Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenversicherung

Versicherer weigern sich oft, ein von ihnen eingeholtes Schadengutachten dem Versicherungsnehmer zur Verfügung zu stellen. In der Krankenversicherung ergibt sich die Vorlagepflicht des Sachverständigengutachtens aus § 202 VVG . 1. Wenn ein Sachversicherer zur Schadensermittlung ein Sachverständigengutachten einholt, kann er die Kosten dieses Gutachtens nicht vom Schädiger erse...mehr

Rz. 84 Von diesem Grundsatz der Erstattungsfähigkeit gibt es Ausnahmen. So wird die Erstattungsfähigkeit insbesondere dann abgelehnt, wenn die Partei geschäftsgewandt ist und sie problemlos einen Anwalt am Gerichtsort schriftlich oder fernmündlich hätte beauftragen können.[83] Bei Privatpersonen wird dies grundsätzlich nicht der Fall sein. Diese Ausnahme betrifft vielmehr Un...mehr

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Rz. 42 Da sich die Erstattungsbeträge für neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel auch auf nicht gesetzlich, sondern privat Krankenversicherte auswirken und damit eine finanzielle Entlastung der privaten Krankenversicherung verbunden ist, regelt Abs. 10 der Vorschrift, dass der Gemeinsame Bundesausschuss, der GKV-Spitzenverband und das Institut für Qualität und Wirtschaft...mehr

Rz. 2 In Deutschland sind Medikamente auch deshalb teurer als bei den europäischen Nachbarn, weil es im ersten Jahr der Markteinführung keine Preisbindung gibt, während in der Mehrzahl der EU-Staaten die Arzneimittelpreise durch eine gesetzliche Preisbindung entstehen. Der pharmazeutische Unternehmer bestimmt bei der Markteinführung in Deutschland den Preis des neuen Arzneim...mehr

Rz. 2 Die Neufassung der Vorschrift soll mit dazu beitragen, die Patientensouveränität in der gesetzlichen Krankenversicherung zu stärken. Dabei verkennt die Gesetzesbegründung, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen von Anfang an eine Einrichtung der Selbstverwaltung ist, deren Organe nach den Vorschriften des SGB IV gewählt werden. Die Versicherteninteressen, die zum ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift mit dem ursprünglichen Titel "Bereinigung, Ausgleiche" war als Teil des Vierten Kapitels, Elfter Abschnitt (Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung) mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 eingeführ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist unter der Überschrift "Verträge zu integrierten Versorgungsformen" mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 als Bestandteil des Vierten Kapitels, Elfter Abschnitt eingeführt worden. Durch das Gesetz zur Modernisierung der...mehr

Rz. 11b Der mit Wirkung zum 1.1.2021 eingeführte Abs. 3b ermöglicht es, dass Verträge über die besondere Versorgung auch über eine aus medizinischen oder sozialen Gründen erforderliche Einzelfallversorgung und über eine Versorgung im Wege der Sach- und Dienstleistung in den Fällen abgeschlossen werden können, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung für selbstb...mehr

Rz. 8 Zum Leistungsinhalt der besonderen Versorgung gibt Abs. 2 den gesetzlichen Rahmen vor. Diese Rahmenvorgaben sind bei der Gestaltung der Selektivverträge bzw. der besonderen Versorgungsaufträge von den Vertragspartnern einzuhalten bzw. dürfen auch nicht überschritten werden. So wäre es z. B. nicht möglich, über einen Selektivvertrag "Wohlfühlmassagen" vertraglich zu reg...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) v. 27.12.2010 (BGBl. I S. 2262) mit Wirkung zum 1.1.2011 eingeführt worden. Aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz –...mehr

Rz. 21 Im Falle, dass sich die Partner der Vereinbarung nach Abs. 1 oder 3, der GKV-Spitzenverband und der pharmazeutische Unternehmer, nicht auf den Erstattungsbetrag für das neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel einigen sollten, sieht Abs. 4 ein Schiedsverfahren vor. Das Schiedsverfahren stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhä...mehr

