Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 78 Der Regelungsbereich Schutzimpfungen hat seine Rechtsgrundlage im Abs. 1 Satz 2 Nr. 15 der Vorschrift. Die Richtlinie über Schutzimpfungen nach § 20i (Schutzimpfungs-Richtlinie – SI-RL) ist in der geänderten Fassung v. 21.4.2023 zum 21.4.2023 in Kraft getreten. Sie regelt im Einzelnen Voraussetzungen, Art und Umfang der Schutzimpfungen auf der Grundlage der Empfehlunge...mehr

Rz. 23a Pflegepersonen verzichten häufig auf Leistungen zur stationären Vorsorge und zur medizinischen Rehabilitation, weil die Pflege der pflegebedürftigen Person für die Dauer der Maßnahme nicht oder nur unter sehr schwierigen Umständen gewährleistet werden kann. Um den Zugang von Pflegepersonen zu Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu erleichtern und zu stärken, e...mehr

Rz. 9 Die Zusammensetzung des Verwaltungsrates ist anderweitig geregelt (§ 217 c Abs. 1 Satz 1). Mitglied des Verwaltungsrates kann nur sein, wer dem Verwaltungsrat oder der Vertreterversammlung einer Mitgliedskasse als ordentliches Mitglied angehört oder dort ehrenamtliches Vorstandsmitglied ist. Eine Stellvertreterfunktion legitimiert dazu nicht. Vergleichbare Regelungen g...mehr

Rz. 89 Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hatte den damals zuständigen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen und damit als dessen Rechtsnachfolger den Gemeinsamen Bundesausschuss verpflichtet, die zahnärztlichen Behandlungs-Richtlinien, die Richtlinien über die Versorgung mit Zahnersatz und die Kieferorthopädie-Richtlinien dem Stand der modernen Zahnmedizin und a...mehr

Rz. 3 Die Norm dient der Weiterentwicklung des früheren Vertrauensärztlichen Dienstes zu einem effektiven medizinischen Beratungsdienst in der Verantwortung der Krankenkassen (BT-Drs. 11/2237). Deswegen orientieren sich Organisation und Verfassung des MD an den Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Unabhängigkeit der MD von den Krankenkassen soll gestärkt werd...mehr

Rz. 8 Hilfsmittel i. S. d. Abs. 1 Satz 1 sind Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. § 47 Abs. 1 SGB IX enthält eine Definition, die auch die für § 33 wesentlichen Begriffsmerkmale beinh...mehr

Rz. 92 Die Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung, die den Leistungsanspruch des Versicherten nach § 29 konkretisieren hatte 2003 der damals zuständige Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen verabschiedet; sie sind nach ihrer Veröffentlichung im BAnz 2003 S. 24966 zum 1.1.2004 in Kraft getreten. Die Richtlinien beschreiben und begrenzen gleichermaßen den...mehr

Rz. 1 Durch das am 1.1.1993 in Kraft getretene GSG ist die Vorschrift dem § 40 angeglichen worden. Die allgemeine Ausgabenbegrenzung nach § 23 Abs. 5 Satz 3 und 4 gilt jedoch nicht. Abs. 3 ist durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) geändert worden. Dies war notwendig, da durch dieses Gesetz die Höhe der Zuzahlung und eine zeitliche Bes...mehr

Rz. 22c Abs. 3 enthält eine Sonderregelung für Kontaktlinsen. Nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen übernahm die Krankenkasse den vollen Kostenbetrag. Im Übrigen hatte sie höchstens den Betrag zu zahlen, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden gehabt hätte. Bestand insoweit eine Festbetragsregelung nach § 36, so wurde dadurch die Obergrenze des ...mehr

Wichtig wird die Formulierung einer Zusage, wenn der Arbeitnehmer nach langjähriger Arbeitsunfähigkeit und Aussteuerung durch die Krankenkasse Arbeitslosengeld und später eine Rente beantragt hat und der Arbeitgeber gegenüber der Agentur für Arbeit auf sein Direktionsrecht hinsichtlich des Arbeitnehmers verzichtet. Wenn arbeitsvertraglich als Voraussetzung für den Gratifikat...mehr

