Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 85 Interkurrente Erkrankungen sind akute Zwischenerkrankungen, die während einer stationären medizinischen Rehabilitationsleistung auftreten und sofort behandelt werden müssen. Kann die interkurrente Erkrankung nicht in der Rehabilitationsklinik mit behandelt werden, werden Fahrten zu externen Behandlern (z. B. Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus) notwendig. Gemäß der zwischen de...mehr

Rz. 84 Die stufenweise Wiedereingliederung (§ 44) dient dazu, arbeitsunfähige Erwerbstätige nach lang andauernder, schwerer Krankheit schrittweise an die volle Arbeitsbelastung heranzuführen und so den Übergang zur vollen Berufstätigkeit zu erleichtern. Durch eine individuell angepasste Steigerung von Arbeitszeit und/oder Arbeitsbelastung wird die Arbeitsfähigkeit im Rahmen ...mehr

Rz. 7 Mit der Neufassung des Abs. 4 durch das TSVG sind die KVen und KZVen gesetzlich verpflichtet worden, Sicherstellungszuschläge dann an ihre Mitglieder zu zahlen, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bzw. der Zahnärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Abs. 1 oder Abs. 3 getroffen hat. Die Verpflichtung ergibt sich aus der Formulierung "sind ...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 5 ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen verpflichtet (vgl. "beschließt"), Empfehlungen zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Abs. 3 Satz 4, zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 sowie zur Bestimmung von Vergütungen nach Abs. 3 S...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist Teil des Achten Titels SGB V, der inhaltlich mit Bedarfsplan, Unterversorgung und Überversorgung bezeichnet ist; sie hat schon nach der Überschrift praktische Bedeutung vorrangig für die vertragsärztliche Versorgung, weniger für die vertragszahnärztliche Versorgung, in der es bisher keine ähnlichen Sicherstellungsprobleme wie in der vertragsärztlich...mehr

Rz. 2 Vertragspartner für das "Bundeseinheitliche Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II)" sind einerseits der GKV-Spitzenverband, der im Zuge der Organisationsreform der Verbände der Krankenkassen zum 1.7.2008 die vorher zuständigen Spitzenverbände der Krankenkassen ersetzt hat, und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) andererse...mehr

Rz. 4 § 69 ist nur dann anzuwenden, wenn der Anspruch auf Krankengeld, Verletztengeld oder Übergangsgeld im Anschluss (Rz. 6) an die Beendigung der Zahlung von Verletztengeld (§§ 45 ff. SGB VII), Versorgungskrankengeld (§§ 16 ff. BVG), Übergangsgeld (§§ 119 ff., §§ 21, 22 SGB VI oder §§ 49 ff. SGB VII) oder Krankengeld (§§ 44 ff. SGB V) beginnt. Das bedeutet, dass der Versicherte ...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist in den 2. Abschnitt des 4. Kapitels des SGB V eingeordnet, der mit Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten überschrieben ist. Nach dieser Systematik gehören die Beziehungen zu den Zahntechnikern von der rechtlichen Fallgestaltung her zu den Beziehungen zu den Zahnärzten; sie zählen jedoch nach § 12 SGG nicht zu den Angelegenheiten de...mehr

Rz. 4 Nach § 71 Abs. 1 erhält der Rehabilitand weiterhin Übergangsgeld, wenn nach erfolgreichem Abschluss einer medizinischen Leistung zur Rehabilitation (§ 42) einschließlich onkologischer Nachsorgeleistungen i. S.d. § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI oder einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 49) Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erforderlich werden (vgl. Rz. 5 f.) und die...mehr

Rz. 2 Die Neufassung der Vorschrift stellt in Abs. 1 auf den prioritären Gesetzesauftrag der KVen/KZVen ab, mit Unterstützung der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV und KZBV) entsprechend den Bedarfsplänen alle geeigneten finanziellen und sonstigen Maßnahmen zu ergreifen, um die Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zu gewährleisten, zu verbessern und...mehr

