Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 56 Der Anspruch setzt zunächst voraus, dass für eine Versicherte/einen Versicherten mit einer schwerwiegenden Erkrankung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwar...mehr

Rz. 9 Mit der Einfügung des Abs. 1a durch das 7. SGB V-ÄndG sollten nach dem Willen des Gesetzgebers Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die nach dem 31.12.1995 zugelassen werden, zur Erleichterung der Finanzierung von Arzneimittelinnovationen generell von der Festbetragsregelung ausgenommen werden. Damit sollte ein Anreiz zur verstärkten Innovation in der Arznei...mehr

Rz. 19 Die Zulassung nach dem AMG beschränkt den Leistungsanspruch des Versicherten grundsätzlich auf den im Zulassungsantrag angegebenen Anwendungskreis (vgl. hierzu BSGE 85 S. 36, 54). Mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1) sind Fertigarzneimittel nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 27 Abs. 1 Sa...mehr

Rz. 9 Die gematik hat das BMG unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern, § 121 Abs. 1 Satz 1 BGB) über Störungsmeldungen nach Abs. 4 zu informieren. Erfasst sind alle bekannten Störungen, die dem BSI gemeldet werden. Daneben hat das BMG als Vertreter der Mehrheitsgesellschaftern (Bundesrepublik Deutschland) eigene unmittelbare gesellschaftsrechtliche Informationsansprüche (§ 51...mehr

Rz. 42 Die gemäß § 35a Abs. 1 Satz 7 Nr. 6 gebotene Übergangsregelung für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die bis zum 31.7.2011 erstmals in Verkehr gebracht werden, findet sich in § 10 AM-NutzenV. Danach berät der Gemeinsame Bundesausschuss für bis zum 31.7.2011 einzureichende Dossiers den pharmazeutischen Unternehmer abweichend von § 8 Abs. 3 über Inhalt und Vollständig...mehr

Rz. 23 Abs. 8 in seiner bis zum 31.12.2010 geltenden Fassung enthielt Übergangsregelungen. Danach fanden die Abs. 1 bis 7 in der Zeit vom 3.8.2001 bis zum 31.12.2003 mit Ausnahme der Verweisung in § 36 Abs. 3 und zur Vorbereitung der Festsetzung von Festbeträgen, die ab dem 1.1.2004 gelten sollten, keine Anwendung. Die nach Abs. 7 und § 35a Abs. 5 bekannt gemachten Festbeträ...mehr

Rz. 27 Die Festbeträge sind seit 1.1.1992 im BAnz bekannt zu machen. Die nach § 35 Abs. 1 Satz 2 festzulegenden Gruppen von Arzneimitteln, für die Festbeträge festgesetzt werden können, sowie die jeweiligen Vergleichsgrößen nach § 35 Abs. 1 Satz 5 ergeben sich aus der Anlage 2 zu der Arzneimittel-Richtlinie. Die Festsetzung und ihre Begründung können beim Bundesverband der B...mehr

Rz. 42 Mit der Einführung von Abs. 2a durch das GKV-WSG (Rz. 12b) war ein weiteres Korrektiv durch eine Höchstbetrags-Festsetzung für nicht von einer Festbetragsregelung erfasste Arzneimittel in das Gesetz aufgenommen worden. Mit der Regelung in Abs. 2a wollte der Gesetzgeber erreichen, dass die zulässige Kostenbelastung für die gesetzliche Krankenversicherung in einem angem...mehr

Rz. 4 Ergibt die Bewertung der in Abs. 1 genannten Informationen Sicherheitsmängel, kann das BSI der gematik verbindliche Anweisungen zur Beseitigung der festgestellten Sicherheitsmängel erteilen. Das BSI kann bei abweichenden Entscheidungen der gematik die Entscheidung prüfen und entsprechend der Vorgaben in Art. 15 Abs. 3 der NIS-Richtlinie (Gesetz zur Umsetzung der europä...mehr

Rz. 5 Die gematik hat mindestens im Abstand von 2 Jahren nachzuweisen, dass die Anforderungen an die Vermeidung von Störungen der Verfügbarkeit, Integrität, Authentizität und Vertraulichkeit der informationstechnischen Systeme, Komponenten oder Prozesse der Telematikinfrastruktur erfüllt sind (Satz 1). Der Nachweis ist gegenüber dem Bundesamt für Sicherheit in der Informatio...mehr