Rz. 1 § 23 folgt den Regelungen in § 187 Abs. 1 und § 364 RVO, geht aber über deren Regelungsumfang hinaus. Nach ihrem Inkrafttreten hat die Norm verschiedene Änderungen erfahren. Das GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat mit Wirkung zum 1.1.1993 in Abs. 5 Satz 3 und 4 angefügt und Abs. 6 neu gefasst. Dadurch wurden die Ausgaben für stationäre Vorsorgekuren nach Abs. 4 für ...mehr

Rz. 32 Axer, Rechtsetzung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, SGb 2012 S. 501. N. Finkenbusch, Die Träger der Krankenversicherung – Verfassung und Organisation, 6. Aufl. 2008. Rixen, Verfassungsrechtlicher Schutz der organisatorischen und finanziellen Selbstständigkeit der Krankenkassen, SGb 2022 S. 581.mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Damit werden Organisation und Verfassung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geregelt und aus verwaltungsökonomischen Gründen lediglich 2 Organe vorgesehen (BT-Drs. 1...mehr

Rz. 22 Abs. 3 Satz 20 (angefügt durch das GKV-IPReG, vgl. Rz. 3j) verpflichtet den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dem Deutschen Bundestag über das Bundesministerium für Gesundheit erstmalig für das Jahr 2021 bis zum 30.6.2022 und danach jährlich bis zum 30.6.2024 einen Bericht vorzulegen, in dem die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen Verordnung von geriatrischen ...mehr

Rz. 23 Der Vorstand besteht aus 2 Personen, dem Vorsitzenden und seinem Stellvertreter (Satz 1). Er führt gemeinsam die Geschäfte des MD nach den Richtlinien des Verwaltungsrats (Satz 2). Der Vorstand ist das Verwaltungsorgan des MD, wird durch den Verwaltungsrat gewählt und erlangt damit seine organrechtliche Stellung (§ 279 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 ). Der Vorstand ist als haupta...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel, Zweiter Abschnitt, Sechster Titel und gilt deshalb für die Beziehungen zu Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, ermächtigten ärztlichen Einrichtungen und zu Vertragszahnärzten mithin zur Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (§ 72). Die Richtlinien sind Ausfü...mehr

Rz. 34 Mit dem durch das GKV-VStG mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten Abs. 9 ist für das Linsenmaterial von Intraokularlinsen zur Behandlung des Grauen Stars durch operativen Einsatz eine vergleichbare Mehrkostenregelung geschaffen worden wie für Hilfsmittel. Standardmäßig kommen im Rahmen einer medizinisch notwendigen und ausreichenden Behandlung als Leistung der gesetzlic...mehr

Rz. 23c Vor der Bewilligung eines Hilfsmittels können die Krankenkassen nach § 275 Abs. 3 Nr. 2 in geeigneten Fällen den Medizinischen Dienst mit der Beratung des Versicherten und der Prüfung der Erforderlichkeit des Hilfsmittels beauftragen. Der durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) eingefügte Abs. 5b stellt klar, dass die Krankenkassen ausschließlich den Medizinischen Dienst damit ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift enthält die erforderlichen Bestimmungen zur internen Willensbildung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) sowie der Umsetzung nach außen. Mit dem Verwaltungsrat, dem Vorstand und der Mitgliederversammlung werden die Organe des GKV-Spitzenverbandes bestimmt, die entsprechend intern und nach außen für den Verband tätig werden. Rz...mehr

Rz. 11 Der Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen setzt grundsätzlich eine Vorsorgebedürftigkeit voraus. Diese besteht, wenn beeinflussbare Risikofaktoren oder Gesundheitsstörungen vorliegen, die voraussichtlich in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen werden, oder wenn die gesundheitliche Entwicklung eines Kindes/Jugendlichen gefährdet ist (Primärprävention). Darü...mehr

