Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit der Neunten Zuständigkeitsanpassungsverordnung v. 31.10.2006 (BGBl. I S. 2407) ist im Abs. 6 das BMGS in BMG geändert worden. Aufgrund des Gesetze...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.7.2008 eingeführt worden. Mit dem Titel "Vergütung der Ärzte (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)" war sie die Rechtsgrundlage für die ab ...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v.10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) mit Wirkung zum 1.1.2016 eingefügt worden. 1 Allgemeines Rz. 2 Die Vorschrift gehört zu einer Reihe gesetzlicher Maßnahmen des KHSG, mit der die Qualität als weiteres Kriterium bei der Krankenhausplan...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12....mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 2 Nr. 8 i. V. m. Art. 20 Abs. 6 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 1.1.2017 eingeführt worden. Sie regelt die organisatorische Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertra...mehr

2.1 Bildung und Rechtsstellung der Prüfungseinrichtungen Rz. 3 Die Bildung der gemeinsamen Prüfungseinrichtungen (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss) obliegt nach Abs. 1 Satz 1 den Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen. Der Plural "Kassenärztliche Vereinigungen" betont die Regionalität der Wirtschaftlichkeit...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v.10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) mit Wirkung zum 1.1.2016 eingefügt worden.mehr

2.1 Grundsätzliches zum Versorgungsvertrag Rz. 6 Die Zulassung eines Krankenhauses hängt vom Bestehen eines Versorgungsvertrages ab. Die Wörter "Abschluss des Versorgungsvertrages" in der Überschrift der Vorschrift machen deutlich, dass der Versorgungsvertrag zum Zeitpunkt der Leistungserbringung existent sein muss, wenn das Krankenhaus einen Versicherten der gesetzlichen Kra...mehr

2.1 Gemeinsame Verantwortung für die Durchführung der Abrechnungsprüfungen Rz. 10 Abs. 1 stellt die gemeinsame Aufgabe und Verantwortung der KV/KZV und der Krankenkassen für die Abrechnungsprüfung der Vertrags(zahn)ärzte heraus. Die Prüfungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität gehören ab 1.1.2004 zu den gesetzlich vorgegebenen Aufgaben, denen sie sich nicht entziehen können...mehr

2.1 Partner der Gesamtverträge Rz. 4 Partner des Gesamtvertrages sind auf Landesebene die Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigungen einerseits sowie die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Verbände der Ersatzkassen andererseits. Die Verbände der Ersatzkassen, der VdAK e. V. und der AEV e. V., handelten bisher sowohl auf Bundesebene als auch auf Landesebene die...mehr

2.1 Verpflichtung zur Einrichtung der Prüfstelle Rz. 2 Die Verpflichtung, eine Ermittlungs- und Prüfstelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei jeder KV/KZV und bei der KBV sowie der KZBV einzurichten, ergibt sich aus Abs. 1 Satz 1. Die Worte "richten ein" lassen den Beteiligten keinen Spielraum und der Abs. 5 mit der ständigen Berichtspflicht im Abstand v...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) ist mit Wirkung zum 11.5.2019 die auf die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 2012 begrenzte Vorschrift wegen Zeitablaufs aufgehoben worden.mehr

Rz. 6 Die Zulassung eines Krankenhauses hängt vom Bestehen eines Versorgungsvertrages ab. Die Wörter "Abschluss des Versorgungsvertrages" in der Überschrift der Vorschrift machen deutlich, dass der Versorgungsvertrag zum Zeitpunkt der Leistungserbringung existent sein muss, wenn das Krankenhaus einen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf Kosten der Krankenkas...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 2 Nr. 8 i. V. m. Art. 20 Abs. 6 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 1.1.2017 eingeführt worden. Sie regelt die organisatorische Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertrags(zahn-)ärztlichen...mehr

Rz. 12 Die gemeinsame Prüfungsstelle und der gemeinsame Beschwerdeausschuss in der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung unterliegen nach Abs. 5 der Vorschrift der Aufsicht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der einzelnen Bundesländer. In Anlehnung an § 87 Abs. 1 SGB IV erstreckt sich die Aufsicht auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitwesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hat § 371 Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Ge...mehr

