Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 67 Die Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie) v. 19.1.2023 ist am 12.4.2023 in Kraft getreten. Die mit Wirkung zum 11.5.2019 erfolgte Änderung in Abs. 6 geht auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zurück. Damit hat der Gemeinsame Bundesauss...mehr

Rz. 12g Dienst- oder Werkverträge, die von Mitgliedern des Verwaltungsrats mit dem GKV-Spitzenverband geschlossen werden, bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Zustimmung des Verwaltungsrats (Satz 1). Die Zustimmung ist auf "Tätigkeiten höherer Art" beschränkt. Dazu gehören Tätigkeiten, die ein überdurchschnittliches Maß an Fachkenntnissen, Kunstfertigkeit oder wissenschaftliche...mehr

Rz. 9 Die Zusammensetzung des Verwaltungsrates ist anderweitig geregelt (§ 217 c Abs. 1 Satz 1). Mitglied des Verwaltungsrates kann nur sein, wer dem Verwaltungsrat oder der Vertreterversammlung einer Mitgliedskasse als ordentliches Mitglied angehört oder dort ehrenamtliches Vorstandsmitglied ist. Eine Stellvertreterfunktion legitimiert dazu nicht. Vergleichbare Regelungen g...mehr

Rz. 26 An versorgungsbezogenen Entscheidungen des Vorstandes zu Verträgen sowie Richtlinien und Rahmenvorgaben oder vergleichbare Entscheidungen (z. B. Festbetragsfestsetzungen oder Entscheidungen zum Hilfsmittelverzeichnis) ist der Lenkungs- und Koordinierungsausschuss im Vorfeld der entsprechenden Beschlussfassung zu beteiligen (Satz 1). Dazu hat sich der Vorstand mit dem Auss...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 definiert den Begriff Lebenswelten als für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports. Der lebensweltbezogene Ansatz zielt auf eine Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundhei...mehr

Rz. 18 Nach Abs. 3 Satz 1 bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Abs. 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Die Krankenkasse übt ihr Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise aus, wenn sie ihre Entscheidung ...mehr

Rz. 11 Auf die Krankenkassen entfallen 16 Vertreter im Verwaltungsrat des MD (Satz 1). Sie werden von den Verwaltungsräten (Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, Ersatzkassen, BAHN-BKK) oder der Vertreterversammlung (Landwirtschaftliche Krankenkasse) der Krankenkassen gewählt, deren Zuständigkeit sich auf den Bezirk des MD erstreckt (Satz 1). Wenn mehrere Krankenkassen ...mehr

Rz. 43 Durch das 2. GKV-NOG ist eingeführt worden, dass vor Erlass der Arzneimittel-Richtlinien, der Heilmittel-Richtlinien und der Richtlinien über häusliche Krankenpflege die Spitzenvertretungen der jeweiligen Leistungserbringer gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss Stellungnahmen abgeben können, damit deren Sachkenntnis und Sachverstand berücksichtigt werden. "Können"...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Nr. 149 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführt worden. Eine direkte Vorgängervorschrift gibt es nicht. Vergleichbare Regelungen für die früheren Bundesverbände der Krankenkassen enthielt de...mehr

Rz. 12j Der Verwaltungsrat kann seinen Vorsitzenden oder dessen Stellvertreter abberufen, wenn bestimmte Tatsachen das Vertrauen der Mitglieder des Verwaltungsrates zu der Amtsführung des Vorsitzenden oder des stellvertretenden Vorsitzenden ausschließen (Satz 1). Das ist insbesondere der Fall, wenn der Vorsitzende oder der stellvertretende Vorsitzende seine Pflicht als Wille...mehr

Rz. 30 Der Ausschuss hat ein Initiativrecht, sich gegenüber dem Verwaltungsrat zu äußern (Satz 1). Das Initiativrecht betrifft alle Themen, die in die Zuständigkeit des Verwaltungsrates des GKV-Spitzenverbandes fallen. Das Initiativrecht erlischt mit der Beschlussfassung. Umgekehrt kann der Verwaltungsrat die Expertise des Ausschusses nutzen und dessen Stellungnahme anforder...mehr

