Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 48 Der mit Wirkung zum 26.2.2013 (Patientenrechtegesetz v. 20.2.2013, BGBl. I S. 277) neu eingefügte Abs. 3a dient der Beschleunigung von Bewilligungsverfahren zugunsten der Versicherten durch Einführung verbindlicher Fristen für die Entscheidung über einen Leistungsantrag. Die Vorschrift sanktioniert die Nichteinhaltung der Fristen durch den Eintritt einer Genehmigungsf...mehr

Rz. 1 § 13 regelt die grundsätzliche Geltung des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die hiervon zulässigen Ausnahmen. Bis zum 31.12.1992 sah § 13 weder für Pflichtversicherte noch für freiwillig Versicherte eine grundsätzliche Abweichung vom Sachleistungsprinzip vor. Abs. 2, der zunächst nur aus 2 Absätzen bestehenden Vorschrift, sah lediglich...mehr

2.1 Förderungsabsicht und Förderungsziel (Abs. 1) Rz. 8 Der Abs. 1 enthielt zunächst die an die Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung gerichtete, ohne Verpflichtung und ohne zeitliche Vorgaben versehene Aufforderung, die papiergebundene Kommunikation durch elektronische und maschinell verwertbare Datenerfassung und Übermittlung zu ersetzen. Dies entsprach un...mehr

2.1 Anspruchsvoraussetzungen (Abs. 1 Satz 1) Rz. 4 § 39e eröffnet einen Anspruch auf Übergangspflege, wenn im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung S. 1 genannten, vorrangigen Leistungen nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Die Leistung kann nur in dem Krankenhaus erbracht werden, indem die oder der Versicherte zuvor behandelt worden...mehr

Rz. 6 In einem nicht abschließenden Katalog definiert Abs. 2 die Aufgaben des zu fördernden Netzwerkskoordinators. Diese orientieren sich am Ziel der Förderung für die Personal- und Sachkosten im Aufbau und der Unterstützung einer sich stetig weiter zu entwickelnden Netzwerkstruktur unter Einbeziehung bereits bestehender Versorgungsstrukturen. Unter anderem sollen Kommunikat...mehr

Rz. 2 Die Hospiz- und palliative Versorgung der Versicherten ist auch eine Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beitrag der GKV an derartigen Versorgungsleistungen ist in der Vergangenheit stetig gestiegen. Mit der Einführung der spezialisierten ambulanten palliativen Versorgung (SAPV) im Jahre 2007 oder dem Hospiz- und Palliativgesetz v. 1.12.2015 (BGBl. I S. 2...mehr

2.1 Stationäre Hospizleistungen (Abs. 1) 2.1.1 Anspruchsberechtigter Personenkreis Rz. 6 Nach Maßgabe des § 2 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 (vgl. Rz. 15) sind anspruchsberechtigt für die Aufnahme in ein stationäres Hospiz Versicherte, die an einer Erkrankung leiden, die progredient verläuft und bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische...mehr

2.1 Grundsatz (Abs. 1) Rz. 8 Abs. 1 konkretisiert das in § 2 Abs. 2 normierte Sachleistungsprinzip und ordnet an, dass Ausnahmen hiervon nur zulässig sind, soweit eine Vorschrift des SGB V oder des SGB IX dies ausdrücklich vorsieht. Abgesehen von den ausdrücklich normierten Fällen eines Kostenerstattungsanspruchs dürfen die Krankenkassen daher Kosten nicht erstatten, die dadu...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift enthielt zunächst die Aufforderung und Absichtserklärung zur Ersetzung papiergebundener Kommunikation durch elektronische Übermittlung (nur) unter den Leistungserbringern im Gesundheitswesen (Abs. 1). Sie stand und steht im Zusammenhang mit der Erweiterung der Krankenversichertenkarte nach § 291 zu einer elektronischen Gesundheitskarte, die geeignet sein...mehr

