Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 23.7.2015 eingefügt worden. Mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 222...mehr

Rz. 4 Der Sicherungsstellungsauftrag ist ein gesetzlicher Auftrag, ohne den z. B. auch die ärztliche/zahnärztliche Versorgung der Personen, deren Krankenversicherungsschutz sich nach den eingeschränkten Tarifen der privaten Krankenversicherung richtet, nicht gewährleistet wäre. Ohne den gesetzlichen Sicherstellungsauftrag wäre die auf ein Notfallniveau herabgesetzte ärztlich...mehr

Rz. 5 Voraussetzung ist zunächst, dass ein finanziell gefördertes Vorhaben über die bisherige Regelversorgung hinausgeht. Dem entspricht im Übrigen die Formulierung in Abs. 1 Satz 2, dass schwerpunktmäßig (vgl. "insbesondere") Vorhaben gefördert werden, die eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben und hinreichendes Potenzial aufweisen, dauerhaft...mehr

Rz. 67 Mit Wirkung zum 23.7.2015 sind durch Abs. 1b die Bedingungen der ambulanten Notfallversorgung weiter entwickelt worden. Damit ist die vertragsärztliche Versorgung auch außerhalb der Sprechstundenzeiten gewährleistet. Die Weiterentwicklung basierte zunächst auf den aufgehobenen Sätzen 2 und 3 des Abs. 1. Der Text des Abs. 1b Satz 1 entspricht hinsichtlich des Notdienst...mehr

Rz. 15 Der Sicherstellungsauftrag ist eine der Zentralnormen des Vertrags(zahn)arztrechts, ohne den der Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Sachleistungsprinzip) eines Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse nicht realisiert werden könnte. Die gesetzliche Krankenversicherung ist vom Sachleistungsprinzip geprägt, was bedeutet, dass die Krankenkassen sämtli...mehr

Rz. 11 Die sich aus dem Sicherstellungsauftrag ergebenden Pflichten der KVen bestehen zunächst einmal darin, dass an jedem Ort in Deutschland ausreichend Ärzte der verschiedenen Fachrichtungen (auch medizinische Versorgungszentren) sowie Psychotherapeuten jederzeit zur hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen müssen. Nach § 105 Abs. ...mehr

Rz. 3 Sinn und Zweck der Vorschrift des Innovationsfonds ist die qualitative Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Es geht um eine Prozessinnovation (vgl. Huster, in: Becker/Kingreen, SGB V, § 92a Rz. 3). Die Schaffung eines Innovationsfonds beruht nach der Gesetzesbegründung darauf, dass die demographische Entwicklung und der medizinisch-...mehr

Rz. 2 § 75 ist systematisch in den Kontext zu § 72 zu stellen. Während sich diese Vorschrift an die Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen zur Mitwirkung an der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung wendet, bildet § 75 die inhaltliche Grundnorm des Systems der vertragsärztlichen Versorgung, indem sie die umfassende S...mehr

Rz. 24 Der Absatz ergänzt den Sicherstellungsauftrag des Abs. 1. Der Sicherstellungsauftrag umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung (Satz 1). Im Ansatz war diese Regelung bereits in § 75 Abs. 1 Satz 2 und 4 i. d. F. des GKV-VStG enthalten, ohne dass diese Regelung praktische Bedeutung erlangt hätte (Rademacker, in: BeckOGK...mehr

Rz. 60 Abs. 4 ist eine Kollisionsnorm. Soweit beitragsfreie Zeiten in der Rentenversicherung mit einer Versorgung aus einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis nach Nr. 1 oder einer Versorgung aus Arbeitsverhältnis mit Anspruch auf Versorgung nach beamtenrechtlichen Vorschriften nach Nr. 2 zusammentreffen, bleiben beitragsfreie Zeiten unberücksichtigt. Solche, in der all...mehr

Rz. 107 Neben diesen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben können die KVen/KBV mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden weitere ärztliche Versorgungsaufgaben insbesondere für andere Sozialversicherungsträger übernehmen. In Betracht kommen insbesondere Verträge mit den Rentenversicherungsträgern und den Berufsgenossenschaften, aber auch mit anderen Institutionen, wie Trägern der Sozia...mehr

Rz. 120 Die KBV kann gegenüber den KVen keine Einzelanweisungen erlassen, weil es sich bei letzteren um selbständige Körperschaften auf Landesebene handelt. Die KBV ist berechtigt, Richtlinien zu erlassen (Huster/Münkler, in: Becker/Kingreen, SGB V, § 75 Rz. 23). Die in Abs. 7 genannten Richtlinien der KBV/KZBV sollen die einheitliche Anwendung und die Durchführung der Vertr...mehr

