Fachbeiträge & Kommentare zu Kosten

Rz. 29 Aufgrund der Ermächtigung in Abs. 6 Satz 5 i. V. m. § 129 Abs. 10 Satz 2 hat das BMG als Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die "Verordnung über die Schiedsstelle für Arzneimittelversorgung und die Arzneimittelabrechnung (Schiedsstellenverordnung)" v. 29.9.1994 (BGBl. I S. 2784), zuletzt geändert durch Art. 8 TSVG, erlassen, die sowohl für die Schiedsstel...mehr

Rz. 28 Der neu angefügte Abs. 2 beinhaltet eine Begrenzung der in Abs. 1 sowohl für die Überweisung als auch die Übermittlung vorgesehene Kostenfreiheit. Die Geldleistungen sind für den Empfänger kostenfrei zu erbringen. Dabei bezieht sich die Kostenfreiheit lediglich auf die Überweisung auf ein Konto oder die Übermittlung an den Wohnort. Die dabei entstehenden Kosten gehen ...mehr

Rz. 3 Den Pflegeeinrichtungen können Kosten entstehen, etwa durch vorbereitende und begleitende Schulungen von Mitgliedern von Selbsthilfegruppen, durch die Planung und Organisation von Einsätzen der ehrenamtlich tätigen Personen und Organisationen, durch die Leistung von Aufwendungsersatz an die ehrenamtlich Tätigen in Gestalt der Erstattung von Fahrkosten u. a. und durch d...mehr

Rz. 11f Nach § 6 Abs. 1 der Rahmenempfehlungen ist ein Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege nach Abs. 4 der Vorschrift auf der Grundlage eines individuellen Abschlusses oder des Beitritts zu einer Kollektivvereinbarung möglich. Der Abschluss einer Vergütungsvereinbarung ist nur mit einem/für einen Pflegedienst zulässig, für den eine vertr...mehr

Rz. 9 Aufgrund des Abs. 5 sind die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere zur Landesschiedsstelle zu bestimmen. Was die Bestimmung umfasst, ergibt sich aus Abs. 5 Satz 1. Danach bestimmen die Landesregierungen das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeita...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 enthält eine Legaldefinition für den Begriff der Pflegevergütung. Danach ist die Pflegevergütung die leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen. Sie wird an beide Gruppen von Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 1 und 2 erbracht, also an Pflegeheime wie Pflegedienste. Leistungserbringer i. S. d. § 77 unterfallen nicht dem Regelungs...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V und dort zum 3. Abschnitt, der durch die §§ 107 bis 114 die Beziehungen der gesetzlichen Krankenkassen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen regelt. Zu den "anderen Einrichtungen" gehören auch die in der Überschrift genannten Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Die für den Krankenhausbereich gültigen Bestimmungen...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Bestandteil des 4. Kapitels SGB V, welches die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und gehört zum 8. Abschnitt "Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern (§§ 132-134a)". Zur Zeit wird die intensivpflegerische Versorgung wegen der Übergangsregelung in Abs. 5 der Vorschrift noch auf der Rechtsgrundlage des § 132a (Versorg...mehr

Rz. 37 Mit dem Siebten Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze v. 12.6.2020 (BGBl. I S. 1248) wird die Vorschrift mit Wirkung zum 1.12.2021 geändert. Der Abs. 1 hat dann folgende Fassung: (1) Soweit die besonderen Teile dieses Gesetzbuchs keine Regelung enthalten, werden Geldleistungen kostenfrei auf das angegebene Konto bei einem Geldinsti...mehr

Rz. 33 Die Maßstäbe für Vereinbarungen nach Abs. 1 über Erstattungsbeträge für neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel werden nach Abs. 9 in einer Rahmenvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene (Verbände der pharmaz...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde mit Art. 1 des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch v. 27.12.2003 (BGBl. I S. 3022) eingeführt und trat am 1.1.2005 (Art. 70 Abs. 1 a. a. O.) in Kraft. Sie übertrug im Wesentlichen inhaltsgleich den bisherigen § 79 Abs. 1 bis 3 BSHG in das SGB XII. Dabei erhöhte der Gesetzgeber die Grundbeträge in Abs. 1 Nr. 1 und A...mehr

