Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 3 Zahlstellen zahlen die Versorgungsbezüge (§ 229 Abs. 1) an den Berechtigten aus. Hierbei ist es unerheblich, mit wem das versorgungsberechtigende Dienst- oder Arbeitsverhältnis bestanden hat, gegen wen sich der Versorgungsanspruch richtet und wer dem Grunde oder der Höhe nach über diesen Anspruch entscheidet. Rz. 4 Die Zahlstellen sind verpflichtet, bei der erstmaligen ...mehr

Rz. 4 Jede Krankenkasse richtet eine funktional von den Aufgaben der Krankenkasse getrennte Ombudsstelle ein (Satz 1). Damit ist keine eigenständige und rechtsfähige Organisation verbunden. Die Ombudsstelle ist vielmehr in die Organisation der Krankenkasse eingegliedert. Rz. 5 Die Versicherten können sich mit ihren Anliegen im Zusammenhang mit der ePA an die Ombudsstelle ihre...mehr

Rz. 22 Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Abs. 1 und 2 in pseudonymisierter und maschinenlesbarer Form (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband hat die Funktion einer Datensammelstelle und leitet die Daten an das BAS weiter. Der Schlüssel für die Herstellung des Pseudonyms ist vom Beauftragten für den Datenschutz der Krankenkasse aufzubewahren und darf anderen Personen nic...mehr

Rz. 14 Die Zahlstelle übermittelt der zuständigen Krankenkasse die Meldung durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung aus systemgeprüften Programmen oder mittels maschineller Ausfüllhilfen (Satz 1). Rz. 15 Die Meldungen werden von der Krankenkasse inhaltlich geprüft (Satz 2). Alle fehlerfreien Angaben werden elektronisch verarbeitet. Der Begriff des Verarbeitens umf...mehr

Rz. 19 Versicherte und potenzielle Versicherte haben der Krankenkasse auf deren Verlangen Unterlagen in den Geschäftsräumen der Krankenkasse vorzulegen, aus denen die das Versicherungsverhältnis oder seine Veränderungen betreffenden Tatsachen hervorgehen (§ 206 Abs. 1 Satz 2). Rz. 20 Die Vorlagepflicht ist verletzt, wenn die Unterlagen nicht oder nicht vollständig oder nicht in...mehr

Rz. 10 Der Versorgungsempfänger hat der Zahlstelle sowohl die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse, unabhängig davon, ob er versicherungspflichtig oder freiwillig versichert ist, sowie einen Kassenwechsel und auch die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung anzugeben. Die Zahlstelle hat dann der neuen Krankenkasse eine entsprechende Meldung zu mach...mehr

Rz. 5 Abs. 1 zählt auf, welche der nach § 12 SGB I für Sozialleistungen zuständigen Körperschaften (mitgliedschaftlich organisierte und unabhängig vom Wechsel der Mitglieder bestehende Organisationen, die ihre Rechtssubjektivität einem Hoheitsakt verdanken; es handelt sich i. S. d. Sozialrechts hier um Sozialversicherungsträger, die der gegenseitigen sozialen Hilfe ihrer Mitg...mehr

Rz. 8 Ab dem Ausgleichsjahr 2021 werden die Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach § 45 (Kinderpflegekrankengeld) durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vollständig ausgeglichen (Satz 1). Die erforderlichen Daten sind ab dem Berichtsjahr 2021 über den GKV-Spitzenverband an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zu melden (Satz 2). Meldepflichtig sind d...mehr

Rz. 4 Die fortschreitende Digitalisierung eröffnet neue Potenziale und Synergien entlang der medizinischen Versorgungsprozesse im Gesundheitswesen (BT-Drs. 20/9048 S. 149). Gleichzeitig wächst das Bedrohungspotenzial durch zielgerichtete, technologisch ausgereifte und komplexe Angriffe. Solche Cyberangriffe richten sich nicht nur gegen die unmittelbaren Leistungserbringer, s...mehr

Rz. 17 Der Antrag kann vom Betroffenen (Versicherter), dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz oder der zuständigen Aufsichtsbehörde der Krankenkasse gestellt werden. Die Krankenkasse ist nicht antragsbefugt.mehr

