Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 10 Nach Abs. 5 Satz 3 beträgt die Amtsdauer der Mitglieder der sektorenübergreifenden Schiedsgremien wie bei den Schiedsämtern auf Landes- oder Bundesebene 4 Jahre. Tritt während der laufenden Amtsperiode ein neues Mitglied hinzu, weil z. B. das bisherige Mitglied vom Amt abberufen wurde oder sein Amt niedergelegt hat, endet für das neue Mitglied die Amtsdauer ebenfalls ...mehr

Rz. 9 Die schiedsamtlich festgesetzte Vereinbarung enthält bundeseinheitliche Rahmenbedingungen für die Ermächtigung der in Abs. 1 aufgeführten Leistungserbringer. Weil es sich bei der Vorschrift um Neuland der geriatrischen Versorgung bestimmter Patientengruppen handelt, haben sich die Vereinbarungspartner nach § 12 der Vereinbarung auf eine Evaluation der Vereinbarung vers...mehr

Rz. 15 Auch für die Vereinbarung auf der Bundesebene gilt für den Konfliktfall eine Schiedsamtsregelung. Der Konfliktfall liegt vor, wenn die zweiseitige Vereinbarung nach § 2 Satz 1 zwischen den Vereinbarungspartnern ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Darunter ist auch der Fall zu verstehen, wenn sich die Vereinbarungspartner zwar geeinigt haben, aber die DKG ihr Ein...mehr

Rz. 7 Die Landesschiedsämter und die Bundesschiedsämter für die vertrags(zahn-)ärztliche Versorgung bestehen nach Abs. 5 Satz 1 aus je 4 Vertretern der Ärzte bzw. der Zahnärzte und 4 Vertretern der Krankenkassen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern. Jedes Schiedsamt ist demnach mit 11 Personen besetzt. Abweichend von dieser Regelbe...mehr

Rz. 16 Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118), sozialpädiatrischen Zentren (§ 119) und medizinische Behandlungszentren (§119c) sind organisatorisch an kompatible Fachkrankenhäuser angebunden und nehmen aufgrund der Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Weil es sich abweichend von der vertragsärztlichen Regelversorgung um ein spezielles Patientenklientel...mehr

Rz. 13 Aufgrund Abs. 2 Nr. 3 sind in der Vereinbarung auch die sächlichen und personellen Voraussetzungen an die Leistungserbringung sowie sonstigen Anforderungen an die Qualitätssicherung zu regeln. Nach § 6 Abs. 1 der Vereinbarung bleiben die gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung von der Vereinbarung unberührt. Für die Qualifikation der Krankenhausärzte gilt § 1...mehr

Rz. 2 Es bleibt der historischen Entwicklung der Vorschrift geschuldet, dass sie vom Aufbau her unsystematisch organisiert ist. Die Bezeichnung "ambulante Krankenhausleistungen" in der Überschrift dieses Paragraphen ist z. B. unvollständig gewählt, weil damit der vollständige Regelungsinhalt der Rechtsvorschrift, die Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen, der ambulanten...mehr

Rz. 24 Leistungen im Eingangsverfahren und im Berufsbildungsbereich sind budgetfähig, d. h., der behinderte Mensch kann die Leistungen auch in der Leistungsform des Persönlichen Budgets (vgl. § 29) in Anspruch nehmen. Auch das Leistungsrecht der beruflichen Rehabilitationsträger sieht dies vor (für die Bundesagentur für Arbeit so in § 118 Satz 2 SGB III). Auf die Leistungsfo...mehr

Rz. 14 Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in § 14 RSAV das Nähere über die jährliche Anpassung des Schwellenwertes, die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte. Vorher ist der GKV-Spitzenverband anzuhören.mehr

Rz. 1 § 46 trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 30. Diese Vorschrift verschmolz für noch nicht eingeschulte Kinder erstmals die heilpädagogischen M...mehr

Rz. 8 Die Frühförderung ist ein medizinisch-therapeutisches und gleichzeitig heilpädagogisches Förderangebot für Kinder mit (drohender) Behinderung. Zu diesen (drohenden) Behinderungen werden auch erhebliche Entwicklungsstörungen gezählt, die später die Schulpflicht und damit die Teilhabe einschränken. Die Frühförderung bezieht die Familien bzw. sonstige Bezugspersonen in die...mehr

Rz. 26 Nach § 92 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (bis 31.12.2003 die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) unter anderem die zur Sicherung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. In seiner Sitzung am 10.12.1999 hat der Bundesaussc...mehr

