Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegebedürftigkeit

Rz. 2 § 174 gehört seit dem 1.4.2012 zum Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels mit den Ergänzenden Regelungen zur Sozialversicherung. Sie folgte damit der Vorschrift des § 207a zur Übernahme von Beiträgen bei Befreiung von der Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung, die zu demselben Zeitpunkt zusammen mit den übrigen Vorschriften des Sechsten Kapitels a...mehr

Rz. 7 Die Verpflichtung steht im pflichtgemäßen Ermessen der Behörde ("kann"). Der oder die Leistungsberechtigte hat kein subjektives Recht auf Teilnahme. Die Leistungsbehörde hat die Ausübung ihres Ermessens an den in § 43 AufenthG beschriebenen Zielen des Integrationskurses auszurichten. Von Bedeutung ist somit insbesondere, ob eine Verpflichtung zur Kursteilnahme unter Be...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Übergangsvorschrift trat durch Art. 5 Nr. 20 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.4.1995 in Kraft. Sie ersetzte § 177 SGB VI und wurde durch § 249b (Berücksichtigungszeiten wegen Pflege) ergänzt. Eine Neufassung erfolgte durch Bekanntmachung v. 19.2.2002 (BGBl. I...mehr

Rz. 19 Mit der Neuregelung des Abs. 2 wird der Gesetzesbegründung zufolge anknüpfend an die bisherigen Fördervoraussetzungen ein Rechtsanspruch auf Förderung einer beruflichen Weiterbildung mit dem Ziel des Erreichens eines Berufsabschlusses eingeführt. Mit dem Regelungsziel wird auch einer Vereinbarung aus der Nationalen Weiterbildungsstrategie vom 12.6.2019 Rechnung getrag...mehr

Rz. 75 Abs. 3 Satz 1 Nr. 6 schützt Vermögen, dessen Einsatz zu Wohnzwecken von Menschen mit Behinderungen oder pflegebedürftigen Menschen erforderlich ist. Diese müssen nicht selbst Inhaber des Vermögens sein. Sie müssen auch nicht die zukünftigen Eigentümer des Hausgrundstückes werden. Die Vorschrift nennt 2 Fälle: die baldige Beschaffung oder den Erhalt eines Hausgrundstüc...mehr

Rz. 71 Wichtigster Maßstab für die Angemessenheit ist die Wohnfläche. Dafür wiederum kommt es auf den individuellen Bedarf des Leistungsberechtigten und der mit ihm in derselben Wohnung lebenden Personen an. Haushaltsgemeinschaft und Bedarfsgemeinschaft (§ 7 Abs. 2) werden oft identisch sein. Eine Haushaltsgemeinschaft kann aber auch mehrere Bedarfsgemeinschaften beinhalten ...mehr

Rz. 22 Abs. 1 HS 1 regelt zunächst, dass Leistungen nach dem SGB II selbst nicht als Einkommen zu berücksichtigen sind. Diese Leistungen haben ihre Rechtsgrundlage im SGB II selbst. Dadurch wird z. B. verhindert, dass das Einstiegsgeld als eine Leistung zur Eingliederung in Arbeit sinnwidrig die Leistungen zum Lebensunterhalt mindert, die trotz der Erwerbstätigkeit noch zur ...mehr

Rz. 362 Wohnungsbeschaffungskosten, Mietkautionen und Umzugskosten können vom kommunalen Träger bzw. der gemeinsamen Einrichtung als Ermessensleistungen nach Abs. 6 übernommen werden. Erstattungsfähig sind nur angemessene Kosten. Dies hat das BSG für Umzugskosten aus der Überlegung abgeleitet, dass ohne die Regelung des Abs. 6 Satz 2 die Umzugskosten in diesen Fällen nach Ab...mehr

Rz. 265 Abs. 1 Satz 7 erlaubt Leistungen für Unterkunft und Heizung für einen befristeten Zeitraum auch in unangemessener Höhe, solange keine oder keine zumutbare Möglichkeit besteht, die Aufwendungen auf ein angemessenes Maß zu senken. Durch Einfügung neuer Sätze 2 bis 5 in Abs. 1 durch das 12. SGB II-ÄndG mit Wirkung zum 1.1.2023 ist der frühere Abs. 1 Satz 3 seither zu Abs...mehr