Rz. 2 Ombudsstellen sind bei jeder Krankenkasse eingerichtet, um die Versicherten im Zusammenhang mit der widerspruchsbasierten elektronischen Patientenakte zu beraten (individuell) und zu informieren (allgemein). Die bisher in § 342 Abs. 3 vorgesehenen Aufgaben der Ombudsstellen der Krankenkassen zur Beratung und Aufklärung der Versicherten im Zusammenhang mit allen Fragen ...mehr

Rz. 18 Der GKV-Spitzenverband bestimmt im Einvernehmen mit dem BAS das Nähere zum Verfahren der Datenübermittlung nach Abs. 2 Satz 2, Abs. 4 und 5 Satz 1 (Satz 1). Dadurch können Veränderungen bei den technischen Gegebenheiten der Krankenkassen gezielter und zeitnäher berücksichtigt werden als durch Änderungen der RSAV. So kann der GKV-Spitzenverband bei der Datenmeldung nac...mehr

Rz. 35 Die Selbsthilfe ist ein wichtiger Bestandteil des Gesundheitssystems. Charakteristisch für sie ist die spezifische Fachkompetenz, die auf der Kenntnis der Lebenssituation von kranken Menschen oder von Menschen mit Behinderung bzw. drohender Behinderung beruht – und zwar aufgrund unmittelbarer, eigener Erfahrung der handelnden Personen. Dieses fördert die Akzeptanz bei...mehr

Rz. 24 Da es sich bei den Bußgeldtatbeständen um die Verletzung eigener Aufgaben der Krankenkassen handelt, sind diese auch zuständige Verwaltungsbehörden zur Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten (§ 112 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV i. V. m. § 36 Abs. 1 Nr. 1 OWiG). Der Vorstand (§ 35a SGB IV) oder der Geschäftsführer (§ 36 SGB IV) der Krankenkasse sind damit Verwaltungsbeh...mehr

Rz. 17 Die Krankenkassen übermitteln für jedes Kalenderjahr (Berichtsjahr) die versichertenbezogenen Daten nach Abs. 1, 2 (Satz 1). Die Daten werden benötigt, um den RSA durchzuführen und ihn weiterzuentwickeln. Sie werden für das Kalenderjahr erhoben und pseudonymisiert bis zum 15.8. des Folgejahres über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) an das ...mehr

Rz. 9 Die Krankenkassen wirken verpflichtend in einem gemeinsamen bestehenden oder zu schaffenden Branchenarbeitskreis an der Entwicklung des branchenspezifischen Sicherheitsstandards für die informationstechnische Sicherheit der Krankenkassen (Abs. 3) mit (Satz 1). Sie werden im Arbeitskreis durch ihre Verbände und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverba...mehr

Rz. 9 Jeder Rehabilitationsträger ist verpflichtet, den festgestellten – ggf. rehabilitationsträgerübergreifenden - Teilhabedarf durch seine Leistungen zu befriedigen. Der Umfang seiner Leistungen wird begrenzt durch sein eigenes, ihm zur Verfügung stehendes (gesetzliches und satzungsmäßiges) Leistungsspektrum. Der Rehabilitationsträger soll die Teilhabeleistungen im Rahmen d...mehr

Rz. 17 Versicherte und potenzielle Versicherte (z. B. aufgrund ausgeübten Wahlrechts) haben der Krankenkasse auf Verlangen über alle für die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht und für die Durchführung der der Krankenkasse übertragenen Aufgaben erforderlichen Tatsachen unverzüglich Auskunft zu erteilen und Änderungen in den Verhältnissen, die für die Feststellu...mehr

Rz. 4 Die Krankenkassen erheben jährlich zum 1.10. die Zahl der Mitglieder und unterscheiden danach, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 266 Abs. 2, § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 RSAV; Risikogruppen). Die darauf beruhenden Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben bleibt gegenwärtig deutlich hinter der Zielgenauigkeit der Zuweisungen zur Deckung der ü...mehr

Rz. 14 § 25 Abs. 1 Nr. 5 i. V. m. § 26 Abs. 1 verpflichtet die Rehabilitationsträger zur Bereitstellung von geeigneten Präventionsleistungen. Ziel ist, den Eintritt einer Behinderung (vgl. Komm. zu § 2) zu verhindern bzw. die Verschlimmerung einer bereits bestehenden Behinderung oder das Hinzutreten von weiteren Behinderungen zu vermeiden (Tertiär-Prävention). Dadurch soll d...mehr