Rz. 14 Leitfaden zur Selbsthilfeförderung, Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Förderung der Selbsthilfe gemäß § 20h SGB V vom 10. März 2000 i. d. F. v. 20. August 2018 (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/praevention__selbsthilfe__beratung/selbsthilfe/Leitfaden_Selbsthilfefoerderung_2018.pdf). Gemeinsames Rundschreiben 2020 zur Förderu...mehr

Rz. 4 Die Einzelheiten zum Kreis der Anspruchsberechtigten und zu den Voraussetzungen für die Ausführung der Leistungen hat der Gesetzgeber gemäß Abs. 2 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Rahmen einer Vereinbarung als Bestandteil der Bundesmantelverträge übertragen. Schon während des Gesetzgebungsverfahrens hat der Gemeins...mehr

Rz. 6 Abs. 4 verpflichtet die nationale Präventionskonferenz alle 4 Jahre, erstmals zum 1.7.2019, einen Präventionsbericht zu erstellen und dem Bundesministerium für Gesundheit zuzuleiten. Der Bericht dient der Dokumentation, der Erfolgskontrolle und der Evaluation und soll Grundlage für die Verbesserung der Kooperation und Koordination sowie die Weiterentwicklung gemeinsame...mehr

Rz. 4 Der Versicherte hat einen Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Primäranspruch) auf die Sach- oder Dienstleistung der Kasse. Dieser ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- bzw. Leistungserbringungsrecht des SGB V, Voraussetzung des Entstehens dieses Anspruchs ist die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls in medizinischer Hins...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt in Abs. 1 die Verpflichtung der Verwaltungsräte der Landesverbände, eine Satzung zu beschließen. Neben der Auflistung eines gesetzlich geforderten Mindestinhalts wird weiterhin in Abs. 2 die Verbindlichkeit von Verträgen und Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die Landesverbände und ihre Mitgliedskassen festgelegt. Inhaltlicher Regelungsbedar...mehr

Rz. 7 Abs. 2 ist erst durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschluss) in den Gesetzentwurf eingefügt worden und unverändert so Gesetz geworden. Angesichts der Bedeutung persönlicher Vorsorgeentscheidungen für die selbstbestimmte Lebensführung in der letzten Lebensphase sollten die Versicherten nach den Vorstellungen des Gesetzgebers einen entsprechenden (allg...mehr

Rz. 2 Nach § 31a Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens 2 verordnete Arzneimittel anwenden, bereits ab dem 1.10.2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform. Ziel ist es, dem Versicherten einen umfassenden bundeseinheitlichen Medikationsplan (Bundesmedikationsplan – BMP) zur Verfügung zu stellen, auf dem seine aktue...mehr

Rz. 12 Die nähere Konkretisierung des Leistungsinhalts der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung ist durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der SAPV-Richtlinie erfolgt. Für die Regelungstiefe hat der Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Vorgabe gemacht, dass bei der Versorgung schwerstkranker und sterbender Menschen den individuellen Bedürfnissen und Pr...mehr

Rz. 1 § 37b ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.4.2007 in das SGB V aufgenommen worden. Die Leistungsform der ambulanten Palliativversorgung hat im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Vorgänger. Art. 3 Nr. 1 des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen ...mehr

Rz. 2 § 20d Abs. 3 verpflichtet die Krankenkassen sowie die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der Pflegekassen unter Beteiligung weiterer Behörden des Bundes und der Länder zur Vereinbarung bundeseinheitlicher, trägerübergreifender Rahmenempfehlungen zur nationalen Präventionsstrategie. § 20f enthält die maßgeblichen verfahre...mehr

Rz. 21 Insbesondere in der Krankenversicherung wird eine ärztliche Verordnung bzw. Notwendigkeitsbescheinigung über Teilhabeleistungen als Antrag i. S. d. § 14 Abs. 1 Satz 1 bewertet – und zwar auch dann, wenn der Versicherte in seiner Person unmittelbar gegenüber der Krankenkasse aktiv keinen konkreten Wunsch nach einer Teilhabeleistung geäußert hat (konkludentes Handeln). ...mehr

Rz. 17 Die Fristen des § 14 wirken für den Rehabilitationsträger nur, sobald für ihn erkennbar wird bzw. sobald für ihn erkennbar hätte werden müssen, dass der Antrag auf eine Leistung gleichzeitig als Antrag auf eine Teilhabeleistung zu verstehen ist. Als Teilhabeleistungen gelten die Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§§ 42 ff.), Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsl...mehr

