Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Der Kläger nimmt den Beklagten, seinen Bruder, im Wege der Gesamtrechtsnachfolge – er ist Alleinerbe der am 13. Dezember 2015 verstorbenen Mutter der Parteien, H... B... (im Folgenden: Erblasserin) – unter dem Gesichtspunkt des Schadensersatzes, der Vertragsanpassung nach den Grundsätzen der Störung der Geschäftsgrundlage sowie Geschäftsführung ohne Auftrag auf Erstattung de...mehr

Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden; dasselbe gilt hinsichtlich der Anschlussberufung. In der Sache hat die Berufung aus den nachfolgenden, bereits im Wesentlichen im Verhandlungstermin des Senats dargelegten Gründen keinen, die Anschlussberufung hingegen in vollem Umfang Erfolg. 1. Der Kläger kann aus keinem Rechtsgru...mehr

Rz. 1 Stand: EL 116 – ET: 01/2019 Die Versicherungspflicht in der 1995 eingeführten sozialen PflV (SGB XI) folgt der Versicherungspflicht in der GKV; auch wer dort freiwillig versichert ist, wird einbezogen (§ 20 SGB XI). Wer privat krankenversichert oder beihilfeberechtigt ist, muss eine private PflV abschließen (§ 23 SGB XI). Träger der sozialen PflV sind die Pflegekassen, ...mehr

Rz. 1 Stand: EL 116 – ET: 01/2019 Ist der Stpfl selbst wegen einer Erkrankung oder Pflegebedürftigkeit oder erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (vgl §§ 14, 15, 45a SGB XI) in einem Pflegeheim oder einem Altenpflegeheim untergebracht, sind die Aufwendungen für die Heimunterbringung > Krankheitskosten und im Rahmen von § 33 EStG (> Rz 4) als AgB abziehbar (BFH 191, 280 =...mehr

Rz. 1 Stand: EL 116 – ET: 01/2019 Wegen der außergewöhnlichen Belastungen, die einem Stpfl durch die Pflege einer hilflosen Person entstehen, kann er einen Pflege-Pauschbetrag von 924 EUR im Kalenderjahr geltend machen, die vom GdE abgezogen werden (§ 33b Abs 6 EStG). Dieser Betrag ist seit dem 01.01.2002 unverändert geblieben (vgl BT-Drs 19/5034, 13f mwN). Voraussetzung ist, ...mehr

Rz. 2 Die durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) in das Gesetz eingefügte Vorschrift zieht die Konsequenzen aus dem Wegfall der gesetzlichen Zuständigkeiten für Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, dem Wegfall der Unterscheidung der Krankenkassen in Primär- und Wahlkassen und die Er...mehr

Rz. 6 Die Teilhabeplanung zielt auf eine volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe des Menschen mit Behinderung oder drohender Behinderung ab. Sie dient dazu, Leistungen, die im Laufe eines komplexen Rehabilitationsprozesses (Rz. 7) notwendig werden, so aufeinander auszurichten, dass das gesamte Rehabilitations- bzw. Teilhabeverfahren bedarfsgerecht, zügig, wirksam und ...mehr

Rz. 8a Liegt ein Anlass für die Durchführung eines Teilhabeplanverfahrens vor, hat der leistende bzw. verantwortliche Rehabilitationsträger (vgl. Rz. 8) mit dem Leistungsberechtigten bzw. mit dessen gesetzlichen Vertreter Kontakt aufzunehmen und ihn gemäß § 50 der GE Reha-Prozess über die Verwaltungsabläufe und die weiteren (zeitlichen) Vorgehensweisen, die Funktion und Einzel...mehr

Rz. 2 Aufgrund des gegliederten Sozialversicherungs- und Rehabilitationsträgersystems werden die aus dem SGB IX erwachsenen Aufgaben abhängig von der Zielsetzung der Leistungen und der einzelnen Anspruchsvoraussetzungen von unterschiedlichen Rehabilitationsträgern wahrgenommen. Damit der Mensch mit Behinderung bzw. mit drohender Behinderung die ihm zustehenden, rehabilitatio...mehr