Zusammenfassung Begriff Der Medizinische Dienst (MD) oder andere unabhängige Gutachter prüfen im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Leistungsentscheidung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MD. Die Bearbeitung der Anträge hat inne...mehr

Krankenhausbehandlung darf auch nicht zulasten der Krankenversicherung gewährt werden, wenn bloße Pflegebedürftigkeit vorliegt, d. h. das Leiden selbst ist der ärztlichen Behandlung nicht zugänglich oder kann nicht im Sinne eines Behandlungsziels beeinflusst werden (z. B. bei Verfall der körperlichen oder geistigen Kräfte infolge Alters).mehr

Menschen sind pflegebedürftig, wenn sie gesundheitliche Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen, nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Maßstäbe für die Pflegebedürftigkeit sind der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen sowie die Abhängigkeit von personeller ...mehr

Der Medizinische Dienst (MD) oder ein unabhängiger Gutachter prüft im Auftrag der Pflegekasse, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, welcher Pflegegrad erreicht wird. Die Begutachtung erfolgt meist im häuslichen Bereich in einem angekündigten Besuch[1]. Der MD/Gutachter hat innerhalb von 25 Arbeitstagen die Begutachtung durchzuführen[2]. Eine kürzere Frist von 5 Arbeits...mehr

Begriff Der Medizinische Dienst (MD) oder andere unabhängige Gutachter prüfen im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Leistungsentscheidung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MD. Die Bearbeitung der Anträge hat innerhalb von 5 bzw...mehr

Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen unberücksichtigt.[1] Dies hat zur Folge, dass die Leistungen nach den §§ 36 ff. SGB XI weder zum Gesamteinkommen zählen, noch als Einnahme zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind. Entsprechendes gilt auch für Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung sowie für Geldleistungen bei Pfleg...mehr

Beantragt der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung, entspricht das Verfahren dem eines Neuantrags. Die Pflegekasse stellt hierfür dem MD/Gutachter die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung zur Verfügung. Eine Höherstufung in einen anderen Pflegegrad ist nur dann möglich, wenn der erhöhte Pflegebedarf auf Dauer, d. ...mehr

Der MD/Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in einem Gutachten mit. Dafür ist das Formular[1] aus den BRi zu verwenden. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen: Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit, Pflegegrad und Umfang der Pflegetätigkeit. Hinweis Prüfung der Lei...mehr

Eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit oder die Notwendigkeit bestimmter Leistungen ist nicht erforderlich.[1]mehr

Die Pflegekasse entscheidet über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, die Zuordnung des Pflegegrades und die zu erbringenden Pflegeleistungen. Bei ihrer Entscheidung berücksichtigt sie das Pflegegutachten. Weicht die Pflegekasse von den Empfehlungen des MD/Gutachters ab, so hat sie dies dem MD/Gutachter unter Angaben von Gründen mitzuteilen.[1]mehr

Die Pflegekasse lässt durch den MD oder andere unabhängige Gutachter prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Sie hat – trotz eventuell vorliegender eindeutiger Aussagen – bei Eingang des Leistungsantrags eine Prüfung durch den MD/Gutachter zu veranlassen. Die Einschaltung des MD/Gutachters kann unt...mehr

Die Begutachtung durch den MD/Gutachter ist in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage der Empfehlung des MD/Gutachters zu wiederholen, sofern der Pflegekasse nicht vorher eine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation (z. B. Verschlimmerung) bekannt wird. In diesen Fällen stellt die Pflegekasse dem MD/Gutachter die relevanten Unterlagen zur Verfügung. Praxis-Tipp We...mehr

Die Pflegebedürftigkeit kann durch medizinische Rehabilitation überwunden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden. Die Pflegekasse hat im Einzelfall geeignete Maßnahmen zu prüfen und mit den Rehabilitationsträgern zusammenzuarbeiten.[1] Wird im Pflegegutachten oder vom Pflegeberater festgestellt, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, in...mehr

Des Weiteren hat der MD/Gutachter – soweit erforderlich – über die derzeitige Versorgungssituation hinausgehend in einem Empfehlungsteil Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen und im Einzelfall erforderlichen Hilfen, Aussagen über notwendige Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Vorschläge für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnu...mehr

