017, L 1 KR 208/16). Nach Nr. 4.2 der Rahmenempfehlungen (vgl. Rz. 9) kommt eine ambulante Rehabilitation nicht in Betracht, wenn eine stationäre Rehabilitation angezeigt ist und weg...mehr

Rz. 27d Abs. 6, der durch des GKV-WSG eingeführt worden ist, ist eine neu konzipierte Vorschrift, die mit den Änderungen in § 126 korrespondiert und die Wahlfreiheit der Versicherten zwischen den jeweiligen Vertragspartnern ihrer Krankenkasse und den Leistungserbringern, die aufgrund der Übergangsregelung in § 126 Abs. 2 versorgungsberechtigt sind, regelt. Nach Satz 1 können...mehr

Rz. 35 Wird die Versicherungspflicht nicht gesetzlich, sondern durch Beitritt begründet, so können insbesondere bei der Versorgung mit Hilfsmitteln ähnliche Probleme wie beim satzungsmäßigen Ausschluss der Einstandspflicht der Krankenkasse für bereits vor dem Versicherungsbeginn bestehende Krankheiten entstehen. Das BSG hat entschieden, dass die Krankenkasse einen beigetrete...mehr

Rz. 22 Abs. 5 Satz 1 konkretisiert die Möglichkeiten der Ermessensentscheidung bei stationären Vorsorgeleistungen. Danach bestimmt die Krankenkasse nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalles Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die stationäre Vorsorgeeinrichtung. Diese Regelung entspricht i...mehr

Rz. 6 Die Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter werden nach Abs. 1 unter den gleichen medizinischen Voraussetzungen (Schwächung der Gesundheit, Verhütung oder Verschlimmerung von Krankheiten, Vermeidung von Pflegebedürftigkeit) erbracht wie die Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 1. Liegen diese Voraussetzungen vor, so hat die Krankenkasse im Rahmen des § 23 Abs. 2 oder des ...mehr

Rz. 22f Die Krankenkasse kommt ihrer Pflicht zur Verschaffung einer Sachleistung bei Hilfsmitteln grundsätzlich durch eine Erklärung der Übernahme der Kosten nach (grundlegend BSG, Urteil v. 25.1.1995, 3/1 RK 63/93 Rz. 10). Nach Abs. 5 kann die Krankenkasse nach ihrem Ermessen den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. In diesem Rahmen kann si...mehr

Rz. 5 Diese Vorschrift bietet den Krankenkassen die Möglichkeit, spezifische medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in gleichartigen Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Für diese Vorsorgeleistungen gelten die in § 23 Abs. 1 genannten medizinischen Voraussetzungen entsprechend. Vorsorgeleistungen für Mütter und ...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 definiert den Begriff Lebenswelten als für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports. Der lebensweltbezogene Ansatz zielt auf eine Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundhei...mehr

Rz. 10 Der durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) in Abs. 1 eingefügte Satz 2 hat klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel haben, die mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung der Produkte erfüllt. Diese Qualitätsanforderungen gelten auch für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, si...mehr

Rz. 24 Abs. 2 (a. F.) nahm auf die Möglichkeit der Festsetzung von Festbeträgen nach § 36 Bezug (vgl. im Einzelnen dort). Auch bei Hilfsmitteln sollte auf diese Weise für den Versicherten ein Anreiz geschaffen werden, preisgünstige Angebote zu bevorzugen und den Wettbewerb unter den Herstellern und Anbietern von Hilfsmitteln zu verstärken. Eine ausreichende, zweckmäßige und ...mehr

Rz. 10 Die Neufassung von Abs. 3 bis 8 entwickelt die Rechtsgrundlagen für die gemeinsame Aufgabenwahrnehmung der Krankenkassen im Bereich der lebensweltbezogenen Gesundheitsförderung und Prävention unter Berücksichtigung des Urteils des BSG v. 18.5.2021 fort. Die Verpflichtung zur Wahrnehmung der Aufgaben zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der ge...mehr