Rz. 5 Alle Krankenkassen (§ 4) sind verpflichtet, nach dem Stand der Technik angemessene organisatorische und technische Vorkehrungen zur Vermeidung von Störungen der Verfügbarkeit, Integrität und Vertraulichkeit ihrer informationstechnischen Systeme, Komponenten oder Prozesse zu treffen, die für die Funktionsfähigkeit der jeweiligen Krankenkasse und die Sicherheit der verar...mehr

Rz. 2 Die Norm definiert krankenversicherungsrechtliche Ordnungswidrigkeiten (§ 1 OWiG) und bedroht diese mit einer Geldbuße von bis zu 50.000,00 EUR (Abs. 1), 2.500 EUR (Abs. 2) bzw. 300.000,00 EUR (Abs. 2a). Verfolgungsbehörde (§ 47 Abs. 1 OWiG) ist die Krankenkasse und in bestimmten Fällen das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (Abs. 2a). Die Bußgelder fl...mehr

Rz. 2 Die Beitragspflicht von Versorgungsbezügen zur Kranken- und Pflegeversicherung begründet eine Beziehung zwischen dem Versorgungsbezugsempfänger, der Krankenkasse und der Zahlstelle. Die Norm regelt hauptsächlich die Meldepflicht der Zahlstellen gegenüber den Krankenkassen in den Fällen der erstmaligen Bewilligung von Versorgungsbezügen sowie bei Mitteilung über die Bee...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetzes – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Satzungen der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen konnten für die jeweilige Kassenart finanzielle Hilfen in besonderen Notlagen vorsehen. Rz. 2 Mit der Einführung des Risikostrukturausgle...mehr

Rz. 2 Vor dem Inkrafttreten des SGB IX (2001) kam es in manchen Fällen zu teils erheblichen Leistungsverzögerungen, weil Anträge auf Rehabilitationsleistungen lange unbearbeitet blieben. Das lag daran, dass zeitliche Vorgaben zur Bearbeitung von Rehabilitationsanträgen nicht bestanden und dass sich die Rehabilitationsträger teilweise viele Monate darüber stritten, wer im Ein...mehr

Rz. 43 Haus- bzw. Fachärzte haben wegen des persönlichen Kontakts zum Leistungsberechtigten regelmäßig eine hohe Kompetenz zur Beurteilung von Krankheiten und Behinderungen sowie in der Rehabilitationssteuerung. Der Arbeitsbereich der Allgemeinmedizin beinhaltet die Grundversorgung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen in der Akut- und Langzeit...mehr

Rz. 14 Die Begutachtung nach § 17 spielt eine zentrale Rolle in der umfassenden Ermittlung des individuellen Rehabilitations- bzw. Teilhabebedarfs. Inhaltlich haben die Gutachten auf die Frage einzugehen, inwieweit und wie die in § 4 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 angesprochenen Ziele für behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen im Einzelfall verwirklicht werden können. Hierfür...mehr

Rz. 11 Die Norm bildet die Ermächtigungsgrundlage dafür, die Zuweisungen an die Krankenkassen für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (Auslandsversicherte) an durchschnittlichen Werten zu orientieren und die Versic...mehr

Rz. 13 Krankenkassen (§ 4) gehören zur kritischen Infrastruktur (§ 10 BSI-Gesetz i. V. m. § 7 Abs. 6, 7 BSI-Kritisverordnung; Ausnahmen: kleinere Krankenkassen, die den Schwellenwert von 500.000 Versicherten nicht erreichen). Sie sind nach § 8a BSI-Gesetz verpflichtet, Sicherheitsstandards einzuhalten. Kleinere Krankenkassen oder ausgelagerte Betriebe oder Betriebsteile unte...mehr

Rz. 56 Nach Abs. 4 können sich die Kranken-, Renten- und Unfallversicherungsträger bei der Vereinbarung von Gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Als Spitzenverbände i. d. S. gelten der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 217a ff. SGB V), die Deutsche Rentenversicherung Bund, die gemäß § 138 SGB VI die Grundsatz- und Querschnittsaufgaben de...mehr

Rz. 11 Der Arbeitgeber hat bei versicherungspflichtig Beschäftigten Wehr- oder Zivildienst, einer Wehrübung oder einer gleichgestellten Dienstleistung oder Übung nach §§ 59ff. SG deren Beginn und Ende zu melden (§ 204). Rz. 12 Sonstige Versicherte (ohne arbeitslose Versicherte; z. B. freiwillig Versicherte) erstatten die Meldung über Wehr- oder Zivildienst selbst (§ 204 Abs. 1 Sa...mehr