Rz. 18a Der Abschluss, die Verlängerung oder die Änderung eines Vorstandsdienstvertrags bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der vorherigen Zustimmung der Aufsichtsbehörde (§ 35 a Abs. 6a SGB IV). Die Regelung gilt auch für die Vorstandsdienstverträge des GKV-Spitzenverbandes (Satz 7). Die Aufsichtsbehörde kann vor ihrer Entscheidung verlangen, dass eine unabhängige rechtliche und ...mehr

Rz. 5 Diese Vorschrift bietet den Krankenkassen die Möglichkeit, spezifische medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in gleichartigen Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Für diese Vorsorgeleistungen gelten die in § 23 Abs. 1 genannten medizinischen Voraussetzungen entsprechend. Vorsorgeleistungen für Mütter und ...mehr

Rz. 7 Die Vorschrift enthält Regelungen über medizinische Vorsorgeleistungen, die in Form der ärztlichen Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln vor Eintritt oder Manifestierung einer Krankheit (§27) von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die ambulante und stationäre Vorsorge hat aufgrund des GKV-GRG 2000 eine erweiterte Aufgabenstellu...mehr

Rz. 389 Vor Abschluss des Geschäftsführer-Dienstvertrages ist jeweils zu prüfen, ob der GmbH-Geschäftsführer sozialversicherungspflichtig in der ist (vgl. ausführlich Haase, GmbHR 2022, 1225 ff. m.w.N.; kritisch zur Rspr. des BGH,...mehr

Gegenüber großen und auch größeren mittelständischen Unternehmen weisen KMU eine Reihe betriebsstruktureller bzw. arbeitsprozessbezogener Merkmale auf:[1] geringere Arbeitsteiligkeit der Produktions- und Dienstleistungsprozesse, kürzere Kommunikations- und weniger formalisierte Entscheidungswege, häufig fehlende Belegschaftsvertretungen und Strukturen des Arbeitsschutzes, meist ...mehr

Die Ausstattung der Praxen mit der für die Nutzung der eGK erforderlichen Hard- und Software hatte im Dezember 2017 begonnen. Mehrere Anbieter der erforderlichen Komponenten sind am Markt, sodass die allermeisten Praxen inzwischen ausgestattet sind. Voraussetzung für die umfassende Nutzung der eGK ist die flächendeckende Einführung der Telematikinfrastruktur. Der GKV-Spitzen...mehr

Krankenkassen können Unternehmen finanziell und/oder personell bei der Einführung und Umsetzung von BGF unterstützen. Gemäß Kapitel 6.4[1] betrifft dies folgende Leistungen: Analyseleistungen (z. B. Arbeitsunfähigkeits-, Arbeitssituations- und Altersstrukturanalysen, Befragungen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, Durchführung von Workshops) zur Bedarfsermittlung, Beratung ...mehr

Definitionen eines Betrieblichen Gesundheitsmanagements (BGM) gibt es viele, beispielhaft seien nach Lange[1] die von Wieneman (2002), Badura und Steinke (2009), die der DIN SPEC 91020 (2012) sowie die von Pfaff und Zeike (2019) genannt (s. Tab. 1):mehr

Durch das "Zweite Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite" wurde § 150a SGB XI eingeführt.[1] Pflegeeinrichtungen wurden darin unter bestimmten Voraussetzungen verpflichtet, im Jahr 2020 an ihre Beschäftigten die sogenannte "Corona-Prämie" zu zahlen. Die einmalige Sonderleistung diente der Anerkennung und Wertschätzung aller ins...mehr

Pflegeeinrichtungen haben ihre Beschäftigten unverzüglich über ihren Anspruch auf Zahlung des Corona-Pflegebonus zu informieren.[1] Ein entsprechendes Muster-Informationsschreiben ist den Festlegungen des Spitzenverbands als Anlage 2 angehängt und kann auf der Homepage des Spitzenverbands abgerufen werden.[2]mehr

