Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 3 Mit Satz 1 der Vorschrift wird vorgegeben, dass die Krankenkassen oder ihre Landesverbände gemeinsam und einheitlich auf Antrag des jeweiligen Bundeslandes mit dem Land sowie mit einer hinreichenden Anzahl von geeigneten Einrichtungen, z. B. Krankenhäusern oder Ärztinnen und Ärzten, Verträge über die vertrauliche Spurensicherung schließen. Aus der Formulierung "schließ...mehr

Rz. 2 Die Neufassung der Vorschrift soll mit dazu beitragen, die Patientensouveränität in der gesetzlichen Krankenversicherung zu stärken. Dabei verkennt die Gesetzesbegründung, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen von Anfang an eine Einrichtung der Selbstverwaltung ist, deren Organe nach den Vorschriften des SGB IV gewählt werden. Die Versicherteninteressen, die zum ...mehr

Rz. 11 Abs. 4 sichert den auf der Bundesebene maßgeblichen Patientenorganisationen ein Mitberatungsrecht bei solchen Versorgungsangelegenheiten, für welche der GKV-Spitzenverband nach dem Gesetz Rahmenempfehlungen, Empfehlungen oder Richtlinien zu entwickeln hatte oder ggf. weiterentwickeln wird. Zu den Versorgungsangelegenheiten zählt auch das Hilfsmittelverzeichnis, einsch...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift basiert auf der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages). Damit werden Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung bei Verdacht auf eine Misshandlung, einen sexuellen Missbrauch, einen sexuellen Übergriff, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung Bestandteil des gesetzlichen Anspruchs auf Krankenbehand...mehr

Rz. 10 Der einheitliche Versorgungsvertrag für ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen wird auf Landesebene von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit der geeigneten Rehabilitationseinrichtung geschlossen. Einheitlich bedeutet, dass die Vertragsbedingungen für die Vertragsparteien auf Krankenkassenseite bzw. die Mitgliedskassen der Landesverb...mehr

Rz. 24 In der Begründung zum GKV-IPReG ist ausgeführt, dass es für die Verträge über ambulante Rehabilitationsleistungen bisher weder im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung noch übergreifend für alle Rehabilitationsträger einheitliche Grundsätze oder Empfehlungen gibt. Um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für die Vergütungsver...mehr

Rz. 19 Nach Abs. 2 Satz 1 können die Landesverbände der Krankenkassen eines anderen Bundeslandes und die Ersatzkassen einem Versorgungsvertrag für ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beitreten. Das Beitrittsrecht hängt davon ab, dass für die Behandlung der Versicherten ihrer Mitgliedskassen in der Rehabilitationseinrichtung ein Bedarf besteht. "Beitritt" zu...mehr

Rz. 3 Die redaktionelle Fassung der Vorschrift geht im Wesentlichen auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zurück und gehört zum 4. Kapitel SGB V "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern", dem 2. Abschnitt "Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten" sowie zum 1. Titel "Sicherstellung der vertr...mehr

Rz. 11 Durch den Abs. 4 ist der GKV-Spitzenverband dazu verpflichtet worden, die Verträge zu veröffentlichen und diese auch dem Gemeinsamen Bundesausschuss zur Kenntnis zu geben. Diese Aufgabe dem GKV-Spitzenverband zu übertragen, hängt damit zusammen, dass er alle Verträge über die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung verhandelt und abschließt, währ...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 4 führt die zuständige Landesbehörde die Rechtsaufsicht über die Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Rechtsaufsicht bedeutet, dass die von der jeweiligen Landesregierung als zuständig bezeichnete Landesbehörde die Geschäftsführung daraufhin beaufsichtigt, ob sie e...mehr

Rz. 5 Zur Ermittlung der Höhe der tagesbezogenen Pauschale für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen regelt Abs. 3, dass aus den mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarten tageweisen Vergütungen ein Durchschnittsbetrag gebildet wird. Die tagesbezogene Pauschale beträgt mit Wirkung zum 18.11.2020 nicht mehr 60 %, sondern 50 % dieses Durchschnittswertes. Dabei wird d...mehr

Rz. 13 Die Durchführung der Verträge nach Abs. 1 der Vorschrift hängt davon ab, dass die Vertragspartner personenbezogene Daten erheben, verarbeiten und nutzen können. Mit Wirkung zum 26.11.2019 ist Abs. 5 redaktionell an die Begriffsbestimmung des Art. 4 Nr. 2 der Verordnung (EU) 2016/679 angepasst worden. Danach umfasst der alleinige Begriff des Verarbeitens die bisherigen...mehr

