Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

Rz. 93 Zur Vergütung der HzV ergibt sich aus Abs. 5 lediglich der Hinweis, dass die Vergütung im Vertrag über die HzV zu regeln ist. In der Gesetzesbegründung findet sich zudem noch die Anmerkung, dass eine angemessene Vergütung vereinbart werden soll. Es obliegt also den Vertragspartnern, die angemessene Vergütung der Leistungen der HzV vertraglich zu vereinbaren. Die Vergü...mehr

Rz. 41 Abs. 3 regelt das Recht der Versicherten, sich freiwillig für eine Teilnahme an der HzV zu entscheiden. Die allgemeinen Vorgaben zur Abgabe der Teilnahmeerklärung ergeben sich aus der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 217f Abs. 4a, die mit Wirkung zum 26.8.2013 in Kraft getreten ist. Die Richtlinie ist für die Krankenkassen verbindlich, sodass sie in den for...mehr

Rz. 65 Die Verpflichtung, ihren Versicherten eine flächendeckende HzV anzubieten, stellt für große gesetzliche Krankenkassen kein besonderes Problem dar, wohl aber für kleinere, weil sich deren Versichertenklientel oft so verteilt, dass für wenige Versicherte eine für sie ortsnahe HzV aufgebaut werden muss. Trotz ausdrücklicher gesetzlicher Verpflichtung waren seit Inkrafttr...mehr

Rz. 78 Der Hausärzteverband Nordrhein e. V. organisiert die Teilnahme der Hausärzte nach Maßgabe des Vertrages; ihm obliegen dabei folgende Aufgaben, die er entweder selbst oder durch die ggf. benannte Stelle bzw. den ggf. gewählten Erfüllungsgehilfen wie HÄVG bzw. das beauftragte Rechenzentrum zu erfüllen hat: Bekanntgabe des Vertrages über die HzV und Erläuterung der Teilna...mehr

Rz. 40 Der Hausarzt kann seine Teilnahme an der HzV mit einer Kündigungsfrist von 3 Monaten zum Quartalsende schriftlich gegenüber dem Hausärzteverband e. V. kündigen. Sein Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt. Die lange Frist ist notwendig, weil z. B. die Krankenkasse ihren Versicherten die Wahl lassen muss, sich einen anderen besonders qualifizierten Ha...mehr

Rz. 38 Für den freiwilligen Beitritt zu allen Verträgen über die HzV kommen insbesondere die als Vertragsärzte praktizierenden Fachärzte für Allgemeinmedizin, die praktischen Ärzte, hausärztlich tätige Internisten sowie Kinder- und Jugendärzte infrage, mithin alle, die nach § 73 Abs. 1a zu den Hausärzten zählen und im jeweiligen KV-Bezirk ihren Vertragsarztsitz haben. Diese ...mehr

Rz. 32 Der Versicherte hat im Krankheitsfall nur Anspruch auf "notwendige" und "wirtschaftliche" Leistungen (§§ 1 und 2 Abs. 1 i. V. m. § 12 Abs. 1 Satz 2). Ferner scheiden aus dem Bereich etwaiger Ansprüche solche Leistungen aus, die "unzweckmäßig", d. h. ungeeignet sind, die in § 27 Abs. 1 genannten Zwecke zu fördern. Ebenfalls gehören nicht hierzu die Leistungen, die aus ...mehr

Rz. 99 Zur Wirtschaftlichkeitsprüfung findet sich in Abs. 5 Satz 5 lediglich der Hinweis, dass § 106a (bzw. ab 1.1.2017 § 106d) hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität entsprechend gilt. Der Hausärzteverband Nordrhein e. V. und die AOK Rheinland/Hamburg haben daraufhin in der Anlage 8 zum Vertrag über die...mehr

Rz. 63 Auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) ist mit Wirkung zum 11.5.2019 Abs. 5a eingefügt worden. Damit wird geregelt, dass im Falle der Kündigung des Vertrages über die HzV durch die Krankenkasse die Regelungen des Vertrages vorläufig solange weitergelten, bis ein neuer Vertrag vereinbart oder durch die Schiedsperson festg...mehr

