Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 11 Die Krankenkassen haben ihren Mitgliedern, deren Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen ist und denen bei Arbeitsunfähigkeit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen entgeht (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3), Tarife anzubieten (Satz 1). Die Tarife enthalten Ansprüche auf Krankengeld und regeln den Beginn dieser Leistung. Ungerechtfertigte Bereicherungen insbesondere ...mehr

Rz. 2 Die gesetzlichen Krankenkassen können ihren Versicherten seit dem 1.4.2007 Wahltarife anbieten, die teilweise der privaten Krankenversicherung entlehnt sind (BT-Drs. 16/3100 S. 108). Damit hat der Gesetzgeber die Wahlfreiheit für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung erhöht und ihnen umfangreiche neue Rechte im Rahmen der Tarifgestaltung eingeräumt. Er si...mehr

Rz. 15 Die Vorschrift gibt in Variante 1 vor, dass Satz Nr. 3 und 4 auch für das Zahlstellenmeldeverfahren gelten. Im Zahlstellenmeldeverfahren meldet die Zahlstelle der für den Versorgungsempfänger zuständigen Krankenkasse die erstmalige Bewilligung, jede Veränderung sowie die Beendigung eines Versorgungsbezugs (§ 202 Abs. 1 SGB V). Auf dieser Grundlage ermittelt die Kranke...mehr

Rz. 3 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass sowohl pflicht- als auch freiwillig versicherte Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt; Satz 1). Der Tarif wird aufgrund einer Ermessensentscheidung des Satzungsgebers (z. B. Verwaltungsrat) eingeführt. Eine vollständige Übernah...mehr

Rz. 60 Die Landesverbände der Krankenkassen (AOK Rheinland/Hamburg, BKK-Landesverband Nordweste, IKK classic, Knappschaft, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse) und die Ersatzkassen in Nordrhein (Techniker Krankenkasse, Barmer, DAK Gesundheit, Kaufmännische Krankenkasse, Handelskrankenkasse, Hanseatische Krankenkas...mehr

Rz. 56 Die Meldeanlässe listet § 28a Abs. 1 unter den Nr. 1 bis 20 auf. Die Vorschrift ist insoweit abschließend. Ungeachtet dessen folgen aus der DEÜV weitere Meldeanlässe, die neben jede des § 28a Abs. 1 treten. Das bedeutet jedoch nicht, dass in jedem der angeführten Fälle eine Meldung zu erstatten ist. Es gibt vielmehr Sachverhalte, bei denen auch nach der DEÜV keine Mel...mehr

Rz. 15 Die Krankenkasse kann für Mitglieder, für die der Leistungsanspruch durch das Sozialgesetzbuch beschränkt ist, einen Wahltarif anbieten. Die Satzungsbestimmung liegt im Ermessen des Satzungsgebers der Krankenkasse. In Betracht kommen Mitglieder mit einem Anspruch auf Teilkostenerstattung nach § 14 (BT-Drs. 16/3100 S. 109). Dabei handelt es sich um Dienstordnungs-Anges...mehr

Rz. 21 Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden (Satz 1). Die Regelung ist auf die Wahltarife nach den Abs. 1 bis 3 und 7 anzuwenden. Die Wahltarife nach den Abs. 4 bis 6 werden nicht erfasst, denn ihnen liegen zusätzliche Leistungen gegen eine entsprechende Pr...mehr

Rz. 10 In ihrer Satzung kann die Krankenkasse die Übernahme der Kosten für Arzneimittel besonderer Therapierichtungen regeln und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen. Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die nach § 34 Abs. 1 Satz 1 (vgl. Komm. dort) von der Regelversorgung ausgeschlossen und nicht verschreibungspflichtig sind. Hierunter fallen...mehr

Rz. 4 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung eine Prämienzahlung vorsehen, wenn ein Mitglied und seine nach § 10 mitversicherten Angehörigen in einem Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch genommen haben (Satz 1; BSG, Urteil v. 22.6.2010, B 1 A 1/09 R). Es gilt das "Alles oder Nichts-Prinzip" (Dreher, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 53 Rz. 49). Die Norm lässt es ni...mehr