Rz. 2 Im Recht der sozialen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das sog. Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 Satz 1), d.h., die Krankenkassen sind verpflichtet, die Dienste und Güter, deren der Versicherte bedarf, zu beschaffen und diesem zur Verfügung zu stellen. Dies geschieht in der Weise, dass die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern schließen und diese die...mehr

Rz. 1 § 39a ist erst auf Initiative des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss, BT-Drs. 13/7264) durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) rückwirkend zum 1.1.1997 in das SGB V aufgenommen worden. Rz. 2 Art. 2 des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes v. 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728) änderte die Überschrift der Norm in "Stationäre und ambulante Hospizleistungen". Der...mehr

Rz. 31 Ausnahmsweise kann sich nach der Entscheidung des BVerfG v. 6.12.2005 ("Nikolaus-Beschluss", 1 BvR 347/98; zur Reichweite dieser Entscheidung vgl. BSG, Urteil v. 3.7.2012, B 1 KR 6/11 R; Urteil v. 28.2.2008, B 1 KR 16/07 R; Urteil v. 7.11.2006, B 1 KR 1/06 R) bzw. dem mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten § 2 Abs. 1a SGB V, mit dem der Gesetzgeber dieser Entscheidung R...mehr

Rz. 16 Mit Abs. 2 wird den Krankenkassen und deren Verbänden, sowie den Leistungserbringern und deren Verbänden die Möglichkeit zur finanziellen Förderung des Übergangs zur elektronischen Kommunikation und Nutzung dieser Technik eröffnet. Die Erfassung von Daten und auch die Übermittlung erfordern eine einheitliche technische Kommunikationsplattform für alle Beteiligten, was...mehr

Rz. 52 Die Frist beginnt mit dem Tag nach dem Eingang des Antrages bei der Krankenkasse (§ 26 SGB X i. V. m.§ 187 Abs. 1 BGB). Für den Beginn der Frist kommt es nicht darauf an, ob und inwieweit etwa noch weitere Ermittlungen erforderlich sind oder alle Unterlagen vollständig eingereicht wurden (BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 26/16 R). Dies kann allerdings für die Frage vo...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift war mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie enthielt ursprünglich eine ergänzende Regelung über die wissenschaftliche Begleitung sowie die Dauer und Auswertung der Erprobungsregelungen ...mehr

Rz. 30 In Abs. 2 Satz 8 bis 12, die durch das HPG (vgl. Rz. 2c) angefügt worden sind, hat der Gesetzgeber den Partnern der Rahmenvereinbarung vor dem Hintergrund erkannter Praxisprobleme nähere Vorgaben für die zu aktualisierenden bzw. neu zu schließenden Vereinbarungen zur ambulanten Hospizarbeit gemacht. Zum einen sind die Vertragsparteien verpflichtet worden, zu überprüfe...mehr

Rz. 20 Der mit dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite v. 19.5.2020 (BGBl. I S. 1018) mit Wirkung zum 23.5.2020 angefügte Abs. 3 eröffnet Krankenkassen und ihren Verbänden die Möglichkeit, im Rahmen von Pilotprojekten Verfahren zur elektronischen Übermittlung von Verordnungen und zur Abrechnung von Leistungen nach § ...mehr

Rz. 76 Abs. 5 stellt für die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in anderen Staaten im Geltungsbereich des EU-Vertrages bzw. EWR-Abkommens und der Schweiz eine von Abs. 4 abweichende Sonderregelung auf und bestimmt, dass diese Leistungen nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen. Diese Regelung vollzieht die Urteile des Eu...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 20.7.2021 durch Art. 1 Nr. 13a neu eingefügt. Die Norm beruht auf den Beschlüssen des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) im Gesetzgebungsverfahren (BT-Drs. 19/30550).mehr

2.1.1 Anspruchsberechtigter Personenkreis Rz. 6 Nach Maßgabe des § 2 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 (vgl. Rz. 15) sind anspruchsberechtigt für die Aufnahme in ein stationäres Hospiz Versicherte, die an einer Erkrankung leiden, die progredient verläuft und bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung n...mehr

