Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 4 Die verallgemeindernde Überschrift "Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen" macht deutlich, dass es sowohl um die ambulante ärztliche Behandlung als auch um die ambulante zahnärztliche Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen geht. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus § 72 Abs. 1 Satz 2, der lautet, "Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels au...mehr

Rz. 8 Kommt der Vertrag nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht binnen 6 Monaten nach Antragstellung durch das Land zustande, sieht der Satz 5 der Vorschrift eine im Vertragsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung übliche Schiedslösung vor. In dem Fall gilt § 132i Satz 3 bis 5 entsprechend mit den Maßgaben, dass Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson...mehr

Rz. 8 Mit Abs. 6 soll eine Überkompensation der Zahlungsempfänger vermieden werden. Deshalb wird der tatsächliche Zufluss von vorrangigen Mitteln geprüft. Hat eine Einrichtung danach für das nicht durch Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung belegte Bett durch anderweitigen Einsatz eine Vergütung oder von anderer Stelle eine Ausgleichs- oder Entschädigungsleistung er...mehr

Rz. 14 Mit Abs. 2 der Vorschrift ist mit Wirkung zum 1.1.2017 eine Schiedsregelung eingeführt worden, mit der die Effektivität bei der Abgabe der Rahmenempfehlungen erhöht werden soll. Die Empfehlungspartner können nach Abs. 2 Satz 1 die Schiedsstelle anrufen, wenn eine Rahmenempfehlung nach Abs. 1, insbesondere zu Satz 4 Nr. 1 bis 6, ganz oder teilweise nicht realisiert wir...mehr

Rz. 6 Verträge mit den Leistungserbringern von außerklinischer Intensivpflege werden nach Abs. 5 gemeinsam und einheitlich durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen (bzw. dem Beauftragten der Ersatzkassen auf Landesebene) als Kollektivverträge nach gleichen Maßstäben und mit gleichen Rahmenbedingungen geschlossen. Nach der Gesetzesbegründung eignet sich...mehr

Rz. 9 Vergütungsregelungen für die vertragsärztliche, aber auch für die vertragszahnärztliche Versorgung sind Bestandteil der Gesamtverträge. Der Begriff "Gesamtverträge" kennzeichnet zunächst die von der KV geschlossenen Gesamtverträge-Ärzte sowie die von der KZV geschlossenen Gesamtverträge-Zahnärzte. Die Vertragskompetenz für den Abschluss der Gesamtverträge liegt deshalb...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 enthält eine Legaldefinition für den Begriff der Pflegevergütung. Danach ist die Pflegevergütung die leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen. Sie wird an beide Gruppen von Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 1 und 2 erbracht, also an Pflegeheime wie Pflegedienste. Leistungserbringer i. S. d. § 77 unterfallen nicht dem Regelungs...mehr

Rz. 18 Für die Vertragsärztin/den Vertragsarzt ergibt sich aus der Vereinbarung über den Erstattungsbetrag der Vorteil, dass die Verordnungen des neuen Arzneimittels von der Prüfungsstelle nach § 106 dann als Praxisbesonderheiten anerkannt werden, wenn sich der Vertragsarzt bei seiner Verordnung im Einzelfall an die Anforderungen der Vereinbarung gehalten hat (Abs. 2). Die A...mehr

Rz. 20 Die ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden so vergütet, wie dies die Krankenkassen und die Träger der zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen vereinbaren, wobei im Gesetz mal von Vergütungsvereinbarungen, mal von Vergütungsverträgen die Rede ist, sodass diese Bezeichnungen synonym verwendet werden. Da die Leistungen i. d. R. interdisziplinär e...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 Satz 3 gelten die bis zum Inkrafttreten des GKV-VSG am 23.7.2015 wirksam gewordenen Strukturverträge, Verträge über die besondere ambulante ärztliche Versorgung und die Verträge über die integrierte Versorgung in der bis dahin geltenden Fassung der §§ 73a, 73c und 140a fort. Das Weitergelten dieser Verträge folgt nach der Gesetzesbegründung bereits daraus, ...mehr

Rz. 12 Abs. 4 gibt den notwendigen Inhalt der Teil Annahmeerklärung des Versicherten vor und orientiert sich dabei weitgehend an den bisherigen Möglichkeiten der Selektivverträge. Verzichtet wurde darauf, die Einzelheiten der Teilnahme an einem Vertrag über die besondere Versorgung in der Satzung der Krankenkasse zu regeln, weil der Verzicht zur angestrebten Entbürokratisier...mehr