Rz. 7 Für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen teilnehmen, hat die Krankenkasse in ihrer Satzung spezielle Tarife anzubieten (Satz 1). Die Regelungen gehören zum Pflichtinhalt der Satzung. Ermessen ist nicht eingeräumt. Das Pflichtangebot betrifft Modellvorhaben (§ 63), hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b), strukturierte Behandlungsprogramme (DMP – Disease-Manageme...mehr

Rz. 16a Die Mitgliedschaft kann frühestens zum Ablauf der Mindestbindungsfrist, aber nicht vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach § 175 Abs. 4 Satz 1 gekündigt werden (Satz 2). Eine frühere Kündigung des Wahltarifs durch das Mitglied oder den Versicherten kann frühestens nach dem Ablauf der Mindestbindungsfrist wirksam werden. § 175 Abs. 4 Satz 6, wonach die Krankenkasse e...mehr

Rz. 2 Für die Jahre 2015 und 2016 galt die Vorschrift in der bisherigen Fassung zunächst unverändert weiter. In 2016 sollten aber die KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf Landesebene Vereinbarungen nach dem neuen § 106b Abs. 1 (Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen) treffen, die mit Wirkung zum 1.1.2017 (vgl. § 106b Abs...mehr

Rz. 82 Nach § 6 DEÜV ist eine Anmeldung zu erstatten, wenn eine Beschäftigung aufgenommen wird, die zumindest in einem Versicherungszweig der Versicherungspflicht unterliegt oder für die der Arbeitgeber einen Beitragsanteil zu entrichten hat. Auch geringfügig Beschäftigte (§ 8 SGB IV) sind anzumelden. Eine Anmeldung ist auch dann erforderlich, wenn nach einer Unterbrechung d...mehr

Rz. 14 Mit Abs. 2 wird die Berücksichtigung bereits bestehender Absicherungen geregelt. Soweit Krankenkassen bereits entsprechendes Deckungskapital angesammelt haben, wird dieses mit seinem Wert auf die Höhe des noch offenen Deckungskapitals angerechnet. Rz. 15 Die bereits erfolgte Bildung von Deckungskapital kann auf 3 Wegen erfolgt sein. Satz 1 berücksichtigt, dass Krankenk...mehr

Rz. 5 Die Verpflichtung zum Aufbau des Deckungskapitals trifft Krankenkassen, die eine direkte Einstandspflicht als Arbeitgeber nach § 1 Abs. 1 Satz 3 Betriebsrentengesetz (BetrAVG) für Versorgungszusagen haben. Aufgrund der Beschäftigung von DO-Angestellten (vgl. Komm. zu § 169) betrifft die Vorschrift daher insbesondere Orts- und Innungskrankenkassen. Die Norm gilt nicht f...mehr

Rz. 17 Das Clearingverfahren (Satz 3) hat das Ziel, die mehrfache Vergabe derselben Versichertennummer auszuschließen oder zu berichtigen. Die Krankenkassen sind dabei berechtigt, die erforderlichen Sozialdaten zum Datenabgleich an die in § 362 Abs. 1 genannten Stellen zu übermitteln. Adressaten der Sozialdaten sind Unternehmen der privaten Krankenversicherung, die Postbeamten...mehr

Rz. 28 Abs. 1 Satz 5 hat die Möglichkeit eröffnet, dass zwischen Krankenkassen und Ärzten anderslautende oder ergänzende Vereinbarungen zu der einheitlich und gemeinsam beschlossenen Arzneimittelvereinbarung getroffen werden können. Ziel solcher Vereinbarungen soll aber sein, dass die Regelungen über den in Abs. 1 Satz 2 vorgegebenen Inhalt der Arzneimittelvereinbarungen hin...mehr

Einführung zum Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung – Das SGB V, das durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I 2477) die rechtlichen Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung in das Sozialgesetzbuch einführte, ist am 1.1.1989 in Kraft getreten. Gleichzeitig tr...mehr

Rz. 7 Das Gesetz schreibt eine zweiteilige Krankenversichertennummer vor. Der erste unveränderbare Teil ist dem Versicherten auch nach einem Wechsel der Krankenkasse zuzuordnen. Sichergestellt wird also ein bleibender Bezug zum Versicherten. Rz. 8 Demgegenüber wird durch den zweiten veränderbaren Teil der Bezug zur Krankenkasse und bei Familienversicherten zum Mitglied, dem S...mehr

