Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 19 Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a und arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden nach Abs. 2 Satz 2 auf der Grundlage der Daten durchgeführt, welche der Prüfungsstelle gemäß §§ 296, 297 (Regelu...mehr

Rz. 18 Die Regelung steht in Beziehung zu §§ 82 und 83. Nach § 82 vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge. Gemäß § 83 schließen die KBV mit den in ihrem Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Gesamtverträge über die vertragsärztliche V...mehr

Rz. 111 Der EBM (Stand 1.1.2016) ist in folgende Abschnitte gegliedert: I Allgemeine Bestimmungen II Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen IV Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen V Kostenpauschalen VI Anhänge VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Verso...mehr

Rz. 2 Der Vorbehalt des Gesetzes besagt als allgemeiner Grundsatz des Rechtsstaates, dass ein Träger öffentlicher Gewalt nur durch formelles Gesetz (oder aufgrund eines formellen Gesetzes) in Rechtspositionen des Bürgers eingreifen darf. Das Handeln der Exekutive wird somit beschränkt, wie sich bereits aus der Gesetzesbegründung ergibt. Dieser Grundsatz dient in erster Linie...mehr

Rz. 28 Die KV und die Krankenkassen bzw. ihre Landesverbände sind im Prozess beizuladen (Ulrich, in: jurisPK-SGB V, § 106 Rz. 136). Aus der Verantwortung der KV und der Krankenkassen für die Ordnungsgemäßheit der vertragsärztlichen Versorgung wird abgeleitet, dass diese Institutionen materiell beschwert und damit zur Einlegung von Rechtsmitteln berechtigt sind (BSG, Urteil v...mehr

Rz. 19 Mit dem GKV-WSG hat der Gesetzgeber einen organisatorischen Schwenk vollzogen, indem alle zentralen Vorgaben zum Vergütungssystem für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen auf Bundesebene durch die Bewertungsausschüsse getroffen werden und erst dann von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart werden können. In der Überschrift sind die Sachve...mehr

Rz. 43 Der Bewertungsausschuss besteht aus 3 von der KBV bestellten Vertretern sowie 3 vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertretern (Satz 1). Dem Bewertungsausschuss ist ein spezieller Aufgabenbereich übertragen worden (BSG, Beschluss v. 10.12.2008, B6 KA 37/08 B). Dem Bundesmantelvertrag ist insoweit die Zuständigkeit entzogen. Da der Sicherstellung kolle...mehr

Rz. 106 Mit Abs. 1b Satz 1 der Vorschrift waren die KBV und der GKV-Spitzenverband mit Wirkung zum 8.12.2015 beauftragt worden, im BMV-Ä erstmals bis spätestens 30.6.2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung im BMV-Ä zu vereinbaren. Diese Versorgung wird Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und liegt...mehr

Rz. 21a Seit 1.1.2024 sind die weiteren Ersetzungsmöglichkeiten in Abs. 2a geregelt. Nach Nr. 1 kann die Schriftform auch ersetzt werden durch die unmittelbare Abgabe der Erklärung in einem elektronischen Formular, das von der Behörde in einem Eingabegerät oder über öffentlich zugängliche Netze zur Verfügung gestellt wird. Zu dieser Regelung führt die Gesetzesbegründung (zu d...mehr

Rz. 6 Der Regelungsbedarf der Rahmenverträge ergibt sich zunächst aus den gesetzlichen Vorgaben in Abs. 2 und 3. Hierbei ist der in Abs. 2 aufgenommene Regelungskatalog zwar – wie bereits der Wortlaut des Satz 1 aufzeigt ("insbesondere") – nicht abschließend, beschreibt aber für die Vertragsparteien die aus Sicht des Gesetzgebers wegen ihrer besonderen Bedeutung zwingend reg...mehr

Rz. 7 Die Fähigkeit zur Beantragung von Sozialleistungen ist ganz allgemein vorgesehen, sodass es sich sowohl um solche Anträge handeln kann, die erst mit dem Antrag entstehen (vgl. Komm. zu § 38), als auch um solche, bei denen der Antrag lediglich verfahrensauslösende Wirkung hat (vgl. Komm. zu § 19 SGB IV) oder lediglich einen Anlass für ein Tätigwerden des Leistungsträger...mehr