Rz. 18 Der Teilhabeplan wird i. d. R. von dem nach § 14 leistenden Rehabilitationsträger eingeleitet und erstellt. Die Federführung für die Durchführung des Teilhabeplanverfahrens kann nach der Regelung des Abs. 5 auch bei einem lediglich beteiligten Rehabilitationsträger liegen, wenn der Leistungsberechtigte dieser Verfahrensweise zustimmt. Als Rehabilitationsträger gelten ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat mit ihrem heutigen Inhalt aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Eine in den Grundzügen vergleichbare Vorgängervorschrift existierte bis zum 31.12.2017 in Form des § 10 (a. F.). Diese Vorschrift regelte di...mehr

Rz. 94 Der Senat war mit dem Berufungsgericht der Auffassung, dass sich die Zahlung des monatlichen Pflegegeldes von 800 DM an die Klägerin auf deren gegen die Beklagte gerichteten Direktanspruch auf Zahlung des vereinbarten Pflegeaufwandsbetrages von monatlich 2.257,50 DM nicht ausgewirkt hat. Die Aktivlegitimation der Klägerin wurde von diesen Zahlungen nicht berührt. Sie ...mehr

Rz. 293 Die Beurteilung des Berufungsgerichts hielt einer revisionsrechtlichen Überprüfung nicht stand. Die Revision wandte sich mit Erfolg gegen die Beurteilung des Berufungsgerichts, die mit der Klage geltend gemachten Ansprüche der Versicherten wegen vermehrter Bedürfnisse aus § 843 Abs. 1 Fall 2 BGB hätten frühestens am 1.1.1995 auf die bei der AOK S. bestehende Pflegeka...mehr

[1] I. Die Antragstellerin macht als Trägerin der Sozialhilfe aus übergegangenem Recht Ansprüche auf Elternunterhalt für die Zeit von April 2012 bis Juni 2015 geltend. [2] Die 76-jährige und von Geburt an gehörlose Mutter der Antragsgegnerinnen lebt seit Juli 2011 in einer Pflegeeinrichtung. Dort bewohnt sie seit September 2012 ein Zimmer in der neu eingerichteten Gehörlosenw...mehr

Rz. 289 Die Klägerin, eine Trägerin der gesetzlichen Pflegeversicherung, nahm die beklagte Stadt aus übergegangenem Recht ihrer Versicherten I. auf Schadensersatz wegen fehlerhafter ärztlicher Behandlung in Anspruch. Rz. 290 Die Versicherte erlitt bei ihrer Geburt am 22.3.1981 im Städtischen Krankenhaus G., dessen Trägerin die Beklagte war, infolge eines ärztlichen Behandlung...mehr

Rz. 92 Die am 5.5.1971 geborene Klägerin erlitt am 29.3.1979 bei einem Verkehrsunfall, den ihre Mutter verursacht hatte, schwere Kopfverletzungen. Sie war seitdem hirnorganisch völlig gestört und in erheblichem Umfang pflegebedürftig. Zur Zeit des Unfalls und auch danach lebten beide in häuslicher Gemeinschaft. Die Beklagte hatte als Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherer für ...mehr

Rz. 2 Inhaltlich erfasst er alle Leistungsabrechnungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung. In der Aufzählung ist die Angabe von Diagnosen nicht erfasst und damit mangels datenschutzrechtlicher Grundlage eine Übermittlung unzulässig (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, 5. Aufl., § 105 Rz. 3; Koch, in: KassKomm., SGB XI, § 105 Rz. 4). Die Formulierung "Zeit der Leistungserbr...mehr

Rz. 2 Voraussetzung für den Abschluss einer solchen Vereinbarung ist es, dass hierdurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Pflegekassen nicht gefährdet werden. Während Nr. 1 die Menge der zu übermittelnden Belege betrifft, kann nach Nr. 2 auf einzelne, der in § 105 erfassten Angaben verzichtet werden. Da damit unterschiedliche Bere...mehr

Rz. 1a § 105 entspricht § 302 SGB V und verpflichtet die an der Pflegeversorgung teilnehmenden Leistungserbringer zu einer versichertenbezogenen Abrechnung erbrachter Leistungen unter Angabe der in Abs. 1 aufgeführten Leistungsmerkmale. Er konkretisiert die Regelung des § 104 Abs. 1 Nr. 3 zum Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und Pflegekassen, indem er Mindestanfor...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ermöglicht es den Landesverbänden der Pflegekassen (§ 52) aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung, mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden für das Abrechnungswesen Einschränkungen zu der gesetzlich vorgesehenen Erfassung und Übermittlung von Leistungsdaten zu vereinbaren. Damit kann von den Mindestangaben des § 105 Abs. 1 abgewichen und der Da...mehr

