Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Der GKV-Spitzenverband ist verpflichtet, eine laufend aktualisierte Übersicht der Zusatzbeitragssätze der Krankenkassen zu führen und allgemein zugänglich im Internet zu veröffentlichen. Arbeitgeber und Versicherte können sich unter www.gkv-spitzenverband.de über die Höhe der kassenindividuellen Zusatzbeiträge informieren.[1]mehr

Die Krankenkassen sind verpflichtet, Angebote zur Förderung der digitalen Gesundheitskompetenz vorzusehen. Die Angebote sollen die Versicherten dazu befähigen, selbstbestimmte Entscheidungen über den Einsatz digitaler Innovationen im Rahmen der Krankenbehandlung zu treffen.[1] Die Nutzung digitaler oder telemedizinischer Anwendungen und Verfahren kann einen Beitrag zur weiter...mehr

Die Vergütung der Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus wird auf Landesebene von den Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung nach Anhörung der Kassenärztlichen Vereinigung mit der Landeskrankenhausgesellschaft als Pauschalen vereinbart. Hierzu haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Benehmen m...mehr

Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus werden zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der jeweils geltenden Fassung erbracht und abgerechnet.[1] Die im Katalog aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe sowie präoperativen, intrao...mehr

Darüber hinaus gehören auch folgende zweckspezifische Einnahmen zu den beitragspflichtigen Einnahmen: Abfindungen, Entschädigungen o. ä. Leistungen, die wegen Beendigung des Arbeitsverhältnisses gezahlt werden, Rentenabfindungen und Aufstockungsbeträge nach dem Altersteilzeitgesetz sowie der Zuschlag zur Aufstockung der Bezüge nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätz...mehr

Begriff Versicherte haben zu bestimmten Leistungen eine gesetzliche Zuzahlung zu erbringen. Damit die Ausgaben nicht zu hoch werden, hat der Gesetzgeber für jeden Versicherten eine individuelle Belastungsgrenze von höchstens 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen vorgesehen. Bei schwerwiegend chronisch Kranken beträgt diese Grenze 1 %. Versicherte, die die Belastungsgrenze errei...mehr

Begriff Beitragsermäßigungen sind nur dadurch möglich, dass eine Krankenkasse einen unter dem durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz liegenden individuellen Zusatzbeitragssatz erhebt. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Erhebung eines kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes ist in § 242 SGB V geregelt; der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz in §...mehr

Die Krankenhausrechnung beinhaltet die aG-DRG-Fallpauschale und die Pflegeentgelte und werden für die Behandlungsfälle berechnet, die im Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt sind. Außerdem können den Kostenträgern Zusatzentgelte[1] auf der Grundlage des Zusatzentgeltkatalogs insbesondere für die Behandlung von Blutern bzw. Dialysepatienten oder für ne...mehr

Zu den beitragspflichtigen Einnahmen freiwilliger Mitglieder gehören auch Einkünfte aus Kapitalvermögen. In Anlehnung an das Steuerrecht sind Zins- und Pachteinnahmen auch in der Krankenversicherung zum Zeitpunkt des Zuflusses als beitragspflichtige Einnahmen zu berücksichtigen. Aus Kapitalerträgen sind dabei in voller Höhe – also ohne Abzug des Steuerfreibetrags – Beiträge ...mehr

Begriff Damit Krankengeld geleistet werden kann, ist neben den Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs auch das Versicherungsverhältnis für das Entstehen des Krankengeldanspruchs entscheidend. Abgestellt wird dabei auf das – zeitgleich zum Entstehen des Krankengeldanspruchs oder in unmittelbarem Anschluss daran (Nahtlosigkeitsregelung) – bestehende Versicherungsverhältnis. ...mehr