Rz. 30 Macht die Pflegeeinrichtung von der gesonderten Berechnung nach Abs. 3 Gebrauch, hat sie hierzu vorher die Zustimmung der zuständigen Landesbehörde einzuholen (Abs. 3 Satz 3). Als solche zuständigen Behörden sind meist die überörtlichen Träger der Sozialhilfe bestimmt worden. Mit der behördlichen Zustimmung ist vorab die Überprüfung der Recht- und Gesetzmäßigkeit verbu...mehr

Rz. 10 Der durch das GKV-IPEeG eingeführte Abs. 6 bestimmt das Nähere zur Bildung einer Schiedsstelle für Rahmenempfehlungen, die von den Partnern der Rahmenempfehlungen angerufen werden kann, falls die Rahmenempfehlungen zu Versorgungs- oder Vergütungsverträgen nach den §§ 111 Abs. 7, 111a Abs. 1 Satz 2 oder 111c Abs. 5 ganz oder teilweise nicht zustande kommen. Nach Abs. 6 ...mehr

Rz. 14 Mit Abs. 2 der Vorschrift ist mit Wirkung zum 1.1.2017 eine Schiedsregelung eingeführt worden, mit der die Effektivität bei der Abgabe der Rahmenempfehlungen erhöht werden soll. Die Empfehlungspartner können nach Abs. 2 Satz 1 die Schiedsstelle anrufen, wenn eine Rahmenempfehlung nach Abs. 1, insbesondere zu Satz 4 Nr. 1 bis 6, ganz oder teilweise nicht realisiert wir...mehr

Rz. 5 Kommt eine Einigung über die Rahmenempfehlungen bis zum 31.10.2022 ganz oder teilweise nicht zustande, können gemäß Abs. 3 entweder die Rahmenempfehlungspartner oder alternativ das BMG die Schiedsstelle nach Abs. 4 anrufen. Um ein zügiges Schiedsverfahren zu gewährleisten, sieht Abs. 3 Satz 2 vor, dass die Schiedsstelle innerhalb von 3 Monaten nach Anrufung den stritti...mehr

Rz. 13 Mit Wirkung zum 1.4.2014 war die gesetzlich geregelte Nutzenbewertung von Arzneimitteln im Bestandsmarkt, die bereits vor dem 1.1.2011 (Inkrafttreten des AMNOG) zugelassen und in den Verkehr gebracht worden sind, durch die Aufhebung des § 35a Abs. 6 beendet worden. Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass ein Zusatznutzen gegeben ist, so sind dessen A...mehr

Rz. 42 Da sich die Erstattungsbeträge für neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel auch auf nicht gesetzlich, sondern privat Krankenversicherte auswirken und damit eine finanzielle Entlastung der privaten Krankenversicherung verbunden ist, regelt Abs. 10 der Vorschrift, dass der Gemeinsame Bundesausschuss, der GKV-Spitzenverband und das Institut für Qualität und Wirtschaft...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelte und regelt als Grundsatz (Soll-Vorschrift) für die Erfüllung von Sozialleistungen in Geld die kostenfreie Überweisung auf ein Konto oder die Übermittlung an den Wohnsitz des Empfängers. Die Regelung hatte und hat nur subsidiären Charakter gegenüber besonderen Vorschriften (vgl. § 37) und ist als Soll-Vorschrift ausgestaltet, damit bei besonderen ...mehr

Rz. 30 Eine Vereinbarung nach Abs. 1 oder Abs. 3 oder ein Schiedsspruch nach Abs. 4 gelten nach dem Umkehrschluss des Abs. 7 zumindest solange, bis sie durch eine geänderte oder neue Vereinbarung oder einen neuen Schiedsspruch wirksam ersetzt werden. Eine Kündigung der Vereinbarung nach Abs. 1 oder Abs. 3 oder eines Schiedsspruchs ist frühestens nach einem Jahr möglich (Abs....mehr

Rz. 2 Das Recht der sozialen Pflegeversicherung überträgt den Pflegekassen mittels verschiedener Vorschriften (vgl. §§ 8, 12, § 28 Abs. 3, §§ 69 und 113) eine erhebliche Mitverantwortung bei der Schaffung und Erhaltung qualitativ hochwertiger Pflege. Bestandteil der Qualitätssicherung ist in diesem Zusammenhang die Ausbildung einer ausreichenden Anzahl qualifizierter Altenpf...mehr