Rz. 15 Nach § 52 SGB XI nehmen die Landesverbände der Ortskrankenkassen, der Betriebskrankenkassen und der Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, die landwirtschaftliche Krankenkasse sowie die Ersatzkassen gleichzeitig auch die Aufgaben der Landesverbände der Pflegekassen wahr. Dabei haben die Ersatzkassen jeweils einen Bevollmächtigten z...mehr

Rz. 3 Der Gesetzgeber hat den Landesverbänden und Ersatzkassen vielfach das Erfordernis der einheitlichen und gemeinsamen Entscheidung aufgegeben. Die Ersatzkassen sind in der landesunmittelbaren Aufgabenwahrnehmung nach den Maßgaben des § 212 Abs. 5 tätig und decken insoweit ein mit den Landesverbänden der anderen Kassenarten übereinstimmendes Aufgabenportfolio ab. Bis zur 2...mehr

Rz. 173 Nach dem Wortlaut des Abs. 1 muss die Pflegebedürftigkeit auf Dauer bestehen, soll diese zum Leistungsanspruch berechtigen. Dieser unbestimmte Rechtsbegriff auf Dauer erfährt in dieser Vorschrift seine konkrete Ausgestaltung in Form einer Mindestanforderung. Danach müssen Pflegebedürftige voraussichtlich für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem Maße der Hi...mehr

Rz. 240 Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die entsprechende Zuordnung zu den Pflegestufen nach § 15 wird auch bei Inanspruchnahme von Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 von der Häufigkeit und dem Umfang des Hilfebedarfs bestimmt. Der Anspruch auf Leistungen der vollstationären Pflege gemäß § 43 erfordert zum einen das Vorliegen einer zumindest erhebli...mehr

Rz. 172 Das SGB XI definiert den Versicherungsfall der Pflegebedürftigkeit allein in den §§ 14, 15 (BSG, Urteil v. 10.2.2000, B 3 P 12/99 R). Entscheidungen anderer Sozialleistungsträger auf der Grundlage des dort geltenden Rechts, z. B. im sozialen Entschädigungsrecht (§ 35 BVG), in der gesetzlichen Unfallversicherung (§ 44 SGB VII), in der Beamtenversorgung (§ 35 BeamtenVG...mehr

Rz. 7 Nach § 14 Abs. 1 Satz 1 sind Personen pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe anderer bedürfen. Konkret muss es sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensi...mehr

Rz. 245 zur Rechtslage ab 1.1.2017: Reimer, Überblick über Änderungen des SGB VI durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz, SGb 2016 S. 252. Richter, Die neue sozialger Pflegeversicherung – PSG I, II und III, 2. Aufl., Baden-Baden 2017. Richter, Das Pflegestärkungsgesetz I, NJW 2015 S. 1271. Schmidt, Das Dritte Pflegestärkungsgesetz, NZS 2017 S. 207. Schrehardt, das Zweite Pflegestä...mehr

Erläuterung Nach § 1 Abs. 4 SGB XI hat die Pflegeversicherung die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. Wie sich bereits aus dem Wortlaut der Norm ergibt, ist damit jedoch zunächst lediglich die grundsätzliche Aufgabeder Pflegeversicherung benannt. Die Verpflichtung zur Leistu...mehr

Rz. 188 Der Bereich der Körperpflege beinhaltet folgende Verrichtungen: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren sowie die Darm- und Blasenentleerung. Rz. 189 Das Waschen umfasst das Waschen sowohl des ganzen Körpers als auch von Teilbereichen des Körpers am Waschbecken oder mit einer Waschschüssel im Bett. Zum Waschvorgang zählen auch die Vor- und Nachbereitung ...mehr

Rz. 5 Ausgangspunkt für die Bestimmung der Leistungsverpflichtung ist § 14, der die für Ansprüche aus der gesetzlichen Pflegeversicherung maßgebliche Bestimmung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes sowie – insbesondere in Abs. 2 – weitergehende Begriffskonkretisierungen beinhaltet. Rz. 6 Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten nur Personen, bei denen der Zustand der Pfleg...mehr