Rz. 63 Satz 8 enthält eine Berichtspflicht der Krankenkassen über die Anzahl der Fälle, in denen die Bearbeitungsfristen nicht eingehalten werden oder Kostenerstattungen vorgenommen werden.mehr

Rz. 9 Nach Abs. 2 Sattz 1 zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, vom Beginn der Leistungen nach Abs. 1 an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag (aktuell 10,00 EUR) je Kalendertag an das Krankenhaus. Nach Satz 2 sind Zahlungen nach § 39 Abs. 4 anzurechnen.mehr

Rz. 11 Das Gesetz verpflichtet die Krankenkassen zur Beteiligung an der Finanzierung der Hospize durch Zuschüsse. Die ursprüngliche Finanzierungsregelung, wonach die Krankenkassen die Höhe des Zuschusses in der Satzung festzulegen hatten, führte zu einer starken und unterschiedlichen Eigenbeteiligung der Versicherten. Deswegen regelte der Gesetzgeber mit Wirkung zum 23.7.200...mehr

Rz. 26 Die Förderung erfolgt wie bisher durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten. Zu den Personalkosten zählen auch Kosten für die Fort- und Weiterbildung der bereits tätigen Fachkräfte einschließlich der Übernachtungs- und Bewirtungskosten. Als Personalkosten werden innerhalb des Betrages nach Abs. 7 und 8 auch Aufwendungen für Fort- und Weiterbil...mehr

Rz. 8 Der Abs. 1 enthielt zunächst die an die Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung gerichtete, ohne Verpflichtung und ohne zeitliche Vorgaben versehene Aufforderung, die papiergebundene Kommunikation durch elektronische und maschinell verwertbare Datenerfassung und Übermittlung zu ersetzen. Dies entsprach und entspricht der allgemeinen Tendenz der Anwendun...mehr

Rz. 32 Arzneimittel können grundsätzlich zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann verordnet werden, wenn das Arzneimittel nach § 21 AMG zugelassen ist (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil v. 19.3.2020, B 1 KR 22/18 R; BSG, Urteil v. 4.4.2006, B 1 KR 12/04 R m. w. N.). Die Kosten nicht zugelassener Arzneimittel können demzufolge nicht erstattet werden, da insoweit auch k...mehr

Rz. 4 § 39e eröffnet einen Anspruch auf Übergangspflege, wenn im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung S. 1 genannten, vorrangigen Leistungen nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Die Leistung kann nur in dem Krankenhaus erbracht werden, indem die oder der Versicherte zuvor behandelt worden ist. Ferner darf noch keine Entlassung des ...mehr

Rz. 2 Mit § 39 Abs. 1a hat der Gesetzgeber bereits im Jahre 2015 ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung eingeführt. Dieses löst allerdings nicht das Problem, dass sich auftat, wenn bei Entlassung aus dem Krankenhaus unmittelbar keine Anschlussversorgung zur Ve...mehr

Rz. 17 Die Kostenerstattung setzt gemäß § 19 SGB IV einen Antrag des Versicherten voraus. Der Erstattungsanspruch entsteht nur, wenn der Versicherte mit den Kosten auch tatsächlich belastet ist, d. h. einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 15.4.1997, 1 RK 4/96 ). Die Leistung muss ihm daher von dem Leistungserbringer tatsächlich erbrac...mehr

Rz. 25 Gefördert werden nur ambulante Hospizdienste, die vor dem Hintergrund der Qualitätssicherung mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeiten sowie in qualitativer Hinsicht von Personen mit einer nachgewiesenen Aus- und Fortbildung sowie praktische Erfahrung verantwortlich geleitet werden (Abs. 2 Satz 3). Für eine derart verantwortliche Lei...mehr

