Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 3 Der Anspruch auf Beratung nach § 14 stellt ein subjektives öffentliches Recht dar, das von jedem in Bezug auf seine Rechte und Pflichten in Anspruch genommen werden kann, der jetzt oder zukünftig Gestaltungsrechte im Rahmen der Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch ausüben möchte. Der Anspruch richtet sich gegen alle Leistungsträger (vgl. §§ 12, 18 bis 29). Di...mehr

Rz. 5 Voraussetzung ist zunächst, dass ein finanziell gefördertes Vorhaben über die bisherige Regelversorgung hinausgeht. Dem entspricht im Übrigen die Formulierung in Abs. 1 Satz 2, dass schwerpunktmäßig (vgl. "insbesondere") Vorhaben gefördert werden, die eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben und hinreichendes Potenzial aufweisen, dauerhaft...mehr

Rz. 11 Die sich aus dem Sicherstellungsauftrag ergebenden Pflichten der KVen bestehen zunächst einmal darin, dass an jedem Ort in Deutschland ausreichend Ärzte der verschiedenen Fachrichtungen (auch medizinische Versorgungszentren) sowie Psychotherapeuten jederzeit zur hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen müssen. Nach § 105 Abs. ...mehr

Rz. 28 Der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 25 Mio. EUR zugeführt (Satz 1). Dazu wird das Zuweisungsvolumen nach § 17 Abs. 2 RSVA für das Ausgleichsjahr 2023 um 25 Mio. EUR bereinigt. Der Betrag entspricht den Einsparungen, die sich durch die gedeckelten Verwaltungsausgaben der Krankenkassen des Jahres 2023 ergeben (§ 4 Abs. 5). Die Mittel werden g...mehr

Rz. 8 Zuständig für die Beratung ist der für das Anliegen des Ratsuchenden zuständige Leistungsträger. Das ist regelmäßig der Leistungsträger, der über den begehrten Anspruch entscheidet oder dem gegenüber der Ratsuchende seine Mitwirkungspflichten zu erfüllen hat. Im Zweifel ist der Leistungsträger beratungspflichtig, der leistungspflichtig wäre, wenn dem Begehren des Ratsu...mehr

Rz. 33 Bereits am 20.6.2019 hatten sich die KBV und der GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss (vgl. § 87 Abs. 3) auf konkrete Eckpunkte zum TSVG geeinigt. Neben der notwendigen Klärung der Vergütung, wie die Maßnahmen aus dem TSVG mit Wirkung zum 11.5.2019 extrabudgetär vergütet werden (vgl. dazu § 87b), sind damit zusammenhängende weitere Details für die Terminvermittlu...mehr

Rz. 16 Der Anspruch auf Krankengeld bleibt grundsätzlich immer bis zum Ende der bescheinigten Arbeitsunfähigkeitsdauer bestehen. Verlängert sich die auf derselben Krankheit beruhende Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer neuen ärztlichen Bescheinigung, gilt das auch, wenn die ärztliche Feststellung der verlängerten Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag nach dem zulet...mehr

Rz. 93 Als weitere Pflichtaufgabe hat der Gesetzgeber den KVen/KZVen bzw. der KBV/KZBV nach Abs. 3 Satz 1 die Sicherstellung der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung von Personen übertragen, die Anspruch auf freie Heilfürsorge haben (z. B. Angehörige der Bundeswehr, der Bundespolizei, Zivildienstleistende oder Polizeivollzugsbeamte des Bundes und der Länder); außerdem zä...mehr

Rz. 9 In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht die Versicherungspflicht für die in § 5 SGB V aufgeführten Personen, soweit für diese nicht nach § 7 oder § 6 SGB V Versicherungsfreiheit besteht. Neben den gegen Arbeitsentgelt Beschäftigten, Personen, die eine nichtselbstständige Arbeit verrichten, und beschäftigungsähnlich Tätigen (z. B. Auszubildende, in Werkstätten, ...mehr

Rz. 111 Das SGB VI enthält keine Regelungen zur Versicherungskonkurrenz. Jedoch ist der Intention des Gesetzgebers (BT-Drs. 11/4424 und 11/4452) zu entnehmen, dass in Bezug auf dieselbe Tätigkeit grundsätzlich die Versicherungspflicht kraft Gesetzes (z. B. § 1) der Versicherungspflicht auf Antrag vorgeht (zur möglichen Mehrfachversicherung beim Aufeinandertreffen mehrerer Pf...mehr