Rz. 9 Für Rechtsstreitigkeiten aus dem Bereich der Krankenhausplanung und der Investitionsförderung nach dem KHG sind nach § 40 VwGO die Verwaltungsgerichte zuständig. Wegen der Auswirkungen der Kündigungen von Versorgungsverträgen durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen auf die in die Kompetenz der Länder fallende Krankenhausplanung sind Rechtsstreit...mehr

Rz. 2 Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung erfolgt durch gemeinsame Prüfungseinrichtungen, und zwar in 1. Instanz durch die Prüfungsstelle und in 2. Instanz durch den Beschwerdeausschuss. Die Vorschrift bezieht sich sowohl auf die vertragsärztliche als auch auf die vertragszahnärztliche Versorgung, was sich aus § 72 Abs...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zu einer Reihe gesetzlicher Maßnahmen des KHSG, mit der die Qualität als weiteres Kriterium bei der Krankenhausplanung eingeführt und die Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausversorgung gestärkt worden sind. Durch den Abschluss von Qualitätsverträgen soll erprobt werden, inwieweit sich weitere Verbesserungen der Versorgung mit stationä...mehr

Rz. 5 Wegen gelegentlich festzustellender Überkapazitäten, Unwirtschaftlichkeit und/oder unzureichender Qualität in der Krankenhausversorgung haben die gesetzlichen Krankenkassen als Hauptkostenträger der stationären Krankenhausbehandlung naturgemäß ein höheres Interesse, den Versorgungsvertrag mit betreffenden Krankenhäusern ganz oder teilweise zu kündigen. Dessen war sich ...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift bezieht sich auf die Abrechnungsprüfungen sowohl in der vertragsärztlichen Versorgung als auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Schwerpunkt des Inhalts der Vorschrift liegt aber eindeutig auf den Abrechnungsprüfungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, was sich schon in der Überschrift der Vorschrift widerspiegelt. Wenn die vertrags...mehr

Rz. 37 Bei Einführung des Abs. 3 Satz 2 ist in bestehende Rechtsverhältnisse bewusst nicht eingegriffen worden. Deshalb gelten nach Abs. 3 Satz 3 solche Versorgungsverträge, die mit Vertragskrankenhäusern vor dem 1.1.1989 nach § 371 Abs. 2 Reichsversicherungsordnung (RVO) abgeschlossen worden sind, bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.mehr

Rz. 9 Nach Abs. 3b ist es den Einrichtungen nach Abs. 1 erlaubt, personenbezogene Daten an die nachfolgend aufgeführten Stellen zu übermitteln, soweit dies für die Verhinderung oder Aufdeckung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen im Zuständigkeitsbereich der jeweiligen Stelle erforderlich ist. Diese Stellen sind: die Zulassungsausschüsse nach § 96, die Stellen, die für die Ab...mehr

Rz. 1c Grundsätzlich bezieht sich nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift die mögliche Kündigung (vgl. "kann") von Versorgungsverträgen auf alle zugelassenen Krankenhäuser (vgl. § 108 i. V. m. § 109 SGB V), also auf landesrechtlich anerkannte Hochschulkliniken ebenso wie auf die im Krankenhausplan aufgeführten Krankenhäuser (Plankrankenhäuser) oder auf Vertragskrankenhäuser mit fo...mehr

Rz. 3 Um erproben zu können, ob durch Anreize und höherwertige Qualitätsstandards weitere Verbesserungen der Krankenhausversorgung erfolgen können, sind nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift einzelvertragliche Qualitätsverträge zugelassen. Diese Verträge können von einzelnen Krankenkassen oder Zusammenschlüssen von Krankenkassen mit einem Krankenhausräger bzw. einem Krankenhaus ...mehr

Rz. 7 Der fiktive Versorgungsvertrag leitet sich aus dem Krankenhausplanungsrecht der Länder ab und gilt für die nach Landesrecht anerkannten Hochschulkliniken sowie für die Krankenhäuser, die in den Landeskrankenhausplan aufgenommen sind (sog. Plankrankenhäuser). Als fiktiv bezeichnet man diese Versorgungsverträge deshalb, weil die Rechtsstellung als anerkannte Hochschulkli...mehr