Rz. 163 Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten nur Personen, bei denen der Zustand der Pflegebedürftigkeit (Versicherungsfall) vorliegt und ärztlich festgestellt worden ist (vgl. § 18). Dieses hat sowohl für den Leistungsberechtigten wie für die Pflegekassen als auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung als untersuchende und ärztlich feststellende Einrich...mehr

Rz. 19 Anhand der in § 14 Abs. 2 benannten Kriterien ist der in der Legaldefinition nach Abs. 1 verwendete Begriff der "gesundheitlichen Beeinträchtigungen" zu konkretisieren und – im Bedarfsfall – der Schweregrad einer Beeinträchtigung zu bestimmen. Hierzu werden in Abs. 2 einzelne alltägliche Aktivitäten und Fähigkeiten (z. B. Positionswechsel im Bett, Halten einer stabile...mehr

Rz. 226 Bei der Ermittlung des Hilfebedarfs finden Maßnahmen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und Maßnahmen der Behandlungspflege gemäß § 37 SGB V keine Berücksichtigung, es sei denn, es handelt sich um verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (BSG, Urteil v. 12.11.2003, B 3 P 5/02 R). Als verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme sind ...mehr

Rz. 5 Unter Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz ist die Pflege eines nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung zu verstehen. Während der Pflegezeit sind Beschäftigte ganz oder teilweise von der Arbeitsleistung freizustellen. Die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen ist durch Vorlage einer Bescheinigung der Pflegekasse oder des Medizinischen Dienstes der Krankenversicher...mehr

Rz. 45 Mit der Genehmigung der Errichtung (und ungeachtet des Vorliegens der Errichtungsvoraussetzungen) entsteht die BKK zum festgelegten Errichtungszeitpunkt als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit der genehmigten Satzung. Rz. 46 Anders aber als nach dem früheren Recht (bis 31.12.1995) und der noch bestehenden Vorschrift des § 187, deren Streichung wohl im Gesetzgebung...mehr

Rz. 24 Mit der Genehmigung entstehen ab dem Tag des Wirksamwerdens der Errichtung die IKK als Körperschaft des öffentlichen Rechts und Krankenkasse gemäß § 4 mit der genehmigten Satzung. Zugleich ist bei der IKK eine Pflegekasse zu errichten. Da § 46 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 5 SGB XI im Falle der Neuerrichtung einer IKK für die bei dieser Krankenkasse zu errichtende Pflegekass...mehr

Rz. 32 Mit dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Vereinigung sind die bisherigen Krankenkassen geschlossen. Das bedeutet, dass die bisher selbständigen Ortskrankenkassen kraft Gesetzes ab diesem Zeitpunkt nicht mehr bestehen. Eines besonderen Schließungsaktes bedarf es nicht. Mit der Schließung enden auch die Befugnisse der bisherigen Organe und die Mitgliedschaften in den Or...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die grundsätzliche Zulässigkeit der Errichtung von Innungskrankenkassen (IKK) und zusammen mit § 158 die weiteren dafür erforderlichen Voraussetzungen sowie das Verfahren. Sie ging i.d.F. des Gesundheitsreformgesetzes - GRG auf § 250 Abs. 1 und § 251 Abs. 1 RVO zurück. Wegen der Angleichung des Leistungsrechts war die Voraussetzung der Gleichwerti...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt in Abs. 1 die Voraussetzungen, unter denen einem Arbeitgeber die Errichtung einer Betriebskrankenkasse (BKK) für seinen Betrieb oder seine Betriebe möglich ist, soweit nicht der Abs. 4 dem entgegensteht. Mit der Errichtung einer BKK verbunden ist zugleich die Errichtung der Pflegekasse bei dieser Krankenkasse. Da Kranken- und Pflegekasse trotz org...mehr

Rz. 14 Mit dem Zeitpunkt, den die Aufsichtsbehörde für die Wirksamkeit der Vereinigung bestimmt, tritt als gesetzliche Rechtsfolge die Schließung der in Rechtsverordnung/Staatsvertrag genannten Ortskrankenkassen ein. Zugleich tritt die (vereinigte) neue Ortskrankenkasse kraft Gesetzes die Gesamtrechtsnachfolge aller geschlossenen Ortskrankenkassen an. Die Wirkungen sind, wie...mehr