Rz. 11a Abs. 3a ermöglicht mit Satz 1 Nr. 1 die Förderung von Versorgungsprojekten der Leistungserbringer, die den Zielen einer besonderen Versorgung nach Abs. 1 entsprechen, aber nicht von den Krankenkassen initiiert und betrieben werden. Versorgungsinnovationen gehen nach der Gesetzesbegründung häufig nicht von den Krankenkassen, sondern von einzelnen Leistungserbringern a...mehr

Rz. 1a Das Gesundheitsstrukturgesetz hat einheitliche Grundsätze für die Gestaltung der Beziehungen zwischen den Ärzten, den ärztlich geleiteten Einrichtungen und den gesetzlichen Krankenkassen vorgegeben und die Unterschiede in der Versorgung der Versicherten der Krankenkassenarten beseitigt. Aufseiten der ärztlichen Leistungserbringer sind später die medizinischen Versorgu...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. ...mehr

Rz. 9 Die Vereinbarung des Erstattungsbetrages für ein nicht festbetragsfähiges Arzneimittel mit neuem Wirkstoff gehört zu den gesetzlich zugewiesenen Aufgaben des GKV-Spitzenverbandes (§ 217f Abs. 1). Nach § 217e Abs. 2 sind die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Verträge bzw. Vereinbarungen grundsätzlich für die Mitgliedskassen des GKV-Spitzenverbandes, d. h. für alle ...mehr

Rz. 11 Die für einen Vertrag über die besondere Versorgung infrage kommenden Leistungserbringer sind in Abs. 3 der Vorschrift abschließend aufgeführt. Inhaltlich entspricht Abs. 3 zunächst weitgehend dem bisherigen § 140 b Abs. 1, ist aber mit Wirkung zum 1.1.2021 nochmal erweitert worden. Zu den potenziellen Vertragspartner zählen nach Nr. 1 alle nach Kapitel 4 SGB V zur Ver...mehr

Rz. 3 Vertragsparteien sind gemeinsam die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die jeweilige Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung andererseits. Sie stehen sich als 2 Vertragsparteien gleichrangig gegenüber. Nach Abs. 2 Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen gemeinsam ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze v. 28.7.2011 (BGBl. I S. 1622) mit Wirkung zum 4.8.2011 eingeführt worden. Das Gesetz ist am 3.8.2011 verkündet worden, sodass es nach Art. 7 Abs. 1 am Tag nach der Verkündung in Kraft getreten ist. Aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der ges...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 6 Nr. 10 des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) eingeführt worden und gilt ab 1.7.2008. Aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2...mehr

Rz. 1 Die durch das Gesetz zur Verbesserung der Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter (11. SGB V-Änderungsgesetz) v. 26.7.2002 (BGBl. I S. 2874) eingeführte Vorschrift ist seit 1.8.2002 in Kraft. Mit Wirkung zum 1.7.2008 ist Abs. 2 Satz 2 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift basiert auf der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages). Damit werden Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung bei Verdacht auf eine Misshandlung, einen sexuellen Missbrauch, einen sexuellen Übergriff, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung Bestandteil des gesetzlichen Anspruchs auf Krankenbehand...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) mit Wirkung zum 1.1.2012 eingeführt worden. Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenvers...mehr

Rz. 33 Die Maßstäbe für Vereinbarungen nach Abs. 1 über Erstattungsbeträge für neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel werden nach Abs. 9 in einer Rahmenvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene (Verbände der pharmaz...mehr

Rz. 15 In Abs. 4 hat der Gesetzgeber das Recht, das vor dem 1.7.1997 aufgrund des § 132 a. F. galt, übernommen. Eine besondere, durch Verwaltungsakt auszusprechende Zulassung zur Versorgung sieht das Gesetz bei häuslicher Krankenpflege nicht vor. Soweit die Krankenkassen zur Gewährung der häuslichen Krankenpflege nicht selbst geeignete Personen anstellen (vgl. Abs. 4 Satz 13...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel des SGB V, das die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und dort zum 3. Abschnitt, der die Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen bestimmt. Zu den anderen Einrichtungen gehören auch die Einrichtungen des Müttergenesungswerk-Verbundes (MGW) bzw. gleichartige Einrichtungen. Die Überschrift ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) mit Wirkung zum 29.10.2020 eingeführt worden.mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V und dort zum 3. Abschnitt, der durch die §§ 107 bis 114 die Beziehungen der gesetzlichen Krankenkassen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen regelt. Zu den "anderen Einrichtungen" gehören auch die in der Überschrift genannten Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Die für den Krankenhausbereich gültigen Bestimmungen...mehr