Rz. 13 Mit der Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung wird Neuland beschritten, auch weil die in § 64d (a. F.) vorgesehenen Modellvorhaben auf Länderebene nicht realisiert worden waren. Die neue Versorgungsform ist nach Abs. 6 zu evaluieren, um ihre Auswirkungen auf die Heilmittelversorgung feststellen zu können. Von besonderer Bedeutung ist dabei nach...mehr

Rz. 3 Abs. 1 der Vorschrift regelt den Rechtsanspruch der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen auf Ausgleichszahlungen aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds. Berechtigt sind danach Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, mit denen die Krankenkassen eine Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 oder nach § 111a Abs. 1a abgeschlossen haben. Mit § 111a sind nunm...mehr

Rz. 10 Der Versorgungsvertrag kann nach Abs. 1 Satz 2 von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen – auch wieder gemeinsam – gekündigt werden, und zwar mit einer Frist von einem Jahr (entsprechende Anwendung des § 111 Abs. 4 Satz 2). Kündigungsgründe können nur solche sein, die Voraussetzungen für den Vertragsabschluss sind (also z. B. der entfallene Bedarf...mehr

Rz. 8 Durch Abs. 6 ist die Möglichkeit geschaffen, dass die Abs. 1 bis 5 auch für solche stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen gelten, die als wirtschaftlich und organisatorisch selbständige und gebietsärztlich geleitete Einrichtungen an einem zugelassenen Krankenhaus angesiedelt sind und die Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 1 erfüllen. Ein zugelassenes Kran...mehr

Rz. 24 Abs. 4 Satz 9 sieht ein Schiedsverfahren für den Fall vor, dass über den Vertrag, insbesondere über die Höhe der Vergütung, keine Einigung erzielt wird. Das Schiedsverfahren ist in Abs. 4 umfassend geregelt, sodass es hierfür keiner vertraglichen Regelung bedarf. Nach der Gesetzesbegründung zum GMG hat der Gesetzgeber eine Anleihe bei einer im Zivilrecht üblichen Schl...mehr

Rz. 6 Die Höhe der Vergütung regeln die Vereinbarungspartner auf der jeweiligen Landesebene. Die Vergütung, welche nach Satz 3 HS 2 auch pauschaliert werden kann, richtet sich nach den Leistungen, die vertragsgemäß erbracht werden und soll angemessen sein. Zur Abrechnung bestimmt Satz 3 der Vorschrift, dass die Leistungen unmittelbar mit den Krankenkassen abzurechnen sind. Fü...mehr

Rz. 17 Die sachkundigen Personen, die in den entsprechenden Gremien auf der Bundes- oder Landesebene mitwirken, bekommen ihren Aufwand nach den Vorschriften über die Reisekostenvergütung der Beamten des Bundes oder des Landes nach der Reisekostenstufe C erstattet. Dies gilt nicht für die Vertreter der Patientenorganisationen nach Abs. 4, so dass sie ggf. durch die eigene Org...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Bestandteil des 4. Kapitels SGB V, welches die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und gehört zum 8. Abschnitt "Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern (§§ 132-134a)". Zur Zeit wird die intensivpflegerische Versorgung wegen der Übergangsregelung in Abs. 5 der Vorschrift noch auf der Rechtsgrundlage des § 132a (Versorg...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. ...mehr

Rz. 7 Wenn sich die Vertragspartner auf Landesebene nicht nicht auf den Versorgungsvertrag oder bestimmte Vertragsinhalte oder die Vergütung einigen können, wird der Vertragsinhalt nach Abs. 6 durch eine unabhängige Schiedsperson festgelegt. Nach ihrer Beauftragung hat die Schiedsperson innerhalb von 3 Monaten zu entscheiden. Bei Nichteinigung auf eine Schiedsperson bestimmt ...mehr

Rz. 33 Die Maßstäbe für Vereinbarungen nach Abs. 1 über Erstattungsbeträge für neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel werden nach Abs. 9 in einer Rahmenvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene (Verbände der pharmaz...mehr

Rz. 14 Mit Abs. 2 der Vorschrift ist mit Wirkung zum 1.1.2017 eine Schiedsregelung eingeführt worden, mit der die Effektivität bei der Abgabe der Rahmenempfehlungen erhöht werden soll. Die Empfehlungspartner können nach Abs. 2 Satz 1 die Schiedsstelle anrufen, wenn eine Rahmenempfehlung nach Abs. 1, insbesondere zu Satz 4 Nr. 1 bis 6, ganz oder teilweise nicht realisiert wir...mehr