Rz. 4 Vertragspartner der Vereinbarung des regionalen Punktwertes für die vertragsärztlichen Leistungen sind nach Abs. 2 Satz 1 die Kassenärztliche Vereinigung (KV) einerseits und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen andererseits. Die Krankenkassenseite ist zu gemeinsamem und einheitlichem Handeln verpflichtet; im Konfliktfall gilt § 211a. Da es sich n...mehr

Rz. 60 Nach § 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 übernimmt der Rehabilitationsträger auch Reisekosten für eine Begleitperson, die im Zusammenhang mit einer Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistung notwendig ist. Diese Notwendigkeit ist insbesondere gegeben bei stationären Rehabilitationsleistungen für Kinder (z. B. § 40 SGB V, § 15a SGB VI), wenn eine Begleitung aufgrund des Alters (meist ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind Abs. 2a eingefügt und in Abs. 3 Satz 2 angefügt worden. Mit dem Zw...mehr

Rz. 46 Arbeitshilfe der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) für die stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess (Ausgabe 2019 mit redaktioneller Bearbeitung aus dem Jahr 2020), veröffentlicht im Internet auf der Homepage der BAR unter http://www.bar-frankfurt.de. Rz. 47 Die Gewährung von Übergangsgeld zwischen einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleb...mehr

Rz. 21 Die Frist von 2 Monaten (§ 18 Abs. 1) verlängert sich bei bestimmten, in Abs. 2 genau bestimmten Konstellationen, wenn der Leistungsberechtigte über den Grund der Verzögerung informiert wird und der vom Rehabilitationsträger aufgeführte Verzögerungsgrund ein hinreichender Grund (vgl. Rz. 22) ist. Die Mitteilung über den hinreichenden Grund muss den Antragsteller spätes...mehr

Rz. 2 Bei einer Kette von Arbeitsunfähigkeiten und/oder unterschiedlicher Teilhabeleistungen (auch: medizinische Rehabilitationsleistungen) wird für die Berechnung von Übergangsgeld, Verletztengeld, Versorgungskrankengeld (ab 1.1.2024: Krankengeld der Sozialen Entschädigung; vgl. § 47 SGB XIV; BGBl. 2019 Teil I, S. 2652) oder Krankengeld grundsätzlich jeweils der Bemessungszeitra...mehr

Rz. 3 Zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen und der vertragszahnärztlichen Versorgung können die KV oder KZV und die KBV oder KZBV (Ärzte und Zahnärzte) die Entwicklung digitaler Innovationen i. S. d. § 68a Abs. 1 und 2 fördern (Satz 1). Den Vereinigungen wird wie den Krankenkassen ermöglicht, eigenständig digitale Innovationen zu entwic...mehr

Rz. 4 Die bisher in Abs. 1 Satz 2 und 3 enthaltenen Möglichkeit der KVen, die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Eigeneinrichtungen zu gewährleisten, die der unmittelbaren ambulanten medizinischen Versorgung der Versicherten dienen, ist im neuen Abs. 1c erweitert und flexibilisiert worden. Damit wird nach der Gesetzesbegründung die Option der KVen, eigene...mehr

Rz. 5 Die Preise für die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen nach Abs. 2 der Vorschrift werden auf Landesebene vereinbart, und nicht etwa auf KZV-Ebene, sodass auch für Nordrhein-Westfalen, wo es die KZV Nordrhein und die KZV Westfalen-Lippe gibt, nur jeweils eine Höchstpreisliste für zahntechnische Leistungen aus gewerblichen bzw. aus praxiseigenen Laboratorien gi...mehr

Rz. 3 Die Regelung des Abs. 1b beruht auf der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages). Damit ist die Möglichkeit geschaffen worden, auf Landesebene vertraglich zu vereinbaren, dass über die Mittel des Strukturfonds hinaus ein zusätzlicher Betrag zweckgebunden zur Förderung der Sicherstellung der Strukturen des durch die KVen organis...mehr

Rz. 6a Mit der Änderung des zunächst bis 31.12.2020 geltenden Abs. 3 ist mit Wirkung ab 1.1.2021 gewährleistet, dass die KVen auch in Zukunft ausreichend handlungsfähig sind, um die Gesundheitsversorgung auch bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite sicherzustellen. Zu diesem Zweck sah bereits die mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz v. 27.3.2020 (BGBl. ...mehr