Rz. 12 Gegenstand des Versorgungsvertrages sind nach Abs. 1 Satz 1 die in § 40 Abs. 1 bezeichneten ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Was zu diesen Leistungen und deren Durchführung gehört, ergibt sich vorrangig aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) nach § 92 Abs...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz – 2. GKV-NOG) v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) mit Wirkung zum 1.7.1997 eingeführt worden. Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11....mehr

Rz. 3 Die Ergänzung der Überschrift um die Wörter "und Empfehlungen" stellt eine Anpassung an den neuen Regelungsgehalt der Vorschrift dar. Die Überschrift entspricht dadurch dem durch das PDSG eingeführten Abs. 3, welcher Bundesempfehlungen bei der Verwendung apothekenpflichtiger, jedoch nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel in elektronischer Form als Bestandteil der...mehr

Rz. 2 Die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege war bis 31.12.1988 in § 185b RVO geregelt, welcher als § 132 mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V übernommen worden ist. Vom 1.1.1989 bis 30.6.1997 war die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege zusammen mit der Versorgung mit Haushaltshilfe Bestandteil des § 132, bevor mit Wirkung zum 1.7.1997 die Versorgung mit häuslicher...mehr

Rz. 7 Soweit die Versorgung der Versicherten im Rahmen eines ärztlichen Vertrages über die besondere Versorgung erfolgt, ist nach Abs. 1 Satz 5 der Sicherstellungsauftrag der KV eingeschränkt. Dies gilt aber nur insoweit, als in diesen Verträgen Leistungen erbracht werden, die ansonsten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung von der KV sichergestellt werden müssten. Sie...mehr

Rz. 5 Das Mitberatungsrecht der sachkundigen Personen der Interessenvertretungen auf der Bundesebene schließt das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung ein und bezieht sich nach Abs. 2 auf die Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss. "Mitberaten" bedeutet, dass nach der jeweiligen Geschäftsordnung die sachkundigen Personen der Interessenvertretungen zu den Sitzung...mehr

Rz. 7 Abs. 5 erfasst die ergänzende Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes und der für die Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene, das Nähere zum Verfahren des Nachweises der Zahl der stationär behandelten Patientinnen und Patienten nach Abs. 2 durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu regeln. Dabei geht es in...mehr

Rz. 8 Durch Abs. 6 ist die Möglichkeit geschaffen, dass die Abs. 1 bis 5 auch für solche stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen gelten, die als wirtschaftlich und organisatorisch selbständige und gebietsärztlich geleitete Einrichtungen an einem zugelassenen Krankenhaus angesiedelt sind und die Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 1 erfüllen. Ein zugelassenes Kran...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift zielt darauf ab, die gelegentlich als unzureichend bezeichnete ambulante ärztliche Betreuung von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern, Schnittstellenprobleme abzubauen und der gesetzlichen Krankenversicherung damit unnötige Transport- und Krankenhauskosten zu ersparen. Insbesondere an Wochenenden und zu anderen sprechstunden...mehr

Rz. 2 Mit der durch das IPReG erfolgten Änderung der Überschrift ist die Vorschrift der Erweiterung des Norminhalts entsprechend angepasst worden. Die Erweiterung des Norminhalts bezieht sich mit Wirkung zum 29.10.2020 auf die Zuständigkeit der Landesschiedsstelle auch für Versorgungsverträge, auf die Einrichtung einer Bundesschiedsstelle für die Rahmenempfehlungen und auf d...mehr