Rz. Stand: EL 120 – ET: 12/2019 Rz. 1 Stand: EL 120 – ET: 12/2019 M...mehr

Rz. 3 Abs. 1 regelt als Grundsatz, dass die vereinbarte Gesamtvergütung (vgl. § 87a) von der jeweiligen KV an die Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, angestellte Ärzte oder Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigte Einrichtungen und Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen der Versic...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift bezieht sich auf die Abrechnungsprüfungen sowohl in der vertragsärztlichen Versorgung als auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Schwerpunkt des Inhalts der Vorschrift liegt aber eindeutig auf den Abrechnungsprüfungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, was sich schon in der Überschrift der Vorschrift widerspiegelt. Wenn die vertrags...mehr

Rz. 10 Aufgrund des Abs. 2 der Vorschrift ist dem GKV-Spitzenverband und der DKG die Kompetenz übertragen, bis spätestens zum 31.7.2018 verbindliche Rahmenvorgaben für den Inhalt der Qualitätsverträge bundeseinheitlich zu vereinbaren. "Verbindlich" bedeutet, dass sich alle Vertragsparteien eines Qualitätsvertrages an diese Rahmenvorgaben zu halten haben. Rahmenvorgaben zum V...mehr

Rz. 7 Die Ermittlungs- und Prüfstellen, über deren personelle Ausstattung und Sacheinrichtung die vertrags(zahn)ärztliche Körperschaft nach dem zu bewältigenden Aufgabenvolumen bestimmt, sind zur Zusammenarbeit mit anderen KVen/KZVen und mit der KBV bzw. der KZBV verpflichtet. Zwar trifft diese Verpflichtung in erster Linie die einzelne KV oder KZV, aber in der Praxis wird e...mehr

Rz. 41 Abs. 6 sieht Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) zu den Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 vor, die nach Abs. 5 Satz 3 der Vorschrift Bestandteil der regionalen Prüfvereinbarungen und damit für die KV und die Landesverbände der Krankenkassen sowie für die Ersatzkassen auf der...mehr

Rz. 43 Die nach Abs. 6 mit Wirkung zum 1.7.2008 vereinbarten Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der sich im Rubrum als GKV-Spitzenverband bezeichnet, regeln den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfung der KV (vgl. Abs. 2) sowie der Abrechnungsprüfung der Krankenkassen (vgl. Abs. 3). Änderungen ...mehr

Rz. 7 Nach Abs 1 Satz 2 der Vorschrift ist Ziel der Qualitätsverträge die Erprobung, inwieweit sich eine weitere Verbesserung der Versorgung mit stationären Behandlungsleistungen, insbesondere durch die Vereinbarung von Anreizen sowie höherwertigen Qualitätsanforderungen erreichen lässt. Erprobung bedeutet, dass der Qualitätsvertrag nicht von Anfang an auf unbefristete Zeit ...mehr

Rz. 6a Mit Wirkung zum 1.1.2019 ist durch Abs. 5 eine spezifische Verjährungsfrist für die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für erbrachte Leistungen und für die Rückforderungsansprüche der Krankenkassen auf Erstattung überzahlter Vergütungen eingeführt worden. Bisher galt für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von ...mehr

Rz. 4 Partner des Gesamtvertrages sind auf Landesebene die Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigungen einerseits sowie die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Verbände der Ersatzkassen andererseits. Die Verbände der Ersatzkassen, der VdAK e. V. und der AEV e. V., handelten bisher sowohl auf Bundesebene als auch auf Landesebene die Verträge für die Ersatzkassen...mehr

Rz. 46 Die zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den damals noch zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossenen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen i. d. F. v. 30.1.2008 sind zum 1.7.2008 in Kraft getreten. Nach § 212 Abs. 5 gelten sie so lange fort, bis der erst zum 1.7.2008 zuständi...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zu einer Reihe gesetzlicher Maßnahmen des KHSG, mit der die Qualität als weiteres Kriterium bei der Krankenhausplanung eingeführt und die Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausversorgung gestärkt worden sind. Durch den Abschluss von Qualitätsverträgen soll erprobt werden, inwieweit sich weitere Verbesserungen der Versorgung mit stationä...mehr

Rz. 29 Seit dem 1.1.2004 sind auch die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, Abrechnungsprüfungen von Amts wegen durchzuführen. Die Abrechnungsprüfung nach Abs. 3 ist als eigenständige Aufgabe der Krankenkasse neben die der KV obliegenden Abrechnungsprüfung nach Abs. 2 getreten. Nach § 15 der Richtlinien kann die Krankenkasse die Prüfung auf den Verband übertragen, was sich...mehr