Rz. 55 Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung des Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen. Versorgungsforschung bezieht sich auf die Wirklichkeit der medizinischen Versorgung. Die Förderung hat sich auf Forschungsvorhaben zu beziehen, die im Zusammenhang mit der Versor...mehr

Rz. 94 Mit Wirkung zum 1.7.2007 ist den KVen/KZVen sowie der KBV/KZBV durch Abs. 3a bis c als Pflichtaufgabe die Sicherstellung der ärztlichen Leistungen für die in der privaten Krankenversicherung (PKV) Versicherten übertragen worden, die nach den bisherigen brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a i. V. m. § 401 und nach § 257a Abs. 2a i. V. m. § 402versich...mehr

Rz. 56 Kann die Terminservicestelle im Überweisungsfall oder bei einer Ausnahme vom Überweisungsgebot innerhalb der 4-Wochen-Frist dem Versicherten keinen dringlichen Behandlungstermin bei einer niedergelassenen Vertragsfachärztin/einem niedergelassenen Vertragsfacharzt vermitteln, ist sie nach Abs. 1a Satz 7 der Vorschrift verpflichtet, dem Versicherten einen ambulanten Beh...mehr

Rz. 89 Die Gewährleistungspflicht der KV bzw. der KBV gegenüber den Krankenkassen erstreckt sich nach Abs. 1 Satz 1 auf die gesetz- und vertragsmäßige Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung. Die Gewährleistung entspricht einer Garantie oder Bürgschaft einschließlich der damit verbundenen Haftung. Diese Gewährleistungspflicht ist zwischen KV und KBV so aufgeteilt, das...mehr

Rz. 30 Andererseits ist nach Abs. 1a Satz 2 zur Verbesserung der Erreichbarkeit der von den KVen eingerichteten Terminservicestellen vorgegeben, dass diese spätestens bis zum 1.1.2020 rund um die Uhr an 7 Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen. Diese Telefonnummer sollte einprägsam sein, wie dies z. B. in Deutschland bere...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist zusammen mit § 92a durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 23.7.2015 neu eingefügt worden und beinhaltet die Durchführung der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgu...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und gilt mit Wirkung zum 1.1.1989. Der Wortlaut des Abs. 1 Satz 1, soweit er sich auf die Sicherstellung und die damit verbundene Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung bezieht, entspricht dem § 3...mehr

Rz. 53 Nach § 5 Abs. 1 der Verfahrensordnung sind zu neuen Versorgungsformen antragsberechtigt alle rechtsfähigen und unbeschränkt geschäftsfähigen Personen und Personengesellschaften. Bei der Antragstellung ist i. d. R. eine Krankenkasse zu beteiligen. Die Beteiligung der Krankenkasse nach § 92a Abs. 1 Satz 6 wird durch Unterschrift eines gesetzlichen Vertreters der beteili...mehr

Rz. 34 Die Vereinbarung auf Bundesebene (Stand: 1.4.2017) findet nach § 1 – Zweck des Vertrages – keine Anwendung, soweit es um die Vermittlung von Terminen für zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlungen geht. Damit wurde Abs. 1a Satz 12 der Vorschrift umgesetzt, der zugleich deutlich macht, dass die vertragszahnärztliche Versorgung von den zusätzlichen Maßnahmen zur...mehr

Rz. 13 Neben der Förderung neuer Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung fördert der Gemeinsame Bundesausschuss aus dem Innovationsfonds auch die Versorgungsforschung (vgl. Abs. 2). Nach der Gesetzesbegründung definiert sich diese Versorgungsforschung als wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung des Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten ...mehr

Rz. 93 Als weitere Pflichtaufgabe hat der Gesetzgeber den KVen/KZVen bzw. der KBV/KZBV nach Abs. 3 Satz 1 die Sicherstellung der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung von Personen übertragen, die Anspruch auf freie Heilfürsorge haben (z. B. Angehörige der Bundeswehr, der Bundespolizei, Zivildienstleistende oder Polizeivollzugsbeamte des Bundes und der Länder); außerdem zä...mehr

Rz. 90 Innerhalb der öffentlich-rechtlichen Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den KVen nehmen die KVen eine Zwitterstellung ein. Zum einen müssen sie die berechtigten Interessen der Krankenkassen gegenüber ihren Vereinigungsmitgliedern, den Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, Medizinischen Versorgungszentren, durchsetzen und zum anderen die Rechte der Vertrag...mehr