Rz. 1 § 37 ist Folgenorm zu § 185 RVO. Abs. 2 ist durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 (BGBl. I S. 1211) rückwirkend zum 1.1.1990 geändert worden und hatte die Pflichtleistungen der Kasse erweitert. Durch das PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) ist Abs. 2 Satz 4 mit Wirkung zum 1.4.1995 als konkurrierende Vorschrift zu § 36 SGB XI hinzugekommen. Rz. 2 Das GKV-Modernisierun...mehr

Rz. 1 Satz 5 der Erstfassung der Vorschrift ist durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 v. 26.6.1990 (BGBl. I S. 1211) gestrichen worden. An seine Stelle ist § 27a getreten. Bei der Versorgung mit Zahnersatz hat das am 1.1.1993 in Kraft getretene Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) eine personelle Einschränkung getroffen, die insbesondere Asylsuchende ...mehr

Rz. 16 Das Entfallen der bis zum 31.12.2016 in Abs. 1 Satz 1 enthaltenen Bezugnahme auf § 115b hat nichts daran geändert, dass es sich ebenso wie bei der vor- und nach stationären Leistungserbringung durch Krankenhäuser auch beim ambulanten Operieren nach Maßgabe des § 115b um eine Form der Krankenhausbehandlung handelt, die von § 39 erfasst wird und von der ambulanten vertr...mehr

Rz. 29 Die Regelung in Abs. 3 verfolgt das Ziel, die stationäre Versorgung zu stärken (BT-Drs. 19/19368 S. 30). Nach bisherigem Recht hatten Versicherte bei einer stationären Versorgung aufgrund des Teilleistungscharakters der Pflegeversicherung die gegenüber einer ambulanten Versorgung deutlich höheren Eigenanteile selbst zu tragen. Um diese erheblich höhere Belastung zu ve...mehr

Rz. 20 Bei der Entscheidung über den Leistungsort hat die Krankenkasse die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Unberechtigt ist der Wunsch nur dann, wenn der gewünschte Leistungsort von vornherein ungeeignet ist, eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende qualifizierte außerklinische Intensivpflege zu gewährleisten. Einem konkreten Ortsw...mehr

Rz. 34 Die durch das GKV-VStG (vgl. Rz. 3e) seinerzeit in Abs. 1 eingeführten Sätze 4 bis 6 rückten das Entlassungsmanagement, d. h. den Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung ausdrücklich in den Blickpunkt. Bereits seit 2007 hatten Versicherte nach § 11 Abs. 4 gegen Leistungserbringer einen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zur Lösung von Problemen b...mehr

Rz. 13 Da häusliche Krankenpflege i. S. d. Abs. 1 stationäre Krankenhausbehandlung ersetzen soll, können grundsätzlich bei der sog. Krankenhausersatzpflege dieselben Pflegeleistungen wie im Krankenhaus erbracht werden (BSG, Urteil v. 26.3.1980, 3 RK 47/79). Dementsprechend umfasst diese Pflege Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung wie dies Abs. 1 ...mehr

Rz. 41 Mit der Änderung der Norm durch das GKV-WSG ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss auferlegt worden, in Richtlinien nach § 92 festzulegen, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Abs. 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können (Satz 1). Darüber hinaus soll der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien A...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 1 Satz 4 bedarf die Leistung der Verordnung (§ 15 Abs. 1 Satz 2) durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt, die oder der für die Versorgung dieser Versicherten besonders qualifiziert ist. Dies sind insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Pneumologie sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatz...mehr

Rz. 31 Abs. 4 beruht auf der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit (BT-Drs. 19/20720 S. 56). Die Krankenkasse hat die außerklinische Intensivpflege grundsätzlich als Sachleistung (§ 13 Abs. 1, § 2 Abs. 2) zu erbringen. Ist die Krankenkasse dazu nicht in der Lage, weil sie z. B. über keine ausreichende Anzahl von geeigneten, qualifizierten Pflegef...mehr