Rz. 14 Abs. 2 enthält eine Weiterleitungsverpflichtung unabhängig davon, ob die begehrte Leistung von einem Antrag abhängig ist. Hinsichtlich möglicher Beratungspflichten des Leistungsträgers im Zusammenhang mit der Antragstellung vgl. die Komm. zu § 14. Der Arbeitslose muss von Amts wegen auf Gestaltungsmöglichkeiten für die Inanspruchnahme höherer Leistungen nur hingewiese...mehr

Rz. 36 Abig, Übernahme von Fahrkosten durch die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland und Frankreich, BKK 2003, 148. Engelhard, Fahrkosten – Sachleistung oder Kostenerstattung, DOK 1991, 135. Ganse, Fahrkostenerstattung im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung, KH 2004, 489. Philipp, Transportkosten bei Zusammenarbeit von chirurgischen Fachkliniken und Nachsorgeklini...mehr

Rz. 31 Für die Übernahme der Fahrkosten zur Anwendung der mAK (im Rahmen einer ambulanten Behandlung) ist keine vorherige Genehmigung der Fahrkostenübernahme durch die Krankenkassen erforderlich. Es fehlt in § 3 MAKV an einer entsprechenden Verpflichtung.mehr

Rz. 16 Die Krankenkassen übernehmen in den in § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 4 abschließend geregelten Fallgruppen die Fahrkosten, soweit diese den in § 61 Satz 1 geregelten Eigenanteil der Versicherten übersteigen. Die Zuzahlung ist direkt an das Beförderungsunternehmen zu zahlen (Ausnahme: Satz 2). Dessen Vergütungsanspruch richtet sich gegen den Versicherten. 2.2.1 Stationär...mehr

Rz. 30 Neumann/Albrecht, Auf dem Weg zur Beitragssatzautonomie, Welt der Krankenversicherung, Berlin 2014, 36. Pfohl/Sichert, Der Gesundheitsfonds – Sondervermögen des Bundes oder der Krankenkassen?, Neue Zeitschrift für Sozialrecht 2009, 71. Pressel, Der Gesundheitsfonds: Entstehung – Einführung – Weiterentwicklung – Folgen, Wiesbaden 2012. Sichert/Göpffarth, Das System der Zu...mehr

Rz. 9 Das Rücklagesoll beträgt mindestens ein Fünftel einer Monatsausgabe (seit 1.4.2020; vorher: 25 %). Eine Obergrenze ist in der Norm nicht enthalten. Sie ergibt sich zusammen mit den Betriebsmitteln aus § 260 Abs. 2 Satz 1. Der Verwaltungsrat entscheidet in diesem Rahmen aufgrund seiner Satzungsautonomie. Der Zweck der Norm (Sicherstellung der Leistungsfähigkeit) begrenz...mehr

Rz. 15 Zur Ermittlung des Status eines Betroffenen bietet das SGB IV verschiedene Statusfeststellungsverfahren, so insbesondere das Verfahren zur Feststellung des Erwerbsstatus nach § 7a Abs. 1 Satz 1 SGB IV (bis zum 31.3.2022 galt insoweit noch das Anfrageverfahren). Rz. 16 Weiter räumt § 28h Abs. 2 SGB IV den zuständigen Krankenkassen als Einzugsstelle des Gesamtsozialversi...mehr

Rz. 20 Abschmelzen von Finanzmittel über der Obergrenze (Abs. 2a) und Abführung an den Gesundheitsfonds (Abs. 4) stehen unter dem Vorbehalt, dass der Risikostrukturausgleich bis zum 31.12.2019 fortentwickelt wird (vgl. § 268 Abs. 5). Unter dieser Voraussetzung ist Abs. 4 ab 1.1.2020 anzuwenden. Rz. 21 Die RSA-Reform befindet sich noch im Gesetzgebungsprozess und wird erst im ...mehr

Rz. 30 Andererseits ist nach Abs. 1a Satz 2 zur Verbesserung der Erreichbarkeit der von den KVen eingerichteten Terminservicestellen vorgegeben, dass diese spätestens bis zum 1.1.2020 rund um die Uhr an 7 Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen. Diese Telefonnummer sollte einprägsam sein, wie dies z. B. in Deutschland bere...mehr