Überblick Versicherte sind durch die Wahl einer Krankenkasse grundsätzlich für eine Dauer von 12 Monaten an ihre Wahlentscheidung gebunden. Die Einschreibung zu einem Wahltarif kann eine zusätzliche Bindungsfrist auslösen. Bei einem Wechsel des Arbeitgebers liegt jedoch ein sofortiges Wahlrecht vor. D. h. sowohl die allgemeine als auch eine ggf. bestehende besondere Bindungs...mehr

Laufende Rentenleistungen aus einem privaten Versicherungsvertrag, die durch eine Einmalzahlung finanziert werden (sog. "Sofortrenten"), gehören ebenfalls mit ihrem vollen monatlichen Zahlbetrag zu den beitragspflichtigen Einnahmen freiwillig Versicherter.[1] Konkret am Sachverhalt einer Sofortrente hat die Rechtsprechung ergänzend ausgeführt, dass die Sofortrente insgesamt u...mehr

Sachverhalt Herr K arbeitet für seinen Arbeitgeber an 3 Tagen in Deutschland und an 2 Tagen in Frankreich. Seinen Wohnsitz hat Herr K in Frankreich. Diese Konstellation bestand bereits vor dem 1.5.2010. Welche Rechtsgrundlagen sind maßgeblich? Ergebnis Es handelt sich in diesem Fall nicht um eine Entsendung, sondern um eine gleichzeitige Beschäftigung in 2 Vertragsstaaten. Da b...mehr

Begriff Krankengeld ist eine Entgeltersatzleistung. Häufigster Anwendungsfall ist die Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers oder anderer Personen, die mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert sind. Krankengeld erhalten außerdem Versicherte, die wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft dur...mehr

Überblick Arbeitgeberseitige Leistungen, die für die Zeit des Bezugs von Sozialleistungen gezahlt werden, gelten nicht als beitragspflichtige Einnahme. Voraussetzung ist, dass die Einnahmen zusammen mit den Sozialleistungen das Nettoarbeitsentgelt um nicht mehr als 50 EUR übersteigen. Wie aber werden z. B. Arbeitgeberzuschüsse während des Bezugs von Mutterschaftsgeld oder in...mehr

Eine Sonderregelung wurde vor dem Hintergrund der hohen Ausbreitungsdynamik des Virus SARS-CoV-2 (Coronavirus) im Jahr 2020 getroffen. Viele Patienten haben in diesem Jahr ihren Zahnarzt für die Vorsorgeuntersuchungen nicht aufgesucht. Grund hierfür waren die Isolations- und Quarantänemaßnahmen zur Verlangsamung der Virusverbreitung sowie öffentliche Empfehlungen, nicht zwinge...mehr

Die Meldungen zu den Versorgungsbezügen dürfen nur auf elektronischem Wege zwischen Zahlstelle und Krankenkasse abgegeben werden.[1] Dabei hat die Zahlstelle entweder eine gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung aus einem systemgeprüften Entgeltabrechnungsprogramm oder eine systemgeprüfte maschinelle Ausfüllhilfe zu verwenden. Die Krankenkasse hat nach inhaltlicher Pr...mehr

Begriff Gesundheitsförderung sind nach der WHO (Ottawa-Charta) alle Maßnahmen, die sowohl auf die Veränderung und Förderung des individuellen Verhaltens als auch der Lebensverhältnisse im positiven Sinne abzielen. Ziel der Gesundheitsförderung ist es, bestehende Ungleichheiten mit Blick auf den Gesundheitszustand und die Lebenserwartung unterschiedlicher sozialer Gruppen zu r...mehr

Die Meldungen der Zahlstellen von Versorgungsbezügen werden der zuständigen Krankenkasse durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung aus systemgeprüften Programmen oder mittels systemgeprüfter, maschineller Ausfüllhilfen erstattet.[1] Für die Datenübermittlung sind vom GKV-Spitzenverband Grundsätze für das Zahlstellenverfahren aufgestellt worden.[2] Darüber hinaus s...mehr