Die Anspruchshöhe ist mit dem Pflegebonusgesetz geändert worden.[1] Die Bonushöhe ist in Abhängigkeit des Tätigkeitsfelds und –umfangs gesetzlich festgelegt und beträgt bis zu 550 EUR. Der Corona-Pflegebonus ist für Vollzeitbeschäftigte [2] in folgender Höhe auszuzahlen: in Höhe von 550 EUR EUR für Beschäftigte, die Leistungen nach SGB XI oder im ambulanten Bereich nach SGB V d...mehr

Gemäß § 150a Abs. 1 Satz 1 SGB XI sind die zugelassenen Pflegeeinrichtungen zur Zahlung einer einmaligen Sonderleistung (Corona-Pflegebonus) verpflichtet. Gleiches gilt für Arbeitgeber, deren Arbeitnehmer in solchen Einrichtungen im Rahmen einer Arbeitnehmerüberlassung oder eines Werk- oder Dienstleistungsvertrags eingesetzt werden. Die Arbeitgeber erhalten im Wege der Voraus...mehr

Begriff Der Corona-Pflegebonus ist eine einmalige steuer- und sozialabgabenbefreite Sonderleistung. Waren Beschäftigte zwischen dem 1.11.2020 bis einschließlich 30.6.2022 für mindestens 3 Monate in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung tätig und sind sie dort am 30.6.2022 nach wie vor beschäftigt und tätig, besteht nach § 150a SGB XI ein Anspruch auf die Zahlung dieses Bonus....mehr

Anspruch auf einen Corona-Pflegebonus hatten zunächst Beschäftigte, die im Bemessungszeitraum vom 1.3.2020 bis 31.10.2020 für mindestens 3 Monate in einer zugelassenen oder für eine zugelassene Pflegeeinrichtung tätig waren. Der Bemessungszeitraum wurde in der Folge angepasst, sodass nunmehr Beschäftigte einen Anspruch haben, die vom 1.11.2020 bis einschließlich 30.6.2022 fü...mehr

Rz. 23 Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V über die Durchführung und den Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen gemäß § 275b SGB V von Leistungserbringern mit Verträgen nach § 132a Abs. 4 SGB V (Qualitätsprüfungs-Richtlinie häusliche Krankenpflege – QPR-HKP) v. 18.12.2019; www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/PV_Qualitaet...mehr

Pflegeeinrichtungen haben den Corona-Pflegebonus unverzüglich nach Erhalt der Vorauszahlungen von der Pflegekasse auszuzahlen, spätestens mit der nächstmöglichen regelmäßigen Entgeltauszahlung, jedenfalls aber bis zum 31.5.2023.[1] Hinweis Vorgaben durch das EStG Zunächst war die Auszahlung für aufgrund der Corona-Pandemie an Arbeitnehmer zu zahlende steuerfreie Beihilfen und ...mehr

Rz. 27 Der mit Wirkung zum 1.8.2013 angefügte Abs. 4 Satz 1 sieht vor, dass sich an das Ende einer Pflichtversicherung oder einer Familienversicherung nahtlos eine freiwillige Mitgliedschaft (obligatorische Anschlussversicherung) anschließt, soweit nicht innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse der Austritt unter Nachweis eines anderweitigen Krankenversicherungss...mehr

Begriff Beschädigte erhalten bei Hilflosigkeit eine Pflegezulage. Die Pflegezulage wird in 6 Stufen gewährt. Sie ist gegenüber Pflegeleistungen nach dem SGB XI vorrangig. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Pflegezulage ist § 35 BVG. Die Pflegeleistungen nach dem SGB XI ruhen nach § 34 SGB XI. Weitere Regelungen ergeb...mehr