Rz. 4 In Abs. 2 sind die inhaltlichen Anforderungen an die Rahmenempfehlungen konkretisiert. In den Rahmenempfehlungen sind im Hinblick auf den jeweiligen Leistungsort nach § 37c Abs. 2 Satz 1 (Intensivpflege-Wohngemeinschaften, vollstationäre Pflegeeinrichtungen die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen, Einrichtungen i. S. d. § 43a SGB XI i. V. m. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI,...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel 8. Abschnitt des SGB V der mit Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern überschrieben ist und die §§ 132 bis 134a umfasst. Mit der Vorschrift ist auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) in die bisher generell bestehende ärztliche Befugnis zur Ausübung der Heilkunde am Menschen eingeg...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern", zum 2. Abschnitt "Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten" sowie zum 3. Titel "Verträge auf Bundes- und Landesebene". Aufgrund des Art. 12 des Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung sind die Organe der Selbstverwaltung auf Bundeseben...mehr

Rz. 9 Der mit Wirkung zum 29.10.2020 eingeführte Abs. 7 sieht vor, dass der GKV-Spitzenverband und die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene Rahmenempfehlungen schließen, um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für Vergütungsvereinbarungen, zu erreichen. Die Richtlinie des...mehr

Rz. 12 Kommt trotz bestehenden Behandlungsbedarfs innerhalb einer Frist von 6 Monaten nach Zugang des Antrags der Pflegeeinrichtung auf Vermittlung eines Kooperationsvertrages kein Kooperationsvertrag zustande, räumt Abs. 1 Satz 3 der stationären Pflegeeinrichtung einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der pflegebedürftigen, ...mehr

Rz. 5 Nach Satz 2 der Vorschrift sind in den Verträgen insbesondere die Einzelheiten zu Art und Umfang der Leistungen, die Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung sowie die Vergütung und Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens zu regeln. Die akute medizinische Versorgung nach sexueller Gewalt gehört bisher nicht zum standardisierten Bestandteil der Ausbildung von ...mehr

Rz. 32 Mit Wirkung zum 16.8.2019 war die bisherige Regelung, die eine zeitlich begrenzte Kündigung für Arzneimittel ohne Zusatznutzen vorgesehen hatte, aufgrund des Fristablaufs aufgehoben worden. Die Neuregelung des Abs. 7a steht im Zusammenhang mit der Herausnahme von plasmatischen und gentechnologisch hergestellten Gerinnungsfaktorenzubereitungen aus dem Vertriebsweg nach...mehr

Rz. 6 Partner der Rahmenempfehlungen nach Abs. 1 ist für die gesetzliche Krankenversicherung der GKV-Spitzenverband. Der GKV-Spitzenverband stimmt sich dabei, allerdings ohne eine rechtliche Verpflichtung, im Innenverhältnis mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene ab, was neben Abs. 1 Satz 7 mit dazu beiträgt, dass die Rahmenempfehlungen auf die regionale Kranken...mehr

Rz. 24 Nach der Präambel der Anlage 27 zum BMV-Ä verfolgen die Vertragsärzte und Pflegeeinrichtungen gemeinsam das Ziel, die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen miteinander zu vernetzen sowie die Kommunikation und Zusammenarbeit zu stärken. Um diese verbesserte Versorgung für alle Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen sicherzustellen, werden auf der Grundla...mehr

Rz. 25 Die gemeinsame Schiedsstelle wird nach Abs. 5 vom GKV-Spitzenverband und den für die wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene gebildet. Maßgebliche Spitzenorganisationen in diesem Sinne sind der Bundesverband der Arzneimittelhersteller e. V. (B.A.H), der Bundesverband der Pharmazeutische...mehr

Rz. 12 Bei der Markteinführung neuer apotheken- und verschreibungspflichtiger Arzneimittel gilt der vom pharmazeutischen Unternehmer festgelegte einheitliche Preis, der als Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers (ApU) bezeichnet oder unter der früheren, aber immer noch weit verbreiteten Bezeichnung Herstellerabgabepreis (HAP) geführt wird (vgl. § 78 AMG). Aufgrund des...mehr

Rz. 5 Kommt eine Einigung über die Rahmenempfehlungen bis zum 31.10.2022 ganz oder teilweise nicht zustande, können gemäß Abs. 3 entweder die Rahmenempfehlungspartner oder alternativ das BMG die Schiedsstelle nach Abs. 4 anrufen. Um ein zügiges Schiedsverfahren zu gewährleisten, sieht Abs. 3 Satz 2 vor, dass die Schiedsstelle innerhalb von 3 Monaten nach Anrufung den stritti...mehr