Rz. 14 Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundesein...mehr

Rz. 1a Durch Korruption, korruptives Verhalten, Abrechnungsbetrug und anderen Formen von Fehlverhalten im Gesundheitswesen werden der Gesundheitsversorgung Millionenbeträge entzogen. Nach der Begründung zum Gesetz zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen beeinträchtigt Korruption den Wettbewerb, verteuert medizinische Leistungen und untergräbt das Vertrauen von Pati...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 3b ist es den Einrichtungen nach Abs. 1 erlaubt, personenbezogene Daten an die nachfolgend aufgeführten Stellen zu übermitteln, soweit dies für die Verhinderung oder Aufdeckung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen im Zuständigkeitsbereich der jeweiligen Stelle erforderlich ist. Diese Stellen sind: die Zulassungsausschüsse nach § 96, die Stellen, die für die Ab...mehr

Rz. 3 Um erproben zu können, ob durch Anreize und höherwertige Qualitätsstandards weitere Verbesserungen der Krankenhausversorgung erfolgen können, sind nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift einzelvertragliche Qualitätsverträge zugelassen. Diese Verträge können von einzelnen Krankenkassen oder Zusammenschlüssen von Krankenkassen mit einem Krankenhausräger bzw. einem Krankenhaus ...mehr

Rz. 11 Die KBV und die KZBV sind nach Abs. 6 beauftragt, bis zum 1.1.2017 einheitliche Bestimmungen über die einheitliche Organisation der Einrichtungen nach Abs. 1 Satz 1 bei ihren Mitgliedern, die Ausübung der Kontrollen nach Abs. 1 Satz 2, die Prüfung der Hinweise nach Abs. 2, die Zusammenarbeit nach Abs. 3, die Unterrichtung nach Abs. 4 und die Berichte nach Abs. 5 zu treffen. ...mehr

Rz. 40a In Baden-Württemberg ist mit Wirkung zum 1.1.2019 die "Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 SGB V zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" zwischen der KV Baden-Württemberg (KVBW), den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geschlossen worden. Nach der Präambel sind die Richtlinien der KBV und des GKV-Spi...mehr

Rz. 53 Abs. 5 Vorschrift verpflichtet die KZV, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 der Vorschrift zu vereinbaren. In den regionalen Prüfvereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen sowie den Fall des Nichtbestehens einer Leistungspflich...mehr

Rz. 2 Mit der Vorschrift, welche auf Beschluss des Ausschusses für Gesundheit zustande gekommen ist, wird eine jährliche Berichtspflicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) gegenüber dem Ausschuss für Gesundheit (14. Ausschuss des Deutschen Bundestages) eingeführt. Gegenstand des Berichts sind die aufsichtsrechtlichen Maßnahmen nach § 78a Abs. 1 bis 3, § 78b Abs. 1 u...mehr

Rz. 2 Der Versicherte hat grundsätzlich das Recht der freien Wahl des Arztes. Dies kann ein praktischer Arzt oder ein Arzt für Allgemeinmedizin, aber auch ein Arzt mit einer anderen Gebietsbezeichnung (Facharzt) sein. Die zum Teil im Ausland geltende Regelung, dass zuerst ein Hausarzt (Gebietsarzt, praktischer Arzt, Facharzt für Allgemeinmedizin) aufgesucht werden muss und e...mehr

Rz. 7 Abs. 1 sieht als "Soll-Vorschrift" eine angemessene Ermäßigung von an sich für die Vergangenheit nachzuzahlenden Beiträgen für den Fall vor, dass der Versicherte die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 erst nach deren gesetzlichen Beginn (§ 186 Abs. 11 Satz 1 oder 2) anzeigt. Die Gründe dafür sind unerheblich. Säumniszuschläge sind in diesen...mehr

Rz. 16 Die Teilnahme des Rehabilitanden an einer Teilhabeleistung begründet ggf. Versicherungspflicht zur Unfallversicherung nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 SGB VII. Gemäß der "Besprechung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Bundesagentur für Arbeit über Fragen des gemeinsamen Beitragseinzugs" v. 8./9.2012 (TOP 13) und der Fachkonferenz Leistungs- ...mehr

Rz. 8 § 16 gibt ausdrücklich vor, dass der Rehabilitationsträger, der die Leistung zur Teilhabe erbracht hat, Anspruch auf Erstattung seiner Aufwendungen nach den Bestimmungen hat, die für ihn und seine Leistung gelten. Der erstattungsberechtigte Rehabilitationsträger hat damit wegen der nach § 14 bzw. § 15 "aufgedrängten Zuständigkeit" einen privilegierten Erstattungsanspru...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat mit ihrem heutigen Inhalt aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 14 Abs. 4; § 16 regelt jedoch erheblich mehr Fallgestaltungen u...mehr