Rz. 7 Während Abs. 2 Satz 4 Nr. 2 die Berücksichtigung der Ausbildungsvergütung im Rahmen landesrechtlicher Umlageverfahren in der Vergütungsvereinbarung zunächst gänzlich ausschließt, lässt Abs. 3 eingeschränkt und abhängig von eindeutigen Voraussetzungen die Umlage in der Vergütung der allgemeinen Pflegeleistungen wieder zu. Die Voraussetzungen knüpfen an die Regelungen der...mehr

Rz. 3 Der Versorgungsvertrag stellt wie bei §§ 111 und 111a für die stationären Rehabilitationsleistungen die Rechtsgrundlage dafür dar, dass die vertragschließende Rehabilitationseinrichtung berechtigt ist, bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung die aus medizinischen Gründen erforderlichen ambulanten Rehabilitationsleistungen (vgl. § 40 Abs. 1) zu erbringen u...mehr

Rz. 10 In § 2 der Rahmenempfehlungen ist das Verordnungs- und Genehmigungsverfahren geregelt. Diese Regelungen beziehen sich teilweise auf die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 3 Abs. 3 und 4 und § 7 Abs. 2 und 3 der Richtlinie), was aber mit der gesetzlichen Formulierung "unter Berücksichtigung der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr....mehr

Rz. 10 Die Zumutbarkeitsgrenze setzt sich aus dem Grundbetrag, den Kosten der Unterkunft und dem Familienzuschlag zusammen. 2.2.1 Grundbetrag (Abs. 1 Nr. 1) Rz. 11 Der Grundbetrag beträgt das Zweifache der Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28. Da nach § 29 Abs. 2 bis 4 länderspezifische Regelbedarfsstufen möglich sind, bestimmt sich die maßgebende Regelbedarfsstufe 1 na...mehr

Rz. 19 Ist der Gemeinsame Bundesausschuss in seinem Beschluss zu dem Ergebnis gekommen, dass das neue (zugelassene) Arzneimittel keinen Zusatznutzen nach § 35a Abs. 3 hat und auch keiner Festbetragsgruppe zugeordnet werden kann, vereinbaren der GKV-Spitzenverband und der pharmazeutische Unternehmer den Erstattungsbetrag auf dem Preisniveau eines vergleichbaren, zweckmäßigen ...mehr

Rz. 18 Das nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 der Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) zustehende angemessene Entgelt für Unterkunft und Verpflegung hat der Pflegebedürftige selbst zu bezahlen (Abs. 1 Satz 4). Mit dieser Vorschrift findet § 4 Abs. 2 Satz 2 seine Ausgestaltung. Bereits dort im die allgemeinen Vorschriften enthaltenden Ersten Kapitel macht der Gesetzgeber deutlich, dass als Zi...mehr

Rz. 7 Die Mitglieder der Landesschiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt (Abs. 3 Satz 1), was bedeutet, dass das öffentliche Amt nicht auf Entgelt ausgerichtet ist. Das schließt aber nicht aus, dass den Mitgliedern die baren Auslagen erstattet und auch Entschädigungen für ihren Zeitaufwand für die Tätigkeit in der Schiedsstelle geleistet werden. Mit der Bestellung wird ihnen ...mehr

Rz. 3 Vertragsparteien sind gemeinsam die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die jeweilige Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung andererseits. Sie stehen sich als 2 Vertragsparteien gleichrangig gegenüber. Nach Abs. 2 Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen gemeinsam ...mehr

Rz. 11a Abs. 3a ermöglicht mit Satz 1 Nr. 1 die Förderung von Versorgungsprojekten der Leistungserbringer, die den Zielen einer besonderen Versorgung nach Abs. 1 entsprechen, aber nicht von den Krankenkassen initiiert und betrieben werden. Versorgungsinnovationen gehen nach der Gesetzesbegründung häufig nicht von den Krankenkassen, sondern von einzelnen Leistungserbringern a...mehr