Rz. 24 Nach der Präambel der Anlage 27 zum BMV-Ä verfolgen die Vertragsärzte und Pflegeeinrichtungen gemeinsam das Ziel, die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen miteinander zu vernetzen sowie die Kommunikation und Zusammenarbeit zu stärken. Um diese verbesserte Versorgung für alle Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen sicherzustellen, werden auf der Grundla...mehr

Rz. 3 Analog § 111 gilt für Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder für gleichartige Einrichtungen das Bestehen eines Versorgungsvertrags als Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten (vgl. § 24 Abs. 1 Satz 3 – Vorsorge und § 41 Abs. 1 Satz 2 – Rehabilitation); anderenfalls wäre die Krankenkasse nicht berechtigt, Kosten zu übernehmen oder zu erstatten. De...mehr

Rz. 12 Kommt trotz bestehenden Behandlungsbedarfs innerhalb einer Frist von 6 Monaten nach Zugang des Antrags der Pflegeeinrichtung auf Vermittlung eines Kooperationsvertrages kein Kooperationsvertrag zustande, räumt Abs. 1 Satz 3 der stationären Pflegeeinrichtung einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der pflegebedürftigen, ...mehr

Rz. 3 Der Versorgungsvertrag stellt wie bei §§ 111 und 111a für die stationären Rehabilitationsleistungen die Rechtsgrundlage dafür dar, dass die vertragschließende Rehabilitationseinrichtung berechtigt ist, bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung die aus medizinischen Gründen erforderlichen ambulanten Rehabilitationsleistungen (vgl. § 40 Abs. 1) zu erbringen u...mehr

Rz. 12 Gegenstand des Versorgungsvertrages sind nach Abs. 1 Satz 1 die in § 40 Abs. 1 bezeichneten ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Was zu diesen Leistungen und deren Durchführung gehört, ergibt sich vorrangig aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) nach § 92 Abs...mehr

Rz. 20 Die mit Wirkung zum 11.4.2017 eingeführte Ergänzung durch Abs. 8 regelt die Förderung der Koordinationstätigkeit der anerkannten Patientenorganisationen. Der Koordinationsausschuss stimmt dabei nach seiner Geschäftsordnung die grundsätzlichen Positionen der Patientenvertretung ab und koordiniert deren Arbeit. Zu den nicht übertragbaren Aufgaben des Koordinierungsaussc...mehr

Rz. 2 Mit dem Versorgungsvertrag wird die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung für die Dauer des Vertrages zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge (vgl. § 23 Abs. 4) und Rehabilitation (vgl. § 40) zugelassen. Die durch Versorgungsverträge zugelassenen Vorsorge- und Rehabilitationseinricht...mehr

Rz. 3 Mit Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift werden auch solche Krankenhäuser, die nicht zu denen gehören, für die die Verordnung zur Bestimmung Kritischer Infrastrukturen nach dem Gesetz über das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI-Kritisverordnung – BSI-Kritis-V nach § 10 Abs. 1 des BSIG) gilt, mit Wirkung zum 1.1.2022 verpflichtet, nach dem Stand der Techni...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift regelt das Zustandekommen der Einzelverträge (Selektivverträge) über die besondere Versorgung und setzt die Rahmenbedingungen, die nach dem Willen des Gesetzgebers für ein Durchbrechen der sektoralen Strukturen der auf Kollektivverträgen basierenden Regelversorgung und eine Etablierung der besonderen Versorgung erforderlich sind. Was mit der besonderen Ve...mehr

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Elternzeitberechtigte beitragsfrei mitversichert (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Private Krankenversicherungen oder freiwillige gesetzliche Krankenversicherungen muss der Arbeitnehmer selbst bezahlen, ein Anspruch auf Fortzahlung des Beitragszuschusses nach § 257 SGB V während der Elternzeit besteht nicht. Üben diese Arbeitnehmer ein...mehr

Rz. 4 Der GKV-Spitzenverband hat mit Wirkung zum 11.10.2019 die "Regelungen zur Preisermittlung von Arzneimitteln zur spezifischen Therapie von Gerinnungsstörungen bei Hämophilie gemäß § 130d" mit 3 Anlagen bekannt gegeben, die im Benehmen mit den vorgenannten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene ergangen sind. In § 1 dieser Reg...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1990 eingeführt worden. Damit wurde eine Beratungsprüfung der Krankenkassen eingeführt, die eigenständig neben die Prüfungen zur Rechtsaufsicht durch die Aufsichtsbehörden getreten ist. Rz. 2 Durch das Zweite Gesetz zur Ände...mehr

Rz. 1 Die Regelung ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zum 1.4.2007 eingeführt worden. Die Vorschrift wurde erst mit der Einführung des Gesundheitsfonds zum 1.1.2009 bedeutsam. Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der...mehr