Rz. 3 Der Begriff des Fehlverhaltens im Gesundheitswesen ist weit gefasst und geht über die gesetzliche Krankenversicherung hinaus. Die Ermittlungs- und Prüfstelle bei einer KV/KZV sowie bei der KBV/KZBV ist verpflichtet, innerhalb der Zuständigkeit der jeweiligen vertrags(zahn)ärztlichen Körperschaft Fällen und Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder rech...mehr

Rz. 14 Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundesein...mehr

Rz. 53 Abs. 5 Vorschrift verpflichtet die KZV, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 der Vorschrift zu vereinbaren. In den regionalen Prüfvereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen sowie den Fall des Nichtbestehens einer Leistungspflich...mehr

Rz. 19 Der formelle Versorgungsvertrag wird nach Abs. 1 Satz 1 HS 1 der Vorschrift zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam mit einem Krankenhausträger geschlossen, dessen Krankenhaus weder zu den Hochschulkliniken noch zu den Plankrankenhäusern gehört. Als "formell" oder förmlich bezeichnet man diesen Versorgungsvertrag auch deshalb, wei...mehr

Rz. 3 Die Bildung der gemeinsamen Prüfungseinrichtungen (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss) obliegt nach Abs. 1 Satz 1 den Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen. Der Plural "Kassenärztliche Vereinigungen" betont die Regionalität der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die Bildung der gemeinsamen Prüfungseinri...mehr

Rz. 6a Mit Wirkung zum 1.1.2019 ist durch Abs. 5 eine spezifische Verjährungsfrist für die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für erbrachte Leistungen und für die Rückforderungsansprüche der Krankenkassen auf Erstattung überzahlter Vergütungen eingeführt worden. Bisher galt für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit der Neunten Zuständigkeitsanpassungsverordnung v. 31.10.2006 (BGBl. I S. 2407) ist im Abs. 6 das BMGS in BMG geändert worden. Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des ...mehr

Rz. 2 In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Krankenhausbehandlungen bis auf Notfälle nur in zugelassenen Krankenhäusern (vgl. § 107 Abs. 1 i. V. m. § 108) durchgeführt, in denen vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in de...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift können die betroffenen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen, die Krankenkassen, die betroffenen Landesverbände der Krankenkassen sowie die KVen/KZVen gegen eine Entscheidung der Prüfungsstelle den jeweiligen Beschwerdeausschuss anrufen. "Betroffen" bedeutet, dass der vorgenannte Widerspruchsführer durch den Verwaltungsakt besch...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hat dabei in Abs. 1 zum Teil Formulierungen des § 368g Abs. 2 der bis 31.12.1988 geltenden Reichsversicherungsordnung (RVO) übernommen. Mit dem Gesetz zur Sicherung und Struktur...mehr

Rz. 5 Die regionale Zuständigkeit für den Abschluss des Gesamtvertrages hatte sich durch das Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte zunächst in der Weise geändert, dass zwischen bundesweit geöffneten und regionalen Krankenkassen differenziert wurde. Regionale Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie Ersatzkassen war...mehr

Rz. 9 Für den einzelnen Vertragsarzt, den Psychotherapeuten, das medizinische Versorgungszentrum bzw. die ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung wird der öffentlich-rechtliche Gesamtvertrag durch die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (Zulassung bzw. Ermächtigung) verbindlich (§ 95 Abs. 3 und 4). Ein besonderes Mitwirkungsrecht oder eine Zustimmung des Vertra...mehr

Rz. 23 Bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten i. S. d. § 20 der Richtlinien führt die KV eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch. Danach wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der regulären Prüfungen geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. Hinweisen wird nachgegangen, wenn Verdachts...mehr