Rz. 6 Geschützt sind Sozialdaten. Der Begriff ist im § 67 Abs. 2 Satz 1 SGB X gesetzlich definiert (vgl. dort). Geschützt sind alle Informationen, die sich auf eine bestimmte oder bestimmbare natürliche Person beziehen oder beziehen lassen. Es ist unerheblich, ob es sich um Tatsachen oder Bewertungen handelt. Es gibt auch keine Abstufung nach dem Grad der Sensibilität des ein...mehr

Rz. 9 Einbezogen in den Schutz der Familienversicherung sind der Ehegatte, seit dem 1.8.2001 der Lebenspartner, und die Kinder des Stammversicherten, wobei den eigenen leiblichen Kindern unter bestimmten Voraussetzungen andere Personen als Kinder gleichgestellt sind (§ 10 Abs. 4). Die Eigenschaft als Kind ist erst mit der Geburt gegeben. Das ungeborene Kind kann daher nicht ...mehr

Rz. 42 Mit dem Ausschluss hauptberuflich selbstständig erwerbstätiger Ehegatten, Lebenspartner oder Kinder von der Familienversicherung wird an die Rechtsprechung des BSG zur Familienkrankenhilfe angeknüpft (vgl. BSG, Urteil v. 29.1.1980, 3 RK 38/79), die in diesen Fällen bereits die Familienkrankenhilfe als ausgeschlossen angesehen hatte, weil Selbstständige nicht zu dem ge...mehr

Rz. 80 Die Familienversicherung ist streng akzessorisch von der Mitgliedschaft einer anderen Person (Stammversicherter). Dabei ist unerheblich, ob es sich um eine pflichtige oder freiwillige Mitgliedschaft handelt. Auch die fingierte Mitgliedschaft als Rentenantragsteller (§ 189) ist eine Mitgliedschaft, welche die Familienversicherung vermitteln kann. Aufgrund der Akzessori...mehr

Rz. 3 Mit der Einführung der Familienversicherung durch das GRG wurde für die Familienangehörigen (Ehegatten, Lebenspartner und Kinder sowie die Kinder von familienversicherten Kindern) eines Mitgliedes der gesetzlichen Krankenversicherung ein eigenständiger Versichertenstatus, die Familienversicherung, begründet. Es handelt sich um eine eigene und eigenständig Leistungsansp...mehr

Rz. 4 Eine Vielzahl von Ansprüchen und gesetzlichen Regelungen stellen auf das Alter oder auf Altersgrenzen ab, die durch den tatsächlichen Tag der Geburt als objektives Ereignis bestimmt werden. Dies liegt bei Altersrenten auf der Hand, gilt aber z. B. für die Familienversicherung von Kindern in der Kranken- und Pflegeversicherung (§ 10 Abs. 2 SGB V, § 25 Abs. 2 SGB XI), di...mehr

Rz. 14 Hauck, Geschlechtsangleichende medizinische Maßnahmen zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Geschlechtsdysphorie, SGb 2024, 381. Marburger, Auswirkungen des Präventionsgesetzes auf das Leistungswesen der gesetzlichen Krankenversicherung, Die Leistungen 2015, 617. Schmidt, Das neue Kinder- und Jugendstärkungsgesetz – Wenig Licht und viel Schatten, NJW 2...mehr

Rz. 11 Der Vorbehalt des Gesetzes fordert, dass Rechte und Pflichten durch Gesetz vorgeschrieben oder zugelassen sind. Darunter zu verstehen sind nicht nur Gesetze im formellen Sinne, sondern – jedenfalls durch die Formulierung "oder zulässt" klargestellt – auch Gesetze im materiellen Sinn, z. B. Rechtsverordnungen oder Satzungen. Letztgenannte untergesetzliche Regelungen mü...mehr