Rz. 11 Aus Abs. 2 i. V. m. § 23 Abs. 5 folgt, dass auch die Vorsorgeleistungen für Mütter/Väter längstens für 3 Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich. Anstelle der Regeldauer von 3 Wochen können die Spitzenverbände in Leitlinien indikationsspezifische Regeldauern festlegen. Diese sind von de...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.1993 der Zuzahlungsregelung des § 39 Abs. 4 angepasst. Abs. 3 Satz 1 und 2 sowie Abs. 5 sind durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) geänder...mehr

Rz. 15c Abs. 1 Satz 5 (die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG, vgl. Rz. 6b, verschob die ursprünglich in Satz 4 enthaltene Regelung in den Satz 5) stellt klar, dass der Versorgungsanspruch auch die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden, notwendigen Leistungen wie die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen sowie die Ausbildung im Gebrauch ...mehr

Rz. 32 Nach Stellung des zunächst erforderlichen Antrages (§ 19 Satz 1 SGB IV) hat die Krankenkasse unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben die Notwendigkeit der ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahme mit Ausnahme der Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation nach Abs. 3 Satz 2 vor deren Beginn durch den Medizinischen Dienst übe...mehr

Rz. 1 § 33 Abs. 1 letzter Satz ist durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) eingeführt worden. Abs. 4 erster Satz wurde gestrichen. Abs. 2 Satz 3 ist durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) eingefügt worden. Rz. 2 Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat § 33 mit Wirkung zum 1.1.2004 in weiten Te...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift knüpft teilweise an Leistungen nach dem früheren Recht an (§ 184a Abs. 1, § 187 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 RVO). Sie umfasst ambulante Rehabilitationsleistungen (Abs. 1), wenn die grundsätzlich in die Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6) eingeschlossenen sonstigen ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, und stationäre Rehabilitationsmaßnahme...mehr

Rz. 7 § 26 SGB IX beschreibt die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl. dort). Dementsprechend beschreibt § 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie – Reha-RL) v. 16.3.2004 (zuletzt geändert am 22.1.2009, BAnz 2009 S. 2131) medizinische Rehabilitation als einen ganzheitlichen Ans...mehr

Rz. 16 Beim Leistungsumfang der ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten ist zwischen zwei Bereichen zu unterscheiden. Einerseits verweist Abs. 2 Satz 1 auf die Leistungen des Abs. 1, wonach die Versicherten ärztliche Behandlung sowie Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel beanspruchen können. Für diese Leistungen gelten die Ausführungen zu den ambulanten Vorsorge...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 2 muss die Krankenkasse, wenn die ambulanten Vorsorgeleistungen am Wohnort nicht ausreichen, aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen. Mit der auf dem GVWG beruhenden Änderung der Norm zum 20.7.2021 (vgl. Rz. 6f) wurden die zuvor als Ermessensleistung ausgestalteten Vorsorgeleistungen nach Abs. 2 ...mehr

Rz. 6 Die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen zur Unterstützung mit der Entwicklung der Art und der Qualität krankenkassenübergreifender Leistungen zu beauftragende Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung soll dazu beitragen, dass die von den Krankenkassen erbrachten Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten auch Wirkung entfalten. Ab dem...mehr

Rz. 73 Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie – HilfsM-RL) in der Neufassung v. 21.12.2011/15.3.2012, zuletzt geändert am 22.11.2019, ist mit Wirkung zum 15.2.2020 in Kraft getreten. Zur Abgabe der Stellungnahme berechtigt sind nach Abs. 7a die in § 127 Abs. 9 Satz 1 g...mehr

Rz. 22 Beim GKV-Spitzenverband wird ein Lenkungs- und Koordinierungsausschuss gebildet (Satz 1). Die Amtsdauer entspricht der des Vorstands (Satz 2; vgl. Rz. 16) und richtet sich nach den alle 6 Jahre stattfindenden Sozialwahlen. Für die Wahlperiode 2017 bis 2023 ergibt sich somit eine verkürzte Amtsdauer. Das Gremium bildet eine organisatorische Verbindung von operativem Ge...mehr