Rz. 3 Satz 1 der Norm sieht vor, dass der Beitragsabschlag nach § 55 Abs. 3 Satz 4 und 5 die vom Mitglied zu tragenden Beiträge reduziert. Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber klargestellt, dass die sich aus der Beitragssatzdifferenzierung resultierende Entlastung ausschließlich auf den vom Mitglied zu tragenden Beitragsanteil auswirken soll. So reduziert sich bei Beschäf...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Tragung der Beiträge für die "anderen" Mitglieder, also jene, die nicht versicherungspflichtig beschäftigt sind. Die Norm wird ergänzt durch § 58, der die Beitragstragung bei versicherungspflichtig Beschäftigten regelt, und § 59a, der seit dem 1.7.2023 die Berücksichtigung des Beitragsabschlags für Eltern ab dem 2. bis 5. Kind bei der Beitrags...mehr

Rz. 64 Axer, Zur Verfassungsmäßigkeit der zu erwartenden Rechtsverordnung zur Positiv-Liste, NZS 2001 S. 225. Knispel, Zu wettbewerbsrechtlichen Fragen, NZS 2000 S. 379. Rausch/Müller-Bohn, Cannabis schlägt hohe Wellen an der Küste, DAZ 2017, Nr. 46 S. 84. Koch, Keine Kostenübernahme für Arzneimittel Avastin bei abgelehnte Zulassung durch europäische Arzneimittel-Agentur, juris...mehr

Rz. 7 Neben der Informationspflicht (Abs. 3) obliegt der gematik auch eine Meldepflicht gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde (Art. 33 der Verordnung (EU) 679/2016). Dritte, die Daten im Auftrag der gematik verarbeiten, melden eine Verletzung des Datenschutzes an den Verantwortlichen (§ 307).mehr

Rz. 6 Die Kosten der Überprüfung durch das BSI trägt die gematik, sofern das BSI aufgrund von Anhaltspunkten tätig geworden ist, die berechtigte Zweifel an der Sicherheit der Telematikinfrastruktur begründeten (bis 8.6.2021), oder der Betreiber von zugelassenen Diensten und bestätigten Anwendungen, sofern das BSI aufgrund von Anhaltspunkten tätig geworden ist, die berechtigte ...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 5 ist der Beitragszuschlag für Kinderlose nach § 55 Abs. 3 Satz 1 vom Mitglied allein zu tragen. Der Beitragszuschlag für Kinderlose ist aufgrund des Urteils des BVerfG v. 3.4.2001 (1 BvR 1629/94) eingeführt worden. Hiermit sollten die Kindererziehungsleistungen in der umlagefinanzierten sozialen Pflegeversicherung bei der Beitragsbemessung berücksichtigt we...mehr

Rz. 28 Eine Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung kann allerdings ausnahmsweise in Betracht kommen, wenn es sich um einen Fall der Seltenheit oder der grundrechtsorientierten Auslegung handelt. Ein Seltenheitsfall (vgl. www.orpha.net sowie www.portal-se.de) wird angenommen, wenn das festgestellte Krankheitsbild aufgrund seiner S...mehr

Rz. 54b Bis zur Veröffentlichung der Zusammenstellung nach § 31 Abs. 5 Satz 2 im Bundesanzeiger hatten Versicherte Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enterale Ernährung dem Grunde nach Maßgabe §§ 18 bis 26 der Arzneimittel-Richtlinie (https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2584/AM-RL-2021-05-20_iK-2021-08-18_AT-17-08-2021-B3.pdf) gemäß § 316, nach Änderung durch das PDSG (vgl...mehr

Rz. 8 Die jährliche Fortschreibung für die Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf nach § 34 Abs. 3a (Anlage zu § 34) wird zum 1.1.2023 in Abs. 2 geregelt. Entsprechend steigt der Teilbetrag von bisher 104,00 EUR für das 1. Schulhalbjahr auf – kaufmännisch gerundet – 116,00 EUR (1,1175 x 104,00 EUR = 116,22 EUR). Der Betrag für das 2. Schulhalbjahr steigt analog zu § 34 Abs...mehr

Rz. 8 Die gematik hat die ihr bekannten Störungen sowie darüber hinausgehende bedeutende Störungen unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern, § 121 Abs. 1 Satz 1 BGB) an das BSI zu melden. Zu melden sind die nach Abs. 2 gemeldeten Störungen sowie bekannte Störungen, die zu beträchtlichen Auswirkungen auf die Sicherheit oder Funktionsfähigkeit der Telematikinfrastruktur führen k...mehr