Rz. 80 Als Bestandteil der Bundesmantelverträge gibt Abs. 1 Satz 1 je einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen für die zahnärztlichen Leistungen (EBM bzw. BEMA) vor, welche die KBV bzw. die KZBV mit dem GKV-Spitzenverband durch Bewertungsausschüsse, getrennt nach ärztlichen bzw. zahnärztlichen Leistungen, zu vereinbaren haben. Diese rechtliche Einbi...mehr

Rz. 2 § 1 Satz 4 verpflichtet die Krankenkassen dazu, den Versicherten auch durch Aufklärung, Beratung und Leistungen Hilfestellung zu bieten und unter Berücksichtigung von geschlechts-, alters- und behinderungsspezifischen Besonderheiten auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken. § 25b fügt mit der datengestützten Erkennung individueller Gesundheitsrisiken durch die Kranke...mehr

Der Katalog der Nr. 1 in § 32b Abs. 1 EStG ist abschließend; dort nicht aufgeführte Leistungen unterliegen nicht dem Progressionsvorbehalt. Die nachfolgende Aufstellung enthält eine beispielhafte Aufzählung von steuerbefreiten Leistungen, die nicht dem Progressionsvorbehalt unterliegen: Arbeitslosengeld II; Aussperrungsunterstützungen; Betreuungsgeld; Ein-Euro-Jobs[1]; Einglieder...mehr

Rz. 7 Die Voraussetzungen für die Familienversicherung sind überwiegend i. S. v. negativ formulierten Ausschlusstatbeständen geregelt. Jeder einzelne Tatbestand von § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis 5, Abs. 3 schließt dabei die Familienversicherung aus, soweit nicht wiederum Ausnahmen von den Ausschlusstatbeständen geregelt sind (vgl. § 10 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 Nr. 4). Rz. 8 Ge...mehr

Rz. 35 Die Krankenkassen können in den in § 275 Abs. 1, 2 und 3 geregelten Fällen, insbesondere bei kieferorthopädischen Maßnahmen, bei der Behandlung von Parodontopathien, bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Gewährleistung nach § 136a Abs. 4 Satz 3, 4 von implantologischen Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9, abweichend v...mehr

Rz. 8 Die gemäß Abs. 3 zu schließende Vereinbarung zur Leistungsbeschreibung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung ist am 31.3.2017 in Kraft getreten (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/psychiatrie/KH_Vereinbarung_Leistungsbeschreibung_stationsaequiv.psych_Behandlung_31.03.2017.pdf). Sie soll die erforderliche...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift enthält allgemeine Grundsätze für das Leistungsrecht der GKV. Abs. 1 hebt das Gebot der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit der Leistungen hervor, welches in Abs. 4 auch auf die Leistungserbringer und die Versicherten ausgedehnt wird. Zugleich werden Leistungen, die der Eigenverantwortlichkeit der Versicherten zuzurechnen sind, von der Leistungspflicht ...mehr

Rz. 6 Nach einem Bericht der Deutschen Krebshilfe findet aktuell im Rahmen der gesetzlichen Krebs-Früherkennungsprogramme eine Risikostratifizierung ausschließlich anhand des Alters und des Geschlechts statt. Lebensstilfaktoren (z. B. Rauchen, Alkoholkonsum, Übergewicht) sowie genetische Prädisposition und Vorerkrankungen werden hingegen nicht berücksichtigt. Es gebe jedoch ...mehr

Rz. 2 § 3 bestimmt als Grundsatz- und Einweisungsvorschrift die solidarische Finanzierung der Krankenkassen durch Beiträge. Dabei umfasst die Finanzierung sowohl die Leistungsausgaben für die Versicherten als auch die sonstigen notwendigen Aufwendungen für Personal und Verwaltung und die Zuführungen zu den Rückstellungen. Dies entspricht den Grundsätzen der RVO, die jedoch e...mehr

Rz. 36 Nach Abs. 1b vereinbaren die BKV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Bundesmantelvertrag die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte Versorgung, und zwar die palliativ-medizinische Versorgung. In den Bundesmantelvertrag sind aufzunehmen: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und ...mehr