Rz. 11 Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Hierbei ist ein strenger Maßstab anzulegen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1) ist zu beachten. Für die Auswahlentscheidung sind deshalb insbesondere der aktuelle Gesundheitszustand des Patienten und seine Gehfähigkeit zu berücksichtigen (§ 4 Satz 2 KT-RL). D...mehr

Rz. 24 Wenn die Mittel des Gesundheitsfonds einschließlich der Liquiditätsreserve nicht ausreichen, die Zuweisungen nach den §§ 266, 268, 270 und 270a zu leisten, gewährt der Bund dem Fonds ein nicht zu verzinsendes Darlehen (Satz 1). Das Darlehen ist im selben Haushaltsjahr zurückzuzahlen (Satz 2). Die jahresendliche Rückzahlung ist durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen...mehr

Rz. 7 Sicherstellungsmonopol bedeutet, dass niemand sonst als die KVen/KZVen und die KBV/KZBV die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten kollektivvertraglich organisieren dürfen. Dabei obliegt der KBV/KZBV die Organisation des bundeseinheitlichen Sicherstellungsrahmens, während die konkrete Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung vor Ort von der j...mehr

Rz. 24 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (früheres Bundesversicherungsamt) erhebt und verwaltet die Mittel (Innovationsfonds) und zahlt die Fördermittel auf der Grundlage der Entscheidungen des Innovationsausschusses nach § 92b aus (Abs. 4 Satz 2 der Vorschrift). Die dem Bundesamt für Soziale Sicherung im Zusammenhang mit dem Innovationsfonds entstehenden Ausgaben werden n...mehr

Rz. 56 Kann die Terminservicestelle im Überweisungsfall oder bei einer Ausnahme vom Überweisungsgebot innerhalb der 4-Wochen-Frist dem Versicherten keinen dringlichen Behandlungstermin bei einer niedergelassenen Vertragsfachärztin/einem niedergelassenen Vertragsfacharzt vermitteln, ist sie nach Abs. 1a Satz 7 der Vorschrift verpflichtet, dem Versicherten einen ambulanten Beh...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern", zum 2. Abschnitt "Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten" sowie zum 6. Titel "Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss". Während § 92a den Innovationsfonds, die zur Verfügung stehende Fördersumme und die Grundlagen der Förderung von neuen Verso...mehr

Rz. 44 Das BVerfG hat mit Urteil v. 5.11.2019 (1 BvL 7/16) einstimmig entschieden, dass § 31a Abs. 1 Satz 1 bis 3 für Fälle des § 31 Abs. 1 mit Art. 1 Abs. 1 GG i.V. mit dem Sozialstaatsprinzip des Art. 20 GG unvereinbar ist, soweit bei erneuter Pflichtverletzung nach § 31 Abs. 1 die Leistungsminderung 30 % des maßgebenden Regelbedarfs übersteigt, eine Leistungsminderung nach ...mehr

Rz. 52 Der Innovationsausschuss hat die Verfahrensordnung (Stand 17.2.2020) beschlossen, die vom BMG genehmigt worden ist und nach § 1 (Regelungsgegenstand) insbesondere die Arbeitsweise des Innovationsausschusses und seine Zusammenarbeit mit der Geschäftsstelle des Innovationsausschusses, dem Expertenpool und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachges...mehr

Rz. 4 Die Förderung von neuen Versorgungsformen und der Versorgungsforschung (vgl. dazu § 92a) liegt im pflichtgemäßen Ermessen des nach der Vorschrift eingerichteten Innovationsausschusses und erfolgt im Rahmen der verfügbaren Mittel des Innovationsfonds; der Innovationsausschuss legt die Schwerpunkte und Kriterien für die Förderung in den Förderbekanntmachungen fest. Rz. 5...mehr

Rz. 42 Die Terminservicestelle vermittelt nach Abs. 1a 4 der Vorschrift bzw. §§ 2 und 3 der Anlage 28 zum BMV-Ä einen Behandlungstermin innerhalb der 4-Wochen-Frist nur dann, wenn der Versicherte an eine Fachärztin oder einen Facharzt überwiesen wurde oder wenn ein Ausnahmefall vom Überweisungsgebot vorliegt. Nach Abs. 1a Satz 4 HS 2 muss eine Überweisung auch in den Fällen...mehr