Rz. 23 Die Norm definiert die dem Insolvenzverfahren zur Verfügung stehende Insolvenzmasse. Zum Vermögen gehören insoweit die Betriebsmittel, die Rücklage und das Verwaltungsvermögen (Satz 1). Die Beitragsforderungen gehören nicht zum Vermögen der Kasse, weil sie dem Gesundheitsfonds als Sondervermögen zufließen (Satz 2). Damit wird § 260 Abs. 2 Satz 3 außer Kraft gesetzt, n...mehr

Rz. 17 Der Beratungsprüfung unterliegen auch der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen. Zuständig ist das Bundesministerium für Gesundheit, das die Prüfzuständigkeit an das BAS übertragen hat (Satz 3). Rz. 18 Die Landesverbände der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die bei einer dieser Stellen gebildete Prüfstelle ...mehr

Rz. 7 Für Krankenkassen, die sich ab dem 15.8.2020 vereinigen, gilt eine Sonderregelung.mehr

Rz. 26 Die Krankenkassen haben die gesamten Kosten der Prüfung zu tragen. Dazu wird eine Umlage erhoben, die sich nach der Zahl der Mitglieder richtet. Es wird der durchschnittliche Mitgliederbestand eines Kalenderjahres nach der Statistik KM 1/13 berücksichtigt. Die Aufwendungen für Prüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie...mehr

Rz. 31 Bei den von den Krankenkassen zu tragenden Prüfkosten (Satz 1) werden die Aufwendungen nicht berücksichtigt, die auf die Prüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie der Verbände und Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen anfallen.mehr

Rz. 28 Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Verbände und Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen tragen ebenfalls die Kosten der bei ihnen durchgeführten Prüfungen. Grundlage entsprechender Bescheide sind die tatsächlich entstandenen Kosten.mehr

2.1.1 Bildung und Rechtsform Rz. 3 Die Krankenkassen und ihre Verbände können untereinander und insbesondere mit Kassenärztlichen Vereinigungen und anderen Leistungserbringern sowie mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst Arbeitsgemeinschaften bilden. Weitere Stellen können in die Arbeitsgemeinschaft einbezogen werden, weil die Aufzählung nicht abschließend ist. Denkbar sind A...mehr

Rz. 14 Die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der Krankenkassen und der von ihnen eingerichteten Arbeitsgemeinschaften (§ 219) werden mindestens alle 5 Jahre geprüft. Zuständig sind das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) und die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder. Die Prüfbehörden sind jeweils für die ihrer Aufsicht unte...mehr

Rz. 2 Die §§ 160, 161, 169 und 170 gelten für die Verbände der Krankenkassen entsprechend. Die Übertragung auf die Verbände ist insoweit sachgerecht, als sie ebenso wie die Krankenkassen bundes- oder landesunmittelbare Körperschaften des öffentlichen Rechts sind. Für diese müssen daher in Bezug auf die Insolvenzfähigkeit die gleichen Regelungen gelten wie für die Krankenkass...mehr

Rz. 2 Die Norm bestimmt die Insolvenzfähigkeit der gesetzlichen Krankenkassen und beseitigt die ungleiche Behandlung zwischen landes- und bundesunmittelbaren Krankenkassen (Abs. 1). Bis zum Inkrafttreten der Vorschrift spielte das Insolvenzrecht faktisch keine Rolle, weil schon das im SGB V verankerte Instrument der Kassenschließung auf eine auf Dauer gesicherte Leistungsfäh...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift wurde mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Abs. 2 wurde zum 1.1.1993 durch Art. 1 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Norm ist durch Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 vollkommen neu gefasst worden. Sie regelt nunmehr die Insolvenzfähigkeit von Krankenkassen. Ihr Regelungsgehalt entspricht im Wesentli...mehr

Rz. 5 Bis zum Inkrafttreten der Vorschrift wurden landes- und bundesunmittelbare Krankenkassen in ihrer Insolvenzfähigkeit unterschiedlich behandelt. Dies resultierte aus der Regelung des § 12 Abs. 1 Nr. 2 InsO, nach der das jeweilige Landesrecht über die Insolvenzfähigkeit juristischer Personen entscheidet, soweit diese der Landesaufsicht unterstehen. Die Länder haben ihre ...mehr

Rz. 13 Der Insolvenzantrag kann ähnlich wie für das Kreditwesen im Kreditwesengesetz (§ 46b KWG) geregelt nur von der zuständigen Aufsichtsbehörde und nicht vom Vorstand gestellt werden (Satz 1). Auch Gläubiger der Krankenkasse sind dazu nicht berechtigt. Diese Regelung trägt dem Umstand Rechnung, dass die Funktionsfähigkeit des GKV-Systems gefährdet werden könnte, wenn auch...mehr