Rz. 16 Als Leistungsort kommen zunächst vollstationäre Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 2 SGB XI, die Leistung nach § 43 SGB XI erbringen, in Betracht. Kurzzeitpflegeeinrichtungen nach § 42 SGB XI, die noch im Entwurf des Gesetzes ebenfalls als geeigneter Ort definiert worden waren, sind im Gesetz nicht mehr als Ort der Leistungserbringung von außerklinischer Intensivp...mehr

Rz. 4 Sinn der Norm ist es, eine stationäre Behandlung im Krankenhaus zu ersetzen oder das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern. Häusliche Krankenpflege ist eine Leistung der Krankenbehandlung i. S. d. § 27, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Zu unterscheiden sind Krankenhausersatzpflege (Abs. 1), die neben Behandlungspflege im Einzelfall auch notwendige Grundpflege und ...mehr

Rz. 27 Der durch des GKV-WSG neu eingefügte Satz 3 des Abs. 2 eröffnet einen Anspruch auf Sicherungspflege auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 43 SGB XI, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die Krankenkassen, die nach § 132a Abs. 2 Verträge mit de...mehr

Rz. 6 Häusliche Krankenpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zur Weiterführung des Haushalts erhält nur ein Versicherter in seinem Haushalt, seiner Familie oder – nach der Neufassung durch das GKV-WSG – an einem sonst geeigneten Ort. Aus Abs. 3 ergibt sich, dass der Anspruch auf häusliche Krankenpflege grundsätzlich nur besteht, wenn der Versicherte im eigenen Haushalt o...mehr

Rz. 5 Voraussetzung ist ferner zunächst, dass der Versicherte selbst eine der in Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungen erhält. Dabei handelt es sich um Krankenhausbehandlungen nach § 39, medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 2 und 4), Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24), häusliche Krankenpflege (§ 37), ambulante oder stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabil...mehr

Rz. 24 Nach Abs. 2 Satz 6 hat die Krankenkasse vor der Entscheidung über den Anspruch auf außerklinische Intensivpflege im Rahmen des der Entscheidung vorausgehenden Verwaltungsverfahrens Feststellungen zu treffen, die später dann die Grundlage der abschließenden Entscheidung bilden. Festzustellen ist vorab, ob die Voraussetzungen nach Abs. 1 besonders hoher Bedarf an medizin...mehr

Rz. 12 Die Erkenntnis der gesellschaftlichen Entwicklung, dass in der familiären Struktur insbesondere bei Alleinerziehenden, bestimmte krankheitsbedingte Bedarfssituationen weit weniger als in der Vergangenheit aufgefangen werden, war für den Gesetzgeber Anlass, den Leistungsumfang mit dem Krankenhausstrukturgesetz 2015 (vgl. Rz. 2b) zu erweitern. Versicherte erhalten nunme...mehr

Rz. 44 Der durch das GVWG ebenso wie die Abs. 9 und 10 (vgl. Rz. 3g) mit Wirkung zum 20.7.2021 angefügte Abs. 8 setzt eine der in dem von 3 Bundesministerien getragenen Gemeinschaftsprojekt Konzertierte Aktion Pflege (KAP) vereinbarten Maßnahmen um, eine Aufwertung der Fachkompetenz von Pflegefachpersonen auch dadurch zu erreichen, indem ihnen künftig mehr Befugnisse in der ...mehr

Rz. 12 Bei beatmeten und tracheotomierten Versicherten ist mit jeder Verordnung einer außerklinischen Intensivpflege das Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit bis hin zur vollständigen Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung zu erheben und zu dokumentieren (vgl. näher § 5 AKI-RL). Im Gesetzgebungsverfahren hatten Experten darauf hingewiesen, dass das Potenzial zur Beatmu...mehr

Rz. 12 Durch das Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1601) ist für die Spender von Organen oder Geweben eine Reihe von Leistungen geschaffen worden (vgl. insbesondere das Krankengeld nach § 44a SGB V), die mit der Anpassung der rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften (§ 3 Abs. 3a; § 4 Abs. 3; § 166 Nr. 2b und 2d, § 170), verbunden wa...mehr