Rz. 3 Das Verzeichnis enthält die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung anfallen können. Zahntechnische Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion im Rahmen der festgesetzten Regelversorgungen nach § 56 gehören ebenso dazu wie zahntechnische Leistungen für kieferorthopädische Behandlu...mehr

Rz. 2 Für die vertragsärztlichen Leistungen gilt mit Wirkung zum 1.1.2009 ein anderes Vergütungssystem. Die Budgetierung der ärztlichen Honorare ist beendet worden. Während § 87 die vertragsärztlichen Vergütungsgrundsätze auf Bundesebene regelt, bestimmt die Vorschrift, wie diese Grundsätze auf der Ebene der Gesamtvertragspartner für die vertragsärztliche Gesamtvergütung umg...mehr

Rz. 9 Die Kontinuitätsregelung des § 69 erstreckt sich nicht auf den Zahlbetrag der Leistung, sondern wegen der unterschiedlichen rehabilitationsträgerspezifischen Berechnungsweisen und sonstigen Besonderheiten nur auf denselben Bemessungszeitraum. Begründung: Die Höhe der Leistung richtet sich nach der jeweiligen materiell-rechtlichen Rechtsgrundlage, insbesondere nach der ...mehr

Rz. 7 Der Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Leistung entsteht gemäß § 18 nur bei Teilhabeleistungen i. S. d. § 5 . Hierbei handelt es sich im Einzelnen um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1) nach den §§ 42 ff. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Nr. 2) nach den §§ 49 ff. unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 5 ...mehr

Rz. 14 Wird die Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben aus gesundheitlichen Gründen mehrfach unterbrochen, beginnt mit jedem Tag einer neuen Unterbrechung ein neuer 6-Wochen-Zeitraum. Eine andere Auslegung lässt nämlich Abs. 3 nicht zu, weil die für Arbeitnehmer geltende Vorschrift von anzurechnenden Arbeitsunfähigkeitszeiten (§ 3 Abs. 1 Satz 2 EFZG) nicht von § 71 Abs. 3 übe...mehr

Rz. 18 Die Regelung des § 71 Abs. 4 wurde notwendig, weil Rehabilitanden nach dem Abschluss von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht stets gleich einen Arbeitsplatz finden. In dieser Situation soll der Rehabilitand nicht sofort einem Arbeitslosen gleichgestellt werden (vgl. BT-Drs. 7/1237 v. 7.8.1974, S. 60 zum wortgleichen § 17 Abs. 3 RehaAnglG). Aus diesem Grund w...mehr

Rz. 29 Die stufenweise Wiedereingliederung soll arbeitsunfähige Arbeitnehmer nach längerer schwerer Krankheit schrittweise an die volle Arbeitsbelastung heranführen und so den Übergang zur vollen Berufstätigkeit erleichtern. Sie dient der Erprobung und dem Training der Leistungsfähigkeit des arbeitsunfähigen Versicherten am bisherigen Arbeitsplatz mit dem Ziel, die volle Arb...mehr

Rz. 30 Nach § 71 Abs. 5 i. V. m. der Rechtsprechung des BSG (Urteile v. 29.1.2008, B 5a/5 R 26/07 R; v. 5.2.2009, B 13 R 27/08 R; v. 20.10.2009, B 5 R 44/08 R und B 5 R 22/08 R) wird das Übergangsgeld im Anschluss an eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation vom Rentenversicherungsträger weitergezahlt, wenn bisher Übergangsgeld nach § 20 Abs. 1 SGB VI beansprucht werden ...mehr

Rz. 15 Grundsätzlich gilt für die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen nach § 18 Abs. 1 eine Frist von 2 Monaten ab Antragseingang beim "leistenden" Rehabilitationsträger. Das ist ausschließlich der nach § 14 zuständige Rehabilitationsträger. Leitet also der "erstangegangene"Rehabilitationsträger den Antrag innerhalb der Fristen des § 14 weiter, beginnt die 2-Monats-Frist...mehr