Rz. 7 Sicherstellungsmonopol bedeutet, dass niemand sonst als die KVen/KZVen und die KBV/KZBV die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten kollektivvertraglich organisieren dürfen. Dabei obliegt der KBV/KZBV die Organisation des bundeseinheitlichen Sicherstellungsrahmens, während die konkrete Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung vor Ort von der j...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 2 Satz 1 bezieht sich die Förderung auf solche Forschungsvorhaben, die im Zusammenhang mit der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung stehen. Die Forschungsvorhaben müssen konkret, nicht mittelbar auf eine Verbesserung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgerichtet und von hoher praktischer Relevanz sein sowie eine besondere ...mehr

Rz. 66 Wenn die KV oder KZV ihren Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie selbst zu vertreten hat, nicht erfüllt, können die betroffenen Krankenkassen nach Abs. 1 Satz 2 die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Ein solcher Grund könnte z. B. gegeben sein, wenn eine KV die nach Abs. 1a vorgeschriebenen Terminservic...mehr

Rz. 14 Der Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss hatte zur themenspezifischen und themenoffenen Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung in der Zeit vom 8.4.2016 bis 19.10.2018 insgesamt 8 Förderbekanntmachungen herausgegeben, die jeweils im BAnz veröffentlicht sind. Alle Förderbekanntm...mehr

Rz. 4 Die Förderung von neuen Versorgungsformen und der Versorgungsforschung (vgl. dazu § 92a) liegt im pflichtgemäßen Ermessen des nach der Vorschrift eingerichteten Innovationsausschusses und erfolgt im Rahmen der verfügbaren Mittel des Innovationsfonds; der Innovationsausschuss legt die Schwerpunkte und Kriterien für die Förderung in den Förderbekanntmachungen fest. Rz. 5...mehr

Rz. 18 Für die Förderung neuer Versorgungsformen nach Abs. 1 und die Förderung der Forschungsvorhaben nach Abs. 2 waren gemäß Abs. 3 Satz 1 der Altfassung der Vorschrift in den Jahren 2016 bis 2019 jährlich 300 Mio. EUR vorgesehen. Davon sollten 75 % (225 Mio. EUR) auf die Förderung neuer Versorgungsformen und 25 % (75 Mio. EUR) auf die Förderung von Forschungsvorhaben (vgl....mehr

Rz. 36 Die Weiterentwicklung der Terminservicestellen zu Servicestellen für ambulante Versorgung und Notfälle beinhaltet auch, dass sie die gesetzlich krankenversicherten Patientinnen und Patienten bei der Suche nach dauerhaft versorgenden Haus-, Kinder- und Jugendärzten zu unterstützen haben. Das Unterstützungsangebot bezieht sich i. d. R. auf die neutrale Bekanntgabe mehre...mehr

Rz. 55 § 2a der Anlage 28 zum BMV-Ä bezieht sich auf die Terminvermittlung im Rahmen der psychotherapeutischen Versorgung, durch den Abs. 1 a Satz14 umgesetzt worden ist. Sie basiert auf dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 6 a Satz 3 (Regelungen u. a. zur Flexibilisierung des Therapieangebots, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen ...mehr

Rz. 41 In § 15 der Geschäftsordnung sind zunächst die in Abs. 6 und 7 der Vorschrift genannten gesetzlichen Vorgaben für den Expertenpool und die Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften übernommen worden. Abs. 6 bezieht sich insbesondere auf die Bildung des Expertenpools und die Benennung der Mitglieder durch den Innovation...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 23.7.2015 eingefügt worden. Mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) ist mit Wirkung ...mehr

Rz. 54 Eine Überweisung für die Terminvermittlung ist nicht erforderlich, wenn ein Behandlungstermin bei einer Augenärztin bzw. einem Augenarzt oder bei einer Frauenärztin bzw. einem Frauenarzt oder in Akutfällen zu vermitteln ist (vgl. Abs. 1a Satz 3 HS 2). Augenärztliche Leistungen sind so speziell, dass ein Überweisungsgebot in medizinischer Hinsicht nichts bringen würde ...mehr

Rz. 52 Der Innovationsausschuss hat die Verfahrensordnung (Stand 17.2.2020) beschlossen, die vom BMG genehmigt worden ist und nach § 1 (Regelungsgegenstand) insbesondere die Arbeitsweise des Innovationsausschusses und seine Zusammenarbeit mit der Geschäftsstelle des Innovationsausschusses, dem Expertenpool und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachges...mehr

Rz. 121 Die Vorschrift bezieht sich auf jenen Teil der Vorbereitungszeit, die jeweils nach § 2 Ärzte/Zahnärzte-ZV bei einem zugelassenen Arzt bzw. Zahnarzt abgeleistet werden muss. Die KVen/KZVen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV/KZBV) haben gemäß Abs. 8 durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, dass die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten s...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft. In den letzten 10 Jahren änderte sich der Gesetzestext zu § 46 zweimal – und zwar durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung ab 23.7.2015. Bis zu dem Zeitp...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie betraf den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Struk...mehr