Rz. 5 Zur Ermittlung der Höhe der tagesbezogenen Pauschale für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen regelt Abs. 3, dass aus den mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarten tageweisen Vergütungen ein Durchschnittsbetrag gebildet wird. Die tagesbezogene Pauschale beträgt mit Wirkung zum 18.11.2020 nicht mehr 60 %, sondern 50 % dieses Durchschnittswertes. Dabei wird d...mehr

Rz. 3 Die Ergänzung der Überschrift um die Wörter "und Empfehlungen" stellt eine Anpassung an den neuen Regelungsgehalt der Vorschrift dar. Die Überschrift entspricht dadurch dem durch das PDSG eingeführten Abs. 3, welcher Bundesempfehlungen bei der Verwendung apothekenpflichtiger, jedoch nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel in elektronischer Form als Bestandteil der...mehr

Rz. 11 Der mit Wirkung zum 16.5.2019 eingeführte Abs. 4 verpflichtet die Partner der Bundesmantelverträge, im BMV-Ä bzw. BMV-Z das Nähere zur Ausstellung einer Ersatzverordnung beim Arzneimittelrückruf oder einer behördlich bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit des Arzneimittels zu regeln. Nach § 29 Abs. 9 BMV-Ä ist in diesen Fällen die erneute Verordnung eines ...mehr

Rz. 24 Abs. 4 Satz 9 sieht ein Schiedsverfahren für den Fall vor, dass über den Vertrag, insbesondere über die Höhe der Vergütung, keine Einigung erzielt wird. Das Schiedsverfahren ist in Abs. 4 umfassend geregelt, sodass es hierfür keiner vertraglichen Regelung bedarf. Nach der Gesetzesbegründung zum GMG hat der Gesetzgeber eine Anleihe bei einer im Zivilrecht üblichen Schl...mehr

Rz. 8 Kommt der Vertrag nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht binnen 6 Monaten nach Antragstellung durch das Land zustande, sieht der Satz 5 der Vorschrift eine im Vertragsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung übliche Schiedslösung vor. In dem Fall gilt § 132i Satz 3 bis 5 entsprechend mit den Maßgaben, dass Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson...mehr

Rz. 18 Nach Abs. 6 ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe übertragen, die in § 140 g genannten oder nach der Rechtsverordnung anerkannten Patientenorganisationen sowie die sachkundigen Personen bei der Durchführung ihres Mitberatungsrechts organisatorisch und inhaltlich zu unterstützen. Dafür kann beim Gemeinsamen Bundesausschuss eine Stabsstelle Patientenbeteiligun...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift fördert die Zusammenarbeit der Pflegeeinrichtungen mit Selbsthilfegruppen und ehrenamtlichen Personen und Organisationen, indem sie vorsieht, dass bestimmte Aufwendungen, die den Einrichtungen durch diese Zusammenarbeit entstehen, in den Pflegesätzen und Pflegevergütungen berücksichtigt werden können.mehr

Rz. 34 Nach Abs. 5 sind öffentliche Zuschüsse zu den laufenden Aufwendungen (Betriebskostenzuschüsse) von der Pflegevergütung abzuziehen. In Vergütungs- oder Pflegesatzvereinbarungen sind solche Zuschüsse vom pflegebedingten Gesamtaufwand in Abzug zu bringen, nicht zuletzt um ansonsten Wettbewerbsvorteile der Einrichtungen zu vermeiden, die über Zuschüsse dieser Art nicht ve...mehr

Rz. 31 Solche Pflegeeinrichtungen, die nicht nach Landesrecht gefördert werden, können ihre betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen grundsätzlich den Pflegebedürftigen berechnen, ohne dass es der Zustimmung einer Behörde bedarf (Abs. 4 Satz 1). Die Aufwendungen sind, wenn sie geltend gemacht werden, nicht als Bestandteil der Pflegevergütung zu berechnen, sondern in geson...mehr

Rz. 3 Analog § 111 gilt für Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder für gleichartige Einrichtungen das Bestehen eines Versorgungsvertrags als Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten (vgl. § 24 Abs. 1 Satz 3 – Vorsorge und § 41 Abs. 1 Satz 2 – Rehabilitation); anderenfalls wäre die Krankenkasse nicht berechtigt, Kosten zu übernehmen oder zu erstatten. De...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel des SGB V, das die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und dort zum 3. Abschnitt, der die Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen bestimmt. Zu den anderen Einrichtungen gehören auch die Einrichtungen des Müttergenesungswerk-Verbundes (MGW) bzw. gleichartige Einrichtungen. Die Überschrift ...mehr