Rz. 1 § 38 greift die Regelung des § 185b RVO auf. Durch das 2. SGB V-ÄndG v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist Abs. 1 Satz 2 geändert worden. Die Altersgrenze für das im Haushalt lebende Kind wurde von ursprünglich 8 auf nunmehr 12 Jahre heraufgesetzt. Die Änderung steht in engem Zusammenhang mit der Erweiterung des Anspruchs auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (§ 45...mehr

Rz. 41 Die Behandlung im Krankenhaus muss hinsichtlich Qualität und Wirksamkeit der Leistungen entsprechend dem in § 2 Abs. 1 Satz 3 für die gesamte Krankenversicherung festgelegten Qualitätsgebot dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots muss sie...mehr

Rz. 37 Neben der Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus (Satz 7) können die Krankenhäuser auch digitale Gesundheitsanwendungen nach § 33a und die in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und 12 genannten Leistungen wie z. B. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Soziotherapie und außerklini...mehr

Rz. 8 Dem Versicherten muss wegen der Inanspruchnahme einer der in Abs. 1 genannten Leistungen der Krankenkasse die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sein. Ebenso wie in § 37 ist unter Haushalt die private, eigenverantwortliche Wirtschafts- und Lebensführung zu verstehen. Von einem eigenen Haushalt ist auszugehen, wenn der Versicherte entweder Eigentum oder Besitz an...mehr

Rz. 14 Abs. 1 Satz 8 verpflichtete den Gemeinsamen Bundesausschuss, in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 bis zum 31.10.2021 jeweils getrennt, um den unterschiedlichen Bedarfen in verschiedenen Lebensphasen Rechnung zu tragen, für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, für junge Volljährige, bei denen ein Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalt...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Unterbringung, Versorgung und Betreuung ausländischer Kinder und Jugendlicher (VerbaKJUVBG) v. 28.10.2015 (BGBl. I S. 1802) mit Wirkung zum 1.11.2015 in das SGB VIII eingefügt. Rz. 2 Die Gesetzesbegründung (BT-Drs. 18/5921, S. 28) begründet die Berichtspflicht damit, dass vor dem Hintergrund der großen Bedeutung...mehr

Rz. 14 Sicherungspflege (häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungspflege) nach Abs. 2 setzt nicht voraus, dass Krankenhauspflege geboten ist bzw. vermieden werden kann, wie dies Abs. 1 voraussetzt. Der Begriff der Erforderlichkeit in Abs. 2 ist aus dem systematischen Verständnis der Norm im Sinn einer in hohem Grad bestehenden Zweckmäßigkeit zu interpretieren (BSG, Urt...mehr

Rz. 2 Mit dem GKV-IPReG trägt der Gesetzgeber der Erkenntnis Rechnung, dass die Bedeutung der außerklinischen Intensivpflege bedingt durch den medizinischen Fortschritt und das hohe Versorgungsniveau stark zugenommen hat. Die bisherigen Regelungen zur Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerischem Versorgungsbedarf aus § 37 werden in einen neuen Leistungsanspruc...mehr

Rz. 47 Abs. 10 verpflichtet den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer zur Evaluation der nach Abs. 9 Satz 2 übermittelten Daten innerhalb von 3 Jahren nach Inkrafttreten der Regelung nach Abs. 8. Die Evaluierung hat durch einen von diesen 3 Organisationen ge...mehr

Rz. 29 § 39 Abs. 1 Satz 3 beschreibt Inhalt und Umfang der Krankenhausbehandlung als komplexe Gesamtleistung (BSG, Urteil v. 16.2.2005, B 1 KR 18/03 R). Versicherte haben Anspruch auf alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten notwendig sind, und die das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Verso...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist im systematischen Zusammenhang mit § 79 zu sehen. Dort ist in Satz 1 bestimmt, dass bei den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) eine Vertreterversammlung als Selbstverwaltungsorgan sowie ein hauptamtlicher Vorstand als Verwaltungsorgan gebildet wird. Die Vertreterversammlung ist das alleinige Selbstv...mehr