Rz. 21 Für Verbandmittel liegt die Festsetzung von Festbeträgen im Ermessen der Spitzenverbände. Vorher haben sie die Anhörungen wie nach Abs. 2 vorzunehmen und zu berücksichtigen (Abs. 3 Satz 3). Für Verbandmittel sind keine Gruppen wie nach Abs. 1 zu bilden, da Abs. 1 ausdrücklich nicht in Bezug genommen ist. Verbandmittel sind nach der Definition in § 4 Abs. 9 AMG a. F.(v...mehr

Rz. 25 Der durch das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) mit Wirkung zum 1.1.2011 neu in das Gesetz aufgenommenen Abs. 9 beinhaltet eine Folgeänderung zur Neuregelung der Großhandelszuschläge in der Arzneimittelpreisverordnung, die im Wesentlichen dem bisherigen § 35 Abs. 8 entspri...mehr

Rz. 10 Bis zum 31.12.2012 enthielt Abs. 3 umfangreiche Regelungen für die Beitragsbemessung im Bereich der landwirtschaftlichen Krankenversicherung. Zum 1.1.2013 wurden diese Regelungen überwiegend in § 55 Abs. 5 verschoben, nachdem der allgemeine Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung gesetzlich festgeschrieben wurde (vgl. BT-Drs. 17/9369 S. 44). Verblieben in...mehr

Rz. 7 Dittrich, Sanktionskompetenz des BSI im Kampf für mehr Cybersicherheit, MMR 2022 S. 267. Dittrich/Dochow, Cybersicherheitsrecht in der Telematikinfrastruktur mit Blick auf Arztpraxen, GesR 2022 S. 414. Dittrich/Dochow/Ippach, Auswirkungen der neuen EU-Cybersicherheitsstrategie auf das Gesundheitswesen – der Entwurf der NIS-2-Richtlinie und der "Resilienz-Richtlinie", Ges...mehr

Rz. 3 Gematik und datenschutzrechtlich Verantwortliche (§ 307) sind aufgerufen, angemessene organisatorische und technische Vorkehrungen zu treffen und fortlaufend zu aktualisieren, um Störungen der Verfügbarkeit, Integrität, Authentizität und Vertraulichkeit der informationstechnischen Systeme, Komponenten oder Prozesse der Telematikinfrastruktur zu vermeiden (Satz 1). Dies...mehr

Rz. 60d Der ebenfalls auf Beschluss des Ausschusses für Gesundheit durch das ALBVVG (vgl. Rz. 12r) angefügte Abs. 7 verpflichtet den GBA, bis zum 1.10.2023 in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 das Nähere zu einzelnen Facharztgruppen und den erforderlichen ärztlichen Qualifikationen zu regeln, bei denen der Genehmigungsvorbehalt nach Abs. 6 Satz 2 bei der erstmaligen Verordn...mehr

Rz. 5 Anbieter von zugelassenen Komponenten oder Diensten (§ 311 Abs. 6, § 325) und Anbieter von Anwendungen für bestätigte Anwendungen (§ 327) haben erhebliche Störungen der Verfügbarkeit, Integrität, Authentizität und Vertraulichkeit dieser Komponenten oder Dienste unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern, § 121 Abs. 1 Satz 1 BGB) an die gematik zu melden (Satz 1). Erheblich...mehr

2.1 Allgemeine Zuzahlungshöhe (Satz 1) Rz. 2a Jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, der entsprechende Leistungen nach dem SGB V in Anspruch nimmt, hat einen Teil der Kosten zu tragen. Versicherte über 18 Jahre haben bei allen Leistungen 10 % des Abgabepreises, jedoch mindestens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, zuzuzahlen. Dies gilt insbesondere für Arznei- u...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten, also die Verteilung der Beitragslast zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern. Abs. 1 regelt den Grundsatz der hälftigen Beitragstragung für die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 12 versicherungspflichtigen Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung. Abs. 2 sieht zum Ausgleich der w...mehr

Rz. 5b Mit der Entscheidung der grundlegenden Frage, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge überhaupt festgesetzt werden können, ist der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt. Das Hauptproblem seiner Tätigkeit besteht darin, bei der Gruppenbildung zu gewährleisten, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternati...mehr