Begriff Neben den Regelfällen der Krankengeldberechnung sind die Besonderheiten bestimmter Versicherungsverhältnisse zu berücksichtigen. Bei Mehrfachbeschäftigten sind unterschiedliche Einkommensarten sowie unterschiedlich ausgestaltete Arbeitsverhältnisse zu beachten. Durch eine Entgeltumwandlung sind Teile des erwirtschafteten Arbeitsentgelts bei der Regelentgeltberechnung...mehr

Begriff Der entstandene Krankengeldanspruch (Stammrecht) muss nicht zwangsläufig auch zur Auszahlung von Krankengeld führen. Das gilt u. a. in den Fällen, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht, z. B. bei der Weiterzahlung von beitragspflichtigem Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen. Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht, werden bei der Höchstanspruchsdauer ...mehr

Rz. 19 Nach Abs. 4 haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bis zum 28.1.2023 Anforderungen an die Dokumentation und dabei insbesondere zur täglichen Behandlungsdauer zu vereinbaren. Kommt diese Vereinbarung nicht zustande, sieht Abs. 4 Satz 2 vor, dass die Schiedsstelle nach § 18 A...mehr

Rz. 13 Konsequent legt Abs. 3 Satz 1 der Abrechnung der tagesstationären Behandlung die auf der Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes zwischen den Vertragsparteien vereinbarten abrechenbaren Entgelten für vollstationäre Krankenhausleistungen zugrunde. Unabhängig vom Versicherungsstatus sind damit die Entgelte für alle Patientinnen und Patienten einheitlich zu berechnen. I...mehr

Rz. 9 Ebenso wie bei der vollstationären Behandlung hinsichtlich der Frage der Notwendigkeit und Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung kommt auch bei der tagesstationären Behandlung den behandelnden Ärztinnen und Ärzten die Aufgabe zu, zu entscheiden, in welchen medizinischen Fällen eine tagesstationäre Behandlung anstelle einer vollstationären Behandlung ...mehr

Begriff Beitragspflichtige Teile aus Einmalzahlungen der letzten 12 Kalendermonate vor der Arbeitsunfähigkeit werden bei der Berechnung des Regelentgelts berücksichtigt. Sie ergeben einen Hinzurechnungsbetrag, der gemeinsam mit dem Regelentgelt aus dem laufenden Arbeitsentgelt das kumulierte Regelentgelt bildet. Beim Vergleich mit dem Nettoarbeitsentgelt ist ebenfalls ein Hi...mehr

Begriff Durch Altersteilzeit wird älteren Arbeitnehmern ein gleitender Übergang vom Erwerbsleben in die Altersrente ermöglicht. Grundlage ist regelmäßig eine privatrechtliche Vereinbarung zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer. Das Krankengeld wird auf der Basis der jeweiligen Vereinbarung zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber und abhängig vom Eintritt der Arbeitsunfä...mehr

Begriff Zwischen Menschen mit Behinderungen und ihren Bezugspersonen besteht oftmals ein besonderes Vertrauensverhältnis, das es den Bezugspersonen ermöglicht, den Menschen mit Behinderung besser zu verstehen und so Mittler zwischen dem Patienten und dem Krankenhauspersonal zu sein (etwa bei der Äußerung von Schmerzen oder als Kommunikator bei der Aufklärung oder Diagnostik)...mehr

Rz. 21 Damit die Einzelfallprüfung umgesetzt werden kann, wird der GKV-Spitzenverband beauftragt, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen (Satz 1). Die Daten werden dem GKV-Spitzenverband von den Krankenkassen je Krankenhaus übermittelt (Satz 2). Die Daten sind jeweils zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, anzuliefern (31.1., 30.4., 31....mehr

Rz. 18 Ab 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 % neben der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen (Satz 1). Der Aufschlag setzt neben der gestaffelten Prüfquote einen weiteren Anreiz für Krankenhäuser, regelkonforme Rechnunge...mehr

Rz. 10 Der MD Bund erlässt Richtlinien für die Tätigkeit der MD auf Länderebene, die die MD binden (Satz 1). Die Richtlinien haben die Gesetze und sonstiges Recht zu beachten. Dazu gehören u. a. das Leistungs- und Leistungserbringungsrecht, das für die Begutachtungstätigkeit der MD von zentraler Bedeutung ist. Das Leistungsrecht regelt die Ansprüche der Versicherten gegen di...mehr