Rz. 64 Erweist sich die Entscheidung nachträglich als unrichtig, muss sich die Krankenkasse mit dem Leistungserbringer auseinandersetzen und dort ihre Einwendungen gegen die Rechtmäßigkeit der Leistungserbringung geltend machen. Allerdings entfällt die Bindung der Entscheidung des Krankenhauses dann, wenn der Krankenhausarzt vorausschauend hätte erkennen können, dass die gek...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Unterbringung, Versorgung und Betreuung ausländischer Kinder und Jugendlicher (VerbaKJUVBG) v. 28.10.2015 (BGBl. I S. 1802) mit Wirkung zum 1.11.2015 in das SGB VIII eingefügt.mehr

Rz. 33 Zur Erfüllung des Anspruchs kann die Krankenkasse die zur Gewährung häuslicher Krankenpflege benötigten Pflegekräfte selbst anstellen und dem Versicherten zur Verfügung stellen. Die Krankenkasse kann aber auch Krankenpflegepersonen anderer Einrichtungen in Anspruch nehmen. Insoweit schließt sie mit den Trägern dieser Einrichtungen Verträge über die Erbringung und Verg...mehr

Rz. 8 Damit die werdende bzw. junge Mutter die Leistung "Haushaltshilfe" beanspruchen kann, muss sie den Haushalt bisher tatsächlich geführt haben. Diese Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn mehrere Haushaltsangehörige die Haushaltsführung unter sich aufgeteilt haben und die Funktionsfähigkeit der konkreten Haushaltsorganisation durch den Ausfall der werdenden oder jungen Mu...mehr

Rz. 22 Mit dem Inkrafttreten des PSG II zum 1.1.2017 (vgl. Rz. 3c) hat der Gesetzgeber in Abs. 2 Satz 2 den 2. Halbsatz (der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist) gestrichen. Damit wird ein Neb...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 wird Krankenhausbehandlung durch zugelassene Krankenhäuser (§ 108) erbracht. Krankenhäuser in diesem Sinne sind solche des § 107, die die in Abs. 1 Nr. 1 bis 4 der Norm genannten Voraussetzungen erfüllen. Danach handelt es sich bei einem Krankenhaus i. S. d. SGB V um eine Einrichtung, die sich durch ihre Aufgabenstellung (Nr. 1), Organisation, personelle un...mehr

Rz. 26 Die Krankenkassen gewährleisten als die für die gesetzliche Krankenversicherung zuständigen Sozialleistungsträger (§ 21 SGB I) ihren Versicherten die medizinisch notwendigen Leistungen des GKV-Leistungskatalogs als Sach- und Dienstleistungen grundsätzlich durch Leistungserbringer. Die Krankenkassen stellen den Versicherten die benötigte Behandlung unter Beachtung des ...mehr

Rz. 11a Das KHPflEG (vgl. Rz. 3k) hat die tagesstationäre Behandlung in die Definition der Krankenhausbehandlung aufgenommen. Die tagesstationäre Behandlung entspricht einer vollstationären Behandlung. Versicherte haben also nur dann einen Anspruch auf vollstationäre oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn dies nach Prüfung durch d...mehr

Rz. 20 Der Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung als medizinische Versorgung mit den spezifischen Mitteln eines Krankenhauses (vgl. BSG v. 12.11.1985, 3 RK 33/84) setzt voraus, dass diese erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann (Abs. 1 Satz 2; BSG, Urteil v. 19.4...mehr

Rz. 38 Nach Abs. 1a Satz 10 bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts. Dieser Verpflichtung ist der Gemeinsame Bundesausschuss durch entsprechende Beschlüsse vom 17.12.2015 zur Änderung der Arzneimittel-, häusliche Krankenpflege-, Heilmittel-, Hilfsmittel-, Sozialtherapie...mehr