Rz. 20 Nach Abs. 6 der Vorschrift i. d. F. des DVG wird zur Erbringung wissenschaftlichen und versorgungspraktischen Sachverstands in die Beratungsverfahren des Innovationsausschusses ein Expertenpool gebildet. Die Mitglieder des Expertenpools sind Vertreter aus Wissenschaft und Versorgungspraxis. Sie werden nach Abs. 6 Satz 3 auf der Basis eines Vorschlagsverfahrens vom Inn...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 23.7.2015 eingefügt worden. Mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) ist mit Wirkung ...mehr

Rz. 2 § 75 ist systematisch in den Kontext zu § 72 zu stellen. Während sich diese Vorschrift an die Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen zur Mitwirkung an der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung wendet, bildet § 75 die inhaltliche Grundnorm des Systems der vertragsärztlichen Versorgung, indem sie die umfassende S...mehr

Rz. 220 Der Gesetzgeber hat sich beim Gesetz zur Einführung des SGB II (Viertes Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt und Gesetz zur optionalen Trägerschaft von Kommunen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch) davon leiten lassen, dass – wie auch das SGB III – der gesetzliche Handlungsrahmen allein den Abbau von Langzeitarbeitslosigkeit nicht bewirken kann. Wir...mehr

Rz. 94 Nach einer älteren Entscheidung des BAG soll sich eine Krankenkasse im Einzelfall auf die Unwirksamkeit einer Kündigung berufen können, wenn sie gegen den Arbeitgeber Entgeltfortzahlungsansprüche aus übergegangenem Recht geltend macht.[1] Allerdings ließ das BAG offen, ob ein solches Recht auch im Anwendungsbereich des KSchG denkbar ist.[2] Rz. 95 Diese ohnehin problem...mehr

Bei der ermäßigten Besteuerung nach der Fünftelregelung wird die Steuerbelastung dadurch vermindert, dass die Abfindung im Lohnsteuerabzugsverfahren nur mit 1/5 angesetzt wird. Die sich für dieses 1/5 der Abfindung nach der Jahreslohnsteuertabelle ergebende Lohnsteuer wird verfünffacht, entspricht also der Steuer für die gesamte Abfindung. Hierdurch wird der Effekt der Steue...mehr

Rdn 1458 Literaturhinweise: S. die Hinw. bei → Fahrverbot, Absehen, allgemeine Gründe, Rdn 1376 und → Fahrverbot, Allgemeines, Rdn 1493. 1. Bei der Prüfung der Angemessenheit der Folgen eines Fahrverbots können neben beruflich-wirtschaftlichen Gründen (→ Fahrverbot, Absehen, berufliche Gründe, Rdn 1399 ff.) auch persönlich-immaterielle Auswirkungen eine Rolle spielen. Zwar si...mehr

mehr

Rz. 159 Liegt ein Übertragungsgrund vor, so ist bei Erfüllung der Mitwirkungsobliegenheiten durch den Arbeitgeber der Urlaub im Übertragungszeitraum zu nehmen, ansonsten geht er unter. Der Urlaubsanspruch erlosch nach alter Rechtsprechung des BAG grundsätzlich auch dann, wenn dem Arbeitnehmer im Übertragungszeitraum die Inanspruchnahme von Urlaub unmöglich war. Entgegen eine...mehr

Eine Aufteilung in Ressorts ist nur dann sinnvoll, wenn Ihre GmbH mehrere Geschäftsführer hat oder bald haben soll und diese Geschäftsführer Kenntnisse in unterschiedlichen Sachgebieten haben, z. B. Vertrieb und Controlling. Vor allem bei kleinen und mittelgroßen GmbHs ist die Einteilung in "kaufmännische" und "technische" Geschäftsführung geradezu klassisch – aber nicht imme...mehr

Rz. 32 Im Zusammenhang mit einer Kündigung wird der Arbeitnehmer bei Tätigkeiten mit Kundenkontakten häufig von der Arbeitsleistung freigestellt. Losgelöst von der Problematik der Zulässigkeit einer solchen Freistellung führt die Freistellung für die Dauer der Kündigungsfrist regelmäßig nicht zu einer Erfüllung der Urlaubsansprüche.[2] Offene Urlaubsansprüche hat der Arbeitg...mehr