Rz. 21 Unmittelbare Rechtsfolge der Wirksamkeit der Schließungsverfügung ist das Ende der Existenz der BKK und der bei ihr errichteten Pflegekasse. Im Anschluss an die wirksame Schließungsverfügung erfolgt die Abwicklung gemäß § 155, für die die BKK noch als fortbestehend fingiert wird (vgl. Komm. zu § 155). Die Mitglieder und mittelbar auch die Familienversicherten verliere...mehr

Rz. 7 Für das Verfahren zur freiwilligen Vereinigung von BKKen wird auf § 144 Abs. 2 bis 4 verwiesen. Das Entstehen einer neuen vereinigten BKK beginnt verfahrensrechtlich mit dem Antrag der an der Vereinigung beteiligten BKKen bei der nach der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde unter Vorlage der genehmigten Vereinigungsbeschlüsse, der neuen Satzung und Vorschlägen zur...mehr

Rz. 40 Aufgrund der durch das PflegeVG initiierten besonderen Form der Pflege, die jetzt namentlich rehabilitative und allgemein aktivierende Elemente beinhalten soll (vgl. Ausführungen zu Rz. 7 ff.), muss zwangsläufig auch eine entsprechende Auswahl der vom Gesetzgeber geforderten Pflegekräfte stattfinden. Rz. 41 Auch hinsichtlich der Person des Leistungserbringers sei ein B...mehr

Rz. 4 Die häusliche Pflege mit Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung können seit 1.1.2017 Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 beanspruchen. Diese pflegerischen Maßnahmen beziehen sich, durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, auf die 6 für die Einschätzung von Pfleg...mehr

Rz. 54 Für die nach Qualitätsmerkmalen erbrachte häusliche Pflegehilfe als Sachleistung (Allgemeine Pflegeleistung) steht dem Leistungserbringer eine leistungsgerechte Vergütung (Pflegevergütung) zu (vgl. § 72 Abs. 4 letzter Satz, § 82 Abs. 1 Nr. 1). Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu tragen. Sie wird nach den Grundsätzen ermittelt,...mehr

Rz. 62 Vom 1.1.2015 bis 31.12.2016 konnte Pflegebedürftige bei Pflegestufe I bis zu 468,00 EUR, bei Pflegestufe II bis zu 1.144,00 EUR und bei Pflegestufe III bis zu 1.612,00 EUR monatlich als Sachleistungen in Anspruch nehmen. Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 123 i. d. F. bis 31.12.2016) konnten monatlich mit 231,00 EUR planen – bei Pflegestufe ...mehr

Rz. 11 Die häusliche Pflegehilfe und deren Erbringung durch geeignete Pflegekräfte setzte mit Einführung des PflegeVG zunächst die Existenz eines Haushalts voraus, in dem der Pflegebedürftige gepflegt wird. Die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum 1.1.2017 hat hier nichts geändert. Das konnte sowohl der eigene als auch ein anderer, frei gewählter Haushalt sei...mehr

Rz. 26 Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wurde bis 31.12.2016 zusammenfassend als häusliche Pflegehilfe definiert und war gleichzusetzen mit der Pflegesachleistung. Welche grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Versorgungsleistungen erfasst wurden, war über Abs. 2 dem § 14 i. d. F. bis 31.12.2016 (Begriff der Pflegebedürftigkeit) zu entnehmen. Sämtliche ...mehr

Rz. 68 Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften v. 13.2.2018-I. Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem SGB XI (ab 1.1.2017). Gemeinsames Rundschreiben zu Leistungen der Pflegeversicherung b...mehr

Rz. 23 Nach § 29 Abs. 2 sind für die Teilhabeleistungen die in den §§ 19 bis 24, 27 und 28 genannten Leistungsträger und die Integrationsämter zuständig. Der Gesetzgeber wählt das Wort "Leistungsträger", welches sich an dem in § 12 genannten und definierten Begriff des Sozialleistungsträgers orientiert. Eigentlich hätte der Gesetzgeber auch den Begriff "Rehabilitationsträger...mehr