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller auf Wunsch, oder wenn nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen die Begutachtung erfolgt, 3 unabhängige Gutachter zu nennen. Der gewählte Gutachter wird von der Pflegekasse beauftragt.mehr

Die konkrete Empfehlung eines Hilfs- bzw. Pflegehilfsmittels im Pflegegutachten vom MD/Gutachter gilt mit Zustimmung des Versicherten als Antrag auf Leistungsgewährung. D. h. auf die ärztliche Verordnung wird verzichtet.mehr

Soweit die Pflegekasse (z. B. aufgrund des Beratungseinsatzes) Hinweise erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in geeigneter Weise sichergestellt ist, kommt eine erneute Begutachtung durch den MD/Gutachter in Betracht.mehr

Die Begutachtung durch den MD/Gutachter erfolgt meist im Wohnbereich des Versicherten, um körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen, die nicht selbstständig kompensiert oder bewältigt werden können, zu erfassen. Dies geschieht in einem angekündigten Besuch. Ohne Untersuchung kann eine Pflegebegutachtung ...mehr

Die Dienstleistungs-Richtlinien regeln die allgemeinen Verfahrensgrundsätze für die Gutachter bei der Durchführung des Begutachtungsverfahrens, individuelle und umfassende Information der Versicherten über das Begutachtungsverfahren, Versichertenbefragung sowie das Beschwerdemanagement. Die Dienstleistungs-Richtlinien sind für alle, die am Begutachtungsverfahren unter der Verantw...mehr

Für die Pflegeanträge gelten für den MD/Gutachter folgende Bearbeitungsfristen: 25 Arbeitstage grundsätzlich, 5 Arbeitstage bei Krankenhausaufenthalt, Aufenthalt in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit gegenüber dem Arb...mehr

Die Stellungnahme erstreckt sich auch darauf, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Die vom MD/Gutachter gegebenen Empfehlungen teilt die Pflegekasse dem Versicherten im Zusammenhang mit ihrer Entscheidung zum Leistungsantrag mit.[1] Der Versicherte erhält mit dem Bescheid eine Kopie des Pflegegutachtens.[2]mehr

Die Pflegekasse hat innerhalb der Begutachtungsfristen schriftlich über den Antrag zu entscheiden. Kann sie diese Fristen nicht einhalten, hat sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Überschreitung unverzüglich 70 EUR an den Antragsteller zu zahlen. Die Frist ist eine Bearbeitungsfrist, innerhalb der die Pflegekasse den Entscheidungsprozess abzuschließen hat. D. h. ...mehr

Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch, wenn die Voraussetzungen (Vorversicherungszeit und Vorliegen von Pflegebedürftigkeit) erfüllt sind.[1] Praxis-Beispiel Antragstellung vor Pflegebedürftigkeit Die Leistungen...mehr

Der Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld ist unverzüglich unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu stellen. Mit dem Attest bestätigt der behandelnde Arzt, dass voraussichtlich die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen. Es ist also nicht erforderlich, dass ein Pflegeantrag gestellt oder Pflegebedürftigkeit anerkannt ...mehr

Beschäftigte, die eine akut auftretende Pflegesituation für einen Angehörigen, z. B. Ehegatten/Lebenspartner, Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, eigene Kinder, Adoptiv-/Pflegekinder und Geschwister, Schwägerin oder Schwager organisieren, erhalten während der "kurzen" Pflegezeit von bis zu 10 Arbeitstagen je Kalenderjahr Pflegeunterstützungsgeld. Dieser Anspruch besteht nur, we...mehr

Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherung als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Diese Regelung bezieht sich auf Kinder, die von Geburt oder einem frühen Kindesalter an wegen einer schweren Behinderung pflegebedürftig sind. Der Begriff "versicherte Kinder" bezieht sich nicht nur auf familienversicherte Kinder. Es werden alle Kinder erfasst, die in der sozialen Pf...mehr

Voraussetzung ist, dass der Bezieher nach § 6 Abs. 3a SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungsfrei ist oder nach § 8 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1a SGB V von der Versicherungspflicht befreit ist oder nach § 22 Abs. 1 SGB XI oder nach Art. 42 des Pflege-Versicherungsgesetz von der Versicherungspflicht befreit ist oder nach § 23 Abs. 1 SGB XI bei einem privaten Krankenver...mehr