Rz. 35 Die Arbeitsunfähigkeit besteht auch "während einer stufenweisen Wiederaufnahme der Arbeit fort, durch die Versicherten die dauerhafte Wiedereingliederung in das Erwerbsleben durch eine schrittweise Heranführung an die volle Arbeitsbelastung ermöglicht werden soll" (§ 2 Abs. 2 Satz 1 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteil...mehr

Rz. 2 Den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie der Kassenärztlichen und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung wird auf freiwilliger Basis ermöglicht, digitale Innovationen in Zusammenarbeit mit Dritten zu entwickeln oder von diesen entwickeln zu lassen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Bundesvereinigungen erhalten damit nebe...mehr

Rz. 2d Zur Finanzierung der Fördermaßnahmen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist jede KV gesetzlich verpflichtet (vgl. "hat ... zu bilden" in Abs. 1a Satz 1), einen Strukturfonds einzurichten. In den Strukturfonds hat die KV selbst mindestens 0,1 % und höchstens 0,2 % der nach § 87a Abs. 3 Satz 1 vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen einzubr...mehr

Rz. 12 Das Krankengeld, Versorgungskrankengeld (ab 1.1.2024: Krankengeld der Sozialen Entschädigung; vgl. § 47 SGB XIV), Verletztengeld und Übergangsgeld sind gemäß § 70 Abs. 2 nach Ablauf von 12 Monaten (365/366 Tage) nach Beendigung des Bemessungszeitraumes anzupassen. Ausgangswert hierfür ist die Bemessungsgrundlage (vgl. Komm. zu Rz. 15). Der Anpassungsfaktor ergibt sich ...mehr

Rz. 1c Die Vereinbarungen nach § 88 sind von ihrer Rechtsnatur her öffentlich-rechtliche Verträge, die durch übereinstimmende Willenserklärungen der Beteiligten zustande kommen. Die Gleichsetzung der Begriffe der Vereinbarung und des Vertrages ergibt sich zudem aus § 55 Abs. 1 SGB X. Die Beurteilung der Zulässigkeit des öffentlich-rechtlichen Vertrages richtet sich nach § 53...mehr

Rz. 10 Entwurf eines Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG), Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drs. 19/20708. Dochow, Das Patienten-Datenschutz-Gesetz (Teil 2) – Die elektronische Patientenakte und erweiterte Datenverarbeitungsbefugnisse der Krankenk...mehr

Rz. 17 Grundsätze zur Anpassung des Krankengeldes: Abschnitt 9 des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Spitzenverbände der Unfallversicherungsträger zur Berechnung, Höhe und Zahlung des Krankengeldes und Verletztengeldes v. 18./19.6.2019. Gemeinsames Rundschreiben der Rentenversicherungsträger zum Übergangsgeld – Stand: Juli 2019, veröffent...mehr

Rz. 18 Das Übergangsgeld wird als Ersatz für entgangenes Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen gezahlt. Während sich Abs. 1 Nr. 1 mit der Anrechnung von Arbeitsentgelt/Arbeitseinkommen befasst, welches aufgrund einer konkreten Arbeitsleistung, aufgrund einer gesetzlichen Entgeltfortzahlungsverpflichtung (z. B. §§ 3, 9 EFZG) oder aufgrund einer sonstigen fiktiven Arbeitsleistung er...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 15. Allerdings hatte diese Vorschrift bei der Kostenerstattung eine andere Rechtssystemat...mehr

Rz. 41 Gemäß § 5 Abs. 1 BRKG wird als Wegstreckenentschädigung ein fester Betrag i. H. v. 0,20 EUR je tatsächlich gefahrenem Kilometer gezahlt. Für die Berechnung der Wegstreckenentschädigung ist die verkehrsübliche Straßenverbindung maßgeblich. Längere Strecken werden anerkannt, wenn sie insbesondere aufgrund der Verkehrsverhältnisse (z. B. Stau) oder aus Gründen der Zeiter...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 haben die KVen darauf hinzuwirken, dass die medizinisch-technischen Leistungen, welche die Ärztin oder der Arzt zur Unterstützung ihrer/seiner Maßnahmen benötigt, wirtschaftlich erbracht werden. Die KVen sollen ermöglichen, solche Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Leistungen von Gemeinschaftseinrichtungen der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten ...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) mit Wirkung zum 11.5.2019 eingefügt worden. 1 Allgemeines Rz. 2 Es handelt sich um eine Übergangsregelung für die gemäß § 35a Abs. 6 vorher vereinbarten Regelungen im Vorstandsdienstvertrag. 2 Recht...mehr