Rz. 11 Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal bis zu 5 % der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote; Satz 1). Im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 %. Die Prüfquote enthält keine Nachkommastel...mehr

Rz. 24 Die Prüfquote (Abs. 4) wird durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) geltend gemacht. Dagegen sind Widerspruch (§§ 77 ff. SGG) und Klage (§§ 51 ff. SGG) zulässig. Beide Rechtsbehelfe haben keine aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG; Satz 1). Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen (Satz 2). Damit ...mehr

Rz. 8 Der MD Bund koordiniert und fördert die Arbeit der MD (Satz 1). Dazu gehört es, die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste sowohl in medizinischen als auch in organisatorischen Angelegenheiten zu fördern und zu unterstützen. Der MD Bund sorgt dafür, dass die MD kassenarten- und länderübergreifend nach gleichen Kriterien und Verfahren vorgehen. Rz. 9 Der MD Bund berät ...mehr

Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgeric...mehr

Rz. 53 Die Vergütungssystematik der ASV ist eine in den Abs. 6 bis 9 geregelte bereichsspezifische Besonderheit (Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 116b Rz. 86). Angestrebt wird ein dreiseitiger Normenvertrag auf Bundesebene (Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, § 116b Rz. 124). Rz. 54 Die Leistungen der ASV werden nach Abs. 6 unmittelbar von der Krankenkasse vergütet, bei der ...mehr

Rz. 80 Mit der ASV ist ein neuer Versorgungsweg beschritten worden, der umfangreiche spezifische gesetzliche Regelungen, insbesondere zu den Zugangsvoraussetzungen, der Ergänzung und Weiterentwicklung der Kataloge und der Liste nach Abs. 1 sowie zur Vergütung und Abrechnung der Leistungen, zur Folge hat. Der Ausschuss für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) hatte sich...mehr

Rz. 13c Das BAS kürzt die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für eine Krankenkasse, die ihren Versicherten nicht rechtzeitig eine elektronische Patientenakte zur Verfügung stellt (Satz 1). Dazu sind die Krankenkassen spätestens seit dem 1.1.2021 verpflichtet (§ 342 Abs. 1). Die Kürzung wird durch die Mitteilung des GKV-Spitzenverbandes ausgelöst, der dem BAS erstmalig bis ...mehr

Rz. 2 Zum Aufgabenbereich des Medizinischen Dienstes (MD) gehört es, die Schlussrechnung eines Krankenhauses über vollstationäre Behandlung (§ 39) zu prüfen. Den Krankenkassen wird in einem gestuften Prüfsystem eine quartalsbezogene Prüfquote zugewiesen. Der MD ist berechtigt, unter bestimmten Voraussetzungen eine Prüfung abzulehnen. Die Prüfungen werden von der jeweiligen K...mehr

Rz. 18 Der MD Bund koordiniert und fördert die Durchführung der Aufgaben und die Zusammenarbeit der MD in pflegefachlichen und organisatorischen Fragen und berät den GKV-Spitzenverband (§ 53d SGB XI; Satz 1). Das Verfahren richtet sich nach den Vorschriften des SGB XI (Satz 2). Die Richtlinien (§ 53d Abs. 2 SGB XI) werden vom Vorstand beschlossen, der sich dazu mit dem Verwa...mehr

Rz. 71 Die Datenübermittlung bei der ASV-Leistungsabrechnung folgt aufgrund des Hinweises auf § 295 Abs. 1b Satz 1 bisherigem Recht, welches für die ambulanten Leistungserbringer gilt, die, wie z. B. die Hochschulen (vgl. § 120 Abs. 3 Satz 3), ohne die KVen mit den Krankenkassen direkt abrechnen. Das Nähere über Inhalt und Form des Abrechnungsverfahrens sowie über die erford...mehr