Rz. 9 Die Ermittlungspflicht der Zahlstelle gilt für alle Fälle, in denen nach dem 31.12.1988 erstmalig Versorgungsbezüge bewilligt werden. Bei den am 1.1.1989 vorhandenen Versorgungsempfängern war die Ermittlung der Krankenkasse des Versorgungsempfängers bis zum 30.6.1989 (im Beitrittsgebiet bis zum 30.6.1991) durchzuführen. Erforderlich wurde die Auferlegung der Ermittlung...mehr

Rz. 6 Versicherte können verlangen, dass ihre personenbezogenen Gesundheitsdaten herausgegeben werden (Satz 1). Der Herausgabeanspruch richtet sich gegen Leistungserbringer (§§ 69 ff.) und Anbieter digitaler Gesundheitsanwendungen (§ 33a) bzw. deren Datenverantwortliche. Die Willenserklärung des Versicherten ist an keine bestimmte Form gebunden. Der Adressat (z. B. der behan...mehr

Rz. 309 Wer in einer stationären Einrichtung untergebracht ist, hat keinen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II. Es kommen Ansprüche auf Leistungen nach dem SGB XII in Betracht. Das schließt die Zugehörigkeit zu einer Bedarfsgemeinschaft nicht aus, was sich wiederum auf die Leistungen nach § 22 bei Anwendung des Kopfteilprinzips auswirken wird. Bei täglicher Rückkehr in d...mehr

Rz. 21 Die Ordnungswidrigkeit setzt neben dem objektiven Tatbestand der Nichterfüllung der Melde-, Auskunfts- und Vorlagepflichten subjektives Verschulden in Form von Vorsatz oder Leichtfertigkeit voraus. Diese Verschuldensmerkmale sind nachträglich mit Wirkung zum 1.1.1990 eingefügt worden (Rz. 1). Die Notwendigkeit eines subjektiven Verschuldens ergibt sich bereits aus dem...mehr

Rz. 7 Organisatorische und technische Vorkehrungen nach Abs. 1 sind angemessen, wenn der dafür erforderliche Aufwand nicht außer Verhältnis zu den Folgen eines Ausfalls oder einer Beeinträchtigung der Arbeitsprozesse der Krankenkasse oder der Sicherheit der verarbeiteten Versicherteninformationen steht. Der Aufwand zur Implementierung und Aufrechterhaltung geforderter Maßnah...mehr

Rz. 8 Die Krankenkassen sind verpflichtet, den branchenspezifischen Sicherheitsstandard für die informationstechnische Sicherheit der Krankenkassen in der jeweils gültigen Fassung anwenden (Rz. 6). Die Vorschrift lässt auch andere Lösungen zu. Die Eignung des Sicherheitsstandards wird vom BSI festgestellt (§ 8a Abs. 2 des BSI-Gesetz).mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde zum 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz) v. 20.12.1988 eingeführt (BGBl. I S. 2477). Die Norm sichert die rechtzeitige und vollständige Erfassung der Versorgungsbezüge, die als beitragspflichtige Einnahmen beachtet werden müssen. Rz. 1a Zum 1.7.1994 wurde durch das Gesetz zur Änderung von Vorsch...mehr

Rz. 13 Zur Umsetzung der Vorgabe des ab 20.7.2021 wirksamen Abs. 3 Satz 2 übermittelt die DVKA an das BAS ab dem Berichtsjahr 2020 die Summe der in einem Jahr von den Krankenkassen für Auslandsversicherte beglichenen Rechnungsbeträge. Dabei ist nach dem jeweiligen Wohnstaat zu differenzieren. Die Summe der beglichenen Rechnungsbeträge ergibt sich aus allen mit den am RSA tei...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift betrifft nur die interne Forschung der Krankenkassen sowie der Kassenärztlichen Vereinigungen (Eigenforschung ohne Beteiligung Dritter). Die Beteiligung (Erlaubnis) der Aufsichtsbehörde soll sicherstellen, dass nur die für das Forschungsvorhaben erforderlichen Daten verwendet werden (vgl. BT-Drs. 11/2237 S. 239 zu § 312 Abs. 1). Die Aufsichtsbehörde kann...mehr