Rz. 6 In der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung der Norm galt auch im Rahmen dieser Vorschrift das gestufte Rehabilitationsangebot, sodass zunächst die Voraussetzungen für die Gewährung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme zu prüfen waren. Lagen diese Voraussetzungen vor, war weiter nach den Umständen des jeweiligen Einzelfalles zu entscheiden, welcher der beiden gleich...mehr

Rz. 15a Mit der Neufassung des Abs. 1 durch das GKV-WSG ist Satz 2 eingefügt worden. Die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) verschob die Regelung lediglich in den Satz 3. Darin ist eindeutig klargestellt, dass der Versorgungsanspruch schwerstbehinderter Versicherter bei stationärer Pflege nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängt. Die Regelung ist a...mehr

Rz. 5 Der Verwaltungsrat wird als Selbstverwaltungsorgan des GKV-Spitzenverbandes gebildet. Er entscheidet in allen grundsätzlichen Angelegenheiten und soweit die Aufgaben nicht vom Vorstand wahrzunehmen sind (BT-Drs. 16/3100 S. 161). Durch den Verweis auf Vorschriften des SGB IV wird eine funktionale Übereinstimmung mit dem Verwaltungsrat nach den für den Verwaltungsrat der...mehr

Rz. 18 Beschäftigte des MD, der Krankenkassen oder ihrer Verbände sind nicht wähl- oder benennbar (Satz 1). Die Regelung stärkt die Unabhängigkeit der MD. Benötigt der Verwaltungsrat die Expertise hauptamtlicher Mitarbeiter der Krankenkassen oder ihrer Verbände, kann er diese Personen jederzeit anhören, sodass eine eigenständige Vertretung dieses Personenkreises im Verwaltun...mehr

Rz. 23 Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargeste...mehr

Rz. 101 Alle Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind nach Abs. 8 Bestandteile des nach §§ 82 und 87 als Auftrag vorgegebenen Bundesmantelvertrages für die vertragsärztliche Versorgung (BMV-Ä) bzw. des Bundesmantelvertrages für die vertragszahnärztliche Versorgung (BMV-Z). Sie gehören damit automatisch zu jedem Gesamtvertrag im Geltungsbereich des SGB V (§ 82 Abs. ...mehr

Rz. 15 Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt. Das Organ besteht aus höchstens 3 Personen, wobei der Verwaltungsrat aus seiner Mitte den Vorstandsvorsitzenden und dessen Stellvertreter, mindestens also 2 Personen, wählen muss. Rz. 16 Der Vorstand übt sein Amt hauptamtlich aus (Satz 5). Die allgemeinen Vorschriften für die hauptamtlichen Vorstände bei den Krankenkassen g...mehr

Rz. 13 Abs. 4 verpflichtete die Spitzenverbände der Krankenkassen, bis zum Ende des Jahres 2005 einen Erfahrungsbericht zu den mit dem 11. SGB V-ÄndG (vgl. Rz. 3) eingeführten Änderungen zu fertigen, der über das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung dem Deutschen Bundestag vorgelegt wird. Nachdem dieser Bericht dem Deutschen Bundestag fristgerecht vorgelegt...mehr

Rz. 7 Die Regelung entsprach ursprünglich im Wesentlichen dem bis dahin geltenden Recht (§ 182b RVO). Brillen und Kontaktlinsen waren ausdrücklich in den Hilfsmittelkatalog des Abs. 1 aufgenommen worden. Weiter übernahm Abs. 1 Satz 2 (jetzt in Abs. 1 Satz 5) die Rechtspraxis in das Gesetz, dass der Anspruch auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung v...mehr

Rz. 27 Die Vorschrift erklärt zahlreiche Vorschriften aus dem Recht der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung für entsprechend anwendbar. Die Anwendung entspricht der engen Verbindung zwischen Krankenkassen und MD. Folgende Regelungen sind zu berücksichtigen: Verhinderung von Organen (§ 37 SGB IV), Beanstandung von Rechtsverstößen (§ 38 SGB IV), ehrenamtliche Tätigkeit der...mehr