Rz. 2 Die Krankenkassen werden verpflichtet, ein Deckungskapital für diejenigen Versorgungszusagen aufzubauen, die eine direkte Einstandspflicht der Krankenkasse als Arbeitgeber vorsehen. Dies muss im Zeitraum vom 1.1.2010 bis zum 31.12.2049 geschehen. Rz. 3 Das Deckungskapital ist grundsätzlich zweckgebunden. Im Insolvenzfall gehört es nicht zur Insolvenzmasse, sondern verbl...mehr

Rz. 58 Von der Zielsetzung her waren die von den Vertragsärzten nach § 32 verordneten Heilmittel von Anfang an in die Budget- und Richtgrößenproblematik der Leistungen nach § 31 eingebunden. Heilmittel werden bis auf die vom Versicherten zu leistende Zuzahlung von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen und weisen bisher eine stetig steigende Ausgabentendenz auf. Sie...mehr

Rz. 53 Der Abs. 4a regelt die Haftung der Vorstände der Krankenkassenverbände, der Ersatzkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen für die ordnungsgemäße Umsetzung der vorgeschriebenen Anpassung des Ausgabenvolumens für die Leistungen nach § 31, die Einführung der Bonusregelung und die notwendigen unterjährigen Maßnahmen, wenn ein Überschreiten des Ausgabenvolumens droht...mehr

Rz. 13b Als Beitrag zur weitgehenden Stabilisierung der Zusatzbeitragssätze sind wie bereits im Jahr 2021 (vgl. Art. 1 Nr. 8 Buchst. b des Gesundheitsversorgungs- und Pflegestärkungsgesetzes v. 22.12.2020, BGBl. I S. 3299, Nr. 66) die Zuführungen nach Abs. 1 Satz 1 i. V. m. der Krankenkassen-Altersrückstellungsverordnung sowie die Zuführungen zum Deckungskapital für Verpflic...mehr

Rz. 28 Abs. 3 Satz 3 trifft eine Regelung über das für die Vergütung anzuwendende Vertragsrecht, wenn die Leistungen der Krankenbehandlung durch niedergelassene Ärzte und Zahnärzte erbracht werden. Es ist dann der Vertrag i. S. d. § 72 Abs. 2 SGB V anzuwenden, der am Ort der Niederlassung des Arztes gilt. Die Vergütung der Versorgung mit Schutzimpfungen richtet sich nach Ver...mehr

Rz. 52 Abs. 4 verpflichtet die beteiligten Krankenkassen, bei Erfüllung der Zielvereinbarungen des Abs. 1 Nr. 2 der KV einen Bonus zu zahlen. Damit soll für die KV ein finanzieller Anreiz geschaffen werden, das festgelegte Ausgabenvolumen für Leistungen nach § 31 unterjährig so zu steuern, dass die vereinbarten Ziele durch entsprechendes Verordnungsverhalten der KV-Mitgliede...mehr

Rz. 16 Der Abs. 1 regelt die Verpflichtung zum Abschluss einer Arzneimittelvereinbarung mit zeitlichen Vorgaben. Die Überschreitung des 30.11. bei einer späteren Veröffentlichung ist irrelevant. Es kommt allein auf den Zeitpunkt des Abschlusses an (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss v. 12.2.2007, L 10 B 35/06 KA ER). Der eigentliche Inhalt der verpflichtenden Vereinbarung is...mehr

Rz. 54 Die Technik, wie das tatsächliche und von den Krankenkassen geprüfte Ausgabenvolumen für die Leistungen nach § 31 festzustellen ist, beschreiben die Sätze 1 bis 3 des Abs. 5. Im Prinzip folgen die Bestimmungen zur Datenerfassung und Datenübermittlung bisherigem Recht. Wie bisher erfolgt die Erfassung arztbezogen, der Versichertenbezug, der für die Steuerung des Verord...mehr

Rz. 40 Nach § 5 Abs. 1 der nordrheinischen Arzneimittelvereinbarung verpflichten sich die nordrheinischen Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen zur Unterrichtung der Versicherten über den Abschluss dieser Vereinbarung und die Ergreifung von Maßnahmen zur Förderung der Akzeptanz der in dieser Vereinbarung formulierten Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele, z...mehr