Rz. 12 Der Innovationsausschuss legt in seinen Förderbekanntmachungen die Schwerpunkte und Kriterien einer Förderung fest (Satz 1). Mit Wirkung zum 19.12.2019 ist durch die Neufassung des Abs. 2 vorgegeben, dass der Festlegung von Förderbekanntmachungen künftig immer ein Konsultationsverfahren vorauszugehen hat, in das auch die externe Expertise einbezogen wird. Damit sollen...mehr

Rz. 3 Die Einweisungsvorschriften stellen eine erste Ausgestaltung sozialer Rechte i. S. d. § 1 dar. Unter Sozialleistung ist zunächst eine individuelle Begünstigung für den Einzelnen zu verstehen, die sich insbesondere als wirtschaftlicher Vorteil darstellen kann. Im Regelfall wird eine Sozialleistung durch einen eingetretenen Bedarf ausgelöst, der Bedarfssituation kann auc...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 1 Satz 4 , der zum 26.3.2024 mit der Aufnahme der Patientenbeteiligung ergänzt worden ist, sind Kriterien für die Förderung insbesondere die: Verbesserung der Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz, Behebung von Versorgungsdefiziten, Optimierung der Zusammenarbeit innerhalb und zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen, Versorgungseinrichtungen und Beruf...mehr

Rz. 16 Sobald die Förderbekanntmachungen, die Schwerpunkte und Kriterien verbindlich festgelegt und veröffentlicht sind, führt der Innovationsausschuss sog. Interessenbekundungsverfahren durch (vgl. Abs. 2 Satz 7). Hierbei werden, bezogen auf die jeweilige Förderbekanntmachung, die infrage kommenden rechtsfähigen und unbeschränkt geschäftsfähigen Personen und Personengesells...mehr

Rz. 2 § 92a steht im systematischen Zusammenhang mit § 92b, der korrespondierende Verfahrensregelungen enthält. Mit der Durchführung der Förderung wird beim Gemeinsamen Bundesausschuss der Innovationsausschuss beauftragt. Der Innovationsausschuss handelt nach der von ihm beschlossenen Geschäftsordnung (§ 92b). Im systematischen Zusammenhang ist auch § 140a Abs. 2 Satz 2 zu n...mehr

Rz. 13 § 46 Satz 1 befasst sich mit dem Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld, Satz 2 dagegen mit dem Fortbestehen des Krankengeldanspruchs, wenn sich der Arbeitsunfähigkeitszeitraum nach dem Ende der zunächst nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeitsdauer verlängert. Voraussetzung für einen ununterbrochenen Fortbestand des einmal entstandenen Anspruchs ist gemäß Satz 2, dass die...mehr

Rz. 29 Die Norm dient der Harmonisierung der von den Rehabilitationsträgern bei einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu erbringenden Reisekosten und verweist auf § 73 Abs. 1 und 3 SGB IX (ab 1.1.2019). Es handelt sich dabei um eine Spezialregelung für Reisekosten im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Reisekosten im Zusammenhang mit d...mehr

Rz. 10 Der erst auf Vorschlag des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung angefügte Abs. 2, der die Bedeutung der sozialen Rechte als Auslegungs- und Ermessensregelung formuliert, hat lediglich klarstellende Funktion; denn bereits zu Abs. 1 war im Gesetzentwurf (BT-Drs. 7/868 S. 21) ausgeführt, dass dadurch die Anwendung der Einzelvorschriften durch Verwaltung und Rechtspre...mehr

Rz. 22 Wenn eine Krankenkasse insolvent ist oder geschlossen wird, dann können leistungsaushelfende Krankenkassen ein Darlehen aus der Liquiditätsreserve erhalten. Das Darlehen wird aufgrund eines Antrags durch das BAS gewährt. Damit werden Leistungsansprüche von Versicherten finanziert, deren Mitgliedschaftsverhältnisse noch nicht geklärt sind (BT-Drs. 17/6906). Rz. 23 Der S...mehr

Rz. 19 Für andere Fahrten von Versicherten werden die Kosten übernommen, wenn es sich um einen Krankentransport handelt. Krankentransporte sind – entsprechend der Legaldefinition in Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 – Fahrten, bei denen eine besondere fachliche Betreuung oder der Einsatz der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens notwendig bzw. zu erwarten ist. Krankenkraftwage...mehr

Rz. 39 Die elektronische Lösung aber auch andere Lösungen hängen entscheidend davon ab, dass die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte ihre freien Zeiten oder freien Behandlungstermine der Terminservicestelle melden. Ein Herumtelefonieren im Bedarfsfall wegen eines Behandlungstermins wäre für die Terminservicestelle viel zu aufwendig und würd...mehr