Rn. 36b Stand: EL 169 – ET: 12/2023 Nach § 1 Abs 1 SGB XI soll die (soziale) Pflegeversicherung das soziale Risiko der Pflegebedürftigkeit absichern. Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind (§ 1 Abs 4 SGB XI). Nur wenn daher es sich um eine solche P...mehr

Das Pflegegeld wird nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit während einer vollstationären Krankenhausbehandlung, stationären medizinischen Rehabilitations- oder Vorsorgemaßnahme für die ersten 4 Wochen in voller Höhe weitergezahlt. Die 4-Wochenfrist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein.[1] Auch bei Inanspruchnahme von...mehr

Versicherungspflichtig in der privaten Pflegeversicherung sind Personen, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen das Risiko der Krankheit mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind.[1] Sie sind verpflichtet, bei diesem oder einem anderen Unternehmen einen Pflegeversicherungsvertrag für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, ...mehr

Nach dem KLVG 1989 in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung Pflichtversicherte sind in der Pflegeversicherung ebenfalls versicherungspflichtig.[1] Privat Krankenversicherte müssen sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichern.mehr

Für Teilmonate, z. B. bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Laufe des Kalendermonats oder bei Krankenhausaufenthalt länger als 4 Wochen, wird das Pflegegeld anteilig gekürzt. Das monatliche Pflegegeld ist durch 30 zu teilen und mit der Anzahl der jeweiligen Kalendertage zu multiplizieren.mehr

Das Pflegegeld für Teilmonate, z. B. bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Laufe des Kalendermonats, wird anteilig gekürzt. Dabei ist das monatliche Pflegegeld durch 30 zu teilen und mit der Anzahl der jeweiligen Kalendertage zu multiplizieren. Praxis-Beispiel Pflegegeld für Teilmonat 2.1.1 Vo...mehr

Pflegebedürftige haben in Pflegeheimen unabhängig von der Schwere der Pflegebedürftigkeit in den Pflegegraden 2 bis 5 einen einheitlichen Eigenanteil für die von der Pflegekasse nicht gedeckten Kosten zu zahlen.[1]mehr

Die Pflegeleistungen sind gegenüber Sozialleistungen, die von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängen, grundsätzlich vorrangig. Es besteht ein Anspruch auf fürsorgerische Leistungen – insbesondere Sozialhilfe –, wenn gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt.[1] Hinweis Eingliederungshilfe für Menschen mi...mehr

Ein Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung besteht, wenn die Vorversicherungszeit von 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Antragstellung erfüllt ist.[1] Als Vorversicherungszeit werden Zeiten der Versicherungspflicht, Familienversicherung, Weiterversicherung und privaten Pflegeversicherung, wenn wegen Eintritt von Versicherungspflicht die private Pflegeversicher...mehr

Für die Pflegeversicherung gelten in vielen Bereichen die gleichen Regelungen wie in der Krankenversicherung. Allerdings ist zu beachten, dass freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind. Freiwillig Krankenversicherte können sich innerhalb bestimmter Fristen von der Versicherungspflicht in der soz...mehr

Pflegebedürftige können im Rahmen der Tages- und Nachtpflege eine zeitweise Betreuung tagsüber oder während der Nacht in einem Pflegeheim in Anspruch nehmen. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten einschließlich Aufwendungen für soziale Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege bis zu[1] 689 EUR bei Pflegegrad 2, 1.298 EUR bei Pflegegrad 3, 1.612 EUR bei ...mehr

Das Pflegegeld wird nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme für die ersten 4 Wochen in voller Höhe weitergezahlt. Die 4-Wochenfrist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung wird das Pflegegeld wieder ab Entlassungstag gezahlt. Praxis-Beispiel Pflegegeld während...mehr

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht auch, soweit bei häuslicher Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Besteht kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und...mehr

Die Pflegebedürftige haben in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung Anspruch auf körperbezogene Pflegeleistungen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Leistungen auf medizinische Behandlungspflege und betriebsnotwendigen Investitionen sowie Leistungen für Unterkunft und Verpflegung. Die Leistungen erbringt die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung oder sie lässt...mehr