Rz. 67 Die Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie) v. 19.1.2023 ist am 12.4.2023 in Kraft getreten. Die mit Wirkung zum 11.5.2019 erfolgte Änderung in Abs. 6 geht auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zurück. Damit hat der Gemeinsame Bundesauss...mehr

Rz. 91 Der bis 31.12.2003 amtierende Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen hatte vor diesem Hintergrund am 24.9.2003 die Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie), die Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung und bereits am 4.6.2003 die Richtlinien für eine ausreichende, zwec...mehr

Rz. 29 Gesetzentwurf der Bundesregierung: Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG), BT-Drs. 18/5372; Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 18/6586. Bundesversicherungsamt, Dienstverträge der Vorstandsmitglieder der bundesunmittelbaren Krankenkassen, Rundschreiben v. 12.6.201...mehr

Rz. 21 Die Mitgliederversammlung wird von den Mitgliedskassen gebildet. Das sind alle gesetzlichen Krankenkassen i. S. d. § 4. In die Mitgliederversammlung entsendet nach Satz 3 jede Kasse jeweils einen Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber aus ihrem Verwaltungsrat, ihrer Vertreterversammlung oder dem ehrenamtlichen Vorstand. Eine Ersatzkasse, deren Verwaltungsrat n...mehr

Rz. 9 Durch die Aufhebung des ursprünglichen Abs. 1 Satz 2 durch das Gesetz zur Verbesserung der Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter (vgl. Rz. 3) wird erreicht, dass Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter von den Krankenkassen ab 1.8.2002 voll finanziert werden. Die frühere Regelung, nach der die Satzung vorsehen konnte, dass die Kosten in voller Höh...mehr

Rz. 13 Neben dem Verwaltungsrat wird beim GKV-Spitzenverband ein Vorstand als weiteres Organ gebildet (Satz 1). Er besteht aus höchstens 3 Personen (Satz 2). Besteht der Vorstand aus mehreren Personen, müssen ihm mindestens eine Frau und mindestens ein Mann angehören. Der Vorstand verwaltet den GKV-Spitzenverband, ist für alle Angelegenheiten des GKV-Spitzenverbandes zuständ...mehr

Rz. 31 In Abs. 1 Satz 2 sind wesentliche Richtlinien aufgeführt, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen werden bzw. als vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen gelten. Die Auflistung bezieht sich auf Regelungsbereiche und nicht auf als Aufträge gesetzlich vorgegebene Richtlinien, weil diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu benennen sind, der als oberstes Gremium der...mehr

Rz. 10 Die Bekanntmachung der Richtlinien im BAnz dient der Rechtssicherheit und -klarheit, da die Richtlinien für die Vertragsärzte und die Krankenkassen verbindlich sind. Mit der Bekanntmachung wird die Richtlinie wirksam. Neben der Bekanntmachung im BAnz sind seit 1.4.2007 auch die tragenden Gründe der Richtlinie im Internet zu veröffentlichen. Dabei ist in der amtlichen ...mehr

Rz. 103 Weil die Zusammenstellung der Arzneimittel durch den Gemeinsamen Bundesausschuss die Interessen der Arzneimittelhersteller einerseits und die Verpflichtung zur wirtschaftlichen Verordnungsweise andererseits tangiert, regelt Abs. 3, dass für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend gelten und dass Klage...mehr

Rz. 27 Bei der Zuzahlungspflicht wird unterschieden zwischen Rehabilitation (Abs. 5) und Anschlussrehabilitation (Abs. 6). Für Rehabilitationsmaßnahmen nach Abs. 1 und 2 war bis 31.12.2003 gemäß Abs. 5 a. F. der Eigenanteil des Versicherten über 18 Jahre auf 9,00 EUR (bis 31.12.2001: 17,00 DM) je Kalendertag der gesamten Maßnahme (früher: 11,00 DM, für höchstens 14 Tage, zul...mehr