Begriff Pflegebedürftige erhalten Pflegegeld, wenn sie in häuslicher Umgebung durch Angehörige oder sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen gepflegt werden. Voraussetzung für den Bezug ist, dass die häusliche Pflege sichergestellt ist. Die Höhe des Pflegegeldes staffelt sich nach den Pflegegraden 2 bis 5. Mit dem Pflegegeld soll der Pflegebedürftige in die Lage versetzt werden...mehr

Begriff Die Jahresarbeitsentgeltgrenze wird auch als Versicherungspflichtgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung bezeichnet. Arbeitnehmer sind krankenversicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt (JAE) die aktuelle Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) übersteigt. Seit dem 1.1.2003 gibt es die allgemeine und die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze. Der Be...mehr

Begriff Gesamteinkommen ist die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts. Dazu gehören insbesondere das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen. Die Vorschrift erfasst neben den ausdrücklich genannten Einkunftsarten alle Einkünfte, die der Steuerpflicht unterliegen. Die Krankenkasse prüft das Gesamteinkommen u. a., wenn sie über eine Familienversicherung entsch...mehr

Für die bislang Nichtversicherten führte ein verspätetes Anzeigen der Versicherungspflicht sehr häufig zu erheblichen Beitragsschulden, die von diesen nicht beglichen werden konnten. Nichtversicherte vermieden es aus diesem Grund von vornherein, sich bei den Krankenkassen zu melden. Wird die Mitgliedschaft verspätet durch den bislang Nichtversicherten angezeigt, ermäßigt die ...mehr

Begriff Kann die einzelne Krankenkasse mit den ihr vom Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellten Zuweisungen ihren Finanzbedarf nicht decken, ist sie gezwungen, von ihren Mitgliedern einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag zu erheben. Dieser wird als Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahmen (kassenindividueller Zusatzbeitragssatz) angesetzt. Sofern eine Krankenkasse ei...mehr

Begriff Versicherte haben Anspruch auf eine vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn sie ärztlich verordnet wurde, nicht teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant behandelt werden können und der Krankenhausarzt die medizinische Notwendigkeit feststellte. Die Krankenhausbehandlung kann auch te...mehr

Mit dem Leitfaden Prävention legt der GKV-Spitzenverband Handlungsfelder und Kriterien für die Leistungen der Krankenkassen in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung fest. Diese sind für die Leistungserbringung vor Ort verbindlich. Zu berücksichtigen sind dabei insbesondere die Handlungsfelder Bedarf, Zielgruppen, Zugangswege, Inhalte und Methodik. Der GKV-Lei...mehr

Sachverhalt Frau R wird in Deutschland versicherungspflichtig beschäftigt. Sie ist jedoch privat kranken- und pflegeversichert. Frau R wurde von ihrem Arbeitgeber zunächst für die Zeit vom 1.1.2020 bis zum 31.12.2024 in die USA entsandt. Kurz vor Ablauf des Entsendezeitraums stellt sich heraus, dass die Auslandsbeschäftigung über den 31.12.2024 hinaus noch bis zum 31.12.2025...mehr

Die Krankenkasse des Versorgungsempfängers treffen ebenfalls weitreichende Meldepflichten. Sobald sie von der Zahlstelle des Versorgungsempfängers eine Meldung über den Beginn und die Höhe der Versorgungsbezüge des bei ihr versicherten Versorgungsempfängers erhält, muss sie dieser eine Rückmeldung geben, ob und ab wann Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung von den Ver...mehr

Begriff Pflegebedürftige können bei Verhinderung der Pflegeperson (z. B. Urlaub oder Krankheit) Verhinderungspflege in Anspruch nehmen. Sie kann zu Hause oder in einer Einrichtung geleistet werden. Die Verhinderungspflege wird auch "Ersatzpflege" genannt. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Verhinderungspflege ist § 3...mehr