Ist der Arbeitgeber insolvent, zahlt er meistens neben dem Arbeitslohn auch keine Sozialversicherungsbeiträge, mithin Pflichtbeiträge zu gesetzlichen Kranken-, Renten- und sozialen Pflegeversicherung, mehr für die Arbeitnehmer. Die Zahlung der Sozialversicherungsbeiträge übernimmt dann die Bundesagentur für Arbeit. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Krankenkasse des ...mehr

In aller Regel sind Unternehmen schon einige Zeit vor der Eröffnung eines Insolvenzverfahrens zahlungsunfähig und können ihren Arbeitnehmern keinen Lohn mehr zahlen. Das Insolvenzgeld sichert den Arbeitnehmern bei Insolvenz des Arbeitgebers die Nettolohnzahlungen der letzten 3 Monate vor Insolvenzeröffnung. Mit anderen Worten: Bei Zahlungsunfähigkeit des Arbeitgebers hat der ...mehr

Die gesetzlichen Unfallversicherungsträger ziehen die Insolvenzgeldumlage nicht ein, sondern die Krankenkassen ziehen die Insolvenzgeldumlage zusammen mit den Sozialversicherungsbeiträgen monatlich von den Arbeitgebern ein. Es handelt sich um die sog. Umlage 3. Im Jahr 2020 betrug die Insolvenzgeldumlage 0,06 %, im Jahr 2021 0,12 % und im Jahr 2022 0,09 %, seit dem Jahr 2023 ...mehr

So kontieren Sie richtig! Arbeitgeber müssen die Insolvenzgeldumlage an die Krankenkassen abführen. Di...mehr

Hans Groß beschäftigt 4 Arbeitnehmer mit einem Bruttogehalt von jeweils 3.000 EUR. An die Krankenkassen muss er Insolvenzgeldumlagen i. H. v. jeweils 0,06 % des Bruttogehalts = jeweils 1,80 EUR, zusammen also 7,20 EUR, überweisen. Buchungsvorschlag:mehr

Einen Heilberuf oder Heilhilfsberuf übt derjenige aus, dessen Tätigkeit der Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen dient. Dazu gehören auch Leistungen der vorbeugenden Gesundheitspflege. Soweit Heil- oder Heilhilfsberufe nicht zu den Katalogberufen zählen, ist ein solcher Beruf einem der in § 18 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 EStG g...mehr

Ist der Beschäftigte wegen Krankheit an der Arbeitsleistung verhindert, muss er sich unverzüglich – spätestens zum Zeitpunkt des geplanten Arbeitsbeginns – beim Arbeitgeber krank melden. Er muss dabei die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit mitteilen, also angeben, wann er aufgrund eigener Einschätzung voraussichtlich wieder arbeiten kann (§ 5 Abs. 1 Satz 1 EFZG). D...mehr

Grundlage für die Berechnung des Krankengeldes bzw. anderer Entgeltersatzleistungen (Kinderkrankengeld, Verletztengeld) ist das Nettoarbeitsentgelt vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Dieser "Verdienstnachweis" muss seit 1.7.2011 zwingend durch ein maschinelles Verfahren direkt aus dem Lohnprogramm erfolgen (§ 23c Abs. 2 SGB IV). Die Meldung muss 5 Arbeitstage vor dem 42. Ta...mehr

Kleinere Arbeitgeber (regelmäßig nicht mehr als 30 Beschäftigte) unterliegen dem Schutz des Aufwendungsausgleichsgesetzes. Sie führen die Beiträge zur U1-Kasse an die zuständige Krankenkasse ab. Welche Arbeitgeber unter diese Regelung fallen, ergibt sich aus dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG). Die Aufwendungen, die dem Arbeitgeber für die Entgeltfortzahlung entstehen, werd...mehr

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung werden bei zwingender medizinischer Notwendigkeit nur in besonderen Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse übernommen. Die besonderen Ausnahmefälle legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der KrTrR fest.[1] Danach können Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung vom Arzt/Zahnarzt/Psychotherapeuten verord...mehr