Rz. 17a Das Deckungskapital ist nach den Regeln der §§ 80 bis 86 SGB IV anzulegen (Satz 1). Die Regelung entspricht den Vorschriften, die in § 15 Satz 2 bis 4 des Versorgungsrücklagegesetzes für den Bund und die bundesunmittelbaren Körperschaften, Anstalten und Stiftungen getroffen wurden. Dabei ist auch eine Anlage in Euro-denominierten Aktien im Rahmen eines passiven, inde...mehr

Rz. 3 Um die Funktionsfähigkeit der KV bzw. KZV in den Ausnahmefällen sicherzustellen kann die Landesaufsichtsbehörde als äußerste aufsichtsrechtliche Maßnahme entweder selbst die Aufgaben der Vertreterversammlung oder des Vorstandes der KV/KZV übernehmen oder einen Beauftragten bestellen, welcher anstelle der Vertreterversammlung und/oder des Vorstandes die Aufgaben der Kör...mehr

Rz. 15 Hiernach wird der Verordnungsgeber ermächtigt, das Nähere dazu zu bestimmen, welche zusätzlichen, für die Verarbeitung der Meldungen und Beitragsnachweise oder die Durchführung der Versicherung erforderlichen Angaben zu machen sind. Zusätzliche, die Meldungen betreffenden Angaben sind den §§ 5, 6 bis 13 DEÜV zu entnehmen. So müssen z. B. Meldungen die Betriebsnummer d...mehr

Rz. 30 Birk, Das neue Asylbewerberleistungsgesetz, info also 2015, 51. Böhmig, Die psychotherapeutische Versorgung von Geflüchteten in Deutschland, NDV 2017, 9. Burmester, Medizinische Versorgung der Leistungsberechtigten nach §§ 4 und 6 über eine Krankenkasse, NDV 2015, 109. Deibel, Die Neuregelung des Asylbewerberleistungsrechts durch das Asylverfahrensbeschleunigungsgesetz, ...mehr

Rz. 16b Das Verzeichnis wird von der Vertrauensstelle geführt (§ 290 Abs. 2 Satz 2). Die Vertrauensstelle gewährleistet, dass bei der Anlage einer elektronischen Patientenakte und für den Zugriff darauf die Eindeutigkeit aller bestehenden und neu zu vergebenden Krankenversichertennummern gegeben ist. Um diese Eindeutigkeit nicht nur bei der Neuvergabe einer Krankenversichert...mehr

Rz. 22 Beckschäfer, Die Wahltarife nach § 53 SGB V in der Aufsichtspraxis des Bundesversicherungsamtes, ErsK 2007, 233. Genet, Ordnungspolitischer Dammbruch: BMG billigt Chefarzt- und Zweibetttarife in der GKV, PKV Publik 4/2007, 39. Höpfner/Warmuth, Erfahrungen in Entwicklung und Kalkulation von Wahltarifen in der Krankenversicherung, Versicherungswirtschaft 2009, 351. Isensee...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 regelt die ärztliche und zahnärztliche Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände. Die Regelung muss im Zusammenhang mit § 6 Abs. 1 Satz 1 gesehen werden. Die Voraussetzungen nach Abs. 1 Satz 1 sind zuerst zu prüfen, da es sich dabei um einen gebundenen Anspruch handelt, während § 6 Abs. 1 Satz 1 eine im behördlichen Ermessen stehende Auffangregel...mehr

Rz. 46 Der GKV-Spitzenverband erhebt zur Finanzierung von den Krankenkassen eine Umlage gemäß dem Anteil ihrer Versicherten an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen (Satz 3). Das Nähere zum Umlageverfahren bestimmt der GKV-Spitzenverband (Satz 4).mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband hat den Aufbau und das Vergabeverfahren der Krankenversichertennummer in Richtlinien geregelt (Abs. 2 Satz 1). Die Richtlinien sind für die Krankenkassen verbindlich. In diesem Rahmen vergeben die Krankenkassen nach eigenen Regeln gestaltete Krankenversichertennummern.mehr