Rz. 13 Der gestattete Zweck liegt nach dem klaren Wortlaut der Vorschrift in der Übermittlung von Sozialdaten zur Erfüllung der Aufgaben nach dem SGB II oder dem SGB III. Übermitteln liegt vor, wenn gespeicherte oder durch Datenverarbeitung gewonnene Sozialdaten an einen Dritten weitergegeben werden oder der Dritte zur Einsicht oder zum Abruf bereitgehaltene Daten einsieht o...mehr

Rz. 7 Abs. 2 Satz 1 setzte dem Gemeinsamen Bundesausschuss eine Frist bis zum 30.4.2016, in Richtlinien nach § 92 das Nähere über die Durchführung der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme für Früherkennungsuntersuchung, für die bereits Europäische Leitlinien zur Qualitätssicherung nach Abs. 1 Satz 1 vorliegen, zu regeln. Dies betrifft damit Vorsorgeuntersuchungen zur E...mehr

Rz. 5 Abs. 1 bestimmt die verfahrensmäßigen Rahmenanforderungen an organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme, die für Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen gemäß § 25 Abs. 2 künftig angeboten werden sollen. Anspruchsberechtigte Personen sollen in Textform zur Früherkennungsuntersuchung eingeladen werden (Abs. 1 Satz 2 Nr. 1). Textform bedeutet gemäß § 126b B...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift war mit der bis 31.12.2016 geltenden Überschrift "Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hatte die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 368n Abs. 4 und 5...mehr

Rz. 180 Abs. 6 regelt die Pflicht zur Vorlage der Beschlüsse der Bewertungsausschüsse einschließlich der Beratungsunterlagen beim BMG und ggf. dessen Ersatzvornahme. Damit ist die gemeinsame Selbstverwaltung noch stärker unter den Einfluss des Staates geraten. Nach der Gesetzesbegründung soll dies der zügigen und vollständigen Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Ausgesta...mehr

Rz. 4 Gegenstand der Förderung ist nach Abs. 1 Satz 1 im Zeitraum 2025 bis 2028 die Durchführung und Erprobung regionalspezifischer Modellvorhaben für innovative Unterstützungsmaßnahmen und -strukturen für Pflegebedürftige, ihre Angehörigen und vergleichbar Nahestehenden vor Ort und im Quartier. Die besondere Bedeutung des regionalspezifischen Charakters der Modellvorhaben e...mehr

Rz. 18 Huster, Die Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung, JZ 2002, 371. Kretschmer, Der langsame Abschied von der solidarischen Sozialversicherung?, SGb 2015, 357. Linke, Selbstbehalt und Bonus in der solidarischen Krankenversicherung, NZS 2003, 126. Mecke, Alles Pauschalen – Zur Pauschalierung von Sozialversicherungsbeiträgen, SGb 2016, 61. Karl Peters, Die ...mehr

Rz. 63 Der BMV-Z beinhaltet neben dem Paragrafenteil (33 Paragrafen) folgende Anlagen: Anlage 1: Behandlungsplanung und Erstellung der Abrechnung Anlage 2: Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz Anlage 3: Vereinbarung über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) Anlage 4: Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigung...mehr

Rz. 62 Der BMV-Ä (Stand 24.10.2023) umfasst 65 Paragrafen, die den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge der vertragsärztlichen Versorgung regeln. Sein Geltungsbereich erstreckt sich auf den Geltungsbereich des SGB V. Er hat 16 Abschnitte, die wie folgt aufgeteilt sind: 1. Abschnitt – Regelungs- und Geltungsbereich § 1 Vertragsgegenstand, Sondervereinbarungen § 1a Begriffsbesti...mehr

Rz. 137 Die mit Wirkung zum 11.5.2019 eingeführte Neufassung des Abs. 2b Satz 3 soll der Verbesserung und Förderung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung dienen. Damit wird ein Ziel des TSVG verfolgt, dass allen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ein gleichwertiger Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung ermöglicht wird, indem Wartezeiten auf Arztt...mehr

Soweit der entsandte Arbeitnehmer oder seine Familienangehörigen Leistungen zulasten des Arbeitgebers in Anspruch genommen haben, kann sich der Arbeitgeber die Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen. Hierbei bestehen 2 Möglichkeiten. Die Krankenkasse kann dem Arbeitgeber die Kosten in der Höhe erstatten, in der diese bei einer Behandlung in Deutschland angefallen wären...mehr