Rz. 4 Die verallgemeindernde Überschrift "Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen" macht deutlich, dass es sowohl um die ambulante ärztliche Behandlung als auch um die ambulante zahnärztliche Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen geht. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus § 72 Abs. 1 Satz 2, der lautet, "Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels au...mehr

Rz. 8 Kommt der Vertrag nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht binnen 6 Monaten nach Antragstellung durch das Land zustande, sieht der Satz 5 der Vorschrift eine im Vertragsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung übliche Schiedslösung vor. In dem Fall gilt § 132i Satz 3 bis 5 entsprechend mit den Maßgaben, dass Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde mit dem Zweiten Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) mit Wirkung zum 1.1.2017 geändert. Durch Art. 3 des Gesetzes zur Verbesserung intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenver...mehr

Rz. 8 Mit Abs. 6 soll eine Überkompensation der Zahlungsempfänger vermieden werden. Deshalb wird der tatsächliche Zufluss von vorrangigen Mitteln geprüft. Hat eine Einrichtung danach für das nicht durch Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung belegte Bett durch anderweitigen Einsatz eine Vergütung oder von anderer Stelle eine Ausgleichs- oder Entschädigungsleistung er...mehr

Rz. 3 Analog § 111 gilt für Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder für gleichartige Einrichtungen das Bestehen eines Versorgungsvertrags als Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten (vgl. § 24 Abs. 1 Satz 3 – Vorsorge und § 41 Abs. 1 Satz 2 – Rehabilitation); anderenfalls wäre die Krankenkasse nicht berechtigt, Kosten zu übernehmen oder zu erstatten. De...mehr

Rz. 9 Der mit Wirkung zum 29.10.2020 eingeführte Abs. 7 sieht vor, dass der GKV-Spitzenverband und die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene Rahmenempfehlungen schließen, um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für Vergütungsvereinbarungen, zu erreichen. Die Richtlinie des...mehr

Rz. 12 Kommt trotz bestehenden Behandlungsbedarfs innerhalb einer Frist von 6 Monaten nach Zugang des Antrags der Pflegeeinrichtung auf Vermittlung eines Kooperationsvertrages kein Kooperationsvertrag zustande, räumt Abs. 1 Satz 3 der stationären Pflegeeinrichtung einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der pflegebedürftigen, ...mehr

Rz. 3 Der Versorgungsvertrag stellt wie bei §§ 111 und 111a für die stationären Rehabilitationsleistungen die Rechtsgrundlage dafür dar, dass die vertragschließende Rehabilitationseinrichtung berechtigt ist, bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung die aus medizinischen Gründen erforderlichen ambulanten Rehabilitationsleistungen (vgl. § 40 Abs. 1) zu erbringen u...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Teil des Elften Abschnitts des Vierten Kapitels des SGB V, der durch das GKV-VSG mit Wirkung zum 23.7.2015 neu gefasst worden ist. Sie trägt die Überschrift "Besondere Versorgung", durch die sie sich bereits von der Regelversorgung, der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung, unterscheidet. Unter der Überschrift sind die bisherigen,...mehr

Rz. 5 Mit dem Ziel, eine einheitliche und flächendeckende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen, haben der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen abzugeben. Die gemeinsamen Rahmenempfehlungen stehen auf der Bund...mehr

Rz. 20 Die mit Wirkung zum 11.4.2017 eingeführte Ergänzung durch Abs. 8 regelt die Förderung der Koordinationstätigkeit der anerkannten Patientenorganisationen. Der Koordinationsausschuss stimmt dabei nach seiner Geschäftsordnung die grundsätzlichen Positionen der Patientenvertretung ab und koordiniert deren Arbeit. Zu den nicht übertragbaren Aufgaben des Koordinierungsaussc...mehr

Rz. 8 Die erfolgreiche Umsetzung des Verhandlungsverfahrens hängt im Übrigen entscheidend davon ab, dass die zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem einzelnen pharmazeutischen Unternehmer zu führenden Verhandlungen über den Erstattungsbetrag einer besonderen Vertraulichkeitspflicht unterliegen. Mit Abs. 1 Satz 10 ist die Vertraulichkeit als gesetzliche Regelung eingeführt wo...mehr