Rz. 3 Mit Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift werden auch solche Krankenhäuser, die nicht zu denen gehören, für die die Verordnung zur Bestimmung Kritischer Infrastrukturen nach dem Gesetz über das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI-Kritisverordnung – BSI-Kritis-V nach § 10 Abs. 1 des BSIG) gilt, mit Wirkung zum 1.1.2022 verpflichtet, nach dem Stand der Techni...mehr

Rz. 40 Ahrens, Zahlungs- oder Pfändungsschutzkonto in der Insolvenz, NJW Spezial 2017 S. 341. ders., Aktuelles zum Pfändungsschutzkonto, NJW Spezial 2018 S. 85. Bienert, Zur Erfüllung des Anspruchs auf Arbeitslosengeld durch die Bundesagentur für Arbeit, SGb 2009 S. 576. von Einem , Rechtsfragen der bargeldlosen Beitragsentrichtung, SozVers 1983 S. 34. ders., Rückforderung überza...mehr

Rz. 20 Die ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden so vergütet, wie dies die Krankenkassen und die Träger der zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen vereinbaren, wobei im Gesetz mal von Vergütungsvereinbarungen, mal von Vergütungsverträgen die Rede ist, sodass diese Bezeichnungen synonym verwendet werden. Da die Leistungen i. d. R. interdisziplinär e...mehr

Rz. 30 Die Vorschrift des § 47 steht, worauf einleitend nochmals hingewiesen wird, unter dem ohnehin nach § 37 bestehenden Vorbehalt besonderer Bestimmungen der besonderen Teile des SGB. Solche Regelungen enthalten zumeist nur Modifikationen der Regelung, jedoch keine grundsätzliche Abweichung. Rz. 31 §§ 118, 119 SGB VI enthalten für die Rentenversicherung Regelungen über die...mehr

Rz. 2 Mit dem Versorgungsvertrag wird die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung für die Dauer des Vertrages zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge (vgl. § 23 Abs. 4) und Rehabilitation (vgl. § 40) zugelassen. Die durch Versorgungsverträge zugelassenen Vorsorge- und Rehabilitationseinricht...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 5 Satz 1 gilt mit Wirkung zum 29.10.2020 der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 nicht für die Vereinbarung von Vergütungen für stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation. Dies bedeutet, dass die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung im Einzelfall die jährliche Grundlohnsummensteigerung nach § 71 Abs. 3 überschr...mehr

Rz. 4 Die Formulierung "legen fest" in Abs. 1 Satz 1 bringt die Verpflichtung beider Kassenärztlichen Bundesvereinigungen zum Ausdruck, bis zum 30.6.2020 in einer Richtlinie die Anforderungen zur Gewährleistung der IT-Sicherheit in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu bestimmen. Die KBV und die KZBV haben keine Wahl bzw. kein Dispositionsrecht, son...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift basiert auf der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages). Damit werden Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung bei Verdacht auf eine Misshandlung, einen sexuellen Missbrauch, einen sexuellen Übergriff, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung Bestandteil des gesetzlichen Anspruchs auf Krankenbehand...mehr

Rz. 12 Bei der Markteinführung neuer apotheken- und verschreibungspflichtiger Arzneimittel gilt der vom pharmazeutischen Unternehmer festgelegte einheitliche Preis, der als Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers (ApU) bezeichnet oder unter der früheren, aber immer noch weit verbreiteten Bezeichnung Herstellerabgabepreis (HAP) geführt wird (vgl. § 78 AMG). Aufgrund des...mehr

Rz. 11b Der mit Wirkung zum 1.1.2021 eingeführte Abs. 3b ermöglicht es, dass Verträge über die besondere Versorgung auch über eine aus medizinischen oder sozialen Gründen erforderliche Einzelfallversorgung und über eine Versorgung im Wege der Sach- und Dienstleistung in den Fällen abgeschlossen werden können, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung für selbstb...mehr