Rz. 7 Die Aufgaben der Datentransparenz werden von öffentlichen Stellen des Bundes als Vertrauensstelle (§ 303c) und als Forschungsdatenzentrum (§ 303d) sowie vom GKV-Spitzenverband als Datensammelstelle wahrgenommen (Satz 1). Die Aufgaben der Vertrauensstelle sowie der Datenaufbereitungsstelle führte ursprünglich das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Informa...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt. Bis zum 31.12.2011 wurden die Bildung eines Beirates bei der Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Datentransparenz und dessen Zusammensetzung geregelt. Rz. 2 Das Gesetz zur Verb...mehr

Rz. 20 Das BAS stellt dem BMG aggregierte, nichtpersonenbezogene Auswertungen zur Verfügung, die ihm von den Krankenkassen für die Untersuchungen nach § 266 Abs. 10 Satz 1 übermittelt werden. Dabei sind die Auswertungen begrenzt auf die von den Krankenkassen übermittelten Leistungsausgaben für Krankengeld nach § 44 sowie die Dauer des Krankengeldbezugs. Das BMG benötigt die ...mehr

Rz. 3 Die KBV legt die Inhalte der elektronischen Patientenakte fest und schreibt sie fort (Satz 1). Sie gibt den Einsatz und die Verwendung vor. Die Regelung enthält die Verpflichtung der KBV, für die Anpassung der informationstechnischen Systeme an die Festlegungen den Herstellern informationstechnischer Systeme und Krankenkassen Darstellungen zur Visualisierung der MIO zu...mehr

Rz. 10 Die Ordnungswidrigkeiten gemäß Abs. 2 bestehen in der Verletzung von Melde-, Auskunfts- und Vorlagepflichten Dritter, auf die die Krankenkassen zur Durchführung ihrer Aufgaben als Träger der Krankenversicherung angewiesen sind. Die Tatbestände der verfolgbaren Ordnungswidrigkeiten sind abschließend aufgezählt. Die Verletzung anderer Mitteilungspflichten (z. B. die Mel...mehr

Rz. 2 Neben der elektronischen Patientenakte können Versicherte auch zusätzliche Anwendungen und Inhalte der Krankenkassen nutzen. Dazu können Versicherte freiwillig ihre Daten aus der Patientenakte zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen sind berechtigt, diese Daten zu verarbeiten. Die gesetzlichen Regelungen zur elektronischen Gesundheitskarte stehen in Einklang mit den V...mehr

Rz. 7 Die für die Qualitätssicherung zu übermittelnden Daten sind zu pseudonymisieren (Satz 1). Dazu wird der Name oder ein anderes Identifikationsmerkmal durch ein Pseudonym (zumeist ein Code, bestehend aus mehrstelligen Buchstaben- oder Zahlenkombinationen) ersetzt, um die Feststellung der Identität des Betroffenen auszuschließen oder wesentlich zu erschweren (Art. 4 Nr. 5...mehr

Rz. 6 Die für die Datenverarbeitung in der elektronischen Patientenakte verantwortlichen Krankenkassen (§ 341 Abs. 4) pseudonymisieren und verschlüsseln die Daten und versehen sie mit einer Arbeitsnummer (Satz 1). Das Forschungsdatenzentrum erhält die pseudonymisierten und verschlüsselten Daten und die Arbeitsnummer. Die Vertrauensstelle (§ 303c) erhält das Lieferpseudonym z...mehr

Rz. 41 Damit Menschen mit Behinderung oder drohender Behinderung im frühestmöglichen Stadium die für sie erforderlichen Leistungen zur Teilhabe erhalten, ist es erforderlich, dass Anzeichen eines Bedarfs an Leistungen zur Teilhabe frühzeitig erkannt werden. Das Erkennen und Ermitteln solcher Anzeichen ist gemeinsame Aufgabe aller Rehabilitationsträger, die potenziell am Reha...mehr

Rz. 25 Der Mindestinhalt des Vertrages nach Abs. 1 Satz 1 ist zwingend vorgegeben (Satz 1). Weitere Inhalte sind möglich. Der Vertrag enthält mindestens Vereinbarungen über Indikationen in den Bereichen seltener und onkologischer Erkrankungen, bei denen klinische oder wissenschaftliche Hinweise zu einem Einfluss individueller und genetischer Informationen auf die Diagnose und...mehr