Für die der Rente vergleichbaren Einnahmen wird im Recht der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung der Begriff "Versorgungsbezüge" verwendet. Versorgungsbezüge werden für die Beitragsbemessung herangezogen, wenn sie wegen Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder zur Altersversorgung oder Hinterbliebenenversorgung gezahlt werden. Der Grad der Erwerbsminderung sowie das ...mehr

Begriff Beschäftigte, die für einen Angehörigen eine akut auftretende Pflegesituation organisieren und je Kalenderjahr eine bis zu 10-arbeitstägige Auszeit nehmen, haben Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld. Es wird in Höhe des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts abzüglich der Beiträge zur Kranken- und Rentenversicherung sowie Arbeitsförderung geleistet. Das Pflegeunterstütz...mehr

Begriff Die Pflegeleistungen sind gegenüber Entschädigungsleistungen nachrangig und Fürsorgeleistungen vorrangig von der Pflegekasse zu erbringen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Abgrenzung von Pflegeleistungen zu anderen Leistungsbereichen sind §§ 13 und 34 Abs. 1 Nr. 2 sowie Abs. 2 SGB XI. Weitere Regelungen erg...mehr

Begriff Die vollstationäre Pflege wird in zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) erbracht. Pflegebedürftige haben je nach Pflegegrad Anspruch auf pauschale Leistungsbeträge bis zu 2.005 EUR je Kalendermonat für die pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der Betreuung und Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Die Pflegekasse zahl...mehr

Für die Dauer der vollständigen Freistellung von der Arbeitsleistung sind die Voraussetzungen der Krankenversicherungsfreiheit nicht mehr gegeben. Ein nur vorübergehendes Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze, das die Versicherungsfreiheit unbeschadet lässt, kann in diesen Fällen nicht angenommen werden. Diese Regelung entspricht der für die Arbeitsunterbrechung wege...mehr

Begriff Die Einkünfte von Versicherten aus einer selbstständigen Erwerbstätigkeit werden in der Sozialversicherung als Arbeitseinkommen bezeichnet. Das Arbeitseinkommen ist der nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus einer selbstständigen Tätigkeit. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Der Begr...mehr

Auch hier ist der Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenverbandes zu beachten. Dort werden für die Unterstützung der betrieblichen Gesundheitsförderung durch die Krankenkassen folgende Handlungsfelder und Präventionsprinzipien beschrieben: Beratung zur gesundheitsförderlichen Arbeitsgestaltung Gesundheitsförderliche Gestaltung von Arbeitstätigkeit und -bedingungen Gesundheitsgere...mehr

Die Krankenkasse hat spätestens einen Monat vor Ablauf des Monats, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird, ihre Mitglieder in einem gesonderten Schreiben auf das Sonderkündigungsrecht, auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes sowie auf die Übersicht des GKV-Spitzenverbandes zu den Zusatzbeitragssätzen hinzuw...mehr

Begriff Pflegebedürftige Personen haben auf Antrag einen Anspruch auf Versorgung in zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, wenn die Pflegeperson dort gleichzeitig Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung nach § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V, § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V oder nach § 15 Abs. ...mehr

Welche medizinischen Leistungen die GKV übernimmt, entscheidet neben dem Gesetzgeber ein unabhängiges Institut (Gemeinsamer Bundesausschuss der Leistungserbringer-Organisationen und des GKV-Spitzenverbandes) für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, welches den Nutzen von Arzneimitteln, Operationsverfahren usw. bewertet und Empfehlungen für medizinische Behand...mehr

Die Tatbestände, die eine Krankenversicherungspflicht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung (LKV) ausschließen oder für vorrangig erklären, sind in § 3 KVLG 1989 abschließend aufgeführt. Im Grundsatz gilt, dass die LKV dann nicht zum Tragen kommt, wenn Krankenversicherungspflicht nach anderweitigen gesetzlichen Vorschriften besteht oder für die in Betracht kommende P...mehr