Rz. 20 Seit 1.1.2004 haben nur noch Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie schwer sehbeeinträchtigte Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen. Die übrigen Versicherten müssen für die Kosten in vollem Umfang selbst aufkommen. Über die genannten Personenkreise hinaus besteht für Versicherte im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung k...mehr

Rz. 55 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 i. V. m. Abs. 2, 3 und 3a stellen die Rechtsgrundlage für die Arzneimittel-Richtlinie dar, die den nach der Krankenhausbehandlung zweitgrößten Kostenblock der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Nr. 149 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführt worden. Eine direkte Vorgängervorschrift gibt es nicht. Vergleichbare Regelungen für die früheren Bundesverbände der Krankenkassen enthielt de...mehr

Rz. 7 Die Vorschrift enthält Regelungen über medizinische Vorsorgeleistungen, die in Form der ärztlichen Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln vor Eintritt oder Manifestierung einer Krankheit (§27) von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die ambulante und stationäre Vorsorge hat aufgrund des GKV-GRG 2000 eine erweiterte Aufgabenstellu...mehr

Fehlende Versicherungs- und Beitragspflicht nach bisheriger Rechtsprechung Die Versicherungs- und Beitragspflicht in der gesetzlichen Sozialversicherung hängt vom Bestehen eines Beschäftigungsverhältnisses ab, das grundsätzlich die tatsächliche Arbeitsleistung gegen Entgelt voraussetzt.[1] Bezahlte Nichtarbeit stellt nur ausnahmsweise eine sozialversicherungspflichtige Beschä...mehr

Rz. 1 Die Norm schließt an die Regelung in § 187 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 RVO an. Sie ist nach dem Inkrafttreten mehrfach geändert worden. Das GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat mit Wirkung zum 1.1.1993 Abs. 2 geändert und Abs. 3 angefügt. Hintergrund war, dass Vorsorgekuren für Mütter nicht in die Ausgabenbegrenzung für stationäre Vorsorgemaßnahmen einbezogen werden sollten ...mehr

Rz. 43 Durch das 2. GKV-NOG ist eingeführt worden, dass vor Erlass der Arzneimittel-Richtlinien, der Heilmittel-Richtlinien und der Richtlinien über häusliche Krankenpflege die Spitzenvertretungen der jeweiligen Leistungserbringer gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss Stellungnahmen abgeben können, damit deren Sachkenntnis und Sachverstand berücksichtigt werden. "Können"...mehr

Rz. 83 Mit Wirkung zum 1.8.2012 ist die Richtlinie nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie) auch auf die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit infolge einer Organspende nach § 44a Satz 1 ausgedehnt worden, mit welchem zum selben Zeitpunkt die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften von Spendern der Organe und Gewebe auf eine gesetzliche Grundlage gestellt...mehr

Tz. 98c Stand: EL 133 – ET: 08/2023 Leistungen nach § 4 Nr. 16 UStG (Anhang 5) sind sowohl im Bereich gesetzlicher Versicherungen steuerfrei als auch bei Vorliegen eines privaten Versicherungsschutzes. Nach § 4 Nr. 16 Satz 2 UStG (Anhang 5) sind Betreuungs- oder Pflegeleistungen, die von den in § 4 Nr. 16 Satz 1 UStG (Anhang 5) genannten Einrichtungen erbracht werden, befreit...mehr

Rz. 931 Die Angaben und Unterlagen, die die Deutsche Rentenversicherung für ihre Entscheidung benötigt, hat sie nach § 7a Abs. 3 SGB IV schriftlich oder elektronisch bei den Beteiligten (Auftragnehmer, Auftraggeber) unter angemessener Fristsetzung anzufordern. Die Gesetzesbegründung lässt offen, was unter Angemessenheit in diesem Sinn zu verstehen ist. Auch das Rundschreiben...mehr