Wird ein Arbeitnehmer während einer Entsendung oder während eines Urlaubsaufenthalts arbeitsunfähig krank, besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung und auf Krankengeld. Der Arbeitnehmer kann vom behandelnden Arzt im Ausland eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung erhalten. Sowohl der Arbeitgeber als auch die Krankenkasse sind an die im Ausland ausgestellte Arb...mehr

Beiträge zur Zusatzversorgung von Arbeitnehmern der Freien und Hansestadt Hamburg (Hamburg. Ruhegeldgesetz) sind Werbungskosten bei den Einkünften aus nichtselbstständiger Arbeit. Es handelt sich bei den Beiträgen um Aufwendungen zum Erwerb bzw. zur Sicherung der später zu zahlenden Zusatzversorgung, deren späterer Zufluss zu den Versorgungsbezügen i. S. v. § 19 Abs. 1 Nr. 2...mehr

Personen, die in Tschechien arbeiten und für die die deutschen Rechtsvorschriften gelten, erhalten eine "Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschriften".[1] Die Bescheinigung wird für Arbeitnehmer, Selbstständige und für Beamte ausgestellt. Mit dieser Bescheinigung kann die betreffende Person im Beschäftigungsstaat nachweisen, dass für die Person die Rechtsvorschrif...mehr

Kinderkrankengeld ist als Lohnersatzleistung steuerfrei.[1] Es wird von der Krankenkasse gewährt und unterliegt dem Progressionsvorbehalt.[2]mehr

Mutterschaftsgeld sowie der Zuschuss des Arbeitgebers i. H. d. Unterschiedsbetrags zwischen dem Mutterschaftsgeld der Krankenkasse und dem Nettolohn sind steuerfrei.[1]mehr

Liegen die genannten Voraussetzungen vor, ist dies nicht gleichbedeutend damit, dass für den betreffenden Arbeitnehmer in jedem Fall ein Arbeitgeberausgleich durchzuführen ist. Das Gesetz enthält mehrere, durch die ­elektronische Lohnsteuerkarte unveränderte Ausschlussgründe, die auch bei ansonsten begünstigten Arbeitnehmern einer betrieblichen Lohnsteuererstattung nach Abla...mehr

Das Gesetz enthält eine Regelung zum sog. Übergangsbereich. Dieser definiert für das Sozialversicherungsrecht einen eigenständigen Niedriglohnsektor bei einem regelmäßigen Arbeitsentgelt zwischen 538,01 EUR und 2.000 EUR monatlich, in dem die Beiträge nach einem besonderen Verfahren berechnet werden. Bei einem Arbeitsentgelt ab 538,01 EUR monatlich besteht (volle) Versicheru...mehr

Bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen sind neben der monatlichen Verdienstgrenze von 538 EUR folgende Punkte zu berücksichtigen: In der Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung ist eine geringfügig entlohnte Beschäftigung versicherungsfrei und damit auch für den Arbeitnehmer abgabenfrei. In der Rentenversicherung besteht dagegen für eine geringfügig entlohnte Beschä...mehr

Geringfügig entlohnte Beschäftigungen sind ab dem ersten Euro in das allgemeine Meldeverfahren – einschließlich der Beschäftigung in privaten Haushalten – integriert.[1] In der DEÜV-Meldung ist als Personengruppenschlüssel der Wert 109 (geringfügig entlohnte Beschäftigung) bzw. 110 (kurzfristige Beschäftigung) anzugeben. Als Beitragsgruppenschlüssel gilt bei geringfügig entl...mehr

Die Mitgliedschaft zur Ersatzkasse wird durch eine entsprechende Mitgliedschaftserklärung erlangt. Der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) ist Interessenvertretung und Dienstleister folgender 6 Ersatzkassen: Barmer DAK – Gesundheit Handelskrankenkasse Bremen (hkk) Hanseatische Krankenkasse (HEK) Kaufmännische Krankenkasse (KKH) Techniker Krankenkasse (TK) Diese versichern zusamme...mehr