Rz. 8 Deusch/Eggendorfer, Update IT-Sicherheitsrecht, K&R 2021 S. 689. Dittrich/Dochow, Cybersicherheitsrecht in der Telematikinfrastruktur mit Blick auf Arztpraxen, GesR 2022 S. 414. Dittrich/Dochow/Ippach, Auswirkungen der neuen EU-Cybersicherheitsstrategie auf das Gesundheitswesen – der Entwurf der NIS-2-Richtlinie und der "Resilienz-Richtlinie", GesR 2021 S. 613. Dochow, Cy...mehr

Rz. 6 Die gematik informiert das Bundesministerium für Gesundheit und das BSI in geeigneter Weise über erkannte Sicherheitsmängel und die Nachweise nach Abs. 2 (Satz 1). Die gematik kann von den Inhabern einer Zulassung für Komponenten oder Dienste der Telematikinfrastruktur (§ 311 Abs. 6, § 325) oder Inhabern einer Bestätigung (§ 327) geeignete Nachweise darüber verlangen, ...mehr

Rz. 11 Das ALBVVG (vgl. Rz. 3i) hat einen neuen Abs. 1a eingefügt. Satz 1 verpflichtet den Gemeinsamen Bundesausschuss, bei der Bildung von Gruppen nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 3 altersgerechte Darreichungsformen für Kinder bei den Festbetragsgruppenbildungen unberücksichtigt zu lassen. Auf der Grundlage der nach dem (neuen) Abs. 5a zu erstellenden Liste von Arzneimitteln un...mehr

Rz. 27 Einer Zulassung bedarf es nicht gemäß § 21 Abs. 2 Nr. 6 AMG für Arzneimittel, die unter den in Art. 83 der Verordnung (EG) Nr. 726/2004 genannten Voraussetzungen kostenlos für eine Anwendung bei Patienten zur Verfügung gestellt werden, die an einer zu einer schweren Behinderung führenden Erkrankung leiden oder deren Krankheit lebensbedrohend ist, und die mit einem zug...mehr

Rz. 22 Abs. 6 enthielt bis zum 31.12.2010 eine Verweisung auf das förmliche Verfahren bei der Beschlussfassung der Spitzenverbände und auf die Voraussetzungen für eine Ersatzvornahme durch den Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung. Im Übrigen richteten sich gemäß Abs. 6 weitere Einzelheiten des Festsetzungsverfahrens nach § 213 Abs. 2 und 3 (vgl. dort). Das Arzneimittel...mehr

Rz. 38 Nach § 31 Abs. 1 Satz 4 kann ein Vertragsarzt Arzneimittel, die aufgrund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Die Versicherten können für die Versorgung nach Satz 1 gemäß Satz 5 unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. ...mehr

Rz. 20e Abs. 5b ist ebenfalls durch das ALBVVG (vgl. Rz. 3i) vor dem Hintergrund von seit Jahren beklagten Lieferengpässen insbesondere bei generischen und mithin patentfreien Arzneimitteln eingefügt worden. Angesichts dessen sah sich der Gesetzgeber veranlasst, Maßnahmen zu ergreifen, um Lieferengpässe "früh zu erkennen und gegensteuern" zu können (amtl. Begründung BT-Drs. ...mehr

Rz. 10 Nach § 3 AM-NutzenV sowie § 1 Abs. 2 des 5. Kapitels der VerfO-GBA wird die Nutzenbewertung nach § 35a Abs. 1 und 6 durchgeführt für erstattungsfähige Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen und neuen Wirkstoffkombinationen die ab dem 1.1.2011 erstmals in den Verkehr gebracht werden, sofern erstmals ein Arzneimittel mit diesem Wirkstoff in den Verkehr gebracht wird; die ab d...mehr

Rz. 4 Für die in Abs. 1 Satz 1 geregelte Veränderungsrate der Basisfortschreibung nach § 28a Abs. 2 ergibt sich Folgendes: Das Statistische Bundesamt hat für den aktuellen Vergleichszeitraum vom 1.7.2021 bis zum 30.6.2022 gegenüber dem vorausgehenden Vergleichszeitraum vom 1. Juli 2020 bis zum 30. Juni 2021 eine regelbedarfsrelevante Preisentwicklung von +4,7 % und eine Entw...mehr

Rz. 33 Wird für ein Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen keine therapeutische Verbesserung und damit kein Zusatznutzen festgestellt, ist es vom Gemeinsamen Bundesausschuss in seinem Beschluss nach Abs. 3 in die Festbetragsgruppe nach § 35 Abs. 1 mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Arzneimitteln einzuordnen (Abs. 4 Satz 1). Voraussetzung hierfür ist, dass die Wirks...mehr