Rz. 55 Der Hinweis in Abs. 7 auf § 106 Abs. 4b erstreckt die Haftungsregelung im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 auch auf den Bereich der Abrechnungsprüfungen. Dies soll die Beteiligten dazu bringen, die Prüfungen vorgesehenen Umfang zu realisieren und damit vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven zu heben. Die Haftung bezieht sich auf die Vorstandsmitgliede...mehr

Rz. 40 Um den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 zu regeln, schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich eine entsprechende Vereinbarung mit der KV/KZV. Der Abschluss der Vereinbarung nach Abs. 5 ist eine gesetzliche Vorgabe, welche die Vereinbarungspartner zu erfüllen haben und der nich...mehr

Rz. 2 Die Verpflichtung, eine Ermittlungs- und Prüfstelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei jeder KV/KZV und bei der KBV sowie der KZBV einzurichten, ergibt sich aus Abs. 1 Satz 1. Die Worte "richten ein" lassen den Beteiligten keinen Spielraum und der Abs. 5 mit der ständigen Berichtspflicht im Abstand von 2 Jahren hält die vertrags(zahn)ärztliche Sel...mehr

Rz. 36 Nach Abs. 3 Satz 2 der Vorschrift werden sowohl der Abschluss als auch die Ablehnung eines Versorgungsvertrags erst mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam, die bei ihrer Prüfung einer Genehmigung oder Ablehnung des Versorgungsvertrages für ein Krankenhaus nach § 108 Nr. 3 auch die Bedarfsermittlung nach dem Krankenhausplan des jeweiligen Land...mehr

Rz. 26 Gegenstand der Abrechnungsprüfungen der KV sind auch die Prüfungen der abgerechneten Sachkosten. Dabei geht es vorrangig um solche Sachkosten, die für den einzelnen Behandlungsfall benötigt werden, also patientenbezogen anfallen. Nicht gemeint sind dagegen die Praxiskosten, wie Praxisräume, Kosten des Praxispersonals, Praxiseinrichtung, die i. d. R. in den ärztlichen ...mehr

Rz. 2 Die Neufassung der Vorschrift bewirkt in Anlehnung an § 87a "Regionale Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten" eine Regionalisierung und Flexibilisierung der Honorarverteilung der vertragsärztlichen Leistungen. Mit der Neufassung ist die Honorarverteilung wieder regional geregelt worden und zuständig und auch verantwort...mehr

Rz. 28 Nach Abs. 2 Satz 8 i. V. m. § 13 Abs. 7 der Richtlinien unterrichtet die KV die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen über die Durchführung von Prüfungen und deren Ergebnisse, soweit sie Fälle festgestellter Unplausibilität und daraus folgende sachlich-rechnerische Berichtigung betreffen. Sie unterrichtet auch über ggf. weitere Maßnahmen, die ergriffen...mehr

Rz. 10 Mit Wirkung zum 11.4.2017 sind aufgrund des eingefügten Satzes 4 kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen in den vertragsärztlichen Gesamtverträgen grundsätzlich ausgeschlossen worden, die zusätzliche Vergütungen für Diagnosen vorsehen. Dies betrifft nach Satz 5 nicht die vertragszahnärztlichen Gesamtverträge, weil in der vertragszahnärztlichen Ve...mehr

Rz. 4 Partner des Gesamtvertrages sind auf Landesebene die Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigungen einerseits sowie die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Verbände der Ersatzkassen andererseits. Die Verbände der Ersatzkassen, der VdAK e. V. und der AEV e. V., handelten bisher sowohl auf Bundesebene als auch auf Landesebene die Verträge für die Ersatzkassen...mehr

Rz. 16 In § 6 der Richtlinien sind die Anlässe der sachlich rechnerischen Richtigstellung durch die KV beschrieben. Nach Abs. 2 sind insbesondere Abrechnungen in folgenden Fällen nicht ordnungsgemäß: Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung, Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen, Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das Gebot persön...mehr

Rz. 41 Abs. 6 sieht Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) zu den Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 vor, die nach Abs. 5 Satz 3 der Vorschrift Bestandteil der regionalen Prüfvereinbarungen und damit für die KV und die Landesverbände der Krankenkassen sowie für die Ersatzkassen auf der...mehr