Rz. 49 Die Vorschrift hat in Anwendung und Rechtsprechung nach ihrer Einführung erhebliche Probleme bereitet. Dies betraf insbesondere die Frage von Art (nur Erstattungsanspruch oder auch Sachleistungsanspruch?) sowie Umfang des resultierenden Anspruchs (auch Leistungen auf die nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eigentlich kein Sachleistungsanspruch besteht?...mehr

Rz. 3 § 39a Abs. 1 ergänzt die Regelung in § 39 zur Krankenhausbehandlung für den Personenkreis der unheilbar Kranken. Da nach der Rechtsprechung des BSG bei Dauererkrankungen strenge Maßstäbe an die Annahme der Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung zu legen sind, ist die Regelung grundsätzlich geeignet, finanzielle Probleme für die Betroffenen bei Verneinung der Kranke...mehr

Rz. 10 Das Wahlrecht steht allen Versicherten zu, also auch familienversicherten Mitgliedern. Die Ausübung des Wahlrechts erfolgt durch einseitige empfangsbedürftige (öffentlich-rechtliche) Willenserklärung des Mitglieds gegenüber der Krankenkasse. Mangels spezialgesetzlicher Vorschriften sind für ihre rechtliche Behandlung die Vorschriften und allgemeinen Grundsätze des bür...mehr

Rz. 14 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart nach Satz 4 gemeinsam und einheitlich mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung. Zu den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen sind die Wohlfahrtsverbände u...mehr

Rz. 16 Aufgrund der Möglichkeit, anstelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen, wird der sachliche Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht verändert. Versicherte, die von dem Wahlrecht Gebrauch machen, erhalten Krankenbehandlung daher in demselben Umfang und in denselben Grenzen, als wären sie im Sachleistungssystem verblieben. Die Krankenkas...mehr

Rz. 26 Der Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle des Sachleistungsanspruchs und kann daher grundsätzlich nicht weitergehen als dieser. Es ist somit erforderlich, dass der Versicherte einen entsprechenden Sachleistungsanspruch gehabt hätte, den die Krankenkasse jedoch nicht bzw. nicht rechtzeitig erfüllt hat (st. Rspr. des BSG, vgl. Urteil v. 24.4.2018, B 1 KR 10/17 R...mehr

Rz. 47 Ein Kostenanspruch bei Leistungen durch einen Psychotherapeuten entsteht nur, wenn der Behandler die in § 95c erforderliche Qualifikation, die zum Eintrag in das Arztregister berechtigt, besitzt. Diese Vorschrift wurde zum 1.9.2020 im Zuge der Neustrukturierung der Psychotherapeutenausbildung eingefügt, mit der die Erteilung der Approbation als Psychotherapeut, die ei...mehr

Rz. 9 Abs. 2 räumt seit dem 1.1.2004 allen Versicherten die Möglichkeit ein, anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen. Wurde das Wahlrecht entsprechend ausgeübt, können sich die Versicherten also auf eigene Rechnung behandeln und die Kosten später in der durch Gesetz und Satzung festgelegten Höhe von ihrer Krankenkasse erstatten lassen. Durch die E...mehr

Rz. 34 Eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen kommt darüber hinaus ausnahmsweise auch noch bei den sog. Seltenheitsfällen in Betracht. Bei sehr seltenen Krankheiten, die weltweit nur extrem selten auftreten und die deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden können, kommt eine Leistungsgewähr...mehr

Rz. 45 Der Anspruch ist auf die Erstattung der entstandenen notwendigen Kosten gerichtet. Der Kostenerstattungsanspruch ist somit nicht auf die Höhe der Kassensätze beschränkt, anders als das bei der Kostenerstattung nach Abs. 2 der Fall ist (vgl. Rz. 18). Allerdings müssen die Kosten unter Beachtung der geltenden Gebührenordnung (z. B. GOÄ) und Rechtsvorschriften in Rechnun...mehr