Rz. 7 In § 183 ist der Personenkreis bestimmt, der nach Auffassung des Gesetzgebers typisierend eines besonderen sozialen Schutzes in Form eines kostenfreien Rechtsschutzes bedarf. Die Zugehörigkeit zum kostenprivilegierten Personenkreis ist nicht von den individuellen Einkommens- und Vermögensverhältnissen eines Beteiligten im konkreten Einzelfall abhängig, sondern der Gese...mehr

Rz. 6 Die Bezeichnung AsylbLG ist irreführend, weil das Gesetz nicht nur auf Asylbewerber Anwendung findet (vgl. § 1 Abs. 1). Das BVerfG (Urteil v. 18.7.2012, 1 BvL 10/10) hat hierzu ausgeführt: Zitat Der Anwendungsbereich des Asylbewerberleistungsgesetzes ist seit 1993 mehrfach erweitert worden und umfasst heute Menschen mit einem sehr unterschiedlichen Aufenthaltsstatus. Die...mehr

Rz. 2a Jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, der entsprechende Leistungen nach dem SGB V in Anspruch nimmt, hat einen Teil der Kosten zu tragen. Versicherte über 18 Jahre haben bei allen Leistungen 10 % des Abgabepreises, jedoch mindestens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, zuzuzahlen. Dies gilt insbesondere für Arznei- und Verbandmittel sowie in die Versorgu...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift fasst den größten Teil der Zuzahlungsregelungen zusammen (Albers, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 61 Rz. 8). Die einzelnen Zuzahlungsvorschriften beziehen sich darauf und sorgen für die notwendige Rechtsklarheit. Es bedarf insofern in den Einzelvorschriften nicht ständiger Wiederholungen des Satzes 1 (vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 95). Es gilt...mehr

Rz. 41 Aubel, Grundsicherung für Arbeitsuchende – Leistungsausschluss für Leistungsberechtigte nach § 1 AsylbLG – Tatbestandswirkung der Aufenthaltserlaubnis gem. § 25 Abs. 5 AufenthG 2004 – langjährige Aufenthaltsbefugnis gem. § 30 Abs. 4 AuslG 1990 – Verfassungsmäßigkeit, SGb 2016 S. 105. Birk, Das neue Asylbewerberleistungsgesetz, info also 2015 S. 51. Brandmayer, 50 Jahre ...mehr

Rz. 20 Ein Beteiligter ist bedürftig, wenn er nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten für eine Prozessvertretung nicht, nur zum Teil oder nur in Raten aufbringen kann (§ 114 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Bei der Ermittlung des Einkommens werden alle Einkünfte in Geld oder Geldeswert berücksichtigt (§ 115 Abs. 1 Satz 2 ZPO). Der Einkommensbegriff des § 115...mehr

Rz. 16 § 1 Abs. 1 regelt den persönlichen Anwendungsbereich des Asylbewerberleistungsgesetzes. Leistungsberechtigt nach diesem Gesetz sind nur Ausländer; das sind alle Personen, die nicht Deutsche i. S. d. Art. 116 GG sind (vgl. § 2 Abs. 1 AufenthG). Es handelt sich um eine abschließende Regelung, die eine Ausnahme von dem Grundsatz darstellt, dass bedürftigen Ausländern Soz...mehr

Rz. 59 Die Leistungsgewährung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Dies entspricht dem Ausnahmecharakter der Norm, die die Erstattung von Arzneimitteln auf Cannabisbasis ermöglicht, obwohl nicht das Evidenzlevel vorliegt, welches üblicherweise für ...mehr

Rz. 32b Abs. 3b ist durch das AMVSichG (Rz. 4f) neu eingefügt worden. Nach Satz 1 kann der Gemeinsame Bundesausschuss von pharmazeutischen Unternehmer innerhalb einer angemessenen Frist frühestens mit Wirkung zum Zeitpunkt des erstmaligen Inverkehrbringens (Klarstellung durch das GKV-FKG, vgl. Rz. 4h) zur Erfassung aller Patienten und Patientinnen, die ab diesem Zeitpunkt mi...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflegeversicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft getreten. Im Gesetzentwurf war die Beitragstragung zunächst als eigener Titel in den §§ 62 bis 64 vorgesehen (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 126 f.), bevor diese zunächst in einer Norm in § 55 zusammengefasst wurden (vgl. BT-Drs. 12/5920 S. 53) und dan...mehr