Begriff Wird ein Pflegebedürftiger zu Hause von zugelassenen ambulanten Pflegediensten gepflegt, kann Pflegesachleistung zum Tragen kommen. Es besteht ein Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung. Der Leistungsumfang ist vom jeweiligen Pflegegrad abhängig. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialv...mehr

Für die Bestimmung, welches Einkommen als Arbeitseinkommen bei selbstständig bzw. freiberuflich Tätigen und bei Gewerbetreibenden zu berücksichtigen ist, ist nach § 15 Abs. 1 SGB IV das Einkommensteuerrecht maßgebend. Arbeitseinkommen ist der Gewinn im Sinne des Steuerrechts.[1] Dadurch wird grundsätzlich volle Parallelität von Einkommensteuer- und Sozialversicherungsrecht s...mehr

Begriff Die Pflegesachleistung bei Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst kann mit dem Bezug von Pflegegeld kombiniert werden. Die Pflege kann somit optimal auf die individuellen Bedürfnisse des Pflegebedürftigen abgestimmt werden. Das Pflegegeld vermindert sich in diesem Fall anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen. Gesetze, Vorschriften und Rec...mehr

Für die in Einrichtungen stationär untergebrachten Sozialhilfeempfänger[1] sehen die Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler des GKV-Spitzenverbands vor, dass der 2,67-fache Regelsatz gemäß der Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 SGB XII als kalendertägliche beitragspflichtige Einnahme in Ansatz zu bringen ist.[2] Als Regelsatz für den Haushaltsvorstand ist der nach...mehr

Begriff Ein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung besteht, wenn eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllt ist. Sie beträgt 2 Jahre innerhalb der letzten 10 Jahre vor Antragstellung. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Vorversicherungszeit für Pflegeleistungen ist § 33 Abs. 2 SGB XI. Regelungen ...mehr

Bei der Entscheidung über eine Leistung zur verhaltensbezogenen Prävention berücksichtigt die Krankenkasse folgende mögliche Präventionsempfehlungen: Präventionsempfehlung im Rahmen einer Gesundheitsuntersuchung[1] Präventionsempfehlung im Rahmen einer Kinderuntersuchung[2] Empfehlung im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorge oder schriftlich abgegebene Empfehlung im Rahmen ...mehr

Die Beitragsverfahrensgrundsätze des GKV-Spitzenverbands sehen keine besonderen Regelungen für die Beitragsbemessung der freiwillig versicherten Sozialhilfeempfänger vor, die nicht in Einrichtungen betreut werden. Deshalb zählt bei ihnen die gesamte laufende Hilfe zum Lebensunterhalt i. S. v. §§ 27 ff. SGB XII zu den beitragspflichtigen Einnahmen. Dazu gehören in Anlehnung a...mehr

Betriebsinterne Maßnahmen, die der Arbeitgeber zum Zweck der Gesundheitsförderung und zur Erhaltung der Arbeitskraft seiner Mitarbeiter durchführt, gehören grundsätzlich zum Arbeitslohn. Leistungen des Arbeitgebers zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands des Arbeitnehmers oder der betrieblichen Gesundheitsförderung bleiben jedoch bis zu 600 EUR im Kalenderjahr je...mehr

Begriff Versicherte der sozialen Pflegeversicherung erhalten bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen oder Anforderungen, die sie nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können, Pflegeleistungen in 5 Pflegegraden ab Antragstellung. Als Leistungen können zur ambulanten Pflege (zu Hause) z. B. das Pflegegeld für die selbstbeschaff...mehr

Rz. 60 Dazu gehören das Baugewerbe das Gaststätten- und Beherbergungsgewerbe das Personenbeförderungsgewerbe das Speditions-, Transport- und damit verbundene Logistikgewerbe das Schaustellergewerbe Unternehmen der Forstwirtschaft das Gebäudereinigungsgewerbe Unternehmen, die sich am Auf- und Abbau von Messen und Ausstellungen beteiligen die Fleischwirtschaft, das Prostitutionsgewerbe,...mehr