Rz. 32 Die Vorschrift regelt für bestimmte Ansprüche der Gläubiger eine Haftung aller Krankenkassen (Satz 1). Eine Haftung des GKV-Spitzenverbandes besteht hier nicht; er hat allerdings die organisatorische Abwicklung zu übernehmen (Satz 2). Rz. 33 Betroffen sind von der Haftung die Ansprüche der Leistungserbringer sowie der Versicherten, einschließlich Forderungen aus zwisch...mehr

Rz. 10 Die Haftung des GKV-Spitzenverbandes setzt voraus, dass das Insolvenzverfahren eröffnet oder mangels Masse abgelehnt wird (Insolvenzfall; Satz 1). Die Haftungsverpflichtung trifft den GKV-Spitzenverband unmittelbar, der dann nachfolgend ein Rückgriffsrecht auf alle anderen Krankenkassen hat. Die Haftung für Altersversorgungsleistungen und Altersteilzeitaufwendungen we...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Die Norm gehört zum neugestalteten Haftungssystem, mit dem historisch entstandene Verwerfungen im Wettbewerb der Krankenkassen bes...mehr

Rz. 3 Zum Pflichtinhalt der Satzung des GKV-Spitzenverbandes gehören Bestimmungen über die Gewährung vorübergehender finanzieller Hilfen an Krankenkassen (Satz 1). Die Hilfen sind vorzusehen, um Vereinigungen von Krankenkassen zur Abwendung von Haftungsrisiken zu erleichtern oder zu ermöglichen oder die Leistungs- und Wettbewerbsfähigkeit einer Krankenkasse zu erhalten. Damit w...mehr

Rz. 3 Um die Neuregelung der Preisbildung in Gang zu setzen, waren zunächst die pharmazeutischen Unternehmer aufgrund des Abs. 1 Satz 1 verpflichtet worden, dem GKV-Spitzenverband bis zum 30.11.2019 für Arzneimittel zur spezifischen Therapie von Gerinnungsstörungen bei Hämophilie auf Grundlage der für die Jahre 2017 und 2018 bei Direktabgabe durch den pharmazeutischen Untern...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Die Norm hebt die Haftung der Länder für die Ansprüche der Beschäftigten von Krankenkassen auf Leistungen der Altersversorgung und...mehr

Rz. 1 Die Norm ist durch Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 vollkommen neu gefasst worden. Sie regelt nunmehr die Insolvenzfähigkeit von Krankenkassen. Ihr Regelungsgehalt entspricht im Wesentlichen dem früheren N...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Sie regelt die Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden. Der Inhalt war bisher in § 171f geregelt. Der bis zum Inkrafttreten ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 23.7.2015 eingefügt worden. Sie ist ein wesentlicher Bestandteil der Neustrukturierung der Regelungen zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen, welche ab 2017 gelten. Sie regelt...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Abs. 2 wurde zum 1.1.1993 durch Art. 1 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift definiert den Insolvenzfall (Abs. 1) mit der Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen einer Krankenkasse oder der Abweisung der Eröffnung mangels Masse. Beide Ereignisse werden durch einen entsprechenden Gerichtsbeschluss nach der InsO (§§ 27 bis 30) bestimmt. Die nachfolgenden Haftungsregelungen greifen nur bei Eintreten eines dieser beiden T...mehr

Rz. 18 Die Aufsichtsbehörde ist verpflichtet, den GKV-Spitzenverband unverzüglich, d. h. ohne schuldhaftes Zögern (§ 121 Abs. 1 BGB) sowohl über die eingegangene Anzeige eines Kassenvorstandes über Zahlungsunfähigkeit, drohende Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung (vgl. Abs. 2 Satz 1) als auch über die Antragstellung auf Insolvenzeröffnung (vgl. Abs. 3 Satz 1) zu unterrich...mehr

Rz. 11 Die Hilfen werden von den Mitgliedskassen des GKV-Spitzenverbandes finanziert (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband macht die erforderlichen Beträge jeweils durch einen Bescheid bei seinen Mitgliedskassen geltend. Ausgenommen ist die landwirtschaftliche Krankenkasse sowie die bedrohte Krankenkasse (§ 10 Abs. 2 Finanzhilfenordnung). Rz. 12 Bei der Aufteilung der Finanzierung...mehr

Rz. 36 Die Forderungen der Leistungserbringer und der Versicherten werden durch den GKV-Spitzenverband erfüllt. Dies wurde aus Gründen der Vereinfachung so geregelt (BT-Drs. 16/9559 S. 22). Den GKV-Spitzenverband trifft keine eigene Haftung. Er hat lediglich organisatorische Aufgaben wahrzunehmen und diese Forderungen primär bei den übrigen Krankenkassen der betroffenen Kass...mehr