Rz. 4 Mit den Regelungen in Abs. 1 Satz 2 und 3 wird die Grundlage für ein einfacheres Abrufverfahren von elektronischen Arbeitsunfähigkeitsdaten für geringfügig beschäftigte Versicherte für die Arbeitgeber geschaffen. Durch die überarbeitete Regelung wird zum einen sichergestellt, dass die Krankenkassen allein weiterhin die einzigen Sozialversicherungsträger sind, die die D...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift verpflichtet in Abs. 1 den Arbeitgeber die notwendigen Angaben für die Gewährung der genannten Entgeltersatzleistungen mitzuteilen. Dazu kann der Leistungsträger vom Arbeitgeber die Bescheinigung elektronisch anfordern. Der Arbeitgeber hat ebenso das Recht zur elektronischen Übermittlung. Er muss sich jedoch dazu einer verschlüsselten und gesicherten Dat...mehr

Rz. 1a Nach Art. 87 Abs. 2 Satz 1 GG richtet sich die Zuständigkeit für die Aufsicht über die Sozialversicherungsträger danach, ob deren örtlich definierter Zuständigkeitsbereich sich über die Grenze eines Landes hinaus erstreckt. Ist das der Fall, dann gilt – vorbehaltlich der Ausnahme in Art. 87 Abs. 2 Satz 2 GG – die Bundeszuständigkeit. Nach der durch das Gesundheitsstru...mehr

Rz. 4 Die Nutzung der Ausfüllhilfe steht grundsätzlich allen Arbeitgebern und deren Bevollmächtigten (Steuerberater, Lohnabrechnungsunternehmen, Rechenzentren) frei, jedoch ist zum Schutz des Systems eine vorherige Registrierung bei der zuständigen Stelle gemäß Abs. 6 (Krankenkasse) erforderlich. Dabei dient insbesondere die Betriebsnummer der Erfassung der Arbeitgeber.mehr

Rz. 13 Nach Abs. 3 Nr. 1 handelt ordnungswidrig, wer andere im Zusammenhang mit der Wahrnehmung eines Ehrenamts in der Sozialversicherung benachteiligt. Die Vorschrift i. V. m. der entsprechenden Bußgeldandrohung gibt den Mitgliedern der Selbstverwaltungsorgane sowie den Versichertenältesten und den Vertrauensmännern, die ihre Tätigkeit ehrenamtlich ausüben, einen umfassende...mehr

Rz. 3 Die Krankenkassen werden verpflichtet, aus den Daten, die ihnen aus der Übermittlung nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V von den Ärzten in den Fällen einer Arbeitsunfähigkeit vorliegen, eine Meldung zum Abruf für die Arbeitgeber zu erzeugen, die diese insbesondere über den Beginn und das Ende einer Arbeitsunfähigkeit ihrer Arbeitnehmer unterrichtet. Das Meldeverfahren...mehr

Rz. 3 Während in Abs. 1 lediglich ein deutlicher aber nicht verpflichtender Aufruf zur Nutzung der Datenübermittlung enthalten ist, legen die Regelungen in Abs. 2 zwingend fest, in welchen Konstellationen eine Datenübermittlung zwischen den Sozialversicherungsträgern, dem Bundesamt für Soziale Sicherung und den Aufsichtsbehörden erfolgen muss. Abs. 2 Nr. 1 stellt klar, dass d...mehr

Rz. 5 Die Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder treffen sich zweimal jährlich zu einem Meinungs- und Erfahrungsaustausch. Ziel ist die einheitliche Rechtsanwendung und die Koordinierung von Aufsichtsmaßnahmen. In Satz 1 wird ausdrücklich die Häufigkeit der Treffen vorgegeben, die der gelebten Praxis entspricht. Zudem wird als Inhalt der Treffen neben dem Erfahrungs- au...mehr