Rz. 51 Erforderlich für den Eintritt der Genehmigungsfiktion ist zunächst ein hinreichend bestimmter "fiktionsfähiger" Antrag. Auch wenn die Rechtsprechung mit Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht mehr vom Vorliegen eines fingierten Verwaltungsaktes ausgeht, ist zur Bestimmung der Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs in vergleichbarer Weise wie bei der Ermittlung eine...mehr

Rz. 55 Nach Ablauf der vorgesehenen Fristen (vgl. Rz. 50) gilt gemäß Satz 6 die Leistung als von der Kasse genehmigt, sofern diese dem Leistungsberechtigten keinen hinreichenden Grund für die Überschreitung unter taggenauer Benennung des nunmehrigen Entscheidungsdatum rechtzeitig mitgeteilt hat (BSG, Urteil v. 26.2.2019, B 1 KR 20/18 R). Hat die Krankenkasse hingegen einen h...mehr

Rz. 53 Für die Wahrung der Entscheidungsfrist kommt es nicht auf den Zeitpunkt der Entscheidung der Krankenkasse an (so etwa Bay. LSG, Urteil v. 25.4.2016, L 5 KR 121/ 16 B ER, Rz. 26), sondern auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe der Entscheidung an den Versicherten (BSG, Urteil v. 26.2.2019, B 1 KR 20/18 R).mehr

Rz. 59 Nach Ablauf der Frist bzw. Eintritt der Genehmigungsfiktion dürfen sich die Versicherten die "erforderliche" Leistung selbst beschaffen und die Krankenkasse ist ihnen zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Der Anspruch auf Kostenerstattung ist dabei, wie auch bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 und anders als bei § 13 Abs. 2, nic...mehr

Rz. 61 Zu beachten ist, dass die Gutgläubigkeit des Versicherten nicht nur zum Zeitpunkt des Eintritts der Fiktion bestehen muss, sondern auch noch zum Zeitpunkt der Beschaffung. Gerade bei beantragten Dauerleistungen kann die Gutgläubigkeit im weiteren Verlauf auch entfallen (BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R). Mit dem Eintritt der Bösgläubigkeit endet das Recht auf S...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift war mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten und enthielt ursprünglich eine Satzungsermächtigung für Erprobungsregelungen zur Gesundheitsförderung und Rehabilitation. Durch Art. 1 Nr. 22, Art. 19 Abs. 6 des Zwei...mehr

Rz. 21 Ziel der ambulanten Hospizarbeit ist es nach der von den Spitzenverbänden geschlossenen Rahmenvereinbarung gemäß § 39a Abs. 2 Satz 8 v. 3.9.2002 i. d. F. v. 14.3.2016 zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit, die Lebensqualität sterbender Menschen zu verbessern. Im Vordergrund der ambulanten Hospizarbeit sta...mehr

Rz. 82 Abs. 6 ordnet für die in den Abs. 4 und 5 geregelten Fälle der Inanspruchnahme eines Leistungserbringers in einem anderen EG- bzw. EWR-Staat die entsprechende Geltung von § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 an. Dies bedeutet, dass der Anspruch auf Krankengeld nicht ruht (§ 18 Abs. 1 Satz 2) und es im Ermessen der Krankenkasse steht, weitere Kosten für den Versicherten und e...mehr

Rz. 16 Der mit dem GKV-WSG (Rz. 2a) eingeführte Abs. 1 Satz 5 forderte zunächst nur die besondere Berücksichtigung der Belange schwerstkranker und sterbender Kinder bei der Versorgung. Die Neuregelung sollte den Ausbau der Kinderhospizarbeit unterstützen und insbesondere die Abhängigkeit von Spenden und ehrenamtlicher Mitarbeit für stationäre Kinderhospize verringern. Zu die...mehr

Rz. 24 Inhalt und Umfang der ambulanten Hospizarbeit sind in § 2 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 8 zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit v. 3.9.2002 i. d. F. v. 14.3.2016 näher beschrieben. Danach erbringen ambulante Hospizdienste Sterbebegleitung sowie palliativ-pflegerische Beratung ggf. unter Ei...mehr