Rz. 31 Hat der GKV-Spitzenverband im Insolvenzfall Leistungen an ehemalige Beschäftigte der insolventen Krankenkasse zu erbringen, gehen die entsprechenden Forderungen auf den GKV-Spitzenverband über (Satz 1). Entsprechendes gilt für das Vermögen einschließlich der Verbindlichkeiten einer Unterstützungskasse, wenn diese die Leistungen zu erbringen gehabt hätte. Dieser gesetz...mehr

Rz. 7 Der Antrag auf Gewährung einer finanziellen Hilfe kann ausschließlich von der Aufsichtsbehörde der notleidenden Krankenkasse gestellt werden (Satz 1). Bei bundesunmittelbaren Krankenkassen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung (§ 90 Abs. 1 Satz 1 SGB IV) zuständig. Bei landesunmittelbaren Krankenkassen ist die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungs...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Verbesserung der Handlungsfähigkeit der Selbstverwaltung der Spitzenorganisationen in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zur Stärkung der über sie geführten Aufsicht (GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz) v. 21.2.2017 (BGBl. I S. 265) mit Wirkung zum 1.3.2017 eingeführt worden. Aufgrund des Art. 5 des Siebten Gesetzes zur Än...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Die Norm gehört zum neugestalteten Haftungssystem, mit dem historisch entstandene Verwerfungen im Wettbewerb der Krankenkassen bes...mehr

Rz. 3 In Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift ist klargestellt, dass die neu strukturierte und regionalisierte Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen für Verordnungen ab 1.1.2017 gilt. Das in Art. 1 i. V. m. Art. 20 Abs. 1 GKV-VSG auf den 23.7.2015 vorgezogene Inkrafttreten der Vorschrift war darauf zurückzuführen, dass für die Einführung der Neuregelung in die P...mehr

Rz. 2 Es gilt seit 2017 der Grundsatz, dass die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen durch Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf der regionalen KV-Ebene geprüft wird. Bei der Ausgestaltung der Prüfungen sind die Vertragspartner auf Landesebene grundsätzlich frei, müssen sich aber an die gesetzlichen Vorgaben in Abs. 1 sowie an die b...mehr

Rz. 5 Erklärt ein Bundesland das Insolvenzverfahren über das Vermögen einer juristischen Person für unzulässig, können nach § 12 Abs. 2 InsO bei Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung einer juristischen Person deren Arbeitnehmer von dem Land die Leistungen verlangen, die sie im Falle der Eröffnung eines Insolvenzverfahrens als Insolvenzgeld von der Agentur für Arbeit und nac...mehr

Rz. 9 Die Verlagerung der Vorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlich verordneten Leistungen auf die regionale Ebene ermöglicht nach der Gesetzesbegründung passgenauere Lösungen; dennoch sei es erforderlich, gewisse Mindeststandards bundeseinheitlich zu regeln. Nach Abs. 2 sind daher die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der GKV-Spitzenverband verpflichtet, ...mehr

Rz. 2 Die §§ 160, 161, 169 und 170 gelten für die Verbände der Krankenkassen entsprechend. Die Übertragung auf die Verbände ist insoweit sachgerecht, als sie ebenso wie die Krankenkassen bundes- oder landesunmittelbare Körperschaften des öffentlichen Rechts sind. Für diese müssen daher in Bezug auf die Insolvenzfähigkeit die gleichen Regelungen gelten wie für die Krankenkass...mehr

Rz. 5 Bis zum Inkrafttreten der Vorschrift wurden landes- und bundesunmittelbare Krankenkassen in ihrer Insolvenzfähigkeit unterschiedlich behandelt. Dies resultierte aus der Regelung des § 12 Abs. 1 Nr. 2 InsO, nach der das jeweilige Landesrecht über die Insolvenzfähigkeit juristischer Personen entscheidet, soweit diese der Landesaufsicht unterstehen. Die Länder haben ihre ...mehr

Rz. 2 Durch die Abschaffung der primären Haftung der Kassenart sind die wirtschaftlichen Anreize für freiwillige Hilfen innerhalb einer Kassenart entfallen. Die entsprechende Regelung in § 265b (alt) wurde mit dem 31.3.2020 gestrichen. Stattdessen wird mit § 164 das System der Haftungsprävention beim GKV-Spitzenverband gestärkt.mehr

Rz. 37 Gesetzentwurf der Bundesregierung (GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz), BT-Drs. 18/10605. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drs. 18/11009. Rundschreiben des BVA v. 4.11.2010, Kostenerstattung gem. § 274 Abs. 2 SGB V, veröffentlicht auf der Homepage des Bundesamtes für Soziale Sicherung im Internet unter www.bundesamtsoz...mehr