Rz. 10 Die Verpflichtung zum Aufbau des Deckungskapitals gilt nur insoweit, als die Bildung von Deckungskapital in der Vergangenheit noch nicht erfolgt ist. Ist dies bereits erfolgt, muss dies der Aufsichtsbehörde durch ein aktuelles versicherungsmathematisches Gutachten nachgewiesen werden. Der Nachweis ist bei wesentlichen Änderungen der Berechnungsgrundlagen, i. d. R. jed...mehr

Rz. 44 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind verpflichtet, dem GKV-Spitzenverband das vereinbarte oder schiedsamtlich festgelegte Ausgabenvolumen der Leistungen nach § 31 für jeden KV-Bereich mitzuteilen (Abs. 1 Satz 3). Die Bundesebene benötigt diese Angaben für die jährliche Weiterentwicklung der Rahmenvorgaben nach Abs. 7 und für den Vergleich der...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel SGB V – Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern (§§ 69 bis 140h), zum Zweiten Abschnitt der Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten (§§ 72 bis 106d) und zum Zweiten Titel, der mit Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigung (§§ 77 bis 81a) überschrieben ist. § 79a ist eine Verschärfung ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Die Norm gehört zum neugestalteten Haftungssystem, mit dem historisch entstandene Verwerfungen im Wettbewerb der Krankenkassen bes...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift befugt die Krankenkassen, jeweils eine Versichertennummer zu vergeben. Dabei regelt sie die Bestandteile und den Aufbau der Versichertennummer und sichert den Bezug zwischen einem familienversicherten Angehörigen (§ 10) und dem Stammversicherten. Der GKV-Spitzenverband legt den Aufbau und das Verfahren der Vergabe der Krankenversichertennummer durch Richtli...mehr

Rz. 53 Leistungen nach § 174 sind vom Antrag auf Alg mit umfasst, es bedarf keiner gesonderten Antragstellung durch die berechtigte arbeitslose Person. Rz. 54 Die Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V muss durch förmlichen Befreiungsbescheid der Krankenkasse nachgewiesen werden. Diesen hat die Agentur für Arbeit nicht zu überp...mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber hat in Abs. 1 den Begriff des Versicherten als Voraussetzung für die Meldepflicht gewählt, obwohl die Regelung konzeptionell an das Bestehen eines Beschäftigungsverhältnisses i. S. d. § 7 Abs. 1 anknüpft (dazu auch Rz. 27). Der Arbeitgeber oder ein anderer Meldepflichtiger ist gehalten, der Einzugsstelle (Krankenkasse – vgl. § 28h Abs. 1) jeden in der ...mehr

Rz. 123 Soweit bei einer versicherungspflichtigen Mehrfachbeschäftigung die Einzugsstelle auf Grundlage eingegangener Entgeltmeldungen nicht ausschließen kann, dass die in dem sich überschneidenden Meldezeitraum erzielten Arbeitsentgelte die Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Krankenversicherung überschreiten (§ 22 Abs. 2 SGB IV), fordert sie den Arbeitgeber von Amts ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Voraussetzungen für die Zulässigkeit von Kontenergänzungen (Abs. 1) bei lückenhaften Versicherungskonten, wenn Versicherte glaubhaft machen, dass von ihnen in der nicht gespeicherten Zeit sowohl eine versicherte Beschäftigung ausgeübt worden ist als auch Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung abgeführt worden sind. Darüber hinaus lässt A...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) hat die Vorschrift vollkommen neu gestaltet und den Tarifspielraum der gesetzlichen Krankenkassen erweitert. Abs. 1 bis 5, 8 und 9 sind am 1.4.2007, die Abs. 6 und 7 am 1.1.2009 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur ...mehr

Rz. 35 Die KV Nordrhein hat mit den nordrheinischen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, diese vertreten durch den Leiter der vdek-Landesvertretung Nordrhein-Westfalen als gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis, am 15.12.2022 die Vereinbarung über das Arznei- und Verbandmittelausgabenvolumen für das Kalenderjahr 2023 getroffen. Ziel dieser Verei...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Geregelt sind die Vergabe von Krankenversichertennummern an Versicherte und deren Ausgestaltung. Rz. 1a Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Moderni...mehr